Способ лечения пациентов с псевдомембранозным колитом тяжелого течения Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61M25/01 A61K31/04 A61K31/436 A61K31/198 A61K31/4704 A61K9/08 A61P1/04 A61P31/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть применено при лечении пациентов с псевдомембранозным колитом тяжелого течения.

Известен способ лечения псевдомембранозного колита путем формирования лечебной илеостомы посредством выключения из пассажа толстой кишки и непосредственной эрадикации Clostridioides difficile и их токсинов из просвета толстой кишки, что позволяет избежать прогрессирования заболевания [1 - Neal М. D. et al. Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease //Annals of surgery. - 2011. - T. 254. - №. 3. - C. 423-429.]. Данный способ принят за аналог.

Известен способ лечения псевдомембранозного колита в промежутке времени от 48 до 72 часов от момента потери клинического ответа на медикаментозную терапию до развития клинико-лабораторных признаков тяжелого осложненного (фульминантного) течения заболевания, когда имеется возможность выполнения малоинвазивного органосохраняющего оперативного вмешательства - илеостомы [2-Bowman J. A., Utter G. Н. Evolving strategies to manage Clostridium difficile colitis //Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2020. - T. 24. - C. 484-491.]. Данный способ принят за прототип. Недостатком формирования илеостомы с последующим введением лекарственных препаратов в толстую кишку в послеоперационном периоде является рецидив клостридиальной инфекции.

Цель - повышение эффективности лечения пациентов с псевдомембранозным колитом тяжелого течения за счет модификации илеостомы и расширения возможностей лекарственной терапии.

Технический результат достигается тем, что дополнительно по прогностической шкале ATLAS оценивают неэффективность медикаментозной терапии, и при наборе 4-6 баллов выполняют формирование лечебной подвесной илеостомы, через отводящую петлю илеостомы в просвет толстой кишки проводят катетер для введения растворов лекарственных препаратов, через катетер вводят 125-250 г Ванкомицина, 500- 1000 мг Метронидазола, 200-220 мг Фидаксомицина в 500 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 суток, 100-120 мг Ребамипида в 500 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 суток, время между введением первого и второго растворов - 6 часов

Способ реализуется следующим образом.

Псевдомембранозный колит - это острое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся токсин-индуцированным повреждением слизистой оболочки с последующим формированием фиброзных наложений [3 - Paduraru D. N. etal. Clostridium difficile infection characteristics in a general surgery clinic //Experimental and Therapeutic Medicine. - 2021. - T. 22. - №. 4. - C. 1-5.].

Основными факторами, увеличивающими риск развития данного заболевания, посредством нарушения кишечной микробиоты и колонизации толстого кишки Clostridioides difficile, являются антибактериальная терапия, полиморбидность, пожилой возраст (старше 65 лет), длительный период пребывания пациента в стационаре и прием ингибиторов протонной помпы [4 - Czepiel, Jacek, et al. "Clostridium difficile infection." European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 38.7 (2019): 1211-1221.].

По степени тяжести псевдомембранозный колит подразделяют на нетяжелое, тяжелое и тяжелое осложненное (фульминантное) течение [5 - vanPrehn J. et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults //Clinical Microbiology and Infection. -2021.-T. 27.-C. S1-S21.].

Нетяжелое течение псевдомембранозного колита - состояние, характеризующееся сочетанием таких критериев заболевания, как: температура тела ≤38,5°С, лейкоциты <15×10⁹/л, сывороточный креатинин <1,5 мг/дл (<132,6 мкмоль/л).

Тяжелое течение псевдомембранозного колита - состояние, характеризующееся наличием одного из нижеперечисленных критериев: температура тела >38,5°С, лейкоциты ≥15×10⁹/л, сывороточный креатинин ≥1,5 мг/дл (≥132,6 мкмоль/л). Дополнительными рентгенологическими критериями являются: расширение просвета толстой кишки, тяжистое уплотнение мезоколической клетчатки, утолщение стенки толстой кишки, асцит, гидроторакс.

Тяжелое осложненное (фульминантное) течение псевдомембранозного колита -состояние, характеризующееся наличием одного из нижеперечисленных критериев: потребность в вазопрессорной поддержке, признаки органной недостаточности (измененный психический статус, ИВЛ, почечная недостаточность), лактат>5 ммоль/л, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, перфорация стенки толстой кишки, молниеносное течение заболевания.

В клинической практике вспомогательное применение получила прогностическая шкала неэффективности медикаментозной терапии ATLAS, позволяющая оценивать такие критерии, как возраст (<60 лет - 0 баллов, 60-79 лет - 1 балл, ≥80 лет - 2 балла), применение антибиотиков широкого спектра действия в терапии клостридиальной инфекции (2 балла), лейкоциты (<16×10⁹/л - 0 баллов, 16-25 ×10⁹/л - 1 балл, >25×10⁹/л - 2 балла), альбумин (>35 г/л - 0 баллов, 26-35 г/л - 1 балл, ≤25 г/л - 2 балла) и сывороточный креатинин (<138 мкмоль/л - 0 баллов; 138-208 мкмоль/л - 1 балл; >208 мкмоль/л - 2 балла). При наборе ≤3 баллов вероятность положительного ответа на консервативную терапию составляет более 85%, при наборе 4-6 баллов - 74-81%, при наборе 7-9 баллов - 40-62,5% [6 - MillerM. A. et al. Derivation and validation of a simple clinical bedside score (ATLAS) for Clostridium difficile infection which predicts response to therapy // BMC infectious diseases. - 2013. - T. 13. - С.1-7.]. В 2021 г. Ahmad О. и соавторы определили набор балов ≥6 по прогностической шкале ATLAS как независимый прогностический критерий формирования фульминантного колита у пациентов с тяжелым течением псевдомембранозного колита [7 - Ahmad О. et al. Laboratory markers predictive of fulminant Clostridioides difficile infection refractory to fluid resuscitation //Infection Prevention in Practice. - 2021. - T. 3. - №. 2. - C. 100127.]

