Способ лапароскопической декомпрессии пудендального нерва Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в нейрохирургии, хирургии, урологии и колопроктологии при лечении компрессионной нейропатии пудендального нерва.

Термины

Пудендальный нерв (также - Половой нерв, срамной нерв, N.pudendus) представляет собой каудальный отдел крестцового сплетения.

Половой нерв выходит из полости малого таза, в сопровождении медиально лежащих от него внутренних половых сосудов, через щель под грушевидной мышцей. Далее он ложится на заднюю поверхность седалищной ости, огибает ее и, пройдя через малое седалищное отверстие, возвращается в полость малого таза, располагаясь ниже мышцы, поднимающей задний проход, в седалищно-заднепроходной ямке, где он идет по ее латеральной стенке, в толще фасции внутренней запирательной мышцы. В седалищно-заднепроходной ямке половой нерв делится на свои ветви: нижние прямокишечные, промежностные, задние мошоночное (у мужчин) или задние губные (у женщин), дорсальный нерв полового члена (у мужчин) или дорсальный нерв клитора (у женщин). (/1/ Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, Атлас анатомии человека, т.4, стр. 203-204).

Возвращаясь в полость малого таза, половой нерв проходит в так называемом пудендальном канале (canalis pudendalis - Алкока канал, половой канал, срамной канал и др. названия), сформированном расщепленной фасцией (fascia lunata) внутренней запирательной мышцы, после которого он делится на вышеуказанные ветви. Встречаются варианты разветвления нерва до вхождения в пудендальный канал (/2/С. Б. Извозчиков, Туннельные пудендоневропатии, 3-е изд., М. 2022 г.).

В том же источнике 121, его автор считает целесообразным называть половой нерв пудендальным. В данном изобретении равнозначно используются оба термина.

Тазовая боль. В соответствии с 121, «...одной из причин как острой, так и хронической тазовой боли являются тазовые невропатии. С учетом анатомических особенностей, … половой нерв оказывается самым уязвимым среди нервов, иннервирующих органы малого таза и промежность».

Компрессионная пудендоневропатия (а также - туннельная пудендоневропатия) - неврологический синдром, обусловленный сдавлением (компрессией) пудендального (полового) нерва в пространствах под грушевидной мышцей, между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, или в пудендальном канале. Возможна одновременная компрессия полового нерва в различных участках его хода по типу множественного, часто двойного сдавления, что затрудняет ее выявление и локализацию при диагностике, а также лечение /2/.

Клинически проявляется следующим симптомокомплексом: боль нейропатического характера в области иннервации пораженного полового нерва (промежность у мужчин и женщин, половые губы, влагалище и клитор у женщин, мошонка, ствол и головка полового члена у мужчин, область заднего прохода (анального сфинктера), возникающая или усиливающаяся в положении сидя, не нарушающая сон, не приводящая к значимым чувствительным нарушениям, купирующаяся блокадой полового нерва (/2/, /3/ LabatJ. et al., Neurourol Urodyn 2008; 27(4): 306-10. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria)).

Там же /2/ указано, что «…невропатическая… боль характеризуется высокой интенсивностью, … тенденцией к иррадиации, часто сопровождается разными расстройствами чувствительности (гиперестезия, гиперпатия, аллодиния, парестезии)».

Декомпрессия (decompressio; де- +лат. compressio сжимание, сжатие) - общее название лечебных мероприятий, уменьшающих избыточное давление в тканях, органах или жидких средах организма. Д. хирургическая (d. chirurgica) - Д. путем проведения хирургической операции, устраняющей сдавление органа окружающими тканями или жидкостями (/4/ Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1984 г.).

Отметим, что термины лапароскопия и эндоскопия в хирургии, хотя и различаются, но во многом пересекаются и могут толковаться неоднозначно. Особенно это заметно при описании использования видео-эндоскопической техники при открытых хирургических доступах. Ниже представлены статьи с информацией о классификации и различиях лапароскопических и эндоскопических доступов в хирургии.

В /4.1/ https://endoexpert.ru/patsientam/articles/endoskopiya-i-laparoskopiya-v-chem-raznitsa/ (Различия между эндоскопией и лапароскопией) указано, что главными отличиями являются: место входа (лапароскопия - в брюшную полость, а эндоскопия - через естественные или скрытые отверстия); наличие или отсутствие надрезов; обезболивание (наркоз или местная анестезия); наполнение полости живота газом при лапароскопическом исследовании). В /4.2/ https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurqiva/2018/3/downloads/ru/1102572092018031056, в частности, имеется ссылка на комбинацию эндоскопической и традиционной открытой операции. Указанные различия терминов учитываются в данном изобретении при описании хирургических доступов. Для авторов изобретения важно, чтобы при описании представленного способа по изобретению термин «лапароскопия, лапароскопический» соответствовал именно лапароскопическому хирургическому доступу (в отличие от других видов хирургического доступа).

Характеристика понятий визуализация и экспозиция в лапароскопии представлены в статье: /5/ Прохоренко К.А., Санжаров А.Е и др. «Тяни-толкай» или способы создания экспозиции тканей при лапароскопических операциях. Вестник урологии. 2021; 9(1): 124-130.

Туннельные синдромы - это клинические симптомокомплексы, обусловленные сдавлением нервов и сосудов в анатомически сформированных каналах («туннелях»), а также в других узких анатомических пространствах (/6/ Кипервас И.П. Туннельные синдромы. М.: ВИАЭМ; 1993). Эти сдавления могут быть сформированы костью, связками, фасциями, а также мышцами, находящимися в длительном тоническом напряжении.

Поражение нервов здесь может происходить по механизмам «компрессия -ишемия - отек» или «отек - компрессия - ишемия» при утолщении нервов, размеров окружающих их тканей, а также при утолщении стенок туннелей (/7/ Скоромец А.А. Туннельные компрессионно-иземические моно- и мультиневропатии: 4-е изд., доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018). Всякое, особенно длительное, сдавление нерва приводит к расстройствам его кровоснабжения и нарушению аксоплазматического тока. Боль при туннельных синдромах обусловлена как воспалительными изменениями в зоне компрессии, так и повреждением непосредственно нерва. Значительно усугубляют течение болезни местные рубцово-фиброзные изменения (/8/ Извозчиков СБ. «Неонкологическая тазовая боль» 2022 г.).

Особое место в структуре синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), в частности, в туннельных синдромах, занимает пудендальная невропатия.

Ее особенность обусловлена несколькими факторами:

- первичной обращаемостью пациентов с симптомами компрессионной пудендоневропатии к непрофильным врачам: урологам, гинекологам и проктологам (/9/ Н.А. Коновалов, Д.Ю. Пушкарь и др. Нейрохирургия и урология, 2022 г.), которые не выявляют указанную форму невропатии;

- частотой и длительностью лечения болевого синдрома не у профильных специалистов, например, по поводу хронического простатита или цистита/уретрита);

- редкостью установления диагноза «компрессионная пудендоневропатия», ввиду его неочевидности;

- редкостью встречаемости в литературе данных о необходимых инструментальных и визуализирующих исследованиях;

- нечеткостью или отсутствием рекомендаций о лекарственном либо о нейрохирургическом лечении.

Встречаемость. Согласно С.Б. Извозчикову, 121, /8/, провести адекватный анализ эпидемиологии пудендоневропатии в России на сегодняшний день проблемно, так как в действующей МКБ 10-го пересмотра она не выделена в виде самостоятельной формы, кодируется шифром G58.8 «Другие уточненные виды мононевропатии», под которым и фиксируется, при этом имеет место низкий процент диагностируемости заболевания.

Также из зарубежных источников известно (см. 121), что встречаемость туннельных форм пудендоневропатий оценивается разными клиницистами от 0,8% до 5,7% в структуре больных с СХТБ, при этом в амбулаторной урологической, проктологической и гинекологической практике эта цифра колеблется от 1,7% до 21,2%.

Клиническая картина. Клиническая картина туннельной пудендоневропатии известна (см. стр. 1, 2, данного описания, раздел «Термины. Компрессионная пудендоневропатия»). Более того, в 2006-м году в г. Нант, Франция, мультидисциплинарной группой специалистов приняты так называемые «Нантские критерии диагностики пудендоневропатии» (см. /3/).

Нантские критерии включают в себя:

1. Боль невропатического характера в зоне иннервации пудендального нерва.

2. Боли возникают или усиливаются в положении сидя, исключая сидение в позиции, где промежность не сдавлена (например - на унитазе).

3. Боль не вызывает пробуждений или нарушения сна.

4. Отсутствуют значительные нарушения чувствительности.

5. Блокада пудендального нерва вызывает значительное или полное снижение болевой симптоматики на 4-36 часов.

Если хотя бы один из этих признаков не наблюдается, то выполняют дополнительный диагностический поиск.

