Способ операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и нейрохирургии, и может быть использовано для операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии.

Невропатия полового нерва (НПН) представляет собой самостоятельную нозологическую форму, характеризующуюся наличием хронического нейропатического болевого синдрома в области иннервации полового нерва в сочетании с ощущением инородного тела в области прямой кишки/ануса, расстройствами мочеиспускания и половой дисфункцией, что в подавляющем большинстве случаев связано с компрессией нерва (Khoder W, Hale D. Pudendal neuralgia. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014; 41(3):443-452). По данным Международной ассоциации пудендальной невропатии (International Pudendal Neuropathy Association, IPNA) заболеваемость НПН составляет 1 на 100 000 населения в год (Hibner М, Desai N, Robertson LJ, Nour M. Pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17(2): 148-153). В исследовании Spinosa и соавт. показано, что частота встречаемости НПН в популяции составляет не более 1% с преимущественным преобладанием заболевания у лиц женского пола (Spinosa JP, de Bisschop Е, Laurencon J, Kuhn G, Dubuisson JB, Riederer BM. Les réflexes sacrés etagés dans l'etude de la névralgie puden-dalte: validation anatomique [Sacral staged reflexes to localize the pudendal compression: an anatomical validation of the concept]. Rev Med Suisse. 2006; 2(84):2416-2421). В работе С.Б. Извозчикова установлено, что распространенность НПН составляет 1,4% (Извозчиков С.Б. Тазовая боль в практике врача-невролога. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118(4):94-99).

Лечение НПН основано на строгом мультидисциплинарном подходе и включает в себя как методы лекарственной терапии, так и различные типы хирургических манипуляций и вмешательств. Как известно, «золотым стандартом» хирургического лечения НПН является декомпрессия последних на протяжении межсвязочного промежутка и канала Алькока (Luesma MJ, Gale I, Fernando J. Diagnostic and therapeutic algorithm for pudendal nerve entrapment syndrome. Algoritmo diagnostico у terapeutico del sindrome de atrapamiento del nervio pudendo. Med Clin (Bare). 2021; 157(2):71-78).

Известен способ операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии, при котором производят перианальный разрез длиной не более 4 см в 2 см от анального отверстия. После отведения мощного слоя подкожной жировой клетчатки определяют терминальные ветви прямокишечной ветви полового нерва, по которым в вентральном направлении определяют мест выхода нерва из полового канала, затем под контролем пальца выполняют рассечение медиальной стенки полового канала. Таким образом достигают адекватной декомпрессии нерва в канале Алькока (Shafik A. Pudendal canal decompression in the treatment of erectile dysfunction. Arch Androl. 1994;32(2):141-149).

Бесспорными преимуществами данного операционного доступа выступают малоинвазивность и техническая простота.

К недостаткам данного способа следует отнести большую глубину раны при небольшом угле хирургической атаки, что значительно затрудняет манипуляции и контроль в глубине раны и делает невозможным декомпрессии нервного ствола в межсвязочном промежутке.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ операционного доступа, где осуществляют чрезягодичный разрез с отсечением ягодичной мышцы от большого вертела бедренной кости и откидыванием ее медиальнее, что позволяет визуализировать половой сосудисто-нервный пучок и окружающие его анатомические структуры, в том числе и те, которые участвуют в компрессии нервного ствола (Peltier J. Anatomical basis of transgluteal approach for pudendal neuralgia and operative technique. Surg Radiol Anat. 2013; 35(7):609-614).

К недостатку известного способа следует большую травматизацию мягких тканей, высокий риск развития массивного кровотечения из пересеченных мышц, а также значительный срок пребывания пациентов в стационаре и увеличение продолжительности послеоперационной реабилитации последних.

Все указанные недостатки затрудняют визуализацию полового сосудисто-нервного пучка и собственно этап декомпрессии нервного ствола.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии, позволяющего снизить травматичность и трудоемкость хирургического вмешательства, а также упростить процесс декомпрессии нерва на всем его протяжении.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение травматичности и трудоемкости хирургического вмешательства, за счет выполнения модифицированного кожного разреза и сохранения целостности мышцы.

Технический результат достигается тем, что способ операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии включает модифицированный кожный разрез, разволокнение мышцы тупым путем, полноценную визуализацию половых нервов в межсвязочном промежутке и канале Алькока.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что выполняется модифицированный дугообразный чрезягодичный кожный разрез длиной от 8 до 10 см. по направлению книзу.