При неэффективности консервативной терапии у больных с тяжелым течением псевдомембранозного колита при оценке по шкале ATLAS 4-6 баллов, нами проводилось формирование лечебной илеостомы для введения лекарственных препаратов. Пациенту с диагностированным тяжелым течением клостридиального колита, у которого суммарный набор баллов по прогностической шкале ATLAS составляет 4-6 баллов, в независимости от продолжительности периода неэффективности медикаментозной терапии, рекомендуют рассмотрение возможности выполнения раннего хирургического вмешательства. Пациенту разъясняют риски прогрессии заболевания в плоть до развития фульминантного псевдомембранозного колита, при котором в качестве операции выбора выполняется субтотальная или тотальная колэктомия. Пациента информируют о том, что формирование илеостомы является малоинвазивной органосохраняющей операцией, позволяющей в послеоперационном периоде осуществлять введение лекарственных препаратов в толстую кишку растворов лекарственных препаратов в пролонгированном режиме. Пациент дает информированное добровольное согласие на формирование лечебной илеостомы. Перед выполнением хирургического вмешательства в условиях отделения пациенту выполняют разметку места расположения лечебной илеостомы в правой мезогастральной области медиальнее срединно-ключичной линии. Формирование лечебной илеостомы производят в условиях операционной. Пациент получал комбинированный эндотрахеальный наркоз. Тело пациента с приведенными верхними и нижними конечностями располагают в горизонтальной плоскости. Расположение операционной бригады: оперирующий хирург располагается слева от пациента, ассистент - справа. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика в проекции разметки выполняют минилапаратомный разрез, протяженностью 4 см. В случае интраоперационного выявления асцитической жидкости в брюшной полости осуществляют ее забор на бактериологический посев и цитологическое исследование и проводят ее аспирацию. Достигнув визуализации петли подвздошной кишки, определяют ее приводящий и отводящий отделы. Выполняют отступ на 21-25 см от слепой кишки. Для разметки на отводящий конец петли подвздошной кишки накладывают единичный серозный шов, сформированный полифиламентной рассасывающейся нитью 4-0. Выполняют экстериоризацию петли подвздошной кишки через минилапаротомную рану. В брыжейке петли подвздошной кишки формируют окно, размером 2×2,5 см. Через сформированное окно противоположные края минилапаротомной раны сводят П-образным единичный швом, сформированным по середине расстояния между углами раны полифиламентной рассасывающейся нитью 4-0. Сформированный кожный мостик обуславливал подвесной характер илеостомы. Фиксацию и разбортовку краев илеостомы не производят. Устанавливают специальный многоразовый калоприемник с открывающейся крышкой для доступа к илеостоме. В условиях операционной стому вскрывают. Через отводящую петлю илеостомы в просвет слепой кишки под рентгенологическим контролем устанавливают самофиксирующийся катетер. Первое введение лекарственных препаратов в толстую кишку производят спустя 6 часов после завершения операции. Проводят подготовку трех лекарственных растворов. Первый раствор был предназначен для санации толстой кишки от кишечного содержимого. В 1,5 л физиологического раствора растворялось 192 г Макрогола. Второй раствор был предназначен для эрадикации клостридиальной инфекции. В 500 мл физиологического раствора растворяют 125-250 мг Ванкомицина и 500-1000 мг Метронидазола. и Фидаксомицина 200-250 мг × 2 р/д в течение 10 суток. Третий раствор был предназначен для стимулирования эпителизации эрозированных участков слизистой толстой кишки-в 500 мл физиологического раствора растворяется 100-120 мг Ребамипида. Промывание осуществляют в течение 10 суток. Температура приготовленных растворов составляла 25-30°С. Каждый из трех растворов вводят пациенту посредством инфузионной системы для переливания растворов, присоединенной к фиксированному в илеостому катетеру, струйно. Временной интервал между введением каждого из трех растворов составлял 6 часов. Перед началом введения первого раствора в прямую кишку устанавливают газоотводную трубку. Для избежания забития газоотводной трубки сгустками фибрина в проксимальной части трубки, устанавливаемой в прямую кишку, на протяжении 5 см прорезают дополнительные четыре отверстия округлой формы диаметром 5 мм. В дистальный конец газоотводной трубки устанавливают мочеприемник. По мере введения раствора Макрогола в толстую кишку, мочеприемник периодически опорожняют в заранее приготовленное судно. По завершении процедуры газоотводную трубку удаляют из прямой кишки. При введении второго и третьего растворов установку газоотводной трубки не производят. По окончании проведения процедур пациента просили удерживать введенный в толстую кишку раствор в течение 25-30 мин. На 7 сутки после хирургического вмешательства проводилась контрольная ректосигмо- или колоноскопия для подтверждения или исключения положительной динамики течения заболевания. В случае отсутствия положительной динамики течения псевдомембранозного колита создают мультидисциплинарный консилиум, на котором определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Проведение процедур по вышеописанной схеме продолжалось до момента выписки пациента из стационара - в течение 10 суток. После выписки из стационара дают рекомендации о самостоятельном введении через катетер 100 мл раствора 500 г Ванкомицина 1 раз в сутки в течение 14 дней. По истечении 3 месяцев после выписки из стационара проводят тотальную колоноскопию для подтверждения или исключения эрозивно-язвенного поражения слизистой толстой кишки и наличия псевдомембран. В случае наличия эндоскопических признаков поражения слизистой толстой кишки проводят мультидисциплинарный консилиум, на котором определяют дальнейшую тактику ведения пациента. В случае отсутствия эндоскопических признаков поражения слизистой толстой киши пациенту назначают микробиологическое исследование кала на токсины А и В. При положительном исследовании пациенту назначалась превентивная антибактериальная терапия (Ванкомицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) с последующим повторным микробиологическим исследованием кала на токсины А и В. При отрицательном микробиологическом исследовании кала на токсины А и В пациент готовился к ликвидации илеостомы с последующим формированием ручного илео-илеоанастомоза по типу "бок в бок".