Ряд авторов (/10/ Antolak S. http://www.perineologiyv./files/ics-glasgow-diagnosis.pdf, /11/ Bautrant Е. и др. http://www.perineology.com/files/bautrant.htm) указывают на дополнительные симптомы, возникающие при пудендальной невропатии:

• боль соответствует невропатическому типу и может быть описана как колющая, жгучая, простреливающая, иногда сопровождается незначительным онемением;

• в положении сидя может переходить на область ягодиц;

• чаще проявляется с одной стороны, при этом - двусторонняя боль не исключает диагноз;

• усиливается к концу дня (при пробуждении утром выражена не так сильно);

• может провоцироваться дефекацией, особенно если человеку приходится тужиться;

• женщины описывают симптом «болезненного, физического, но не психологического сексуального возбуждения»;

• мужчины могут отметить эректильную дисфункцию, иногда отмечают, что соответствующая половина полового члена будто не заполняется кровью во время эрекции.

Формы туннельных пудендоневропатий зависят от места или проекции сдавления. Разные авторы (источники из /2/, /8/) приводят различную статистику мест сдавления пудендального нерва, однако все они сходятся в возможности следующих форм:

- Подгрушевидная - сдавление полового нерва под грушевидной мышцей в результате ее отека или спазма, или вторичная пудендоневропатия в комплексе грушевидного миофасциального синдрома.

- Обтураторная - сдавление полового нерва между внутренней обтураторной мышцей и фасциальным началом сакроспинальной связки в результате миофасциального синдрома или оссификации начала связки в результате воспаления, фиброза или рубцевания.

- Интерлигаментарная - сдавление полового нерва между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками в результате травм, воспалений, рубцеваний, фиброза.

- Компрессия в половом канале (канале Алкока) также в результате указанных причин.

- Сочетанная компрессия.

Особо следует выделить редкие причины компрессионной пудендоневропатии (/9/):

- Ятрогенная - например, в результате хирургических вмешательств, направленных на вживление полипропиленовых сеток-имплантов с целью лечения стрессового недержания мочи или опущения тазовых органов.

- Опухолевая - сдавление сосудисто-нервного пучка той или иной опухолью в данной зоне, как доброкачественной, так и злокачественной.

- Сосудистая - при аномальном строении сосудов, создающих перекрест и конфликт с пудендальным нервом (редкая встречаемость). Эта ситуация более характерна для седалищного нерва, однако в редких случаях известна и для полового нерва.

Диагностика туннельной пудендоневропатии. В диагностике туннельной пудендоневропатии необходимо отметить следующие аспекты:

1. Клиническая симптоматика: Нантские (обязательные) критерии,

- нейропатический характер боли в зоне иннервации полового нерва;

- возникновение или усиление боли в положении сидя;

- отсутствие нарушений сна или ночных пробуждений из-за боли;

- отсутствие значимых чувствительных нарушений;

- эффективность диагностической блокады полового нерва на 4-36 часов.

При этом с целью обеспечения информативности диагностики и эффективности лечения, важно учесть при постановке диагноза возможные дополнительные симптомы. Такие как: жжение, онемение, повышенную чувствительность - гиперэстезию, чувство «удара электрическим током» или колющую боль, похожую на удар ножом или шилом, ощущение комка или инородного тела во влагалище или прямой кишке, скручивание или щипание, аномальные температурные ощущения, запор, боль и напряжение при испражнениях, напряжение или жжение при мочеиспускании, болезненное прикосновение и сексуальную дисфункцию - стойкое расстройство генитального возбуждения (генитальное возбуждение без сексуального желания) или противоположная проблема - снижение сексуальной чувствительности.

Боль оценивают, например, по Визуальной аналоговой шкале ВАШ (VAS), (описана в: /12/ https://painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/SHkaly-otsenki-intensivnosti-boli.pdf).

Также необходимо проверить критерии исключения пудендоневропатии:

- исключительно копчиковая, ягодичная, лобковая или гипогастральная боль;

- несоответствие боли области иннервации полового нерва;

- изолированный зуд;

- исключительно пароксизмальная боль;

- результаты представленных исследований (КТ, МРТ, УЗИ и т.п.) способных объяснять боль иными причинами;

Кроме того, существуют сопутствующие признаки, не исключающие диагноз:

- ягодичная боль при сидении;

- ишиалгия;

- отраженная боль в медиальные отделы бедра;

- надлобковая боль;

- учащенное мочеиспускание и/или боль при наполнении мочевого пузыря;

- боль при эякуляции;

- эректильная дисфункция;

- диспареуния;

- нормальные результаты ЭНМГ.

2. Оценка анамнеза должна включать опрос на предмет возможных причин боли предшествующих началу заболевания: травм или микротравм таза, промежности (например, езда на лошади, тракторе, велосипеде), наличие хронических воспалительных процессов в тазу, а также подробности перенесенных пациентом хирургических вмешательств, с целью определения возможности ятрогенной травмы, а также оценки вероятности спаечного процесса в малом тазу.

3. В объективном обследовании пациента, помимо указанных выше стандартных тестов на наличие пудендоневропатии, необходимо проанализировать реакцию:

- на симптом Тиннеля - возникновение ощущения болезненности или «прохождения электрического тока» в ответ на перкуссию в области компрессии нерва;

- при провокации боли пассивным приведением колена к контралатеральному плечу - когда боль в копчике и ягодице возникает в ответ на растяжение крестцово-остистой связки, (по 121, /8/).

4. Нейрофизиологические и инструментальные методы исследований. Инструментальные методы диагностики в пудендоневропатии.

- По мнению авторов данного изобретения (также см. источники ниже) важными и показательными среди методов электронейромиографии (с точки зрения верификации данных) являются методы исследования пудендальных нервов, в том числе, с использованием электродов Святого Марка (в отличие от использования менее чувствительных накожных или игольчатых электродов) для оценки моторных ответов, бульбокавернозного рефлекса и электромиографии анального сфинктера. Метод позволяет оценить степень поражения нерва (см. /2/, /8/, /13/ Шалыгин Ю.А. и др. Патент РФ на изобретение №2708052, /14/ Фоменко О.Ю. и др. Стимуляционная электронейромиография в диагностике нейрогенных нарушений функции мышц тазового дна. Ж. неврологии и психиатрии, 2021, т.121, No4).

- Также обоснованным методом визуализации является УЗИ пудендального нерва (/15/ Древаль О.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. М., 2015 г.). Метод позволяет оценить поперечное сечение ствола нерва, возможный отек или признаки демиелинизации.

При этом УЗИ половых нервов позволяет определить состояние грушевидной, внутренней обтураторной мышц, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок с оценкой расстояния между ними, а также состояние мышцы, поднимающей задний проход (m. Levator ani), с уточнением локализации сдавления пудендального нерва.

- Дополнение УЗИ пудендального нерва цветным доплеровским картированием (ЦДК) позволяет измерить линейную скорость кровотока в пудендальной артерии, при этом изменения этой скорости являются признаками сдавления. Так, на месте сдавления ЛСК будет достоверно выше, тогда как дистальнее скорость кровотока снизится.

- Обзорная рентгенография таза является обязательным методом исследования с целью выявления аномалии костей таза, переломов или вывихов (например, копчика).

- Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод применяется в диагностике других туннельных невропатий. И хотя в Клинических рекомендациях... (/15/) отмечается, что МРТ может быть использована для оценки поражений любых периферических нервов, однако, в отношении функциональной МРТ-диагностики именно половых нервов, в литературе доказательная база не найдена.

Другие методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ), транскраниальная магнитная стимуляция с одновременной регистрацией вызванных моторных ответов или исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, по мнению авторов, имеют вспомогательное значение, так как либо не дают четкой возможности достоверно оценить сдавление полового нерва, либо их разработка не закончена. При этом авторы считают возможным их использование, по усмотрению лечащего врача, для уточнения диагноза компрессии полового нерва.

Информация о лечении. В нормативных материалах и руководствах по лечению туннельных синдромов (см. /15/, /2/, /8/) главенствует рекомендация, которая исходит из принципа «от менее инвазивного к более инвазивному».

В качестве начальных этапов лечения предлагается системная комплексная консервативная терапия:

а) обезболивающая - антидепрессантами и антиконвульсантами,

б) восстанавливающая - нейротропными витаминами и препаратами, направленными на поддержание обменных процессов в поврежденных нервах,

в) консервативные процедуры, направленные на декомпрессию -медикаментозные блокады (анестетик и кортикостероид), ботулинотерапия, мануальная терапия, физиотерапия.

Далее, в Клинических рекомендациях... (/15/) указано, что «показания к применению хирургических методов лечения возникают при недостаточном эффекте консервативной терапии и наличии у больных в клинике:

1) признаков прямой компрессии нерва костными образованиями, фиброзными структурами, рубцово-спаечным процессом, гематомой или опухолью;

2) стойкого выраженного болевого синдрома, снижающего трудоспособность;

3) прогрессирующего атрофического пареза нескольких мышц со снижением профессиональной трудоспособности или социальной адаптации».

В настоящее время в качестве нейрохирургического лечения компрессионных пуденодневропатий описаны «анатомические» операции, деструктивные операции и вариант хирургической нейромодуляции (краткий обзор см. в /2/).