Отличие предлагаемого способа также заключается и в том, что кожный разрез начинают от крестцово-копчикового сочленения в 2-3 см от срединной линии и продолжают дугообразно книзу до проекции седалищного бугра. Далее отодвигают массив мягкий тканей с целью обнажения большой ягодичной мышцы, разволокняют ее тупым путем и начинают выделять половой нерв как на межсвязочном участке, так и на уровне канала Алькока.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного указанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Проведенный поиск известных в медицине решений показал, что отличительные признаки предлагаемого способа не обнаружены в известных решениях операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии.

Использование модифицированного дугообразного чрезягодичного кожного разреза длиной от 8 до 10 см по направлению книзу позволяет эффективно мобилизировать массив кожи и подкожной жировой клетчатки с обнажением большей части ягодичной мышцы.

Разволокнение большой ягодичной мышцы ее тупым путем позволяет сохранить ее структурно-функциональные свойства и предупредить массивное кровотечение из последней, а также выделить половой нерв как на межсвязочном участке, так и на уровне канала Алькока.

Выделение ствола полового нерва при указанном способе операционного доступа осуществляется на всем протяжении (от межсвязочного промежутка до уровня канала Алькока), что позволяет выполнить полноценную декомпрессию последнего.

Клинические исследования авторов предлагаемого способа подтвердили возможность использования указанного способа операционного доступа к половым нервам для из декомпрессии при хирургическом лечении пациентов с НПН.

Предлагаемый способ операционного доступа обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно позволяет снизить травматичность и трудоемкость хирургического вмешательства, за счет выполнения модифицированного кожного разреза и сохранения целостности мышцы.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, что соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Сущность предлагаемого способа операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии поясняется на фиг. 1, где 1 - срединная линия, 2 - крестцово-копчиковое сочленение, 3 - седалищный бугор, 4 - собственно модифицированный дугообразный чрезягодичный кожный разрез по направлению книзу, 5 - проекция большой ягодичной мышцы.

Кожный разрез начинают от крестцово-копчикового сочленения в 2-3 см от срединной линии и продолжают дугообразно книзу до проекции седалищного бугра. Далее отодвигают массив мягких тканей с целью обнажения большой ягодичной мышцы. Мышцы разволокняют тупым путем. После рассечения внутренней фасции большой ягодичной мышцы визуализируют крестцово-бугорную связку у места прикрепления ее к седалищному бугру. На данном этапе, в обязательном порядке осуществляют зондирование передней поверхности связки, так как нередко половой нерв и сосуды отдают веточки или непосредственно связаны со связкой. Под связкой визуализируется половой нерв, несколько дистальнее определяется место вступления нерва в канал Алькока. В канал вводят желобоватый зонд, по которому рассекают его медиальную стенку. В ряде случаев для доступа к месту прикрепления крестцово-остистой связки к ости и половому каналу необходимо иссекать часть крестцово-бугорной связки - так называемая окончатая резекция верхнего ее края шириной 3 см и глубиной 2 см. Рассечение медиальной стенки канала Алькока и пересечение крестцово-остистой связки позволяют освободить половой нерв на всем протяжении (от межсвязочного промежутка до уровня канала Алькока).

Предложенный способ поясняется примером конкретного выполнения.

Пациентка Г., 38 лет, обратилась за помощью к врачу-нейрохирургу в условиях Центра малоинвазивной хирургии ООО «Харлампиевская клиника» (Иркутск, Россия) с жалобами на выраженную боль жгучего характера в области заднего прохода и влагалища.

На основании данных клинико-неврологического осмотра и данных лабораторно-инструментальных методов исследований у пациентки верифицирован клинический диагноз НПН.

Учитывая степень выраженности болевого синдрома, значительное снижение уровня качества жизни пациентки, а также отсутствие значимого эффекта от проводимой лекарственной терапии и парахирургических методов лечения (курс блокад с глюкокортикостероидами в комбинации с физиотерапевтическими методами лечения) последней показано хирургическое вмешательство в виде открытой декомпрессии половых нервов с обеих сторон.

По предложенному способу выполнены разрезы от крестцово-копчикового сочленения 3 см от срединной линии и продолжены дугообразно книзу до проекции седалищного бугра с обеих сторон. Затем отодвинут массив мягких тканей и обнажены большие ягодичные мышцы. Мышцы разволокнены тупым путем. После рассечения внутренней фасции большой ягодичной мышцы визуализированы крестцово-бугорные связки у места прикрепления их к седалищному бугру. Осуществлено зондирование передних поверхностей связок. Под связками визуализированы половые нервы, несколько дистальнее определены места вступления последних в канал Алькока. В каналы введены желобоватые зонды, по которым рассечены их медиальные стенки. Затем выполнено рассечение медиальных стенок каналов Алькока и пересечение крестцово-остистых связок. Стволы половых нервов освобождены на всем протяжении (от межсвязочного промежутка до уровня канала Алькока). Фасции больших ягодичных мышц ушиты узловыми швами. Раны также ушиты послойно. Наложены асептические повязки.

