Способ биопсии скелетных мышц у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями Российский патент 2025 года по МПК A61B10/02 A61B17/00 A61B5/55 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и неврологии, может быть использовано для выявления патологически измененных мышц, их прицельной биопсии с получением оптимального объема и качества исследуемого материала, исключая «биопсийную травму», минимизируя «операционную травму», с последующим патоморфологическим исследованием для установки точного диагноза у больных с нервно-мышечными забиваниями. Особое значение предлагаемый способ биопсии имеет для диагностики идиопатических воспалительных миопатий и наследственных мышечных дистрофий.

Наследственные мышечные дистрофии являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это клинически и генетически обширная разнородная группа хронических прогрессирующих заболеваний, которая характеризуется первичным невоспалительным поражением скелетной мускулатуры вследствие мутаций в генах, ответственных за синтез структурных сократительных белков или ферментов участвующих в функционировании мышечных волокон. Дебютируют эти заболевания в любом возрасте в равной степени как у мужчин, так и у женщин, проявляются различными клинико-инструментальными и лабораторными изменениями, а именно мышечной слабостью, утратой глубоких рефлексов, атрофией пораженных мышц, повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), миоглобина в крови. В ряде случаев наблюдается вовлечение дыхательной мускулатуры и миокарда, что дополнительно требует кроме средств опоры, вспомогательной вентиляции легких или постановки кардиостимулятора. Для большинства наследственных мышечных дистрофий сформированы представления об особенностях распределения дистрофических изменений (жировая, соединительнотканная инфильтрация и отечные изменения мышц) на основе магнитно-резонансной томографии мышц туловища и конечностей [1-4].

Для идиопатических воспалительных миопатий характерно наличие участков первичного клеточно-опосредованного повреждения мышечных волокон или антител-опосредованных некротических изменений мышечных волокон, сопровождающиеся умеренными или выраженными отечными изменений участков скелетных мышц, фасций, подкожно-жирового слоя и кожи по результатам МРТ мягких тканей. Длительная персистенция первичного воспалительного процесса в скелетных мышцах приводит к развитию липоматоза и фиброза вплоть до тотального замещения скелетной мышечной ткани.

Первым и наиболее важным этапом диагностики первично-мышечных заболеваний является дифференциация между наследственными и идиопатическими воспалительными миопатиями, что наиболее эффективно реализуется при использовании оптимизированного протокола забора биопсии и последующего патоморфологического исследования.

Несмотря на то, что операция биопсии скелетной мышцы технически проста, для получения информативного препарата требуется соблюдение множества условий на этапах, предшествующих патоморфологическому исследованию операционного материала. Основной проблемой при заборе биоптата является выбор оптимального репрезентативного по наличию и выраженности патоморфологических изменений участка мышцы. Тогда как в большинстве случаев для биопсии выбирают мышцу с умеренным снижением силы, а непосредственно область, где будет выполнен забор материала в пределах выбранной мышцы, осуществляет хирург. Данный подход у пациентов, длительно страдающих наследственными мышечными дистрофиями и идиопатическими воспалительными миопатиями, приводит к получению материала из участков мышц, подвергшихся тотальному/субтотального замещению соединительной и/или жировой тканью, в результате чего материал будет расцениваться как неинформативный при последующем патогистологическом исследовании. В тоже время у пациентов с идиопатическими воспалительными миопатиями забор материала из случайно выбранной области мышцы с умеренным снижением силы может повлечь взятие кожно-подкожно-мышечного лоскута вне зоны первично-воспалительных изменений и получения негативных результатов, свидетельствующих об отсутствии воспаления. Подобный подход приводит к необходимости выполнению повторных операций биопсии.

Нарушение технологии получения, хранения, фиксации и транспортировки биоптата способствует механическому повреждению образца, образованию артефактов, которые ограничивают возможности дальнейшего патоморфологического анализа и искажают конечный результат. При этом, несмотря на важность проведения комплексного патоморфологического исследования биоптатов скелетных мышц у пациентов нервно-мышечного профиля и наличие стандартных протоколов гистологических и гистохимических методов окрашивания, качественный забор и анализ операционного материала осуществляется ограниченно лишь в отдельных специализированных центрах [5-10].