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Пациентка К., 24 лет госпитализирована в отделение колопроктологии МКНЦ им. А. С. Логинова с жалобами на частый жидкий стул до 30 раз в день с примесью слизи, вздутие и боль в животе, повышение температуры до 39,0°С.

Из анамнеза: пациентка с 01.02.2019 г. по 11.02.2019 г. проходила лечение в отделении пульмонологии в КБ по месту жительства с клиническим диагнозом: правосторонняя верхнедолевая пневмония. В условиях стационара проводился курс антибактериальной терапии. 15.02.2019 г. у пациентки впервые появилась диарея до 30 раз в сутки, в связи с чем по экстренным показаниям была госпитализирована в ГКБ №36. Микробиологическое исследование кала (21.02.2019): токсин A Clostridium difficile - обнаружен; токсин В Clostridium difficile - обнаружен. В условиях терапевтического стационара с 20.02.2019 г. по 01.03.2019 г. проводилась консервативная терапия, на фоне которой отмечалась отрицательная динамика. По согласовании с администрацией МКНЦ переведена в отделение колопроктологии для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Данные физикального обследования в день госпитализации: общее состояние тяжелое, положение активное, телосложение правильное, нормостеническое. ИМТ - 17,3 кг/м². Температура 39°С. Контакту доступна. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы; хрипов нет. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 110/65 мм рт.ст. Пульс - 68 в минуту. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот симметричный, вздут, участвует в акте дыхания; пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена, не выступает из-под края реберной дуги. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При аускультации перистальтика выслушивается. Мочится самостоятельно. Дизурических нарушений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез баланс. Тяжелое течение псевдомембранозного колита - состояние, характеризующееся наличием нижеперечисленных критериев: температура тела 39,0°С, лейкоциты 15×10⁹/л, сывороточный креатинин 1,5 мг/дл (132,6 мкмоль/л). Дополнительными рентгенологическими критериями являются: расширение просвета толстой кишки, тяжистое уплотнение мезоколической клетчатки, утолщение стенки толстой кишки, асцит, гидроторакс.

Per rectum: в области ануса расчесов и мацерации нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера удовлетворительный. На 3-х, 7-и и 11-й часах незначительно увеличенные геморроидальные узлы. На высоте пальца (6 см) объемных образований не выявлено. Ампула прямой кишки пустая. На перчатке слизь с геморрагическим компонентом.

Далее проводят общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, обзорную рентгенографию грудной клетки и органов брюшной полости, УЗИ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, колоноскопию.

Общий анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, тромбоциты - 129 10^∧3/мкл, лейкоциты - 15,70 10^∧9/л.

Биохимический анализ крови: общий белок - 48,4 г/л, альбумин - 24,8 г/л, АЛТ -22,5 Ед/л, ACT - 48,5Ед/л, креатинин - 50 мкмоль/л, мочевина - 2,46 мкмоль/л, альфа-амилаза - 562,5 Ед/л, С-реактивный белок - 31,31 мг/л.

Коагулограмма: MHO - 1,17, протромбин по Квику - 81,0%.

Кислотно-щелочное состояние крови (01.03.2019): калий - 3,6 ммоль/л, натрий - 116 ммоль/л, лактат - 1,5 ммоль/л, рН - 7,434.

Обзорная рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости: в плевральных полостях определяется небольшое количество жидкости; двухсторонний плеврит. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости уровни жидкости и свободный газ не выявлены. Петли тонкой кишки до 30 мм в диаметре, содержат газ. Слепая кишка и проксимальные отделы восходящей ободочной кишки расширены до 82 мм. Остальные отделы толстой кишки не расширены. Гаустрация на всем протяжении толстой кишки сохранена.

УЗИ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза: при исследовании плевральных полостей в положении пациента сидя определяется жидкость (толщина слоя справа - 60 мм, слева - 40 мм).В брюшной полости определяется свободная жидкость: поддиафрагмально справа - 13 мм, поддиафрагмально слева - 12 мм, подпеченочно - 13 мм, околоселезеночно - 18 мм, в правом латеральном канале - 37 мм, в левом латеральном канале - 25 мм, межпетельно - 15 мм, в малом тазу - 68 мм. Тонкая кишка визуализируется фрагментарно, преимущественно в левом подреберье и малом тазу. Толщина ее стенки на видимом участке до 3 мм, структура сохранена. Максимальная толщина петель тонкой кишки 20 мм. Перистальтика снижена. Стенки толстой кишки утолщены до 14 мм и имеют пониженную эхогенность на фоне отсутствия дифференциации слоев; в толще обнаруживаются гиперэхогенные включения (язвенные дефекты). Просвет толстой кишки на всем протяжении сужен. Отмечается крайне вялая перистальтика.

Колоноскопия: колоноскоп проведен в купол слепой кишки. На всем протяжении отмечается выраженная бугристость стенки толстой кишки, поверхность которой покрыта толстой вязкой трудноотделяемой желтоватой пленкой. Местами прослеживаются ограниченные участки слизистой, с выраженным отеком и утратой нормального сосудистого рисунка. Слизистая при контакте с аппаратом легко ранима, отмечается кровоточивость. Баугиниева заслонка отечна, зияет. Аппарат проведен в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая гиперемирована, местами эрозирована, с лимфоидными фолликулами. Ворсинчатость сохранена.

