Способ прогнозирования степени риска интраоперационного кровотечения при проведении тонзиллэктомии Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии.

Хронический тонзиллит (ХТ) остается часто встречающейся патологией в практике врача-оториноларинголога. При появлении признаков общей интоксикации организма с вовлечением в процесс сопряженных органов и систем или отсутствия эффекта от консервативного лечения пациентам показано удаление нёбных миндалин (НМ) как очага хронической инфекции (Национальное руководство по оториноларингологии под ред. В.Т. Пальчуна, 2022 г.).

Как любое хирургическое вмешательство, тонзиллэктомия (ТЭ) сопровождается кровотечением. НМ обильно кровоснабжаются, что подчеркивает актуальность адекватного гемостаза во время ТЭ. Вместе с тем, интраоперационное кровотечение ухудшает визуализацию хирургического поля и удлиняет время операции.

Предварительное знания топографо-анатомических особенностей расположения НМ перед оперативным лечением, опыт хирурга и применение современных технологий оказывают значимое влияние на объем интраоперационной кровопотери при проведении тонзиллэктомии. Общепринятое обследование пациентов перед ТЭ включает в себя переднюю риноскопию, мезофарингоскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Однако данный осмотр не позволяет в полном объеме оценить анатомические границы, тип кровоснабжения и рубцовые изменения НМ, оказывающие ключевую роль на объем кровопотери.

Размеры НМ, определяемые при мезофарингоскопии, не всегда соответствуют их истинным размерам. Это связано с различиями в глубине тонзиллярных ниш, чрезвычайно вариабельной формой НМ, в связи с чем различают «скрытые», «висячие», «стелющиеся» миндалины (Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания. Москва: Медицина, 1970).

В диссертации Панасова С.А. «Оптимизация хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом», диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, 2021 г., отмечается, что у 57% пациентов НМ характеризовались «глубоким залеганием», т.е. контур их латеральной поверхности определялся только при медиальной тракции.

В исследовании аппарата для тонзиллэктомии BiZact™ (Dulku K., Toll E., Kwun J., van der Meer G. The learning curve of BiZact™ tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2022 Jul; 158: 111155. doi: 10.1016/j.ijporl.2022.111155. Epub 2022 May 2. PMID: 35584567) авторы отмечали, что при анатомически глубоко расположенных НМ длительность операции с использованием аппарата BiZact™ была дольше и сама операция проходила сложнее, чем у пациентов с миндалинами, расположенными поверхностно. Поэтому знания топографо-анатомического расположения НМ имеет значение также при выборе техники проведения операции.

Паневин П.А. в своей диссертации «Оптимизация хирургической тактики при тонзиллярных кровотечениях», диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2008 г., указывает, что при предоперационной подготовке целесообразно выделять «группу риска» - людей с миндалинами, расположенными в глубине за нёбными дужками (глубокими миндалинами), и быть готовыми к повышенной кровоточивости при ТЭ у данной категории пациентов. Так как они имеют более протяженную капсулу и более обильное кровоснабжение, что было подтверждено большим количеством сосудов в капсуле и трабекулах, визуализируемых при морфологическом исследовании ткани этих миндалин - в 1,5 раза больше, чем в поверхностно расположенных.

Трухин Д.В. в своей диссертации «Дифференциальная диагностика клинических форм хронического тонзиллита», диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2020 г., отмечает, что в миндалинах с поперечным размером до 15 мм гиперваскуляризация НМ встречалась в 36,5±6,7% случаев, а в миндалинах с поперечным размером 16 и более мм - в 71,2±5,9% случаев (р = 0,0002).

В исследовании Мареева Г.О. «Лазерная доплеровская флоуметрия в диагностике хронического тонзиллита», диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, 2005 г., отмечен более высокий средний уровень перфузии в гипертрофированных миндаллинах (tpu = 0,312), по сравнению с показателями миндалин у пациентов с ХТ компенсированной (tpu = 0,250), декомпенсированной (tpu = 0,210) и контрольной групп (0,287) без гипертрофии.

Группой авторов выполнено исследование, описывающее измерение объема НМ с помощью ультразвукового сканирования (Asimakopoulos P., Pennell D.J.L., Mamais С., Veitch D., Stafrace S., Engelhardt T. Ultrasonographic assessment of tonsillar volume in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2017. - 95. - 1-4. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.01.024). Показано, что объем миндалин, измеренный при УЗ-исследовании (3,6±2,5 мл), соответствует фактическому объему удаленных НМ (3,9±2,1 мл). Однако в данном исследовании не учитывается глубина залегания НМ.