Деструктивные операции. Такие вмешательства, как, например, односторонняя чрескожная радиочастотная деструкция полового нерва, по данным разных авторов (/16/ Eva A. Krijnen et al. Pulsed Radiofrequency of Pudendal Nerve for Treatment in Patients with Pudendal Neuralgia. A Case Series with Long-Term Follow-Up Eva A., /17/ Чагава Д.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома. Дисс. на соискание уч. степени к.м.н. М., 2005 г.) способны (могут) лишь облегчить или позволить контролировать боль у тех пациентов, для которых неэффективны другие лечебные методы, такие, как консервативная системная терапия или серии блокад (анестетики с кортикостероидами), и дают лишь временный эффект, не обеспечивая полного излечения в случае компрессии полового нерва.

Хирургическая нейромодуляция. Предложены варианты хирургической нейростимуляции полового нерва (хроническая половая нейромодуляция) (/18/ K.M.Peters P/7or Study Exploring Chronic Pudendal Neuromodulation as a Treatment Option for Pain Associated with Pudendal Neuralgia Kenneth M Peters и dp.) и ее модификации.

Между тем, в руководстве (/19/ Исагулян Э.Д., Коновалов Н.А. Нейромодуляция боли. Эффективное контролирование тяжелых болевых синдромов. Издательство ИП "Т.А. Алексеева", 2020 г.) указано, что: «...вышеописанные случаи эффективного применения сакральной и/или половой нейромодуляции относятся только к случаям, когда на момент обследования у больного нет явной компрессии полового нерва. Она может быть в анамнезе, когда после адекватной декомпрессии боль осталась или даже усилилась, но (!) на момент определения показаний к нейромодуляции никакой компрессии быть не должно! Это все равно, что пациенту с огромной секвестрированной грыжей диска, вызывающей прогрессирующие сенсомоторные выпадения и тяжелый корешковый болевой синдром, в качестве обезболивания имплантировать электрод для ЭС спинного мозга или корешков» (конец цитаты). Там же отмечается, что если причиной компрессии является связочный аппарат, то консервативные методы дадут лишь временный эффект, а методом выбора будет декомпрессия полового нерва.

Из вышеуказанного следует, что для хирургического лечения компрессии полового нерва предпочтительно использовать именно «анатомические» операции, как патогенетически обоснованные, что подтверждено Клиническими рекомендациями /2/, /15/, /19/, а также /17/.

«Анатомические» операции. Суть этих операций сводится к невролизу (декомпрессии) полового нерва, что означает хирургическое устранение его компрессии (сдавления) окружающими тканями.

При этом для проведения невролиза полового нерва описаны следующие открытые доступы - трансперинеальный, трансишиоректальный и трансглютеальный (см. /2/).

Примечательно, что указанные доступы характеризуются значительной хирургической травмой, повреждением близлежащих венозных коллекторов, обилием иссекаемой жировой и мышечной ткани.

Еще одним характерным моментом операций с указанными доступами является рассечение именно крестцово-бугорной связки, которая является важным элементом системы стабилизации таза, ее рассечение может привести к нестабильности (дестабилизации) таза пациента.

При этом одни авторы рекомендуют и рассечение этой связки, и вскрытие канала Алкока с транспозицией нервного ствола /17/. Другие (М. Hibner ([49] /20/ Hibner М, Phoenix modification of transgluteal pudendal neurolisis. 2019. http://www.perineolopv.com/files/Phoenix-modification.pdf) наряду с рассечением крестцово-бугорной связки предлагают выделить половой нерв, периневрально ввести активированный плазматический тромбоцитарный тансплантат и выполнить пластику связки трупным сухожилием. Дополнительные этапы операции в указанных способах добавляют сложность их исполнения, а получаемые в итоге преимущества дискутабельны.

Одним из аналогов способа декомпрессии полового нерва является, предложенный Чагавой Д.А. /17/, способ модифицированной хирургической техники декомпрессии полового нерва.

(Цитирование из /17/): «Комбинированный эндотрахеальный наркоз. Положение пациента на животе. Производят линейный косой разрез кожи, длиной около 10 см, так чтобы середина разреза приходилась на середину копчика, в направлении от срединной линии копчика к верхушке большого вертела. Осуществляют доступ к крестцово-бугорной связке. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки визуализируют наружную фасцию большой ягодичной мышцы, мышцу разволокняют тупым методом, в том числе, с использованием электроножа.

В месте достижения внутреннего листка ее фасции мышцу рассекают по верхнему краю крестцово-бугорной связки, фасцию отсепаровывают от связки, после чего устанавливают большой лопаточный расширитель. Проводят пальпаторное выявление сосудисто-нервного пучка, связанного с поверхностью крестцово-бугорной связки по выраженной пульсации половой артерии. Указанный пучок отводят латерально и прижимют к бугру седалищной кости. Производят пересечение крестцово-бугорной связки, отступив от сосудисто-нервного пучка и от места прикрепления ее к бугру на 0,5-1 см. Отсеченную связку отводят медиально. В случае интимного прилежания сосудисто-нервного пучка к крестцово-бугорной связке и, соответственно, невозможности его смещения, последняя пересекается латеральнее этого места при одновременном пальпаторным контролем расположения сосудисто-нервного пучка.

Осуществляют декомпрессию нерва в половом канале. После визуализации полового сосудисто-нервного пучка из него выделяют половой нерв, по его ходу в каудальном направлении определяют канал Алькока, а именно, место входа в канал полового сосудисто-нервного пучка. Обычно он располагался на 1,5-2 см каудальнее нижнего края крестцово-бугорной связки. Осуществляют постоянный контроль за расположением сосудисто-нервного пучка путем пальпации половой артерии с выраженной пульсацией. Осуществляют рассечение внутренней стенки канала Алькока, с предварительным расширением входа в канал путем введения в него желобоватого зонда, по которому производилось рассечение его внутренней стенки (фасции внутренней запирательной мышцы) дуральными ножницами на протяжении 0,5-1 см от входа в канал. Что составляет примерно половину общей длины канала. После тщательного гемостаза производили послойное ушивание раны (внутренней и наружной фасции, подкожно-жировой клетчатки, кожи). Оставляли пассивный резиновый выпускник в подкожной жировой клетчатке, который удаляли на следующий день.

Активизация пациента производилась на следующий день после операции. Больной избегал сидячего положения в течение 6-7 дней. С целью купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде использовались нестероидные противовоспалительные препараты кетонал, флексен и т.д. которые вводились внутримышечно 2 раза в первые сутки после операции, затем условно при боли, но не более 2 раз в сутки. С целью профилактики инфекционных осложнений в течение 3-х дней после операции внутривенно капельно вводился Лендацин 1,0 (Sol.Lendacini 1,0) или Роцефин (Sol.Rocefini 1,0) 1 раз в сутки. Швы удалялись на 10 - 11 сутки после операции. Пациентов выписывали на следующий день после снятия швов».

Недостатки. Для данного аналога характерны все недостатки «открытых» операций (по сравнению с лапароскопическими), так как при данном доступе разрезы проходят в анатомической зоне промежности и ягодиц через большие массивы жировой и мышечной ткани:

- отсюда, большие по длине и глубине разрезы кожи и особенно подлежащих тканей (смотри аналог: 10 см и более);

- соответственно большой объем кровопотери, вероятность образования гематом и лимфоцеле;

- заживление послеоперационной раны и пребывание в стационаре (до 12 дней и более);

- увеличена лекарственная нагрузка на пациента как в стационарном этапе, так и в реабилитационном периоде;

- ввиду обширной открытой раневой поверхности увеличена вероятность осложнений, например - гнойно-воспалительных.

Также в основе аналога лежит рассечение крестцово-бугорной связки, при этом:

- после выполнения основного этапа рассечения в той же области выполняется послойное восстановление мышц, что может привезти к рубцеванию вокруг пудендального нерва;

- при рассечении крестцово-бугорной связки возможно получить нестабильное положение таза (дестабилизацию);

- сидячее положение может привезти к сдавлению полового нерва между крестцово-остистой связкой и мышцами, особенно - рубцово измененными после операции, что в свою очередь, будет обуславливать рецидивы;

- длительный реабилитационный период: пациентам рекомендуется до 30 дней не сидеть, а также ограничить физические нагрузки.

Задачей изобретения является разработка способа лапароскопической декомпрессии пудендального (полового) нерва на всем его протяжении в малом тазу, в том числе, в любой части нерва (описание расположения пудендального нерва см. выше на стр. 1, «Термины. Пудендальный нерв»).

В процессе оперативного вмешательства по способу данная задача решается с использованием лапароскопического доступа, выделения пудендального нерва на всем его протяжении, путем рассечения копчиковой мышцы, крестцово-остистой связки и неполного рассечения мышцы, поднимающей задний проход, с сохранением крестцово-бугорной связки, в качестве патогенетически обоснованного и мини-инвазивного решения при декомпрессии пудендального нерва пациента.