Установлен клинический диагноз: псевдомембранозный антибиотик-ассоциированный колит, вызванный токсинами Clostridium difficile А и В, тяжелой степени, тотальное поражение.

Внутрибольничный консилиум в составе хирурга, колопроктолога, гастроэнтеролога, нутрициолога и анестезиолога: у пациентки псевдомембранозный колит тяжелого течения. Медикаментозная терапия не эффективна. Шкала ATLAS - 4 балла. В качестве первого этапа лечения пациентке показано выполнение хирургического вмешательства в объеме формирования лечебной илеостомы. Письменное информированное добровольное согласие получено.

01.03.2019 г. пациентка в условиях отделения колопроктологии к проведению срочного оперативного вмешательства подготовлена; подана в операционную.. Для оценки эффективности медикаментозной терапии производился подсчет баллов прогностической шкалы ATLAS. Пациентке с диагностированным тяжелым течением клостридиального колита, у которого суммарный набор баллов по прогностической шкале ATLAS составляет 4 балла,

Проведена операция в объеме минилапаротомии, формирования лечебной илеостомы. Продолжительность операции - 20 мин. Объем интраоперационной кровопотери - 20 мл. Ход операции: под комбинированным эндотрахеальным наркозом после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика выполнена нижнесрединная минилапаротомия. Из брюшной полости аспирировано 2000 мл мутного выпота. Образец выпота отправлен на бактериологический посев и цитологию. Визуализированы дилатированные (до 7 см) слепая и восходящая ободочная кишка. Остальные отделы толстой кишки не расширены. От илеоцекального угла выполнен отступ на 30 см; сформирована лечебная илеостома в правой подвздошной области. Сформированный кожный мостик обуславливал подвесной характер илеостомы.

Сделаны следующие назначения: голод, постельный режим, ванкомицин 250 г х 2 раза в сутки в течение 10 суток, метронидазол 0,5% 1000 мг х 2 раза в сутки в течение 10 суток, фидаксомицина 220 мг х 2 р/д в течение 10 суток; для стимулирования эпителизации эрозированных участков слизистой толстой кишки применяют 120 мг Ребамипида в 500 мл физиологического раствора.

Первые 4 суток после операции общее состояние пациентки расценивалось как тяжелое за счет развития таких осложнений, как водно-электролитные нарушения, анемия (И класс по классификации Clavien-Dindo), двусторонний гидроторакс и реактивный асцит (ШВ класс по классификации Clavien-Dindo). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии пациентка получала инфузионную, антибактериальную, антисекреторную, анальгетическую, антикоагуянтную и спазмолитическую терапии. Через лечебную илеостому вводились лекарственные растворы в толстую кишку.

Контрольные анализы крови:

Общий анализ крови: гемоглобин - 78 г/л, тромбоциты - 124 10^∧3/мкл, лейкоциты -2,70 10^∧9/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 43,7 г/л, альбумин - 23,2 г/л, АЛТ - 18,1 Ед/л, ACT - 35,6 Ед/л, креатинин - 40 мкмоль/л, мочевина - 0,97 мкмоль/л, альфа-амилаза - 85,6Ед/л, С-реактивный белок - 114,30 мг/л.

Коагулограмма: MHO - 1,14, протромбин по Квику - 84,5%.

Кислотно-щелочное состояние крови: калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 128 ммоль/л, лактат - 2,2 ммоль/л, рН - 7,428.

КТ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза: в плевральных полостях определяется жидкость: справа - 400 мл, слева - 420 мл. Отмечаются компрессионные ателектазы нижней доли левого легкого и сегментарные ателектазы С6, С10 нижней доли правого легкого. В сохраненной пневматизированной легочной ткани воспалительных изменений не выявлено. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Визуализируется увеличенная толстая кишка на всем протяжении. Максимальный диаметр толстой кишки - 40 мм. Стенка толстой кишки равномерно утолщена до 15 мм. Ее просвет прослеживается фрагментарно. В правой подвздошной области, на передней стенке, определяется илеостома.

05.03.2019 г. в условиях операционной под комбинированной анестезией выполнено двустороннее дренирование плевральных полостей и дренирование брюшной полости под У3-визуализацией.

В последующие сутки на фоне проводимого консервативного лечения отметилась положительная динамика в течение заболевания.

Контрольная колоноскопия: колоноскоп проведен до верхней трети сигмовидной кишки. При контрольном эндоскопическом осмотре отмечается выраженная положительная динамика. Слизистая кишки прослеживается на всем протяжении. Слизистая бледно-розового цвета; сосудистый рисунок сохранен. Эрозии и изъязвления не визуализируются. Налета нет.

15.03.2019 г. пациентка переведена в отделение колопроктологии. Общая продолжительность пребывания пациентки в отделении реанимации и интенсивной терапии - 19 суток.

21.03.2019 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из хирургического стационара с рекомендациями под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства.

Колоноскопия (27.02.2020): аппарат проведен на 10 см в подвздошную кишку - в данном отделе слизистая розовая, блестящая, ворсинчатость сохранена. Слизистая оболочка ободочной кишки бледно-розовая, гладкая, блестящая, контактно травмируется. Сосудистый рисунок сохранен. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки аналогична таковой в вышележащих отделах.

Микробиологическое исследование кала (28.02.2020): токсин A Clostridium difficile - не обнаружен; токсин В Clostridium difficile - не обнаружен.

06.03.2020 г. в условиях операционной МКНЦ им. А. С. Логинова выполнена ликвидация илеостомы с последующим формированием ручного илео-илеоанастомоза по типу "бок в бок".