Описан способ прижизненной диагностики гипертрофии НМ и ХТ (патент RU 2387375 C1, Способ диагностики различных форм хронического тонзиллит, Захарова О., Дубцова Е.А., Нечаева П.Б., Шульга И.А., Шарапова Н.В., Рязанов В.Д., Красиков С.И., Дюков Л.А.). При этой методике производится исследование активного сопротивления при расположении пассивного электрода под языком по средней линии, а активного - поочередно на поверхности правой, затем левой НМ. У пациентов с ХТ наблюдается повышение показателей активного сопротивления на частотах 1 и 100 кГц и снижение коэффициента дисперсии поляризации, а при гипертрофии НМ эти показатели практически не изменяются.

Недостатками этого метода является очевидная трудоемкость его выполнения, связанная с необходимостью использования электродов в полости рта и ротоглотки, а также то обстоятельство, что на измеряемые параметры могут оказывать влияние изменения слизистой оболочки полости рта и глотки, не связанные с морфофункциональным состоянием и размерами НМ.

Также существует метод диагностики гипертрофии НМ, основанный на их УЗ-исследовании с учетом васкуляризации (RU 2718582 C1, Способ диагностики гипертрофии НМ, основанный на их ультразвуковом исследовании, Дайхес Н.А., Крюков А.И., Ким И.А., Носуля Е.В., Карнеева О.В., Кунельская Н.Л., Трухин Д.В., Рычкова И.В.). Однако в нем тоже не учитывается, какая часть гипертрофированной НМ расположена в тонзиллярной нише. Следовательно, данное изобретение может быть использовано только для оценки общего размера НМ, оценки ее гипертрофии, а не глубины ее залегания, что является важным параметром для хирурга.

Также разработан оригинальный метод интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства, позволяющий интраоперационно выявить тонзиллярные сосуды и выполнить превентивный гемостаз (RU 2621950 C1, Способ интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства, Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Чумаков П.Л., Товмасян А.С., Арзамазов С.Г., Горовая Е.В., Панасов С.А.). Недостатком этого метода является наличие дорогостоящего современного оборудования (YAG-лазера), которым обеспечены не все ЛОР-стационары.

Разработано устройство для бесконтактного определения объемного кровотока при помощи лазерного излучения, которое может применяться в хирургии для интраоперационного исследования кровотока в различных органах (RU 2238671 С1, Устройство для бесконтактного определения объемного кровотока Тучин В.В., Мареев О.В., Федосов И.В., Мареев Г.О.). Недостатком данного метода является возможность определения объемного кровотока только в поверхностных слоях органов и тканей, а также отсутствие доступности данного оборудования для ЛОР-стационаров.

Целью настоящего изобретения является разработка простого способа прогнозирования риска интраоперационной кровопотери при проведении ТЭ.

Для выполнения поставленной задачи нами был разработан метод комплексной оценки глубины залегания и васкуляризации НМ при помощи УЗ-исследования.

Технический результат изобретения - способ позволяет достоверно прогнозировать степень риска развития интраоперационного кровотечения, что дает возможность выбрать оптимальную технику проведения тонзиллэктомии и снизить риск осложнений после хирургического вмешательства.

Технический результат достигается тем, что определяют глубину залегания нёбных миндалин (ГЗ_НМ) с помощью комбинированного использования шпателя и УЗ-исследования. ГЗ_НМ является частью НМ, которая находится за передней нёбной дужкой и залегает в тонзиллярной нише. Она недоступна для осмотра при фарингоскопии. Так как средний поперечный размер НМ по различным данным составляет 1-1,5 см, а степень гипертрофии по классификации Б.С. Преображенского присваивается при выступании миндалины за пределы передней нёбной дужки, мы взяли за основу эти показатели. Если среднестатистическая здоровая НМ размером 1-1,5 см находится за нёбной дужкой, следовательно, среднестатистическая глубина залегания НМ составляет 1-1,5 см.

Технический результат достигается также тем, что оценивают васкуляризацию НМ с применением УЗ-исследования в режиме цветового доплеровского картирования. Для прогнозирования повышенного риска интра- и послеоперационного кровотечения имеет значение интратонзиллярный и смешанный тип, когда на УЗИ ЦДК визуализируются сосуды, непосредственно проникающие в ткань миндалины. Стоит отметить, что при исследовании васкуляризации НМ учитываются сосуды от 1 мм в диаметре, доступные для визуализации при помощи ЦДК. Сосуды меньшего диаметра не учитываюся при данном исследовании.