Цель внедрения нового способа – оптимизировать доступ к наиболее патологически репрезентативным участками мышечной ткани, исключить «биопсийную травму», минимизировать «операционную травму», повысить информативность морфологического исследования для проведения дифференциальной диагностики и установления точного диагноза у больных наследственными и идиопатическими воспалительными миопатиями.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе биопсии мышц у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями по результатам МРТ мягких тканей туловища и конечностей выявляют область тела с патологически измененными мышцами, оценивают симметричность их поражения, выраженность морфологических изменений в различных группах, наличие мышечного отека, замена мышечной ткани жировой и соединительной, затем в проекции измененной мышцы под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина выполняют линейный разрез кожи длиной 3,0 см, затем послойно разделяют подкожно-жировую клетчатку и фасцию мышцы, рассеченные ткани разводят крючками Фарабефа, затем визуализированная мышца подхватывают Г-образным крючком с затупленным концом и деликатно отсепаровывают на протяжении 1,0 см, затем под выделенный участок мышцы проводят атравматичную нить и фиксируют двумя узлами, затем проксимальный и дистальный концы фиксированного лигатурой участка мышцы пересекают ножницами, затем на фасцию и подкожно-жировую клетчатку накладывают по два отдельных узловых шва рассасывающейся нитью, на кожу накладывают внутрикожный шов, затем препарат помещают в контейнер со смоченной физиологическим раствором натрия хлорида салфеткой и в течение часа доставляют в патоморфологическую лабораторию, затем выполняют гистологическое исследование нативного нефиксированного операционного материала.

Разработанный способ позволил определить точную локализацию патологически измененных мышц, обеспечил атравматичное получение оптимального количества материала для патоморфологического исследования, улучшил диагностику и дифференциальную диагностику поражения скелетных мышц у данной категории пациентов, исключил необходимость пребывания пациентов в условиях хирургического стационара.

Существенным отличием предлагаемого способа биопсии мышц является то, что он позволяет определить точную локализацию патологически измененных мышц, позволяет получить достаточное количество материала для морфологического исследования (размер препарата 1,0х0,5 см), в том числе у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, избежать механическое повреждение препарата и тем самым исключает «биопсийную травму», минимизирует «операционную травму» посредством получения небольшого, но достаточного для исследования фрагмента мышцы и послойного ушивания раны с наложением «косметического» шва на кожу, позволяет установить точный диагноз у больных с нервно-мышечной патологией за счет быстрой доставки препарата, помещенного в смоченную физиологическим раствором натрия хлорида салфетку, в патоморфологическую лабораторию и гистологического исследования нативного нефиксированного операционного материала.

Изобретение поясняется на фиг. 1-8. На фиг.1 показаны МР-томограммы области малого таза и бедер больного мышечной дистрофией; красным цветом обведены патологически измененные участки мышцы. На фиг.2 показан Г-образный крючок с затупленным концом. На фиг.3 показан вид операционного поля непосредственно перед выполнением биопсии мышцы: рана разведена крючками Фарабефа, участок мышцы отсепарован Г-образным крючком и взят на лигатуру. На фиг.4 показан окончательный вид операционного поля. На фиг.5 показан макропрепарат мышцы с лигатурой, уложенный на салфетку, смоченную физиологическим растровом натрия хлорида. На фиг.6 показана МРТ-картина и гистологическая картина пациента Д. (клинический пример № 1). На фиг.7 представлена МРТ-картина пациента Ф., 23 лет (клинический пример № 2). На фиг.8 показана гистологическая картина патоморфологического исследования биоптата мышцы m. vastus lateralis (справа) пациента В., 23 лет. Окраска гематоксилин и эозин (a); NADH (б); трихром Гомори (в); анти-CD45 (г); анти-CD68 (д); анти-HLA-ABC (е); анти-HLA-DR (ж); анти-dysf (з); контроль (здоровый донор) анти-dysf (и).