Пример 2

Пациентка П., 64 лет.01.07.2021 г. госпитализирована в отделение колопроктологии МКНЦ им. А. С.Логинова.

Жалобы на момент госпитализации: на частый жидкий стул до 15 раз в день с примесью слизи, урчание и боль в животе, общую слабость.

Из анамнеза: пациентка считает себя больной с февраля 2021 г., когда после перенесенной COVID-19 на фоне антибактериальной терапии впервые отметила появление боли в животе с параллельным присоединением учащенного акта дефекации жидким стулом без патологических примесей до 10 раз в сутки. Общий и биохимический анализы крови (23.04.2021): гемоглобин - 75 г/л, альбумин - 26,6 г/л, калий - 3,4 ммоль/л, натрий -137 ммоль/л. Микробиологическое исследование кала (23.04.2021): токсин A Clostridium difficile - обнаружен; токсин В Clostridium difficile - обнаружен. Тяжесть состояния пациентки во время госпитализации была обусловлена развитием синдрома мальабсорбции, тяжелой анемией, водно-электролитными нарушениями, отечного синдрома. Проводилась пероральная эрадикационная антибактериальная терапия инфузионная терапия, гемотрансфузии 2 доз эритроцитарной взвеси и 4 доз Альбумин 20% 100 мл. На фоне проведенной терапии общее состояние пациентки нормализовалось, выписана с улучшением. В течение 7 дней после выписки отметила учащение частоты стула. Пациентке амбулаторно возобновлен курс антибактериальной терапии, улучшение. 20.06.2021 г. отметила ухудшение заболевания в виде учащения актов дефекации жидким стулом без патологических примесей до 15 раз в сутки. Колоноскопия (24.06.2021): хронический эрозивный колит, умеренной степени активности, тотальное поражение. По согласованию с администрацией МКНЦ госпитализирована в отделение патологии кишечника для дообследования и определения дальнейший тактики лечения.

Данные физикального обследования в день госпитализации: общее состояние средней степени тяжести, положение активное, телосложение правильное, нормостеническое. ИМТ -20,4 кг/м². Температура 38,5°С. Контакту доступна. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы; хрипов нет. ЧД=17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=95/60 мм рт.ст. Пульс -82 в минуту. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания; пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальных симптомов нет.Печень не увеличена, не выступает из-под края реберной дуги. При перкуссии притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. При аускультации перистальтика выслушивается. Мочится самостоятельно. Дизурических нарушений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез баланс.

Per rectum: в области ануса расчесов и мацерации нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера удовлетворительный. На 3-х, 7-и и 11-й часах незначительно увеличенные геморроидальные узлы. На высоте пальца (6 см) объемных образований не выявлено.

Ампула прямой кишки пустая. На перчатке слизь с геморрагическим компонентом.

Сделаны следующие назначения: голод, постельный режим, назначена лекарственная терапия, назначен общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, микробиологическое исследование кала, обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, колоноскопия.

Общий анализ крови (01.07.2021): гемоглобин - 126 г/л, тромбоциты- 372 10^∧3/мкл, лейкоциты - 23,55 10^∧9/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12,0%.

Биохимический анализ крови (01.07.2021): общий белок - 53,0 г/л, альбумин - 29,4 г/л, АЛТ - 12,2 Ед/л, ACT - 15,3 Ед/л, креатинин - 169 мкмоль/л, мочевина - 8,01 мкмоль/л, альфа-амилаза - 43,2 Ед/л, С-реактивный белок - 154,93 мг/л.

Коагулограмма (01.07.2021): MHO - 1,15, протромбин по Квику - 85,0%, фибриноген - 5,31 г/л.

Микробиологическое исследование кала (01.07.2021): токсин A Clostridium difficile - обнаружен; токсин В Clostridium difficile - обнаружен.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (01.07.2021): на обзорном снимке органов брюшной полости выполненных стоя свободного и осумкованного газа в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется. Петли толстой и тонкой кишки не расширены, содержат не значительное количество газа.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза (01.07.2021): петли тонкой кишки не расширены, стенки не утолщены. Перистальтика обычная. Толстая кишка не расширена. Гаустрация сглажена. Стенка на всем протяжении отечная, гипоэхогенная. В правых отделах, в поперечном отделе утолщена до 6 мм, в левых отделах утолщена до 4-4,5 мм. Дифференцировка на слои не прослеживается, в слизистом слое небольшое количество гиперэхогенных включений (эрозии, язвенные дефекты). В малом тазу небольшое количество свободной жидкости.

Установлен клинический диагноз: псевдомембранозный антибиотик-ассоциированный колит, вызванный токсинами Clostridium difficile А и В, тяжелой степени, тотальное поражение.

У пациентки на фоне проводимой интенсивной консервативной терапии общее состояние нормализовалось. Последующие 6 суток наблюдалась положительная динамика течения заболевания. 07.07.2021 г. в 12:00 пациентка отметила резкое ухудшение общего состояния в виде усиления боли в животе, учащения актов дефекации до 7 раз в сутки без патологических примесей и возобновления эпизодов повышения температуры тела до 38,0°С. Последующие 48 часов медикаментозная терапия безуспешно корректировалась. Клинический ответ достигнут не был.

В анализах крови:

Общий анализ крови (09.07.2021): гемоглобин - 124 г/л, тромбоциты - 400 10^∧3/мкл, лейкоциты - 23,41 10^∧9/л, палочкоядерные нейтрофилы -6%.

Биохимический анализ крови (09.07.2021): общий белок - 49,3 г/л, альбумин - 28,3 г/л, креатинин - 116 мкмоль/л, мочевина - 5,72 мкмоль/л, С-реактивный белок - 12,55 мг/л.