Проводилось обследование и лечение 15 пациентов в возрасте 26-51 лет (10 мужчин и 5 женщин) в Клиническом центре «Диланян-клиник» (ООО «НКЦ УОХ»), ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ и ЦКБ РЖД Медицина в период от начала 2017 г. до ноября 2023 г.

Критерии исследования. У всех пациентов, при диагнозе СХТБ и при длительности лечения от 3 до 7 лет, проявилась резистентность на применявшиеся НПВС, антидепрессанты, антиконвульсанты, нейротропные витаминные препараты, физиолечение, ЛФК, лечебно-диагностические блокады. Пяти пациентам в этот период была проведена радиочастотная односторонняя абляция пудендального нерва с кратковременным эффектом снижения боли.

В рамках данной работы всем пациентам группы было проведено комплексное диагностическое обследование с участием врача функциональной диагностики (электронейромиография), врача УЗД (УЗИ пудендальных нервов и ЦДК пудендальных артерий), врача невролога (неврологические признаки),

в том числе:

- опрос, подтвердивший первые четыре Нантских критерия (боль нейропатического характера в зоне иннервации пудендального нерва, появление и/или усиление боли в положении сидя, отсутствие нарушения сна из-за боли, отсутствие объективного сенсорного нарушения);

- всем пациентам проводилась диагностическая блокада пудендального нерва, подтвердившая пятый Нантский критерий;

- также у них был определен положительный пудендальный симптом Тиннеля;

- электронейромиографическое исследование пудендальных нервов электродом Святого Марка на комплексе «Скайбокс» продемонстрировало наличие пудендонейропатии;

- УЗИ пудендальных нервов указало компрессию ствола нерва/нервов, в том числе в интерлигаментарном пространстве;

- ЦДК пудендальных артерий, продемонстрировавшее ускорение линейной скорости кровотока в местах сдавления и замедление каудальнее этих мест.

По итогам диагностического обследования и после консультации врача-невролога, исключившего другие неврологические причины синдрома хронической тазовой боли, всем пациентам был поставлен диагноз: компрессионная пудендоневропатия.

Во всех случаях имелась компрессия пудендального нерва в том числе, в интерлигаментарном пространстве, между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. При этом, по данным УЗИ у 3 пациентов имелось изолированное интерлигаментарное сдавление, у 9 пациентов имелась компрессия ствола пудендального нерва также краниальнее крестцово-остистой связки за счет миофасциального синдрома, у 2 - каудальнее за счет рубцовых изменений и у 1 - одновременно краниальнее и каудальнее крестцово-остистой связки. С наличием при этом у всех пациентов длительной резистентности на применявшиеся НПВС, антидепрессанты, антиконвульсанты, нейротропные витаминные препараты, на физиолечение, ЛФК, лечебно-диагностические блокады. Что и явилось показанием к проведению хирургического лечения у этих пациентов.

Предложенный способ обеспечивает следующий технический результат: Данный способ декомпрессии пудендального нерва лапароскопическим доступом патогонетически обоснован, как по сравнению с консервативными способами лечения (ввиду наличия длительной резистентности организма пациентов на фармацевтические средства, физио-, ЛФК-лечение, лечебно-диагностические блокады), так и по сравнению с «открытыми» нейрохирургическими вмешательствами, в том числе, и потому, что используемый лапароскопический доступ является мини-инвазивным.

При этом, благодаря минимальной инвазивности, при хирургическом вмешательстве по предлагаемому способу остается без повреждений большой массив тканей (на порядок меньше, чем тех, которые необходимо вскрыть (рассечь) при проведении «открытых» операций, см. аналоги), также смотри /21/ https://wikipedia.org/wiki/Лапароскопия.

Особенно важно, что в предложенном по изобретению способе без повреждения остается крестцово-бугорная связка.

При этом основным преимуществом указанного способа является рассечение крестцово-остистой связки, (а не крестцово-бугорной), что позволяет избегать послеоперационного сдавления пудендального нерва массивом рубцово-измененной крестцово-бугорной связки (снизу), при этом за счет рассечения другой (верхней) связки, в положении сидя, на ствол пудендального нерва не давит ни крестцово-остистая, ни крестцово-бугорная связка.

При лапароскопическом доступе осуществляют только минимальные внешние разрезы для установки троакаров, соответственно имеется минимальный объем кровопотери (до 10-30 мл), что практически предотвращает образование гематом и лимфоцеле, уменьшается болевая и лекарственная нагрузка, устраняются причины возможных гнойно-воспалительных осложнений, ускоряется заживление послеоперационных ран, сокращается время пребывания в стационаре (на 5-8 дней), а также длительность послеоперационной реабилитации.

Выполнение данной операции доступно хирургам, имеющим опыт в современной лапароскопической тазовой хирургии.

При сложных случаях поражения и коморбидному (или полилокальному) распределению компрессии по ходу пудендального нерва (по результатам диагностического обследования пациентов) предложенный способ позволяет осуществить декомпрессию на всем протяжении пудендального нерва и на отдельных его участках в малом тазу не менее надежно и точно, чем в аналогах, но при минимальной инвазивности.

Неповрежденная крестцово-бугорная связка остается полностью функциональной, что сохраняет стабильность таза, а также не приводит к компрессии ствола пудендального нерва, в положении пациента - сидя (по сравнению с аналогами).

Способ декомпрессии пудендального (полового) нерва на всем его протяжении в малом тазу, в том числе, в любой части нерва, и/или его ветвей, лапароскопическим доступом осуществляется следующим образом.

Предварительно было получено информированное согласие каждого пациента на проведение хирургического вмешательства данным способом.

Выполняют анестезию: эпидуральную катетеризацию, комбинированный эндотрахеальный наркоз, эпидуральную катетеризацию выполняют для послеоперационного обезболивания,

пациента укладывают в положение на спине, ноги разведены под углом до 30 градусов, в позицию Тренделенбурга,

в мочевой пузырь устанавливают мочевой катетер Фоллея с мочеприемником для контроля объема диуреза,

проводят трехкратную асептическую обработку операционной зоны, отграничивают операционное поле,

осуществляют лапароскопическй доступ,

устанавливают центральный оптический троакар 10 мм, (в зависимости от антропометрических данных пациента) при небольшом росте пациента - непосредственно над пупком, при среднем и высоком - под пупком, (антропометрические данные см. по кн.: /22/ Рогинский Я.Я., Левин М.Г. «Антропология», Москва, Высшая школа. «Высота пупочной области, лобковой области человека»),

накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст.,

выполняют диагностическую лапароскопию,

устанавливают 4 рабочих троакара одинаково, как при компрессии пудендального нерва и операции справа, так и при указанной компрессии и операции слева,

при этом троакары устанавливают попарно симметрично (относительно белой линии) следующим образом: два 5 мм троакара, один справа, а другой слева по параректальной линии, и на 2 см ниже центрального троакара, и два 5 мм троакара, на 2 см медиальнее и на 2 см выше наружных верхних подвздошных остей справа и слева,

далее отводят петли тонкого кишечника кверху, освобождая рабочее пространство с одной из сторон, где выявлена компрессия пудендального нерва, при наличии спаек последние рассекают «холодными» ножницами, либо ультразвуковым диссектором,

определив анатомические ориентиры (для направления дальнейшей диссекции): перекрест мочеточника с подвздошными сосудами, умбиликальную артерию, у мужчин - семявыносящий проток, у женщин - круглую связку матки, ультразвуковым диссектором вскрывают брюшину продольно умбиликальной артерии от уровня перекреста мочеточника с подвздошными сосудами до уровня семявыносящего протока (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин), так чтобы эта артерия располагалась медиально, проводят гемостаз биполярной коагуляцией, путем последовательной послойной диссекции в жировой ткани обеспечивают доступ к и достигают обтураторной ямки, при этом визуализируют запирательный нерв и нижележащую запирательную вену, как очередные анатомические ориентиры,

при выявлении жировых грыж их выделяют, при достижении запирательной вены диссекцию продолжают непосредственно под нее, при этом визуализируют внутреннюю запирательную мышцу,

целью последующей диссекции и определения следующих анатомических ориентиров является обеспечение доступа и визуализация крестцово-остистой связки, под которой размещается пудендальный нерв,

продолжают диссекцию жировой ткани до выделения всех нижеследующих анатомических ориентиров: мышцы, поднимающей задний проход (m. Levator ani), ее сухожильной дуги (Arcus tendineus musculi levatoris ani), копчиковой мышцы (m.Coccygeus), запирательной мышцы (m.Obturatorus interna), грушевидной мышцы (m.Piriformis),

далее определяют анатомический ориентир - седалищную ость (Spina Ischiadica), путем ее тактильного «ощупывания» с помощью лапароскопического диссектора, при этом ориентиром для поиска указанной ости определяют сухожильную дугу мышцы, поднимающей задний проход, от которой седалищная ость расположена кзади и книзу,