Способ осуществляется следующим образом. После изучения жалоб, анамнеза и клинической картины, оценки лабораторных данных и результатов электронейромиографического исследования, выполняется МРТ мягких тканей туловища и конечностей, осуществляется выбор оптимального и репрезентативного участка кожно-подкожно-мышечного лоскута (фиг.1). Выбор оптимальной области осуществляется на основании минимальной выраженности соединительнотканной, жировой инфильтрации в поверхностно расположенных участках мышцы по протоколу Т1-ВИ и максимальной выраженности отечных изменений по протоколу STIR.

Затем в проекции измененной мышцы под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина выполняется линейный разрез кожи длиной 3,0 см, затем послойно разделяются подкожно-жировая клетчатка и фасция мышцы, рассеченные ткани разводятся крючками Фарабефа (фиг.3,4), затем визуализированная мышца подхватывается Г-образным крючком (фиг.2) с затупленным концом и деликатно отсепаровывается на протяжении 1,0 см, затем под выделенный участок мышцы проводится атравматичная нить и фиксируется двумя узлами, затем проксимальный и дистальный концы фиксированного лигатурой участка мышцы пересекаются ножницами, затем на фасцию и подкожно-жировую клетчатку накладывается по два отдельных узловых шва рассасывающейся нитью, на кожу накладывается внутрикожный шов.

Затем препарат (фиг.5) помещается в контейнер со смоченной физиологическим раствором натрия хлорида салфеткой и в течение часа доставляется в патоморфологическую лабораторию, затем выполняется гистологическое исследование нативного нефиксированного операционного материала.

Клинические примеры:

Клинический пример №1 (пациент Д., 40 лет, женского пола).

Жалобы на слабость преимущественно в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, разгибателях шейного и поясничного отдела позвоночника, похудание мышц плечевого и тазового поясов, затруднение глотания, повышение температуры до 38,5°С, сухость слизистой рта и глаз.

Анамнез: в 36 лет развился эпизод повышения температуры тела до 40°С, сопровождающийся генерализованной миалгией и выраженной мышечной слабостью. Подобные эпизоды повторялись с последующим переходом в прогрессирующую мышечную слабость преимущественно поясно-конечностной локализации и нарастанием уровня КФК.

Объективный осмотр.

Мышечная сила:

Движение Мышцы Мышечная сила D S Сгибатели шеи m. sternoclaidomastoideus, scalenius., глубокие мышцы шеи 4 Разгибатели шеи m. trapezoideus pars super, splenius, глубокие мышцы шеи 5 Повороты головы m. sternoclaidomastoideus 4 3 Наклоны головы mm. scalenius 4 4 Поднятие лопатки m. trapezoideus, levator scapule 4 4 Приведение лопатки m. romboideus, m. trapezoideus 5 5 Сгибание в плечевом суставе m. deltoideus, coracobrachialis 4 4 Разгибание в плечевом суставе m. latissimus dorsi, teres major, deltoid, 4 4 Отведение в плечевом суставе m. deltoideus, supraspinatus 4 4 Приведение в плечевом суставе m. pectoralis 4 4 Сгибание в локтевом суставе m. biceps brahii, brachialis 5 5 Разгибание в локтевом суставе m. triceps brahii 5 5 Пронация предплечья m. pronator teres et quadratus 5 5 Супинация предплечья m. biceps brachii, supinator 5 5 Сгибание запястья m. flexor carpi ulnaris, radialis 5 5 Разгибание запястья m. flexor carpi ulnaris, radialis brevis/longus 5 5 Разгибание пальцев m. extensor dig., ext. ind., dig. mi 5 5 Сгибание прокс. межфаланговом суст. m. flexor dig. superfic. 5 5 Сгибание дист. межфаланговом суст. m. flexor dig. profund. Динамометрия m. flexor dig. 19 19 Разведение пальцев m. lumbricales dorsales 5 5 Противопоставление мизинца m. opponens digiti minimi 5 5 Противопоставление б. пальца m. opponens pollicis 5 5 Сгибание туловища m. rectus abdominis 3 3 Разгибание туловища Подвздошно-реберные мышцы груди и поясницы, длиннейшая мышца груди 5 5 Сгибание бедра m. Iliopsoas, m. rectus femoris, sartorius 4 4 Разгибание бедра m. gluteus, semimembr, semitend, biceps femoris 4 4 Отведение бедра m. gluteus medius (gluteus max) 5 5 Приведение бедра m. adductor magnus, long, brev, 3 3 Наружная ротация бедра m. piriformis, obturatorius, gemelius 4- 4- Внутренняя ротация бедра m. gluteus medius, minimus 4 4 Сгибание голени m. biceps femoris (латер.), m. semimembranosus, semitendinosus (медиал.) 3 3 Разгибание голени m. quadriceps femoris 4 4 Сгибание в голеностопном суставе m. gastrocnemius, m. soleus 5 5 Разгибание в голеностопном суставе m. tibialis anterior, extensor longus 3 3 Инверсия стопы m. tibialis posterior 5 5 Эверсия стопы m. peroneus longus, brevis 5 5 Сгибание пальцев стоп m. flexor dig. (hall.) longus, brevis; 5 5 Сгибание большого пальца m. flexor hallucis longus 3 3 Разгибание пальцев стоп m. exten. dig. (hall.) longus, brevis; 4 4 Разгибание большого пальца m. extensor hallucis longus 4 4

