Способ органосберегающей резекции селезенки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/32 A61B17/122 A61B8/06 A61B1/313 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные показатели лечения пациентов с различными заболеваниями селезенки, требующих выполнения оперативных вмешательств.

Улучшение оснащенности клиник, а также качества обследования пациентов, повышение частоты выявления доброкачественных заболеваний селезенки (непаразитарных и паразитарных кист, лимфангиом) привело к росту хирургической активность при этих нозологиях [1]. Развитие хирургических технологий, активное применение лапароскопических и роботических вмешательств, расширило возможности использования этих лечебных опций в абдоминальной хирургии [2]. Как правило, при выявлении доброкачественных образований селезенки выполняются либо недостаточно (фенестрации кист), либо излишне радикальные вмешательства (спленэктомии) [3]. Это приводит как к повышению риска повторных хирургических вмешательств, так и к тяжелым гематологическим и онкологическим заболеваниям в отсроченной перспективе [4, 5].

Учитывая современные тренды хирургии: минимальную инвазивность и органосбережение, основой профилактики развития вышеперечисленных осложнений может служить применение парциальных резекций селезенки. На сегодняшний день в литературе описаны ряд способов, позволяющих выполнять данные вмешательства, однако у хирургов нет единого подхода к тактике и объему таких вмешательств.

В доступной литературе имеются ряд аналогов предлагаемому изобретению, однако, на наш взгляд, они не лишены недостатков.

Известна методика резекций селезенки, опубликованной С.В. Берелавичусом и соавт. в статье «Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки», однако авторами выполнялись резекционные, хоть и парциальные вмешательства, а также не применялось интраоперационное ультразвуковое исследование, что не позволяло в полной мере определить границы резекции, эффективность сосудистой изоляции и адекватность кровоснабжения остающегося ремнанта селезенки [6].

Известен способ органсохраняющих операций при травмах селезенки, предложенный А.Н. Алимовым (RU2237442C1), однако данный вариант выполняется не при плановом хирургическом лечении, а направлен на сохранение органа при травме селезенки, при этом методика выполнения значимо отличается [7]. Существует экспериментальный способ гемостатического шва при резекции селезенки в эксперименте, предложенный Е.П. Кузьминой (RU 2145194), однако учитывая экспериментальный характер работы, а также «открытую» технику выполнения, прямым аналогом данный вариант являться не может [8]. Способ резекции селезенки, разработанный К.А. Апарциным (RU 2113177) и способ газоструйной резекции селезенки, опубликованный В.Л. Полуэктовым (RU 2386405) несмотря на направленность на органосбережение, не могут считаться достаточно минимально инвазивными, при этом прецизионность этих методик также значительно уступает предлагаемому способу [9, 10].

«Способ полюсной клиновидной резекции селезенки» RU 2802674 (Пикин И.Ю. и соавт.) предлагает выполнение орагносберегающего вмешательства в объеме резекции и ушивания паренхиматозного органа без применения коагуляции у пациентов с травмами селезенки [11]. Выполнение данного вмешательства на практике, как правило, осложнено тем, что состояние пациента при абдоминальной травме с кровотечением не всегда позволяет выполнить такой объем операции, а использование микрохирургической техники в рутинной практике трудно осуществимо. Также, хотелось бы отметить, что данный вариант операции выполняется полостным путем, что не может считаться минимально инвазивной процедурой.

Предложенный Ионкиным Д.А. и соавт. способ «бескровной резекции селезенки» (RU 2675355) не представляется достаточно минимально инвазивным и безопасным, так как вмешательство выполянется полостным путем, лигируются, а не сохраняются селезеночные сосуды, коагуляция паренхимы проводится при помощи радиочастотной аблации, что также не является прецизионным за счет значительного термического повреждения тканей по линии резекции [12].

Коллективом авторов под руководством Пускова К.В. («Способ лапарскопической резекции селезенки», RU 2768591) предложен наиболее близкий к предлагаемому способу, однако для проведения данной методики авторами производится вскрытие сальниковой сумки, что повышает риск травмы коротких желудочных сосудов, селезеночная артерия выделяется основным стволом, что приводит к развитию ишемии в не удаляемой части селезенки, не производится полной сосудистой изоляции с пережиманием ветвей селезеночной вены, что также значительно повышает риск развития интраорпераационной кровопотери [13].