таким образом, производят подготовку к декомпрессии пудендального нерва, расположенного под крестцово-остистой связкой,

при этом подвергают биполярной коагуляции копчиковую мышцу, лежащую на крестцово-остистой связке и препятствующую визуализации этой связки, после чего начинают рассечение крестцово-остистой связки (от узкой ее части) в направлении от уровня нижнего края грушевидной мышцы (m.Piriformis) к седалищной ости (Spina Ischiadica), при этом применяют защиту (протекцию) нижележащих структур от воздействия инструментов, в том числе, применяют технику последовательной диссекции и рассечений с ориентацией пассивной бранши ультразвуковых ножниц к нижележащим структурам без прикосновения к ним,

при выраженных Рубцовых изменениях крестцово-остистой связки, диссектором защищают пудендальный сосудисто-нервный пучок, а связку рассекают «холодными» ножницами с шагом в 2-3 мм,

по ходу рассечения крестцово-остистой связки производят выделение указанного сосудисто-нервного пучка, содержащего пудендальный нерв, половые вены и артерию,

чтобы не потерять анатомические ориентиры при дальнейшем продвижении вдоль пудендального нерва, указанную связку рассекают максимально близко к седалищной ости, оберегая указанный сосудисто-нервный пучок,

при этом оценивают степень рассечения связки и возможную остаточную компрессию пудендального нерва мышцей, поднимающей задний проход, при этом признаки отсутствия компрессии определяют по виду неизмененной жировой ткани без фиброзных перетяжек и освобожденного от сдавления нервного пучка,

при наличии остаточной компрессии пудендального нерва указанной мышцей, производят ее рассечение «треугольником», направленным основанием к пудендальному нерву, снимая компрессию,

далее пудендальный нерв выделяют из-под седалищной ости, а для профилактики возможного кровотечения из боковых ветвей половой вены под седалищной остью, осторожно сдвигают нерв медиально и, используя биполярный диссектор, не касаясь нерва, проводят поэтапную коагуляцию указанных ветвей,

проводят визуальную оценку полноты выделения и декомпрессии всего нервного ствола: от уровня нижнего края грушевидной мышцы, из-под крестцово-остистой связки, из-под седалищной ости, а также в канале Алкока,

если нерв компремирован оставшимися после рассечения участками крестцово-остистой связки, волокнами мышцы, поднимающей задний проход, или копчиковой мышцы, то сдавливающие структуры рассекают в полном объеме до достижения полной декомпрессии пудендального нерва, определяют признаки отсутствия компрессии и Рубцовых изменений на всем протяжении пудендального нерва по визуализации неизмененной жировой ткани без фиброзных перетяжек и соседних тканей без Рубцовых изменений,

при компрессии ректальной ветви указанного пудендального нерва, например, рубцово-измененными тканями крестцово-бугорной связки (Lig. Sacrotuberalis), проводят декомпрессию указанной ветви нерва, путем рассечения компримирующих тканей и выделения ветви нерва на этом участке,

проводят контроль гемостаза, аспиратором удаляют остаточную жидкость,

дренаж не устанавливают, что минимизирует вероятность источников инфицирования полового нерва,

брюшину ушивают непрерывным узловым швом нитью Викрил 3-0, с таким расчетом, чтобы сделать невозможным внедрение петель тонкого кишечника между швами, но при этом не препятствовать оттоку лимфы в брюшную полость, то есть с шагом между швами от 12 до 15 мм,

удаляют инструменты, под контролем лапароскопа удаляют рабочие троакары, контролируют отсутствие троакарного кровотечения, производят десуффляцию из центрального троакара, после чего последний удаляют,

троакарные раны последовательно ушивают, устанавливают асептические повязки.

В случае одновременной компрессии пудендального нерва слева и справа выполняют симультанную операцию сначала с одной стороны, а потом с другой, в соответствии с вышеизложенными признаками выполнения операции.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось антибактериальное и противовоспалительное лечение.

Все пациенты были активированы в первый послеоперационный день. В первые два послеоперационных дня у всех пациентов боли нейропатического характера описывались не более 0-2 балла ВАШ. При этом 13 пациентам было назначено и проводилось обезболивание. Обезболивание также продолжалось другим двум пациентам, которые принимали опиоидные анальгетики задолго до операции в связи с основным заболеванием, с целью избегания синдрома отмены. С целью профилактики отека пудендального нерва после вмешательства всем пациентам были назначены кортикостероиды коротким курсом. Ни в одном случае не были зарегистрированы гнойно-воспалительные осложнения.

Все пациенты исследуемой группы (15 чел.) находились под амбулаторным контролем и наблюдением от 6 месяцев до 2 лет. Объективный контроль всем пациентам был проведен при помощи УЗИ пудендального нерва, ЦДК ЛСК в пудендальной артерии и ЭНМГ электродом Св. Марка через 3, и 6 месяцев после операции.

Во всех случаях по итогам контроля признаки компрессии пудендального нерва в послеоперационном периоде не были выявлены. Также не были выявлены нарушения ЛСК в пудендальных артериях. На вопрос опросника: «Удовлетворены ли Вы результатами операции?» все пациенты ответили - «Полностью удовлетворены».

Клинический пример 1 Пациентка Е., 27 лет, амбулаторно обследована в «Диланян-клиник» (ООО «НКЦ УОХ»). Дата поступления в ГБУЗ ГКБ №13 ДЗМ 19.10.2020 г.

Жалобы на боли в промежности, на боли и ощущение инородного тела во влагалище, больше справа, жжение в мочеиспускательном канале вне зависимости от акта мочеиспускания. Характер болей - жгущий, колющий. Отмечает эпизодические симптомы болезненного полового («физического») возбуждения. Оценка болей по ВАШ - 7-8 баллов.

Отмечает, что боли начинаются после завтрака, поэтому завтракает стоя. Основным фактором, провоцирующим болевой синдром, является положение сидя, в связи с чем пациентка всячески пытается не сидеть. На работе сидит на подушке «бублике», при этом сидение на унитазе не провоцирует боль. Наибольшая интенсивность боли - вечером, после сидячей работы. Сон не нарушен, боли не являются причиной пробуждения.

Анамнез. Начало болей отмечает около 4-х лет назад. При этом у пациентки имелись проблемы воспалительного характера: приступы острого цистита, эпизоды эндометрита, вульвовагинита, по поводу чего пациентка получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. Многократно обследована у уролога, гинеколога, проктолога - патологии не выявлено.

Наблюдение у невролога (в анамнезе в период с 2016 по 2020 г.): прием Прегабалина, Габапентина, антидепрессантов с умеренным клиническим эффектом и развитием побочных эффектов (влияние препаратов на когнитивные функции), в результате чего пациентке был отменен прием указанных препаратов. Проведена ботулинотерапия (4 раза) - введение ботулинотоксина А во внутреннюю запирательную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход. Через месяц после первой процедуры пациентка ощутила небольшое улучшение, которое прошло через три месяца, остальные три процедуры - без эффекта. Пациентке проведена мануальная терапия, ЛФК без продолжительного эффекта.

В октябре 2020 г. консультирована врачом-неврологом специалистом по тазовой боли, установлен диагноз: пудендоневропатия справа (на основании соответствия Нантским критериям и проведенного обследования). С целью исключения вирусной этиологии выполнены обследования: анализ крови на антитела IgG и IgM HSV I-II, Varicella zoster, EBV, CMV Вирусное поражение не выявлено.

При УЗИ пудендальных нервов с ЦДК ЛСК в пудендальных артериях и блокаде пудендального нерва выявлено: признаки оссификации крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок с уменьшением расстояния между ними, сдавлением полового нерва справа, уменьшением ЛСК в пудендальной артерии справа, отек мышц и уменьшение диаметра канала Алкока справа. Дважды проведена лечебно-диагностическая блокада (ропивакаин-дексаметазон) - в первый раз блокада полностью сняла боль на 1,5 суток, во второй раз - на сутки. При стимуляционной ЭНМГ электродом Св. Марка выявлены признаки нейропатии полового нерва справа.

Объективные данные: Определен положительный симптом Тиннеля при пальпации седалищной ости (пациентка четко указывает на ощущение удара током). Данных за урологическую, гинекологическую или проктологическую патологию, способных вызвать данную симптоматику, не выявлено. При МРТ исключены нейрохирургически значимые грыжи межпозвонковых дисков, опухоли таза. При R-графии таза исключен перелом (вывих, подвывих) копчика.

По итогам обследования установлен диагноз: Компрессионная интерлигаментарная пудендоневропатия справа, синдром канала Алкока, синдром хронической тазовой боли.

Учитывая альтернативу пожизненного приема обезболивающих и связанных с этим побочных эффектов, пациентке предложена лапароскопическая декомпрессия пудендального нерва справа. Получено информированное согласие пациентки на проведение вмешательства заявленным способом.

20.10.2020 г. - протокол операции. Сторона операции - справа, тип операции - Хирургическая декомпрессия пудендального нерва справа лапароскопическим доступом, аллергий нет.