Сухожильные рефлексы снижены с верхних конечностей; с нижних конечностей: коленные отсутствуют; ахилловы – умеренные, симметричные.

Выраженная гипотрофия мышц плечевого и тазового поясов. Расстройств чувствительности и координации не выявлено.

Лабораторные исследования:

Уровень КФК – 11509 Ед/л (норма 174 Ед/л); миоглобин – 1225 нг/мл, АЛТ – 254 Ед/л; АСТ – 183 Ед/л; АНФ – 1:160 (мелкогранулярный тип свечения); иммуноблот миозит-специфических антител – норма; иммуноблот антинуклеарных антител – норма.

ЭНМГ: признаки первично-мышечного поражения m. deltoideus, m. interosseus, m. vastus lateralis.

МРТ мышц всего тела: признаки выраженных очаговых отечных изменений m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis, caput longum m. biceps femoris. МР-признаки выраженной жировой инфильтрации m. adductor magnus, caput longum m. biceps femoris с двух сторон.

Из данных анамнеза также известно, что в ходе прошлых госпитализаций в ревматологические и неврологические отделения пациентке были последовательно выполнены биопсии (кожно-подкожно-мышечного лоскута) в 2017 году m. deltoideus на основании умеренной слабости данной мышц без предварительной визуализации. Описание микроскопических данных при патогистологическом исследовании: мышца с равномерным расположением полиморфных, частью гипертрофированных мышечных волокон, частью атрофированных мышечных волокон со слабо выраженной перифокальной пролиферацией перимизия или без нее. Неравномерно выраженный интерстициальный фиброз. В толще немногочисленных дегенеративно измененных мышечных волокон расположены скопления CD68+ макрофагов. Распространенная периваскулярная полиморфноклеточная инфильтрация (фиг. 6, а,б,в). Полученные результаты интерпретированы как проявления полимиозита.

На тот момент пациент получал терапию глюкокортикостероидами (Таб. Метипред 40 мг/сут) и Микофенолята мофетил 2,0 г/сут в течение года с последующем постепенными снижение глюкокортикостероидов до полной отмены. На фоне проводимой терапии было отмечено неполное восстановление мышечной силы и снижение уровня КФК до 660 Ед/л.