Таким образом, отсутствуют данные об оптимальном миниинвазивном органосберегающем варианте вмешательства на селезенке, что обуславливает поиск новых вариантов таких операций, позволяющих стандартизировать подход и снизить послеоперационные риски.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение арсенала хирургических способов лечения пациентов с различными образованиями селезенки, путем выполнения операции с минимальным количеством периоперационных рисков.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Для улучшения результатов лечения пациентов с различными образованиями селезенки в хирургической клинике Боткинской Больницы был разработан и внедрён следующий вариант хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство в объеме минимально инвазивной резекции селезенки проводят под комбинированной общей анестезией в условиях операционной. Пациента укладывают в положение на правом боку с углом около 30 градусов. Устанавливают троакары, вводят лапароскоп, хирургические инструменты. Далее операцию проводят по следующей схеме:

- под контролем лапароскопического интраоперационного ультразвукового исследования, без вскрытия сальниковой сумки с сохранением всех коротких желудочных сосудов, выполняют выделение ветвей селезеночной артерии и селезеночной вены, кровоснабжающих сегмент селезенки, где находится образование,

- пережимают сегментарные артерию и вену лапароскопическими сосудистыми зажимами с получением зоны демаркации, при этом при помощи лапароскопического ультразвукового исследования оценивают наличие редукции кровотока в удаляемом сегменте селезенки,

- проводят резекцию селезенки с применением электрохирургических инструментов, осуществляют гемостаз биполярной коагуляцией.

Сущность предлагаемого способа пояснена на графических материалах:

Фиг. 1 – Кистозная опухоль селезенки.

Фиг. 2 – Лапароскопический сосудистый зажим на сегментарной ветви селезеночной артерии.

Фиг. 3 –Резекция селезенки. Окончательный вид операции.

Сущность предлагаемого способа лечения пояснена результатами его применения и примерами, которые не ограничивают объем правовой охраны.

Пациентам с различными заболеваниями селезенки с 2021 года при показании к хирургическому лечению и возможности выполнения органосберегающей операции выполнялись минимально инвазивные резекции селезенки по разработанному способу.

С целью обоснования эффективности предлагаемого способа лечения нами было проведено сравнительное исследование, оценившее результаты применения спленэктомий и органосберегающей методики операции. Сформированы две группы пациентов. В ретроспективную группу (I группа) включено 30 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия по поводу доброкачественных новообразований селезенки, в проспективную группу (II группа) вошло 21 пациентов, которым оперативное вмешательство было проведено по описанной выше органосберегающей методике. В I группу входило 19 (63,3%) женщин, 11 (36,7%) мужчин. Во второй группе 13 пациентов (61,9%) - женщины, 8 (38,1%) - мужчины. Средний возраст пациентов первой группы - 32,4±13,2 года, во второй - 29,3±11,4 лет. Производился расчет индекса массы тела (ИМТ). Среднее значение показателя ИМТ в ретроспективной группе у женщин 28,2±3,3, во второй группе - 26,1±2,9.

Были оценены следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери, послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo, послеоперационные осложнения по ISGPS, послеоперационный койко-день (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ лечения больных ретроспективной и проспективной групп

Параметры Ретроспективная группа (n=30) Проспективная группа (n=21) Длительность операции 97,5±25,7 мин 104,3±21,7 мин Кровопотеря 314±25 мл 150,8±54 мл Clavien-Dindo
I
II
III
IV
V
Итого 4 (13,3%)
4 (13,3%)
6 (20%)
3 (15%)
1 (3,33%)
18 (60%) 1 (4,8%)
1 (4,8%)
1 (4,8%)
0 (0%)
0 (0%)
3 (14,3%) ISGPS Панкреатическая фистула
A (BL)
B
C 17 (56,6%)
2 (6,66%)
1 (3,33%) 0 (0%)
0 (0%)
0 (0%) Послеоперационный койко-день 11±1,3 4±0,8

Таким образом, предлагаемый способ позволяет безопасно выполнить органосберегающее вмешательство, снизить общее число послеоперационных осложнений (с 60% до 14,3%) и значительно улучшить отдаленные результаты лечения у пациентов, которым необходимо вмешательство на селезенке.

Пример 1. Клинический пример

Пациентка Д., 58 лет поступила в плановом порядке для хирургического лечения по поводу кисты селезенки. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом установлен троакар выше пупка. Введен лапароскоп. В брюшной полости париетальная и висцеральная брюшина гладкая, блестящая. Печень, желудок, тонкая и толстая кишка без видимой патологии. В селезенке по переднему краю в средней трети селезенки определяется крупная киста размером 55х50х45 мм (Фиг. 1).