Положение пациента - лежа на спине, ноги разведены под углом 30 градусов, в позицию Тренделенбурга. Анестезия: комбинированный эндотрахеальный наркоз. Антибактериальная профилактика. Установка мочевого катетера Фоллея с мочеприемником в стерильных условиях для контроля объема диуреза. Проведена трехкратная асептическая обработка зоны операции, отграничение операционного поля. Повторно обработаны места разреза для троакаров. Лапароскопический доступ. С учетом роста пациентки, первый разрез для оптического троакара сделан непосредственно над пупком. Открытым доступом по Хассону установлен центральный оптический троакар 10 мм. Лапароскоп 10 мм 30 гр Karl Storz введен в троакар, инсуффляция CO2 не более 12 мм рт.ст. Контроль доступа - без особенностей. Повторная обработка мест разрезов.

Выполнена диагностическая лапароскопия органов брюшной полости и малого таза: патологии не выявлено, очаги эндометриоза не выявлены. Под лапароскопическим контролем установлены 4 рабочих 5 мм троакара: два троакара справа и слева по параректальной линии на 2 см ниже центрального троакара; два троакара на 2 см медиальнее и на 2 см выше наружных верхних подвздошных остей справа и слева.

Отведены петли тонкой кишки кверху, спайки рассечены ультразвуковым диссектором. Определены анатомические ориентиры для направления дальнейшей диссекции, и в соответствии с ними ультразвуковым диссектором вскрыта брюшина, а именно, продольно умбиликальной артерии от уровня перекреста мочеточника с подвздошными сосудами до уровня круглой связки матки, так чтобы эта артерия располагалась медиально. Гемостаз биполярной коагуляцией. Последовательной послойной диссекцией в жировой ткани получен доступ и достигнута обтураторная ямка, при этом визуализированы запирательный нерв и нижележащая запирательная вена, как очередные анатомические ориентиры. При достижении запирательной вены диссекция продолжена под нее, при этом визуализирована внутренняя запирательная мышца.

Целью последующей диссекции являются доступ к и визуализация крестцово-остистой связки, под которой проходит пудендальный нерв.

Продолжена диссекция жировой ткани до выделения всех нижеследующих анатомических ориентиров: мышцы, поднимающей задний проход (m. Levator ani), ее сухожильной дуги (Arcus tendineus musculi levatoris ani), копчиковой мышцы (m.Coccygeus), запирательной мышцы (m.Obturatorus interna), грушевидной мышцы (m.Piriformis). Определена седалищная ость (Spina Ischiadica), она определена путем «пальпации» или «ощупыванием» с помощью диссектора с учетом анатомического ориентира - сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, от которой седалищная ость расположена кзади и книзу. Таким образом, произведена подготовка к декомпрессии пудендального нерва, расположенного под крестцово-остистой связкой. При этом подвергнута биполярной коагуляции копчиковая мышца, лежащая на крестцово-остистой связке и препятствующая визуализации этой связки.

Проведено рассечение крестцово-остистой связки в направлении от уровня нижнего края грушевидной мышцы (m.Piriformis) к седалищной ости (Spina Ischiadica), применена протекция нижележащих структур от воздействия инструментов техникой последовательной диссекции и рассечения с ориентацией пассивной бранши ультразвуковых ножниц к нижележащим структурам без прикосновения к ним, обращая особое внимание на защиту полового сосудисто-нервного пучка для профилактики повреждений и кровотечения. По ходу рассечения крестцово-остистой связки произведено выделение полового сосудисто-нервного пучка, содержащего пудендальный нерв, половые вены и артерию, а связка рассечена максимально близко к седалищной ости. При оценке возможной остаточной компрессии пудендального нерва мышцей, поднимающей задний проход, определено отсутствие компрессии. Далее пудендальный нерв выделен из-под седалищной ости, сдвинут медиально, при этом для профилактики кровотечения с помощью биполярного диссектора, не касаясь нерва, половой вены и артерии, проведена поэтапная коагуляция боковых веток половой вены под седалищной остью, Проведен визуальный контроль результатов декомпрессии по всему нервному стволу (от уровня нижнего края грушевидной мышцы, из-под крестцово-остистой связки, из-под седалищной ости, в канале Алкока, а также визуализированных ветвей нерва) - компрессия отсутствует, пудендальный нерв выделен, расположен медиальнее spina ischiadica, визуализируется бифуркация нерва на стволы. Контроль гемостаза - сухо. От установки дренажа решено воздержаться. Брюшина восстановлена непрерывным швом Vycril 3-0, с шагом между швами 12-13 мм, для возможности оттока лимфы.

Под визуальным контролем удалены троакары, троакарного кровотечения нет. Десуффляция. Центральный троакар удален, троакарного кровотечения нет. Апоневроз ушит. Троакарные раны ушиты. Аспетические повязки.

Пациентка была активирована в первый послеоперационный день. Удаление перидурального катетера во второй послеоперационный день. Боли невропатического характера описывались не более 2 баллов по ВАШ. Пациентка консультирована нейрохирургом, выполнено УЗИ, выявлен незначительный послеоперационный отек пудендального нерва справа. В течение следующих 4-х дней она получала терапию: дексаметазон 8 мг (4 мг, 2 мг по 2 дня) с положительным эффектом и последующей отменой. В антидепрессантах или антиконвульсантах не нуждалась. Выписана из стационара через 7 дней. В качестве профилактики послеоперационного миофасциального синдрома пациентке была назначена тазовая ритмическая магнитная терапия - с последующим положительным эффектом.

Наблюдение пациентки в объеме консультативного приема через 3, 6, 12 и 24 месяца. Был проведен контроль состояния пудендального нерва справа. При обследовании - отрицательный симптом Тиннеля. По данным УЗИ, ЦДК ЛСК в пудендальной артерии и ЭНМГ электродом Св. Марка через 3, и 6 месяцев после операции признаки компрессии пудендального нерва в послеоперационном периоде не выявлены. В том числе, не были выявлены нарушения ЛСК в пудендальных артериях. При опросе - жалоб не предъявляла, результатами операции удовлетворена.

Клинический пример 2 Пациент Ю., 26 лет. Амбулаторное обследование пациент прошел в «Диланян-клиник» в ноябре 2022 г., 18.12.2022 г. пациент поступил в ЦКБ РЖД «Медицина».

Жалобы на тяжелые жгучие боли в анусе, промежности, мошонке и половом члене больше слева, ощущение инородного тела в прямой кишке и уретре. Боли начинаются утром после завтрака в положении сидя. Для сидения пациент около 2,5 лет использует сидушку-«бублик». Сидение на унитазе не приводит к усилению болей, однако факт дефекации ухудшает симптомы. Усиление болей всегда ближе к вечеру. Прикосновение одежды к мошонке вызывает ощущение бегущих мурашек. Половая жизнь пациента затруднена, при этом эякуляция не приводит к болям. Боли не беспокоят во сне, сон не нарушен. Оценка болей по ВАШ - 7-8 баллов.

Анамнез: Начало болей отмечает более 4-х лет назад, через 1,5 года после операции по поводу эпителиального копчикового хода. Многократно обращался к урологам и проктологам. При диагнозе «Хронический простатит» проведено 4 курса антибактериальной терапии - без эффекта. Проктологических заболеваний не выявлено. В январе 2021 г. неврологом по месту жительства установлен диагноз: Синдром хронической тазовой боли - СХТБ, назначены трициклические антидепрессанты с побочными эффектами, приведшими к отмене. Через месяц Прегабалин и Габапентин без эффекта. Ботулинотерапия: инъекционное введение Ботулинотоксина А во внутреннюю запирательную мышцу слева - с умеренным положительным эффектом - снижением болей до 5-6 баллов по ВАШ, с возвращением и усилением болей через 3 месяца.

Состояние при обращении: Консультирован врачом-неврологом, специалистом по СХТБ. Отмечены положительные Нантские признаки:

- боль нейропатического характера в области иннервации пудендального нерва слева,

- боль возникает и усиливается в положении сидя,

- ночной сон не нарушен,

- объективных нарушений чувствительности не выявлено.

Дважды выполнена лечебно-диагностическая блокада пудендального нерва с положительным эффектом (Ропивакаин + Бетаметазон) под УЗ контролем.

После первой блокады отмечалось полное купирование болей на 48 часов, после второй - на 40 часов.