При новом обращении пациента, в связи с сохранением умеренной мышечной слабости в проксимальных отделах верхних и нижних конечностях, выполнено МРТ мышц всего тела, выявлены признаки жирового замещения и отечных изменений перискапулярных мышц, аксиальной мускулатуры, мышц бедер и голеней. Предположен диагноз наследственной прогрессирующей поясно-конечностной мышечной дистрофии. В ходе выполнения полноэкзомного секвенирования выявлена миссенс-мутация (c.2593C>T, p.Arg865Trp) в гене DYSF. В связи с этим принято решение о проведении повторной биопсии (m. vastus lateralis – без МР-признаков патологии) для иммуногистохимической оценки наличия в мышечных волокнах белка дисферлина и характера его распределения, а также для определения патологических процессов в мышечной ткани, их возможной связи с мутацией гена белка дисферлина и дифференциальной диагностики с миопатиями воспалительного генеза. Полученный фрагмент мышцы характеризовался нормальной структурой, отсутствием дистрофических признаков и воспалительно-клеточного инфильтрата, нормальной выраженности и паттерном окрашивания дисферлина (фиг. 6, г, д, е).

В связи с прогрессированием мышечной слабости и нарастанием уровня КФК до 1298 Ед/л в отсутствии иммуносупрессивной терапии принято решение о третьей биопсии в соответствии с предлагаемой методикой – из участка с МР-признаками максимально выраженных отечных изменений (m. biceps femoris caput longum) (фиг. 6, ж, з, и). В исследуемом биоптате скелетной мышцы выявлено неравномерно выраженное полнокровие и межмышечный отек. Кровеносные сосуды артериального типа с выраженной периваскулярной полиморфноклеточной (преимущественно за счет CD4-позитивных Т-лимфоцитов и CD20-позитивных В-лимфоцитов) инфильтрацией. Клеточная инфильтрация распространяется перифасцикулярно. Атрофия и некрозы представлены преимущественно перифасцикулярно. Выявленные изменение интерпретированы как проявления дерматомиозита.

В результате применения предлагаемого способа биопсии мышц установлен точный окончательный диагноз: Дерматомиозит с развитием умеренного проксимального тетрапареза и эпизодической афонии. Пациенту назначена иммуносупрессивная терапия Таб. Метипред 1 мг/кг веса, Таб. Циклоспорин А 100 мг/сути, 2 курса из 3 процедур каскадной плазмофильтрации. На фоне проведенной терапии отмечена значительная положительная динамика – мышечная слабость уменьшилась до уровня соответствующего степени жировой инфильтрации мышц, уровень КФК достиг 300-400 Ед/л, достигнута ремиссия заболевания.

Клинический пример №2 (Пациент Ф., 23 лет, мужского пола).

Жалобы: на слабость мышц плечевого пояса и нижних конечностей, преимущественно икроножных мышц (невозможность встать на носки и на пятки), атрофии мышц голеней.

Анамнез: с 13 лет отметил прогрессивно нарастающие симметричные контрактуры сгибатели пальцев кистей и локтевых сгибателей запястий, а также нарастающую слабость в икроножных мышцах. В 14 лет развилась резкая атрофия икроножных мышц, приведшая к контрактурам ахилловых сухожилий и ограничением ходьбы на пятках. В этот период пациент отмечал общую слабость, потливость и одышку при повседневной физической активности. С 18 лет отметил замедление бега, а к 20 годам – утомление мышц бедер при подъеме по лестнице и вставании из положения сидя. В 23 года появилась слабость в мышцах плечевого пояса и сгибателях пальцев кистей.

Объективный осмотр.