Кислотно-щелочное состояние крови (09.07.2021): калий - 5,03 ммоль/л, натрий -132,9 ммоль/л, лактат - 0,7 ммоль/л, рН - 7,210.

КТ-энтерография (09.07.2021): в латеральных каналах и в полости малого таза определяется небольшое количество жидкости. Стенки терминального отдела подвздошной кишки не утолщены. Стенки толстой кишки тотально утолщены до 6-10 мм, слоисты за счет выраженного отека в подслизистом слое. Мезоколическая клетчатка уплотнена, гиперваскуляризирована. Просвет толстой кишки не сужен, престенотических расширений нет.Мезентериальные сосуды проходимы.

Колоноскопия (09.07.2021): аппарат проведен в купол слепой кишки. Выполнена аспирация оставшегося кишечного содержимого. Видимая слизистая оболочка ободочной кишки на всем протяжении гиперемирована, отечна, с множественными белесовато-желтыми наложениями по типу пленок с ободками гиперемии. Пленки легко удаляются, под ними определяются эрозии. Слизистая контактно кровоточит. В правых отделах ободочной кишки пленки практически полностью покрывают слизистую. Гаустры выражены. Сосудистый рисунок на видимых участках не изменен. Тонус выражен, перистальтика сохранена.

Внутрибольничный консилиум в составе хирурга, колопроктолога, гастроэнтеролога и анестезиолога (09.07.2021): у пациентки псевдомембранозный колит тяжелого течения. Медикаментозная терапия неэффективна в течение 48 часов. Шкала ATLAS - 5 баллов. Показано выполнение хирургического вмешательства в объеме формирования лечебной илеостомы. Письменное информированное добровольное согласие получено.

09.07.2021 г. пациентка переведена в отделение колопроктологии. Подготовлена к проведению хирургического вмешательства по срочным показаниям; подана в операционную. Проведена операция в объеме минилапаротомии, формирования лечебной илеостомы. Сформированный кожный мостик обуславливал подвесной характер илеостомы. Продолжительность операции - 20 мин. Объем интраоперационной кровопотери - 20 мл. Ход операции: под комбинированным эндотрахеальным наркозом после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика выполнена минилапаротомия по параректальной линии справа до 5 см. Из брюшной полости аспирирована асцитическая жидкость. Образец жидкости отправлен на бактериологический посев и цитологию. Подвздошная кишка в 20 см от илеоцекального угла выведена в рану; сформирована лечебная илеостома. Сделаны следующие назначения: голод, постельный режим, ванкомицин 125 г х 2 раза в сутки в течение 10 суток, метронидазол 0,5% 500 мг х 2 раза в сутки в течение 10 суток, фидаксомицина 200 мг х 2 р/сутки в течение 10 суток; для стимулирования эпителизации эрозированных участков слизистой толстой кишки применяют 100 мг ребамипида в 500 мл физиологического раствора.

На фоне проводимой консервативной терапии отмечают положительную динамику в течение заболевания. На первые сутки после операции пациентка переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение колопроктологии.

Контрольная колоноскопия (13.03.2019): колоноскоп проведен до верхней трети сигмовидной кишки. При контрольном эндоскопическом осмотре отмечается выраженная положительная динамика. Слизистая кишки прослеживается на всем протяжении. Слизистая бледно-розового цвета; сосудистый рисунок сохранен. Эрозии и изъязвления не визуализируются. Налета нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На фоне медикаментозной терапии общее состояние пациентки нормализовалось. 20.07.2021 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из хирургического стационара с рекомендациями под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства.

Колоноскопия (18.10.2021): аппарат проведен на 10 см в подвздошную кишку - в данном отделе слизистая розовая, блестящая, ворсинчатость сохранена. Слизистая оболочка ободочной кишки бледно-розовая, гладкая, блестящая, контактно травмируется. Сосудистый рисунок сохранен. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки аналогична таковой в вышележащих отделах.

Микробиологическое исследование кала (19.10.2021): токсин A Clostridium difficile

- не обнаружен; токсин В Clostridium difficile - не обнаружен.

26.10.2021 г. в условиях операционной МКНЦ им. А. С. Логинова выполнена ликвидация илеостомы с последующим формированием ручного илео-илеоанастомоза по типу "бок в бок".

Пример 3

Пациентка П., 52 лет поступила в отделение колопроктологии МКНЦ им. А. С. Логинова с жалобами на частый водянистый стул до 15 раз в день с примесью алой крови, спастическую боль в животе, вздутие и урчание в животе, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больной с сентября 2021 г., когда после проведенного курса антибактериальной терапии по поводу новой коронавирусной инфекции отметила появление жидкого стула до 10 раз в сутки, боли в животе. 30.11.2021 г. госпитализирована в ГКБ им. В.П. Демихова. Общий и биохимический анализы крови (30.11.2021): гемоглобин