Объективные данные: Положительный симптом Тиннеля проявляется при пальпации седалищной ости слева (пациент указывает на ощущение удара током). Данных за урологическую или проктологическую патологию, способных вызвать данную симптоматику, не выявлено. При МРТ исключены нейрохирургически значимые грыжи межпозвонковых дисков, опухоли таза. При R-графии таза исключен перелом (вывих, подвывих) копчика. С целью исключения вирусной этиологии выполнен анализ крови на антитела IgG и IgM HSV I-II, Varicella zoster, EBV, CMV. Данных за вирусное поражение не выявлено. При УЗИ пудендальных нервов выявлено интерлигаментарное поражение пудендального нерва слева, оссификация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок слева, сдавление нерва в канале Алкока, опосредованная компрессия отечной внутренней запирательной мышцей. Справа патологии не выявлено. При ЦДК - резкое снижение ЛСК в половой артерии слева. При стимуляционной ЭНМГ электродом Св. Марка выявлены признаки невропатии пудендального нерва слева.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и представленных данных инструментального обследования установлен диагноз: Компрессионная пудендоневропатия слева, смешанная форма (сдавление нервного ствола на всем протяжении), СХТБ. Учитывая альтернативу пожизненного приема обезболивающих и связанных с этим побочных эффектов, пациенту предложена лапароскопическая декомпрессия пудендального нерва слева.

Получено информированное согласие пациента на проведение вмешательства заявленным способом.

20.12.2022 г. Пациенту проведено хирургическое лечение компрессионной пудендоневропатии слева, (смешанная форма: сдавление нервного ствола на всем его протяжении), СХТБ, путем декомпрессии пудендального нерва слева лапароскопическим доступом.

Этапы данной операции декомпрессии пудендального нерва слева аналогичны (зеркально-симметрично) этапам, изложенным в клиническом примере 1. За исключением следующего:

- Брюшина вскрыта продольно умбиликальной артерии от верхней границы - перекреста мочеточника с подвздошными сосудами до нижней границы - семявыносящего протока пациента. Учитывая репродуктивный возраст пациента, указанный проток сохранен.

- При визуализации крестцово-остистой связки выявлены и определены признаки ее оссификации и утолщения, в связи с этим ее пересечение и выделение пудендального сосудисто-нервного пучка ближе к седалищной ости было значительно затруднено (связка имела плотность кости). Оберегая пудендальный сосудисто-нервный пучок, пересечение крестцово-остистой связки было выполнено, пудендальный сосудисто-нервный пучок полностью выделен.

- При визуальном контроле определена компрессия пудендального нерва рубцово измененными волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последние рассечены ультразвуковым диссектором по линиям в виде треугольника с основанием к стволу нерва до визуализации неизменной жировой ткани.

- Канал Алкока вскрыт, компрессия устранена, пудендальный нерв выделен на всем протяжении в малом тазу, расположен медиально от седалищной ости, визуализировано разделение нерва на ветви. Выполнена детуннелизация анальной ветви пудендального нерва.

В послеоперационный период пациент активизирован вечером после операции, перистальтика и отхождение газов проявились в первый послеоперационный день. Удаление перидурального катетера во второй послеоперационный день.

Проведено лечение в объеме антибактериальной терапии, кортикостероидной терапии (по схеме 8 мг в день операции, 8 мг в первый п/о день, 4 мг и 4 мг во второй и третий дни) с последующей отменой.

Болевой синдром не возобновился, пациент активно ходит, садится без жалоб.

В третий послеоперационный день у пациента отмечено выпадение чувствительности по всей промежности слева, в зоне ануса и мошонки также слева, ощущения слабых ударов током при ношении нижнего белья. Данная симптоматика была преходящей и полностью прошла через 2 недели.

Пациент выписан на 4-й послеоперационный день с дискомфортом не более 2 баллов по ВАШ.

Наблюдение в объеме консультативного приема через 3 и 6 месяцев:

Максимальные боли у пациента не превышали 2 балла по ВАШ. Пациент при первом визите через 14 дней после операции мог сидеть на жестком стуле более 2 часов без возобновления боли. Пациент консультирован неврологом, выполнено УЗИ пудендального нерва, ЭНМГ электродом Св. Марка.

При обследовании - отрицательный симптом Тиннеля с обеих сторон. При УЗИ признаков сдавления полового нерва не было. При ЦДК ЛСК в половой артерии - без особенностей. При ЭНМГ электродом Св. Марка - значительные улучшения показателей с малыми признаками нейропатии пудендального нерва слева.

Ситуация расценена, как послеоперационный миофасциальный синдром. Пациенту было назначено 10 сеансов тазовой ритмической магнитной терапии с положительным эффектом - в итоге с полным купированием болевого синдрома.

Через 6 месяцев контрольное обследование: пациент жалоб не предъявляет. УЗИ пудендальных нервов - без особенностей, признаков вторичного рубцевания нет, крестцово-остистая связка слева не визуализируется, при ЦДК-ЛСК по пудендальной артерии без особенностей. По итогам контроля признаки компрессии пудендального нерва в послеоперационном периоде не были выявлены. Пациент удовлетворен результатами лечения.

Источники информации

1. Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, Атлас анатомии человека, т.4, стр. 203-204.

2. СБ. Извозчиков, Туннельные пудендоневропатии, 3-е изд., М. 2022 г.

3. Labat J. et al., Neurourol Urodyn 2008; 27(4): 306-10. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

4. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М.: Советская энциклопедия. - 1984 г.

4.1. https://endoexpert.ru/patsientam/articles/endoskopiya-i-laparoskopiya-v-chem-raznitsa/.

4.2. https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurqiya/2018/3/downloads/ru/1102572092018031056.

5. Прохоренко К.А., Санжаров А.Е и др. «Тяни-толкай» или способы создания экспозиции тканей при лапароскопических операциях. Вестник урологии. 2021; 9(1):124-130.

6. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. М.: ВИАЭМ; 1993 г.

7. Скоромец А.А. Туннельные компрессионно-иземические моно- и мультиневропатии: 4-е изд., доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.

8. Извозчиков СБ. «Неонкологическая тазовая боль» 2022.

9. Коновалов Н.А., Пушкарь Д.Ю. и др. Нейрохирургия и урология, 2022.

10. Antolak S. http://www.perineologiy./files/ics-glasgow-diagnosis.pdf.

11. Bautrant Е. и др. http://www.pehneology.com/files/bautrant.htm.

12. Шкалы оценки интенсивности боли. https//painmed.ru/wp-content/uploads/2020/03/SHkalv-otsenki-intensivnosti-boli.pdf.

13. Шалыгин Ю.А. и др. Патент РФ на изобретение №2708052.

14. Фоменко О.Ю. и др. Стимуляционная электронейромиография в диагностике нейрогенных нарушений функции мышц тазового дна. Ж. неврологии и психиатрии, 2021, т.121, No4.

15. Древаль О.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. М., 2015 г.

16. Eva A. Krijnen et al. Pulsed Radiofrequency of Pudendal Nerve for Treatment in Patients with Pudendal Neuralgia. A Case Series with Long-Term Follow-Up Eva A.

17. Чагава Д.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома. Дисс.на соискание уч. степени к.м.н. М., 2005 г.

18. Peters K.M. Pilot Study Exploring Chronic Pudendal Neuromodulation as a Treatment Option for Pain Associated with Pudendal Neuralgia Kenneth M Peters и dp.

19. Исагулян Э.Д., Коновалов H.A. Нейромодуляция боли. Эффективное контролирование тяжелых болевых синдромов. Издательство ИП "Т.А. Алексеева", 2020 г.

20. Hibner М. Phoenix modification of transgluteal pudendal neurolisis. 2019. http://www.perineology.com/files/Phoenix-modification.pdf.

21. https://ru.wikipedia.org/wiki/Лапароскопия.

22. Рогинский Я.Я., Левин М.Г. «Антропология», Москва, Высшая школа.

Дополнительно

23. Электронный ресурс (2023): https://altravita-ivf.ru/informatsiya-dlva-patsientov/spravochnik-zabolevanij/sindrom-khronicheskoy-tazovoy-boli.html Синдром хронической тазовой боли у мужчин (и женщин).

24. Извозчиков С.Б., Селицкий Г.В., Камчатнов П.Р. Синдром хронической тазовой боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(5):71-74).