Мышечная сила:

Движение Мышцы Мышечная сила Сгибатели шеи m. sternoclaidomastoideus, scalenius., глубокие мышцы шеи 5 Разгибатели шеи m. trapezoideus pars super, splenius, глубокие мышцы шеи 5 Повороты головы m. sternoclaidomastoideus 5 5 Наклоны головы mm. scalenius 5 5 Поднятие лопатки m. trapezoideus, levator scapule 5 5 Приведение лопатки m. romboideus, m. trapezoideus 5- 5 Сгибание в плечевом суставе m. deltoideus, coracobrachialis 5- 5- Разгибание в плечевом суставе m. latissimus dorsi, teres major, deltoid, 5 5 Отведение в плечевом суставе m. deltoideus, supraspinatus 4+ 4+ Приведение в плечевом суставе m. pectoralis 4- 4 Сгибание в локтевом суставе m. biceps brahii, brachialis 5 5 Разгибание в локтевом суставе m. triceps brahii 5 5 Пронация предплечья m. pronator teres et quadratus 4+ 5 Супинация предплечья m. biceps brachii, supinator 5 4 Сгибание запястья m. flexor carpi ulnaris, radialis 5 5 Разгибание запястья m. flexor carpi ulnaris, radialis brevis/longus 5- 5- Разгибание пальцев m. extensor dig., ext. ind., dig. mi 5 5 Сгибание прокс. межфаланговом суст. m. flexor dig. superfic. - - Сгибание дист. межфаланговом суст. m. flexor dig. profund. - - Динамометрия m. flexor dig. 21 15 Разведение пальцев m. lumbricales dorsales 5 5 Противопоставление мизинца m. opponens digiti minimi 5 5 Противопоставление б. пальца m. opponens pollicis 5 5 Сгибание туловища m. rectus abdominis 4- 4- Разгибание туловища Подвздошно-реберные мышцы груди и поясницы, длиннейшая мышца груди 5 5 Сгибание бедра m. Iliopsoas, m. rectus femoris, sartorius 4 5- Разгибание бедра m. gluteus, semimembr, semitend, biceps femoris 5 5- Отведение бедра m. gluteus medius (gluteus max) 5 5 Приведение бедра m. adductor magnus, long, brev, 4+ 4+ Наружная ротация бедра m. piriformis, obturatorius, gemelius 4+ 5 Внутренняя ротация бедра m. gluteus medius, minimus 5 5 Сгибание голени m. biceps femoris (латер.), m. semimembranosus, semitendinosus (медиал.) 5 5 Разгибание голени m. quadriceps femoris 4- 4 Ротация голени внутрь m. sartorius, gracilis - Ротация голени наружу m. biceps brachii, m. tensor fasciae - Сгибание в голеностопном суставе m. gastrocnemius, m. soleus 4 4- Разгибание в голеностопном суставе m. tibialis anterior, extensor longus 3 3 Инверсия стопы m. tibialis posterior 4- 3 Эверсия стопы m. peroneus longus, brevis 5 4- Сгибание пальцев стоп m. flexor dig. (hall.) longus, brevis; 5- 5- Сгибание большого пальца m. flexor hallucis longus 5 5 Разгибание пальцев стоп m. exten. dig. (hall.) longus, brevis; 5 5- Разгибание большого пальца m. extensor hallucis longus 5 5-

Выраженные контрактуры сгибателей пальцев кистей, ахилловых сухожилий, разгибателей больших пальцев стоп. Сухожильные рефлексы ослаблены в нижних конечностях, симметрично. Расстройств чувствительности и координации не выявлено.

Лабораторные исследования:

Уровень КФК – 44060 Ед/л (норма 174 Ед/л); миоглобин – 1225 нг/мл, АЛТ – 209 Ед/л; АСТ – 161 Ед/л; АНФ – 1:80; иммуноблот миозит-специфических антител – норма; иммуноблот антинуклеарных антител – норма.

ЭНМГ: признаки первично-мышечного поражения m. deltoideus, m. interosseus, m. vastus lateralis; m. tibialis anterior.

