Способ проведения костного трансплантата при ревизионной пластике передней крестообразной связки и импактор для уплотнения костного трансплантата Российский патент 2025 года по МПК A61F2/46 A61F2/28 A61F2/08 A61B17/92 

Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использована для лечения пациентов с рецидивом передней нестабильности коленного сустава в ходе ревизионной пластики передней крестообразной связки (ПКС).

В настоящее время золотым стандартом лечения пациентов с повреждениями ПКС во всем мире является артроскопическая пластика ПКС, которая позволяет достичь успешных исходов в 75-95%, поэтому количество ежегодно выполняемых операций пластики ПКС неуклонно растет.

С увеличением общего числа выполняемых первичных реконструкций ПКС также возрастает потребность и в ревизионных операциях.

Ревизионная пластика ПКС имеет свои особенности и технические сложности, для которой характерны более низкие показатели хороших и отличных результатов, по сравнению с первичной пластикой.

Для описания локализации каналов на бедренной кости используется классификация Магнуссена. Представленные в ней 2 и 3 типы требуют замещения трансплантатами имеющихся расширенных костных каналов, при этом хирурги сталкиваются при введении остеокондуктивных материалов с техническими трудностями, такими как застревание трансплантата в области мягких тканей, его фрагментация, размещение в области реципиентной зоны.

Существуют одно- и двухэтапный варианты проведения хирургического вмешательства. На выбор техники оперативного лечения влияет ряд факторов, наиболее важными из которых являются форма, размер и расположение имеющихся костных каналов на бедренной и большеберцовой костях. При двухэтапной реконструкции ПКС на первом этапе производят пластику костных каналов трансплантатами, при этом степень заполнения каналов зависит от правильности проведения и импакции трансплантатов, особенно в зоне апертуры бедренного канала и выхода большеберцового канала.

Основная цель ревизионной пластики ПКС - это надежная фиксация сухожильного трансплантата в кости в анатомически правильно расположенных каналах.

Стандартизированных подходов к пластике костных каналов в настоящее время нет.

Известен способ артроскопической костно-хрящевой пластики суставных поверхностей коленного сустава в виде «мозаичной» пластики (Кузьменко В.В., Лазишвили Г.Д., Лунсага P.M. Опыт аутотрансплантации суставного хряща // Сб. материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического Общества. - М., 1999. - С.119). Способ выполняется путем доступа к зоне дефекта через стандартные артроскопические порты, взятия с малонагружаемой суставной поверхности костно-хрящевых столбиков - аутотрансплантатов, образования каналов в кости в зоне дефекта по размерам аутотрансплантатов и проведения их в каналы с помощью Т-образного направителя и импактора.

При реализации известного способа используют импактор из набора для «мозаичной» пластики «De Puy Mitek COR Precision Targeting Cartilage Repair System» для уплотнения костного трансплантата во время процедуры «мозаичной» пластики, представляющий собой цилиндр из нержавеющей стали с рабочей частью в форме перевернутого конуса.

Однако известный способ предназначен для выполнения «мозаичной» пластики и не может быть применен при ревизионной пластике ПКС, поскольку Т-образный направитель с острым режущим краем, то его необходимо использовать под наклоном через медиальный порт, а не перпендикулярно суставной поверхности, что может привести к травматизации хряща на медиальном мыщелке бедра. Использование известного импактора с прямым рабочим концом затрудняет выравнивание трансплантата, не позволяет создать конгруэнтные поверхности на границе трансплантат-кость при пластике каналов в ревизионной хирургии ПКС.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения за счет снижения травматичности мягких тканей при проведении трансплантатов, обеспечение полного замещения костного канала трансплантатом соответствующего диаметра, создание конгруэнтности поверхностей на границе трансплантат-кость и снижения послеоперационных осложнений.

Техническим результатом является заполнение костных каналов с обеспечением минимальной травматизации мягких тканей и структур коленного сустава при проведении трансплантатов, повышение эффективности лечения.

Технический результат достигается тем, что под артроскопическим контролем к сформированному костному каналу проводят цилиндрическую трубку из мягкого пластика с внутренним диаметром на 1 мм больше диаметра сформированного костного канала, трансплантат помещают в трубку и вводят в костный канал с помощью импактора с прямой рабочей поверхностью до упора в костном канале, затем уплотняют с помощью предложенного импактора, выполненного из медицинской стали, включающего цилиндрическую рукоятку и конусовидный рабочий конец со скошенной под углом 30-45° (по отношению к оси импактора) рабочей поверхностью.