25. Круглое В.А., Асфандияров Ф.Р., Выборное С.В., Сеидов К.С Лечение больных с синдромом хронической тазовой боли в одиночном центре. Вестник урологии. 2018;6(4):27-35. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-6-4-27-35.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, хирургии, урологии и колопроктологии. Операцию выполняют под эпидуральной анестезией и комбинированным эндотрахеальным наркозом. Укладывают пациента в положение на спине, в позицию Тренделенбурга. В мочевой пузырь устанавливают мочевой катетер Фоллея с мочеприемником, проводят асептическую обработку операционной зоны, отграничивают операционное поле, осуществляют лапароскопическй доступ. Устанавливают центральный оптический троакар 10 мм над или под пупком. Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст., выполняют диагностическую лапароскопию, устанавливают 4 рабочих троакара попарно симметрично: два 5 мм троакара, один справа, другой слева по параректальной линии и на 2 см ниже центрального троакара, и два 5 мм троакара на 2 см медиальнее и на 2 см выше наружных верхних подвздошных остей справа и слева. Далее отводят петли тонкого кишечника кверху, освобождая рабочее пространство, с одной из сторон, где выявлена компрессия пудендального нерва, определяют анатомические ориентиры: перекрест мочеточника с подвздошными сосудами, умбиликальную артерию, у мужчин - семявыносящий проток, а у женщин - круглую связку матки, ультразвуковым диссектором вскрывают брюшину продольно умбиликальной артерии от уровня перекреста мочеточника с подвздошными сосудами до уровня семявыносящего протока у мужчин или круглой связки матки у женщин так, чтобы эта артерия располагалась медиально, проводят гемостаз биполярной коагуляцией путем последовательной послойной диссекции в жировой ткани, обеспечивают доступ к обтураторной ямке, при этом визуализируют запирательный нерв и нижележащую запирательную вену, как очередные анатомические ориентиры. При достижении запирательной вены диссекцию продолжают непосредственно под нее, при этом визуализируют внутреннюю запирательную мышцу. Продолжают диссекцию жировой ткани до выделения всех нижеследующих анатомических ориентиров: мышцы, поднимающей задний проход, ее сухожильной дуги, копчиковой мышцы, запирательной мышцы и грушевидной мышцы. Далее определяют анатомический ориентир - седалищную ость, путем ее тактильного «ощупывания» с помощью лапароскопического диссектора, при этом ориентиром для поиска указанной ости определяют сухожильную дугу мышцы, поднимающей задний проход, от которой седалищная ость расположена кзади и книзу. Таким образом, производят подготовку к декомпрессии пудендального нерва, расположенного под крестцово-остистой связкой. При этом подвергают биполярной коагуляции копчиковую мышцу, лежащую на крестцово-остистой связке и препятствующую визуализации этой связки, после чего рассекают крестцово-остистую связку, начиная от уровня нижнего края грушевидной мышцы, в направлении к седалищной ости. При этом применяют защиту нижележащих структур от воздействия инструментов. Применяют технику последовательной диссекции и рассечений с ориентацией пассивной бранши ультразвуковых ножниц к нижележащим структурам без прикосновения к ним, по ходу рассечения крестцово-остистой связки производят выделение пудендального сосудисто-нервного пучка, содержащего пудендальный нерв, пудендальные вены и артерию. При этом указанную связку рассекают у седалищной ости, оберегая сосудисто-нервный пучок пудендального нерва. Оценивают степень рассечения связки и возможную остаточную компрессию пудендального нерва мышцей, поднимающей задний проход. При этом признаки отсутствия компрессии определяют по виду неизмененной жировой ткани без фиброзных перетяжек и освобожденного от сдавления нервного пучка. Далее пудендальный нерв выделяют из-под седалищной ости, сдвигают пудендальный нерв медиально и, используя биполярный диссектор, не касаясь нерва, проводят поэтапную коагуляцию боковых ветвей пудендальной вены под седалищной остью, проводят визуальную оценку полноты выделения и декомпрессии всего пудендального нерва: от уровня нижнего края грушевидной мышцы, из-под крестцово-остистой связки, из-под седалищной ости, а также в канале Алкока, признаки отсутствия компрессии и Рубцовых изменений на всем протяжении пудендального нерва определяют по визуализации неизмененной жировой ткани без фиброзных перетяжек и соседних тканей без рубцовых изменений. Проводят контроль гемостаза, аспиратором удаляют остаточную жидкость, брюшину ушивают непрерывным узловым швом нитью Викрил 3-0, с шагом между швами от 12 до 15 мм. Удаляют инструменты, под контролем лапароскопа удаляют рабочие троакары, контролируют отсутствие троакарного кровотечения. Производят десуффляцию из центрального троакара, после чего последний удаляют. Троакарные раны последовательно ушивают, устанавливают асептические повязки. Способ значительно снижает кровопотерю, снижает объем повреждаемых тканей, уменьшает болевую и лекарственную нагрузку, частоту встречаемости гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации. 5 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ декомпрессии пудендального нерва, характеризующийся тем, что операцию выполняют под эпидуральной анестезией и комбинированным эндотрахеальным наркозом, укладывают пациента в положение на спине, в позицию Тренделенбурга; в мочевой пузырь устанавливают мочевой катетер Фоллея с мочеприемником, проводят асептическую обработку операционной зоны, отграничивают операционное поле, осуществляют лапароскопическй доступ, устанавливают центральный оптический троакар 10 мм над или под пупком, накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст., выполняют диагностическую лапароскопию, устанавливают 4 рабочих троакара попарно симметрично: два 5 мм троакара, один справа, другой слева по параректальной линии и на 2 см ниже центрального троакара, и два 5 мм троакара на 2 см медиальнее и на 2 см выше наружных верхних подвздошных остей справа и слева; далее отводят петли тонкого кишечника кверху, освобождая рабочее пространство, с одной из сторон, где выявлена компрессия пудендального нерва, определяют анатомические ориентиры: перекрест мочеточника с подвздошными сосудами, умбиликальную артерию, у мужчин - семявыносящий проток, а у женщин - круглую связку матки, ультразвуковым диссектором вскрывают брюшину продольно умбиликальной артерии от уровня перекреста мочеточника с подвздошными сосудами до уровня семявыносящего протока у мужчин или круглой связки матки у женщин так, чтобы эта артерия располагалась медиально, проводят гемостаз биполярной коагуляцией; путем последовательной послойной диссекции в жировой ткани обеспечивают доступ к обтураторной ямке, при этом визуализируют запирательный нерв и нижележащую запирательную вену как очередные анатомические ориентиры, при достижении запирательной вены диссекцию продолжают непосредственно под нее, при этом визуализируют внутреннюю запирательную мышцу, продолжают диссекцию жировой ткани до выделения всех нижеследующих анатомических ориентиров: мышцы, поднимающей задний проход, ее сухожильной дуги, копчиковой мышцы, запирательной мышцы и грушевидной мышцы, далее определяют анатомический ориентир - седалищную ость, путем ее тактильного «ощупывания» с помощью лапароскопического диссектора, при этом ориентиром для поиска указанной ости определяют сухожильную дугу мышцы, поднимающей задний проход, от которой седалищная ость расположена кзади и книзу, таким образом, производят подготовку к декомпрессии пудендального нерва, расположенного под крестцово-остистой связкой, при этом подвергают биполярной коагуляции копчиковую мышцу, лежащую на крестцово-остистой связке и препятствующую визуализации этой связки, после чего рассекают крестцово-остистую связку, начиная от уровня нижнего края грушевидной мышцы, в направлении к седалищной ости, при этом применяют защиту нижележащих структур от воздействия инструментов, применяют технику последовательной диссекции и рассечений с ориентацией пассивной бранши ультразвуковых ножниц к нижележащим структурам без прикосновения к ним, по ходу рассечения крестцово-остистой связки производят выделение пудендального сосудисто-нервного пучка, содержащего пудендальный нерв, пудендальные вены и артерию, при этом указанную связку рассекают у седалищной ости, оберегая сосудисто-нервный пучок пудендального нерва, при этом оценивают степень рассечения связки и возможную остаточную компрессию пудендального нерва мышцей, поднимающей задний проход, при этом признаки отсутствия компрессии определяют по виду неизмененной жировой ткани без фиброзных перетяжек и освобожденного от сдавления нервного пучка, далее пудендальный нерв выделяют из-под седалищной ости, сдвигают пудендальный нерв медиально и, используя биполярный диссектор, не касаясь нерва, проводят поэтапную коагуляцию боковых ветвей пудендальной вены под седалищной остью, проводят визуальную оценку полноты выделения и декомпрессии всего пудендального нерва: от уровня нижнего края грушевидной мышцы, из-под крестцово-остистой связки, из-под седалищной ости, а также в канале Алкока, признаки отсутствия компрессии и Рубцовых изменений на всем протяжении пудендального нерва определяют по визуализации неизмененной жировой ткани без фиброзных перетяжек и соседних тканей без Рубцовых изменений, проводят контроль гемостаза, аспиратором удаляют остаточную жидкость, брюшину ушивают непрерывным узловым швом нитью Викрил 3-0, с шагом между швами от 12 до 15 мм, удаляют инструменты, под контролем лапароскопа удаляют рабочие троакары, контролируют отсутствие троакарного кровотечения, производят десуффляцию из центрального троакара, после чего последний удаляют, троакарные раны последовательно ушивают, устанавливают асептические повязки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии спаек последние рассекают ножницами либо ультразвуковым диссектором.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при обнаружении рубцовых изменений крестцово-остистой связки диссектором защищают сосудисто-нервный пучок, а связку рассекают ножницами с шагом в 2-3 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии остаточной компрессии пудендального нерва мышцей, поднимающей задний проход, производят ее рассечение «треугольником», направленным основанием к нерву.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что если нерв компремирован оставшимися после рассечения участками крестцово-остистой связки, волокнами мышцы, поднимающей задний проход, или копчиковой мышцы, то сдавливающие структуры рассекают в объеме до достижения полной декомпрессии пудендального нерва.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае компрессии ректальной ветви пудендального нерва проводят декомпрессию указанной ветви путем рассечения компримирующих тканей и выделения ветви на этом участке.