МРТ мышц всего тела: выявлено симметричное диффузное повышение МР-сигнала на Т2-ВИ и STIR во всех группах мышц тазового пояса и бедер за счет умеренных отечных изменений. На фоне отечных изменений в мышцах передней, задней и медиальной групп бедер отмечались линейные и диффузные участки преимущественно соединительнотканного (гипоинтенсивные на STIR и T1-ВИ) и в меньшей степени жирового замещения (гиперинтенсивные на Т1, Т2-ВИ и гипоинтенсивные на STIR). Более выраженные участки соединительнотканной и жировой дегенерации выявлены в задней группе мышц бедер (2b-3 ст.). Менее выраженные участки жировой дегенерации отмечались в передней группе мышц (2a ст.). M. gracilis, m. sartorius, m. rectus femoris, m. biceps femoris cup. brevis характеризовались только умеренными отечными изменениями при этом m. gracilis и m. sartorius были гипертрофированными (8,0 cm² и 5,4 cm²). Среди мышц голеней выраженное фиброзное замещение отмечено в m. soleus и mm. gastrocnemius (2b-3 ст.), тогда как менее выраженные изменения выявлены в m. tibialis posterior и в мышцах передней группы (2a ст). Умеренные отечные изменения наблюдались в m. tibialis posterior и m. tibialis anterior с обеих сторон (фиг.7).

На основании клинико-инструментальных исследований у пациента предположен диагноз наследственной прогрессирующей дистальной мышечной дистрофии, тип Миоши 1 (дисферлинопатии).

Путем секвенирования образца ДНК пациента была выявлена, ранее не описанная, патогенная мутация в гетерозиготном состоянии в 39 экзоне гена DYSF (chr2:71839831C>T, rs769721856; c.4282C>T), приводящая к появлению сайта преждевременной терминации трансляции в 1428 кодоне (p.Gln1428Ter, NM_001130987.1). Частота выявленной мутации в контрольной выборке gnomAD составляет 0,0014%. Методом MLPA у обследуемой зарегистрировано по 2 копии всех экзонов гена DYSF, что свидетельствует об отсутствии крупных делеций.

В связи с отсутствием мутации во второй аллеле гена DYSF принято решение о проведении биопсии m. vastus lateralis dextra в соответствии с предлагаемой методикой.

Выявленные патогистологические признаки вторично клеточно-опосредованного воспаления в дистрофически измененной мышечной ткани при отсутствии иммуно-гистохимической реакции с дисферлином (фиг.8) позволило установить подтвердить диагноз дисферлинопатии. По этой причине принято решение о проведении поиска мутации в гене DYSF во второй аллели с помощью полногеномного секвенирования.

В ходе полногеномного секвенирования выявлена ранее не описанная гетерозиготная мутация в гене DYSF, приводящая к изменению нуклеотидной последовательности в 51 интроне (chr2:71900503C>T, c.5785-824C>T, NM_001130987.1). Мутация не зарегистрирована в контрольных выборках «1000 геномов», ESP6500, ExAC и gnomAD. Согласно алгоритму предсказания SpliceAI, мутация может приводить к возникновению альтернативного акцепторного сайта сплайсинга (SpliceAI_DS_AG: 0.51) или альтернативного донорного сайта сплайсинга (SpliceAI_DS_DG: 0.67). По совокупности сведений, мутацию следует расценивать как вариант с неопределенной клинической значимостью.

В результате применения предлагаемого способа биопсии мышц удалось установить точный окончательный диагноз: Поясно-конечностная мышечная дистрофия R2, фенотип Миоши (компаунд-гетерозигодная мутация в гене DYSF c.4282C>T; р.Gln1428Ter; c.5785-824C>T) с развитием выраженного нижнего парапареза, выраженных контрактур сгибателей пальцев кистей ахилловых сухожилий, назначить адекватную консервативную терапию с положительным эффектом и достичь ремиссии заболевания.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Доронин В.Б., Доронина О.Б. Наследственные мышечные дистрофии / Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – Т. 8, № 3-2. – С. 72-77.

2. Китаева В.Е., Котов А.С., Бунак М.С. Прогрессирующие мышечные дистрофии / Российский неврологический журнал. – 2021. – Т. 26, № 2. – С. 43-57.

3. Darras B.T., Urion D.K., Ghosh P.S. Dystrophinopathies: 2000 Sep. 5 [updated 2018 Apr. 26] / In: Adam M.P., Ardinger H.H., Pagon R.A., Wallace S.E., Bean L.J.H., Stephens K., Amemiya A., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020.