На основании вышеперечисленных данных прогнозируют низкий, умеренный или высокий риск развития интраоперационного кровотечения при тонзилэктомии.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

Фиг. 1. Схематичное изображение измерения ФЧ_НМ и ПУР_НМ:

1 - поверхностное залегание НМ, 2 - срединное залегание НМ, 3 - глубокое залегание НМ.

Фиг. 2. Определение глубины залегания нёбной миндалины с помощью шпателя:

а - выступающая часть миндалины больше ширины шпателя, б, в - выступающая часть миндалины меньше ширины шпателя.

Фиг. 3. Оценка васкуляризации в режиме цветового доплеровского картирования УЗИ:

а - перитонзиллярная, б - интратонзиллярная, в - смешанная.

Фиг. 4. Таблица вычисления баллов РИК - риска интраоперационного кровотечения нёбной миндалины.

Осуществление изобретения

На первом этапе оценивают глубину залегания нёбных миндалин (ГЗ_НМ). Для этого сначала измеряют размер фарингеальной (видимой) части нёбной миндалины (ФЧ_НМ) при фарингоскопии. При объективном осмотре используют медицинский шпатель с известной шириной, предпочтительно - стандартный деревянный медицинский шпатель шириной 18 мм. Определяют размер выступающей части НМ относительно шпателя. Для этого шпатель располагают горизонтально, латеральный край шпателя сопоставляют с краем передней нёбной дужки исследуемой стороны (фиг. 1). Далее визуально определяют наиболее выступающую часть миндалины, от нее мысленно опускают перпендикулярную линию на шпатель - и определяют ФЧ_НМ (в мм). Если выступающая часть миндалины меньше или равна ширине шпателя, то ФЧ_НМ определяют по ширине шпателя (фиг. 2 б, в). Если выступающая часть миндалины больше ширины шпателя, то перпендикуляр опускают на воображаемую линию - продолжение шпателя - и определяют ФЧ_НМ как сумму ширины шпателя и длины воображаемой линии (фиг. 2 а).

Затем выполняют УЗ-исследование НМ и определяют поперечный УЗИ-размер НМ (ПУР_НМ). Датчик располагают параллельно краю нижней челюсти, сначала визуализируют ориентиры: слюнная железа, язык, далее определяют ткань миндалины, фиксируют ее поперечный размер (при таком расположении датчика миндалина визуализируется в поперечном разрезе) (фиг. 1).

Далее определяют ГЗ_НМ по формуле:

ГЗ_НМ = ПУР_НМ - ФЧ_НМ,

где ГЗ_НМ - глубина залегания НМ; ПУР_НМ - поперечный УЗИ-размер НМ; ФЧ_НМ - фарингеальная часть НМ.

Если ГЗ_НМ менее 10 мм - поверхностное залегание - присваивают 1 балл по ГЗ_НМ,

если ГЗ_НМ от 10 до 15 мм - срединное залегание - 2 балла по ГЗ_НМ,

если ГЗ_НМ более 15 мм - глубокое залегание - 3 балла по ГЗ_НМ.

На втором этапе в режиме цветового доплеровского картирования УЗИ (ЦДК) оценивают васкуляризацию НМ (В_НМ):

НМ с экстратонзиллярной васкуляризацией - 1 балл по В_НМ (фиг. 3 а),

НМ со смешанной или интратонзиллярной васкуляризацией - 2 балла по В_НМ (фиг. 3 б, в).

Полученные данные заносят в таблицу 1 (фиг. 4) и рассчитывают риск интраоперационного кровотечения (РИК) по сумме баллов: баллы РИК = баллы по В_НМ + баллы по ГЗ_НМ.

Принимают, что нёбная миндалина, набравшая 2 балла РИК, имеет низкий риск ИК; 3 балла РИК - умеренный риск ИК; 4-5 баллов РИК - высокий риск ИК.

Степень риска интраоперационного кровотечения рассчитывают отдельно для каждой НМ.

Существенные признаки изобретения:

способ прогнозирования степени риска интраоперационного кровотечения при проведении тонзиллэктомии, отличающийся тем, что

на первом этапе измеряют глубину залегания нёбной миндалины (ГЗ_НМ), для чего сначала при фарингоскопии измеряют размер фарингеальной части нёбной миндалины (ФЧ_НМ) относительно ширины медицинского шпателя, затем при УЗ-исследовании определяют поперечный УЗИ-размер нёбной миндалины (ПУР_НМ) и рассчитывают: ГЗ_НМ = ПУР_НМ - ФЧ_НМ, и, если ГЗ_НМ менее 10 мм - присваивают 1 балл по ГЗ_НМ, если ГЗ_НМ от 10 до 15 мм - 2 балла по ГЗ_НМ, если ГЗ_НМ более 15 мм - 3 балла по ГЗ_НМ;