- 82 г/л, лейкоциты - 14,6 10^∧9/л, общий белок - 51,4 г/л, альбумин -25,5 г/л, калий -4,9 ммоль/л, натрий -131 ммоль/л. Обзорная рентгенография органов брюшной полости (30.11.2021): отмечаются единичные нечеткие горизонтальные уровни и толстокишечные арки. УЗИ органов брюшной полости и малого таза (30.11.2021): в небольшом количестве межпетельно определяется свободная жидкость. Петли тонкой кишки не расширены, стенка не утолщена, перистальтика выражена. Стенки толстой кишки утолщены во всех отделах без потери слоистости. В восходящем отделе до 7 мм, в поперечном и нисходящем до 4 мм. Просвет толстой кишки во всех отделах не расширен. Колоноскопия (03.12.2021): аппарат проведен до купола слепой кишки и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки на протяжении 10 см розовая, бархатистая. Слизистая ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки на всем протяжении отечная, гиперемированная. На ее поверхности определяются множественные, сливающиеся, трудноотделяемые, бледно-желтые бляшками, размерами 2-10 мм. В условиях терапевтического стационара с 30.11.2021 г. по 09.12.2021 г. проводилась консервативная терапия, на фоне которой отмечалась отрицательная динамика. По согласовании с администрацией МКНЦ переведена в отделение патологии кишечника для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Данные физикального обследования в день госпитализации: общее состояние тяжелое, положение активное, телосложение правильное, нормостеническое. ИМТ - 16,7 кг/м². Температура 36,6°С.Контакту доступна. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы; хрипов нет.ЧД=16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=110/70 мм рт.ст. Пульс - 94 в минуту. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, увеличен в объеме, участвует в акте дыхания; пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена, не выступает из-под края реберной дуги. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При аускультации перистальтика выслушивается. Мочится самостоятельно. Дизурических нарушений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез баланс.

Per rectum: в области ануса расчесов и мацерации нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера удовлетворительный. На 3-х, 7-и и 11-й часах незначительно увеличенные геморроидальные узлы. На высоте пальца (6 см) объемных образований не выявлено. Ампула прямой кишки пустая. На перчатке слизь с геморрагическим компонентом.

Далее проводят общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, микробиологическое исследование кала, обзорную рентгенографию грудной клетки и органов брюшной полости, УЗИ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, колоноскопия.

Общий анализ крови (09.12.2021): гемоглобин - 75 г/л, тромбоциты - 429 10^∧3/мкл, лейкоциты - 17,60 10^∧9/л.

Биохимический анализ крови (09.12.2021): общий белок - 42,6 г/л, альбумин - 22,0 г/л, калий - 3,42 ммоль/л, натрий - 131,5 ммоль/л, АЛТ - 10,4 Ед/л, ACT - 16,1 Ед/л, креатинин - 46 мкмоль/л, мочевина - 1,96 мкмоль/л, альфа-амилаза - 13,2 Ед/л, С-реактивный белок - 169,69 мг/л, прокальцитонин - 0,924 нг/мл.

Коагулограмма (09.12.2021): MHO - 1,67, протромбин по Квику - 49,0%, фибриноген - 4,89 г/л.

Микробиологическое исследование кала (09.12.2021): токсин A Clostridium difficile - обнаружен; токсин В Clostridium difficile - обнаружен.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (09.12.2021): уровни жидкости и свободный газ не выявлены. Петли тонкой кишки не расширены, содержат не большое количество газа. Петли толстой кишки: просвет восходящей ободочной кишки расширен до 73 мм, сигмовидной кишки - до 52 мм, содержит газ. В остальных отделах толстая кишка не расширена.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза (09.12.2021): в брюшной полости поддиафрагмально справа определяется свободная жидкость со взвесью толщиной 30 мм, поддиафрагмально слева - 4 мм, в правом латеральном канале - 28 мм, межпетельно в малом тазу - до 18 мм. Петли тонкой кишки не расширены, стенки не утолщены, перистальтика усилена. Максимальный диаметр просвета правых отделов толстой кишки составляет 45 мм, левых отделов - 32 мм. Стенки ободочной кишки на всем протяжении отечные, гипоэхогенные, толщиной 5-5,5 мм. Дифференцировка на слои не прослеживается. В толще стенки толстой кишки определяются гиперэхогенные включения (язвенные дефекты). Эхогенность мезоколической клетчатки повышена за счет воспалительной инфильтрации.

Колоноскопия (09.12.2021): аппарат проведен в проксимальный отдел сигмовидной кишки. Далее просвет заполнен большим количеством содержимого, исследование прекращено. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки гиперемирована, зернистая, с множественными поверхностными эрозиями, покрытыми фибрином, контактно ранима. Сосудистый рисунок не прослеживается.

Установлен клинический диагноз: псевдомембранозный антибиотик-ассоциированный колит, вызванный токсинами Clostridium difficile А и В, тяжелой степени, тотальное поражение.

У пациентки на фоне проводимой интенсивной консервативной терапии общее состояние нормализовалось. Последующие 10 суток наблюдалась положительная динамика течения заболевания. 20.12.2021 г. в 19:00 пациентка отметила резкое ухудшение общего состояния в виде усиления боли в животе, учащения актов дефекации до 8 раз в сутки без патологических примесей и возобновления эпизодов повышения температуры тела до 38,5°С. Последующие 50 часов медикаментозная терапия безуспешно корректировалась. Клинический ответ достигнут не был. Контрольные анализы крови:

Общий анализ крови (22.12.2021): гемоглобин - 73 г/л, тромбоциты - 308 10^∧3/мкл, лейкоциты - 3,40 10^∧9/л.

Биохимический анализ крови (22.12.2021): общий белок - 36,6 г/л, альбумин - 20,7 г/л, креатинин - 38 мкмоль/л, мочевина - 2,36 мкмоль/л, С-реактивный белок - 95,84 мг/л.

Кислотно-щелочное состояние крови (22.12.2021): калий - 2,74 ммоль/л; натрий -144,1 ммоль/л; лактат - 1,1 ммоль/л; рН - 7,461.

КТ грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (21.12.2021): КТ-признаки гидроторакса - справа толщиной слоя - 11 мм, слева до 21 мм. В брюшной полости и малом тазу свободная жидкость во всех отделах. Петли тонкой кишки не расширены. Диаметр просвета сигмовидной кишки составляет 50 мм, восходящего отдела ободочной кишки - 60 мм, слепой кишки - 72 мм. Отмечается утолщение стенок толстой кишки на всем протяжении; наиболее выраженное в поперечной ободочной кишке (до 10 мм).