Группа изобретений поясняется графическими материалами, где на фиг. 1 представлены импакторы (а - импактор прямой; б - предложенный импактор со скошенной под углом 30-45° (наклонной) рабочей поверхностью; на фиг. 2. представлена схема реализации способа (а - проведение трансплантата в костный канал с помощью прямого импактора до упора; б - уплотнение трансплантата с помощью предложенного импактора до выравнивания с краем костного канала; в - итоговый результат); на фиг. 3 фотодокументирование этапа операции после проведения трансплантата прямым импактором (трансплантат не полностью прилежит к краям костного канала); на фиг. 4 фотодокументирование этапа операции после уплотнения трансплантата предложенным косым импактором (трансплантат полностью прилежит к краям костного канала).

Способ осуществляют следующим образом.

При выполнении лечебно-диагностической артроскопии подтверждают несостоятельность трансплантата ПКС. Удаляют из полости сустава части трансплантата ПКС и фиксирующих систем, обрабатывают и оценивают локализацию, диаметр и длину костных каналов.

Далее поочередно к бедренному, а после к большеберцовому костному каналу проводят цилиндрическую трубку из мягкого пластика с внутренним диаметром на 1 мм больше диаметра сформированного костного канала, трансплантат помещают в трубку и проводят в костный канал с помощью импактора с прямой рабочей поверхностью (Фиг. 1а) до упора в костном канале (Фиг. 2а). Затем с помощью импактора с наклонной рабочей поверхностью (Фиг. 1б) уплотняют трансплантат (Фиг. 2б). Оценивают стабильность трансплантата на границе трансплантат-кость и полноту замещения костного канала (Фиг. 2в).

Использование трубки, выполненной из мягкого прозрачного пластика, исключает застревание трансплантата при проведении через мягкие ткани, минимизирует травматизацию внутренних структур коленного сустава, что приводит к снижению послеоперационных осложнений. Через нее выполняется визуальный контроль проведения трансплантата к краю костного канала.

Использование импактора с наклонной поверхностью приводит к равномерной импакции переднего и заднего краев трансплантата на границе апертуры бедренного канала и входа большеберцового канала. С помощью него при импакции трансплантата происходит компрессия в заднем отделе, формируя единую поверхность на границе трансплантата-кость, что приводит к большему количеству точек контакта в области апертуры бедренного канала и входа большеберцового канала.

Данный метод не требует дополнительных хирургических доступов при оперативном вмешательстве, сокращает время операции, снижает риск ятрогенных осложнений. Использование предложенного способа позволяет заместить костные каналы мыщелков бедренной и большеберцовой костей трансплантатами соответствующих размеров и формы и обеспечить полное восстановление утраченной костной ткани, достичь полной костной плотности в месте проведения трансплантата. Метод обеспечивает минимальную травматизацию мягких тканей и структур коленного сустава при проведении трансплантатов, повышение эффективности лечения.

Клинический пример

Пациент Ф., 1993 г.р. обратился в 2020 году с жалобами на боль и нестабильность в коленном суставе. Из анамнеза: в 2018 году выполнена ЛДА пластика ПКС. Послеоперационный период протекал без особенностей. После курса реабилитационного лечения вернулся к занятию спортом (футбол). В 2021 году после повторной травмы был диагностирован разрыв трансплантата ПКС. По данным компьютерной томографии: расширение бедренного и большеберцового костных каналов до 12 мм. Назначена двухэтапная ревизионная пластика ПКС.