на втором этапе в режиме цветового доплеровского картирования УЗИ оценивают васкуляризацию нёбной миндалины (В_НМ): при экстратонзиллярной васкуляризации - присваивают 1 балл по В_НМ, при смешанной или интратонзиллярной - 2 балла по В_НМ, и рассчитывают риск интраоперационного кровотечения (РИК): баллы РИК = баллы по В_НМ + баллы по ГЗ_НМ, причем при 2 баллах РИК для нёбной миндалины прогнозируют низкий риск интраоперационного кровотечения, при 3 баллах РИК - умеренный риск, при 4-5 баллах РИК - высокий риск, при этом расчет проводят для каждой нёбной миндалины отдельно.

Для доказательства корреляции между прогнозом риска интраоперационного кровотечения и реальной кровопотерей необходимо было вычислить объем интраоперационной кровопотери. Последний вычисляли с помощью гравиметрического метода (см. пример 1). Было обследовано 60 миндалин, разделенных на 3 группы по 20 миндалин на основании баллов РИК: 2 балла РИК, 3 балла РИК, 4-5 баллов РИК. Объем кровопотери в группе с низким риском ИК составил 23 [18;27] мл, в группе с умеренным риском ИК - 30 [29;45] мл, в группе с высоким риском ИК - 89 [84;115] мл, p = 0,02537.

Изобретение позволяет достоверно прогнозировать степень риска интраоперационного кровотечения при проведении ТЭ.

Метод сочетанной оценки глубины залегания и васкуляризации НМ дает возможность использовать полученные данные во время проведения ТЭ и прогнозировать риск интраоперационного кровотечения при ее проведении.

Пример 1. Оценка интраоперационной кровопотери гравиметрическим методом

На аптечных весах взвешивают сухие марлевые тупферы до использования. Затем взвешивают эти же тупферы после использования для гемостаза и очищения операционного поля от крови.

Объем кровопотери вычисляют по формуле:

V = M_сух - М_исп / p, где V - объем интраоперационной кровопотери (мл), M_сух - масса сухих тупферов (г), М_исп - масса использованных тупферов (г), p - плотность крови (р = 1,055 г/см³).

Пример 2 (клинический)

Больная Т., 25 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, ТАФ I степени. Предъявляла жалобы на частые ангины, до 3 раз в год за последние 3 года, повышенную утомляемость, боль в горле, длительный субфебрилитет в течение последнего года. При мезофарингоскопии с использованием стандартного деревянного шпателя выявлено, что правая и левая НМ выступают из-за передней нёбной дужки на 1/3 шпателя шириной 18 мм, следовательно, на 18 : 3 = 6 мм. По данным УЗИ поперечный размер миндалин составлял справа - 15 мм, слева 16 мм, следовательно, ГЗ_НМ справа = 15-6 = 9 мм (1 балл по ГЗ_НМ, поверхностное залегание НМ), ГЗ_НМ слева = 16 - 6 = 10 мм (2 балл по ГЗ_НМ, срединное залегание НМ). По УЗИ ЦДК выявлен перитонзиллярный тип васкуляризации справа (1 балл по В_НМ) и смешанный тип васкуляризации слева (2 балла по В_НМ).

Следовательно, исходя из таблицы 1, у пациентки риск интраоперационного кровотечения составлял для правой НМ - 2 балла РИК (низкий риск ИК), для левой НМ - 4 балла РИК (высокий риск ИК). По результатам измерения интраоперационной кровопотери был получен результат: справа - 13 мл, слева - 20 мл.

Пример 3 (клинический)

Больная И., 35 лет. Диагноз: Хронический тонзиллит, ТАФ I степени. Предъявляла жалобы на ощущение дискомфорта в горле, храп, периодически тахикардию, дискомфорт в области сердца, боль в горле. При мезофарингоскопии с использованием стандартного деревянного шпателя шириной 18 мм выявлено, что правая и левая НМ выступают из-за передней нёбной дужки справа - на всю ширину шпателя, следовательно, на 18 мм, слева - на всю ширину + 1/3шпателя, следовательно, на 18 мм + 18 : 3 = 24 мм. По данным УЗИ поперечный размер миндалин составлял справа - 28 мм, слева 32 мм. Из чего мы получаем, что ГЗ_НМ справа = 28 - 18 =10 мм (2 балла по ГЗ_НМ, срединное залегание НМ), ГЗ_НМ слева = 32-24=8 мм (1 балл по ГЗ_НМ, поверхностное залегание НМ). По данным УЗИ ЦДК - перитонзиллярный тип васкуляризации с двух сторон (1 балл по В_НМ).