Пациентка активизирована на 1 сутки после оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде назначен курс лекарственной противоболевой терапии, включающий комбинацию следующих препаратов под контролем врача-невролога - дулоксетин 60 мг (1 раз в сутки [утром] в течение 1 месяца) и прегабалин 75 мг (1 раз в сутки [вечером] в течение 1 месяца). Рекомендовано избегать сидячего положения не менее 7 суток. Пациентка выписана на 10 сутки без усиления степени выраженности болевого синдрома.

В последующие 6 месяцев пациентка Г. усиления степени выраженности болевого синдрома не отмечала.

С ноября 2018 года по март 2023 года на базе Центра малоинвазивной хирургии ООО «Харлампиевская клиника» (Иркутск, Россия) по предлагаемому способу пролечено 25 пациентов (17 (68%) респондентов женского пола, 8 (32%) - мужского пола, возраст пациентов варьировал от 28 до 80 лет, средний возраст составил 54,5±13,7 лет) с подтвержденным диагнозом НПН.

Статистический анализ степени выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в сроки 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после выполнения декомпрессии половых нервов продемонстрировал достоверное снижение указанного показателя (р<0,001). В раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток после выполнения операции) отмечено статистически значимое улучшение уровня дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index на 10-15% у 72% (р=0,042). В отдаленном периоде послеоперационного наблюдения за респондентами нами также отмечено достоверное улучшение уровня дееспособности по ODI (р<0,001). Изучение времени пребывания в сидячем положении респондентов показало статистически значимое увеличение данного показателя с 29±13 мин до 83±37 мин спустя 3 месяца от момента выполнения декомпрессии половых нервов по предлагаемому способу и до 86±41 мин спустя 12 месяцев (р<0,001). Значимых нежелательных клинических явлений в изучаемой группе пациентов не отмечено.

Таким образом, анализ полученных данных подтверждает возможность использования предлагаемого способа операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии, что позволяет улучшить качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с НПН.

Предлагаемый способ не сложен в применении и может быть широко использован в клинической практике специалистами хирургического профиля любой квалификационной категории.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и нейрохирургии. Осуществляют выполнение чрезягодичного кожного разреза длиной от 8 до 10 см. При этом кожный разрез начинают от крестцово-копчикового сочленения в 2-3 см от срединной линии и продолжают дугообразно книзу до проекции седалищного бугра. Затем отодвигают мягкие ткани, большую ягодичную мышцу разволокняют тупым путем, рассекают внутреннюю фасцию большой ягодичной мышцы и визуализируют крестцово-бугорную связку у места прикрепления ее к седалищному бугру. На данном этапе осуществляют зондирование передней поверхности связки, под связкой визуализируют половой нерв. Дистальнее определяют место вступления нерва в канал Алькока. В канал также вводят желобоватый зонд, по которому рассекают его медиальную стенку, выделяют половой нерв в межсвязочном пространстве и на уровне канала Алькока, осуществляют его декомпрессию на всем протяжении. Способ позволяет снизить травматичность и трудоемкость хирургического вмешательства за счет выполнения модифицированного кожного разреза и сохранения целостности мышцы. 1 ил., 1 пр.

Способ операционного доступа к половым нервам для их декомпрессии, включающий выполнение чрезягодичного кожного разреза длиной от 8 до 10 см, отличающийся тем, что кожный разрез начинают от крестцово-копчикового сочленения в 2-3 см от срединной линии и продолжают дугообразно книзу до проекции седалищного бугра, затем отодвигают мягкие ткани, большую ягодичную мышцу разволокняют тупым путем, рассекают внутреннюю фасцию большой ягодичной мышцы и визуализируют крестцово-бугорную связку у места прикрепления ее к седалищному бугру, на данном этапе осуществляют зондирование передней поверхности связки, под связкой визуализируют половой нерв, дистальнее определяют место вступления нерва в канал Алькока, в канал также вводят желобоватый зонд, по которому рассекают его медиальную стенку, выделяют половой нерв в межсвязочном пространстве и на уровне канала Алькока, осуществляют его декомпрессию на всем протяжении.