4. Preston M.K., Tawil R., Wang L.H. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy: 1999 Mar. 8 [Updated 2020 Feb. 6] / In: Adam M.P., Ardinger H.H., Pagon R.A. et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020.

5. Попов Д.В., Виноградова О.Л., Згода В.Г. Подготовка образцов скелетной мышцы человека для протеомных исследований с использованием изобарической метки iTRAQ / Молекулярная биология. – 2019. – Т. 53, № 4. – С. 685-691.

6. Сычева А.М., Назаров В.Д., Лапин С.В. [и др.] Оптимизация преаналитического этапа обработки материала для проведения гистохимического исследования биоптатов скелетной мышцы в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Нервно-мышечные болезни. – 2019. – Т. 9, № 2. – С. 21-29.

7. Challa S. Muscle Biopsy. 1^st Edition / Croatia: In Tech. – 2011. – 154 p.

8. Joyce N.C., Oskarsson B., Jin L.W. Muscle biopsy evaluation in neuromuscular disorders / Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. – 2012. – Vol. 23, N. 3. – P. 609-631.

9. Dubowitz V., Sewry C., Oldfors A. Muscle Biopsy: A Practical Approach. 4^th Edition / USA: Saunders Elsevier. – 2013. – 572 p.

10. Bardakov SN, Titova AA, Nikitin SS, Nikitins V, Sokolova MO, Tsargush VA, Yuhno EA, Vetrovoj OV, Carlier PG, Sofronova YV, Isaev АА, Deev RV. Miyoshi myopathy associated with spine rigidity and multiple contractures: a case report. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Feb 16. – Vol. 25, N. 1. – 146 p.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и неврологии. По результатам МРТ мягких тканей туловища и конечностей осуществляют выбор области для биопсии. В проекции измененной мышцы под местной анестезией выполняют линейный разрез кожи. Визуализированную мышцу подхватывают Г-образным крючком с затупленным концом и отсепаровывают на протяжении 1 см. Под выделенный участок мышцы проводят нить и фиксируют. Проксимальный и дистальный концы фиксированного лигатурой участка мышцы пересекают. Разрез ушивают. Препарат помещают в контейнер со смоченной физиологическим раствором натрия хлорида салфеткой и в течение часа доставляют в патоморфологическую лабораторию, выполняют гистологическое исследование нативного нефиксированного препарата. Способ позволяет определить точную локализацию патологически измененных мышц, обеспечить атравматичное получение оптимального количества материала для морфологического исследования, улучшить диагностику и дифференциальную диагностику мышечных дистрофий у данной группы больных, исключить необходимость пребывания пациентов в условиях хирургического стационара. 2 табл., 8 ил., 2 пр.

Способ биопсии мышц у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, отличающийся тем, что по результатам МРТ мягких тканей туловища и конечностей осуществляют выбор области для биопсии на основании минимальной выраженности соединительнотканной, жировой инфильтрации в поверхностно расположенных участках мышцы по протоколу Т1-ВИ и максимальной выраженности отечных изменений по протоколу STIR, затем в проекции измененной мышцы под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина выполняют линейный разрез кожи длиной 3 см, послойно разделяют подкожно-жировую клетчатку и фасцию мышцы, рассеченные ткани разводят крючками Фарабефа, затем визуализированную мышцу подхватывают Г-образным крючком с затупленным концом и отсепаровывают на протяжении 1 см, под выделенный участок мышцы проводят атравматичную нить и фиксируют двумя узлами, проксимальный и дистальный концы фиксированного лигатурой участка мышцы пересекают ножницами, затем на фасцию и подкожно-жировую клетчатку накладывают по два отдельных узловых шва рассасывающейся нитью, на кожу накладывают внутрикожный шов, препарат помещают в контейнер со смоченной физиологическим раствором натрия хлорида салфеткой и в течение часа доставляют в патоморфологическую лабораторию, выполняют гистологическое исследование нативного нефиксированного препарата.