Сумма баллов РИК для правой НМ составила 3 балла - умеренный риск ИК, для левой НМ - 2 балла - низкий риск ИК. По результатам измерения интраоперационной кровопотери был получен результат: справа 11 мл, слева - 9 мл.

Пример 4 (клинический)

Больная Н., 22 года. Диагноз: Хронический тонзиллит, ТАФ II степени. Предъявляла жалобы на ангины, частотой 2-3 раза в год. Последний эпизод ангины 3 месяца назад осложнился паратонзиллитом. При мезофарингоскопии с использованием стандартного деревянного шпателя 18 мм шириной выявлено, что правая и левая НМ не выступают из-за передней нёбной дужки ни справа, ни слева. По данным УЗИ поперечный размер НМ справа - 16,7 мм, слева 15,5 мм. Т.о. глубина залегания НМ совпадает с их шириной по данным УЗИ: ГЗ_НМ справа = 16,7 мм (3 балла по ГЗ_НМ, глубинное залегание НМ), ГЗ_НМ слева = 15,5 мм (3 балла по ГЗ_НМ, глубинное залегание НМ). По данным УЗИ ЦДК - интратонзиллярный тип васкуляризации справа (2 балла по В_НМ), смешанный слева (2 балла по В_НМ).

Сумма баллов для обеих НМ составила по 5 баллов РИК - высокий риск ИК. По результатам измерения интраоперационной кровопотери был получен результат: справа - 57 мл, слева - 50 мл.

Предложенный метод диагностики применим в клинической практике, дает возможность прогнозировать риск интраоперационного кровотечения при проведении ТЭ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и позволяет прогнозировать степени риска интраоперационного кровотечения при проведении тонзиллэктомии. Измеряют глубину залегания нёбной миндалины (ГЗНМ) на основании поперечного УЗИ-размера нёбной миндалины и размера видимой части нёбной миндалины, измеренного с помощью медицинского шпателя. Оценивают васкуляризацию нёбной миндалины (ВНМ) в режиме цветного доплеровского картирования. Проводят балльную оценку полученных значений ГЗНМ и ВНМ. На основании полученной суммы баллов оценивают риск кровотечения. Расчёт проводят для каждой нёбной миндалины отдельно. Способ позволяет достоверно прогнозировать степень риска развития интраоперационного кровотечения, выбрать оптимальную технику проведения тонзиллэктомии и снизить риск осложнений после хирургического вмешательства за счёт определения глубины залегания нёбных миндалин (НМ) и оценки васкуляризации НМ с применением УЗ-исследования в режиме цветового доплеровского картирования. 4 ил., 1 табл., 4 пр.

Способ прогнозирования степени риска интраоперационного кровотечения при проведении тонзиллэктомии, отличающийся тем, что измеряют глубину залегания нёбной миндалины (ГЗНМ) по формуле: ГЗНМ = ПУРНМ - ФЧНМ; где ПУРНМ - это поперечный УЗИ-размер нёбной миндалины, ФЧНМ - это размер видимой части нёбной миндалины, измеренный с помощью медицинского шпателя, шпатель располагают горизонтально, латеральный край шпателя сопоставляют с краем передней нёбной дужки исследуемой стороны, далее визуально определяют наиболее выступающую часть миндалины, от нее мысленно опускают перпендикулярную линию на шпатель и определяют ФЧНМ (в мм); если выступающая часть миндалины меньше или равна ширине шпателя, то ФЧНМ определяют по ширине шпателя, если выступающая часть миндалины больше ширины шпателя, то перпендикуляр опускают на воображаемую линию - продолжение шпателя - и определяют ФЧНМ как сумму ширины шпателя и длины воображаемой линии; при значении ГЗНМ менее 10 мм присваивают 1 балл, при значениях ГЗНМ от 10 до 15 мм - 2 балла, при значении ГЗНМ более 15 мм - 3 балла; далее оценивают васкуляризацию нёбной миндалины (ВНМ) в режиме цветового доплеровского картирования; при экстратонзиллярной васкуляризации присваивают 1 балл, при смешанной или интратонзиллярной - 2 балла, после чего рассчитывают риск интраоперационного кровотечения (РИК): РИК = ВНМ + ГЗНМ, при 2 баллах РИК прогнозируют низкий риск интраоперационного кровотечения, при 3 баллах РИК - умеренный риск, при 4-5 баллах РИК - высокий риск, при этом расчет проводят для каждой нёбной миндалины отдельно.