20.10.2021 выполнено оперативное вмешательство с использованием предложенного способа. В положении пациента лежа на спине оперируемая нижняя конечность фиксирована в упоре на уровне средней трети бедра, свободно свешивается со сгибанием голени 90 градусов. Выполнена диагностическая артроскопия и подтверждена несостоятельность трансплантата ПКС. Далее с помощью шейвера с синовиальной фрезой и коблатора выполнили удаление культи ПКС и систем его фиксации. Обнаружили точки входа и выхода трансплантата на бедренной и большеберцовой костях. С помощью стандартного набора инструментов и костных фрез каналы обработали и рассверлили до хорошо кровоточащей губчатой кости. Диаметр бедренного канала 11 мм, длина - 25 мм, диаметр большеберцового канала 11 мм, длина - 45 мм. После этого были подготовлены костные трансплантаты, соответствующие размерам каналов. Под контролем артроскопа через нижне-медиальный доступ в полость сустава введена прозрачная защитная трубка диаметром 12 мм на внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости. Далее с помощью прямого импактора по трубке провели трансплантат губчатой кости соответствующего костному каналу диаметра и длины до упора. Трансплантат не конгруэнтен с краем костного канала в заднем отделе, часть трансплантата выступает в полость сустава (Фиг. 3). Затем для уплотнения и окончательной установки трансплантата был использован импактор с наклонной рабочей поверхностью. Трансплантат конгруэнтен с задним и передним краями костного канала (Фиг. 4). Выполняется оценка стабильности трансплантата в месте выхода и полноты замещения костного канала.

Далее в области дистального отверстия канала большеберцовой кости установлена прозрачная защитная трубка диаметром 12 мм. Далее под контролем артроскопа с помощью прямого импактора по цилиндру проведен трансплантат губчатой кости соответствующего диаметру костного канала. После появления края трансплантата в области проксимальной точки выхода большеберцового канала установлен распатор, выполнено уплотнение и окончательная установка трансплантата с помощью импактора с наклонной рабочей поверхностью. Операция заканчивается закрытием кожных разрезов.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Пациент был выписан на амбулаторное лечение спустя три дня после операции со следующими рекомендациями: ходьба с помощью костылей в течение 3-х недель; ношение ортеза в течение 4-х недель; прием нестероидных противовоспалительных средств в течение 10 дней; прием средств для профилактики тромбозов и тромбоэмболий до 20 дней после операции; лечебная физическая культура (ЛФК); физиотерапевтическое лечение; ограничение физических нагрузок в течение 3-х месяцев.

По прошествии 6 месяцев пациенту было выполнено контрольное КТ исследование, где была оценена интеграция костного трансплантата и выявлено хорошее качество костной ткани в предполагаемом месте формирования канала. После чего пациенту рекомендовано проведение второго этапа ревизионной пластики ПКС.

Использование предложенного способа позволяет заместить костные каналы мыщелков бедренной и большеберцовой костей трансплантатами соответствующих размеров и формы и обеспечить полное восстановление утраченной костной ткани.

Группа изобретений относится к медицине. Импактор для уплотнения костного трансплантата выполнен из медицинской стали и включает рукоятку и конусовидный рабочий конец. Рабочая поверхность выполнена скошенной под углом 30-45° по отношению к оси импактора. Способ проведения костного трансплантата при ревизионной пластике передней крестообразной связки характеризуется тем, что под артроскопическим контролем к сформированному костному каналу проводят защитную цилиндрическую трубку из прозрачного мягкого пластика с внутренним диаметром на 1 мм больше диаметра сформированного костного канала, трансплантат помещают в трубку и вводят в костный канал с помощью импактора с прямой рабочей поверхностью до упора в костном канале. Затем уплотняют с помощью импактора с наклонной рабочей поверхностью, скошенной под углом 30-45° по отношению к оси импактора, до выравнивания границы трансплантат-кость. Изобретения обеспечивают заполнение костных каналов с обеспечением минимальной травматизации мягких тканей и структур коленного сустава при проведении трансплантатов, повышение эффективности лечения. 2 н.п. ф-лы, 4 ил., 1 пр.

1. Импактор для уплотнения костного трансплантата, выполненный из медицинской стали, включающий рукоятку и конусовидный рабочий конец, отличающийся тем, что рабочая поверхность выполнена скошенной под углом 30-45° по отношению к оси импактора.

2. Способ проведения костного трансплантата при ревизионной пластике передней крестообразной связки, характеризующийся тем, что под артроскопическим контролем к сформированному костному каналу проводят защитную цилиндрическую трубку из прозрачного мягкого пластика с внутренним диаметром на 1 мм больше диаметра сформированного костного канала, трансплантат помещают в трубку и вводят в костный канал с помощью импактора с прямой рабочей поверхностью до упора в костном канале, затем уплотняют с помощью импактора с наклонной рабочей поверхностью, скошенной под углом 30-45° по отношению к оси импактора, до выравнивания границы трансплантат-кость.