Дополнительно установлен 12-мм и 5-мм троакары. Выполнена интраоперационное УЗИ, визуализированы селезеночные сосуды. С помощью аппарата LigaSure выделена артерия и вена к средней трети селезенки. На сосуды наложены зажимы типа "Бульдог" (Фиг. 2). При помощи лапароскопического ультразвукового исследования аппаратом GE Logic 7 (General Electric, США) в допплеровском режиме определено отсутствие кровотока по сегментарной артерии и вене дистальнее наложенного ранее зажима, а также гипоперфузия селезенки в области кисты.

С помощью биполярной коагуляции и Ligasure выполнена минимально инвазивная лапароскопическая резекция селезенки (Фиг. 3). Сняты зажимы с селезеночных сосудов. Гемостаз. В ложе резецированной кисты установлена гемостатическая губка. Препарат удален через 12-мм троакар. Послойный шов раны. Йод. Косметический шов. Интраоперационная кровопотеря 50 мл.

В послеоперационном периоде дренаж удален на 2-е сутки. Пациентка выписана на 4 сутки послеоперационного периода без осложнений.

Пример 2. Клинический случай

Пациентка Ж., 37 лет поступила в плановом порядке по поводу эхинококковой кисты нижнего полюса селезенки размерами 53х71х75 мм. Больная обсуждена на консилиуме: принято решение о выполнении органосберегающей резекции селезенки. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом в правой верхней точке Калька установлен 12-мм троакар, сформирован карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. В брюшной полости выпота нет. Париетальная и висцеральная брюшины гладкие, блестящие. Введены троакары в эпигастральной и мезогастральной области слева (один 5-мм, один 12 мм). Желудок, тонкая, толстая кишка без патологических изменений. Поддиафрагмально слева спаечный процесс. Выполнен адгезиолизис в, визуализирована селезенка. С использованием интраоперационной УЗ-навигации посредством лапароскопического датчика идентифицирована эхинококковая киста нижнего полюса селезенки, выполнено наложение сосудистых зажимов на сегментарные ветви селезеночной артерии и вен с целью редукции селезеночного кровотока. В допплеровском режиме определена редукции кровотока участка селезенки в области кисты. По линии демаркации намечена зона резекции. С помощью аппарата LigaSure cелезенка мобилизирована. В режиме биполярной коагуляции выполнена резекция нижнего полюса селезенки с паразитарной кистой. Сухо. К краю резекции селезенки установлена гемостатическая губка. Через контрапертуру в левой мезогастральной области к краю резекции слезенки установлен силиконовый дренаж. Швы на операционные раны. Асептическая повязки. Интраоперационная кровопотеря 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из брюшной полости удален на 2 сутки. Пациентка выписана из стационара на 3 сутки.

Таким образом предложенный нами способ доказал свою эффективность. Предлагаемая методика позволяет безопасно выполнить органосберегающее вмешательство, снизить общее число послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения у пациентов, которым необходимо вмешательство на селезенке.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют выделение ветвей селезеночной артерии и селезеночной вены, кровоснабжающих сегмент селезенки, где находится образование, без вскрытия сальниковой сумки с сохранением всех коротких желудочных сосудов под контролем лапароскопического интраоперационного ультразвукового исследования. Пережимают сегментарные артерию и вену лапароскопическими сосудистыми зажимами. Оценивают при помощи лапароскопического ультразвукового исследования в допплеровском режиме отсутствие кровотока по сегментарной артерии и вене дистальнее наложенного ранее зажима, а также гипоперфузию селезенки в удаляемом сегменте селезенки. По линии демаркации электрохирургическими инструментами резецируют сегмент селезенки с образованием. Осуществляют гемостаз биполярной коагуляцией. Способ позволяет выполнить органосберегающее вмешательство, снизить число послеоперационных осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения у пациентов, которым необходимо оперативное вмешательство на селезенке. 3 ил., 1 табл., 2 пр.

Способ органосберегающей резекции селезенки, характеризующийся тем, что под контролем лапароскопического интраоперационного ультразвукового исследования, без вскрытия сальниковой сумки с сохранением всех коротких желудочных сосудов, выполняют выделение ветвей селезеночной артерии и селезеночной вены, кровоснабжающих сегмент селезенки, где находится образование, пережимают сегментарные артерию и вену лапароскопическими сосудистыми зажимами, оценивают при помощи лапароскопического ультразвукового исследования в допплеровском режиме отсутствие кровотока по сегментарной артериии и вене дистальнее наложенного ранее зажима, а также гипоперфузию селезенки в удаляемом сегменте селезенки, по линии демаркации электрохирургическими инструментами резецируют сегмент селезенки с образованием, осуществляют гемостаз биполярной коагуляцией.