Колоноскопия (21.12.2021): аппарат проведен в среднюю треть сигмовидной кишки. Дальнейшее исследование прекращено в связи с болевым синдромом и высоким риском перфорации стенки толстой кишки. Слизистая осмотренных отделов сигмовидной кишки гиперемирована, бугристая, с множественными приподнятыми эрозиями до 0,4 см, некоторые из которых покрыты пленчатыми желтоватыми наложениями, контактно ранима. Сосудистый рисунок не прослеживается. Тонус сохранен, перистальтика прослеживается. Слизистая прямой кишки умеренно гиперемирована, отечная, с множественными мелкоточечными эрозиями, контактно не кровоточит. Сосудистый рисунок смазан.

Внутрибольничный консилиум в составе хирурга, колопроктолога, гастроэнтеролога и анестезиолога (22.12.2021): у пациентки псевдомембранозный колит тяжелого течения. Медикаментозная терапия неэффективна в течение 50 часов. Показано выполнение хирургического вмешательства в объеме формирования лечебной илеостомы. Письменное информированное добровольное согласие получено. Пациенту с диагностированным тяжелым течением клостридиального колита, у которого суммарный набор баллов по прогностической шкале ATLAS составляет 6 баллов.

Проведена операция в объеме минилапаротомии, формирования лечебной илеостомы. Продолжительность операции - 30 мин. Объем интраоперационной кровопотери - 25 мл. Ход операции: под комбинированным эндотрахеальным наркозом после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика выполнена нижнесрединная минилапаротомия. Из брюшной полости аспирирована асцитическая жидкость. Образец жидкости на бактериологический посев и цитологию. Визуализированы дилатированные слепая и восходящая ободочная кишка. Остальные отделы толстой кишки не расширены. От илеоцекального угла выполнен отступ на 20 см. Сформирована лечебная илеостома в правой мезогастральной области. Сформированный кожный мостик обуславливал подвесной характер илеостомы. Сделаны следующие назначения: голод, постельный режим, ванкомицин 225 г х 2 раза в сутки в течение 10 суток, метронидазол 0,5% 750 мг х 2 раза в сутки в течение 10 суток, фидаксомицина 210 мг х 2 р/д в течение 10 суток; для стимулирования эпителизации эрозированных участков слизистой толстой кишки применяют 110 мг ребамипида в 500 мл физиологического раствора в течение 10 суток.

Через лечебную илеостому вводят лекарственные растворы в толстую кишку. Первые 2 суток после операции общее состояние пациентки расценивалось как тяжелое за счет развития таких осложнений, как водно-электролитные нарушения, анемия, лихорадка (И класс по классификации Clavien-Dindo). На фоне проводимой консервативной терапии отмечают положительную динамику в течение заболевания.

Контрольная колоноскопия (28.12.2021): аппарат проведен в среднюю треть сигмовидной кишки. Слизистая осмотренных отделов сигмовидной кишки ярко-розовая, рыхлая, бугристая, с множественными приподнятыми эпителизирующимися эрозиями до 0,3 см, контактно не кровоточит. Гаустры сглажены. Сосудистый рисунок не прослеживается. Слизистая прямой кишки розовая, рыхлая, блестящая, контактно не кровоточит. Сосудистый рисунок сохранен.

06.01.2022 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из хирургического стационара с рекомендациями под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства.

Колоноскопия (08.04.2022): аппарат проведен в подвздошную кишку - в данном отделе слизистая розовая, блестящая. Слизистая ободочной кишки бледно-розовая, гладкая, блестящая, контактно травмируется. Сосудистый рисунок сохранен. Слизистая сигмовидной и прямой кишки аналогична таковой в вышележащих отделах.

Микробиологическое исследование кала (11.04.2022): токсин A Clostridium difficile - не обнаружен; токсин В Clostridium difficile - не обнаружен.

21.04.2022 г. в условиях операционной МКНЦ им. А. С. Логинова выполнена ликвидация илеостомы с последующим формированием ручного илео-илеоанастомоза по типу "бок в бок".

Вышеописанный способ лечения псевдомембранозного колита тяжелого течения был применен к 7 пациентам. Всем пациентам в дальнейшем выполнена реконструктивно-восстановительная операция. Рецидива клостридиального колита не было. Результат положительный, цель достигнута.

Источники информации

1 - Neal М. D. et al. Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe, complicated Clostridium difficile associated disease //Annals of surgery. - 2011. - T. 254. - №. 3. - C. 423-429.

2 - Bowman J. A., Utter G. H. Evolving strategies to manage Clostridium difficile colitis //Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2020. - T. 24. - C. 484-491.

3 - Paduraru D. N. et al. Clostridium difficile infection characteristics in a general surgery clinic //Experimental and Therapeutic Medicine. - 2021. - T. 22. - №. 4. - C. 1-5.

4 - Czepiel, Jacek, et al. "Clostridium difficile infection." European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 38.7 (2019): 1211-1221.

5 - vanPrehn J. et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults //Clinical Microbiology and Infection. - 2021. - T. 27. - C. S1-S21.

6 - MillerM. A. et al. Derivation and validation of a simple clinical bedside score (ATLAS) for Clostridium difficile infection which predicts response to therapy // BMC infectious diseases. -2013.-T. 13.-C. 1-7.

7 - Ahmad O. et al. Laboratory markers predictive of fulminant Clostridioides difficile infection refractory to fluid resuscitation //Infection Prevention in Practice. - 2021. - T. 3. - №. 2. -C. 100127.

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть применено при лечении пациентов с псевдомембранозным колитом тяжелого течения. По прогностической шкале ATLAS оценивают неэффективность медикаментозной терапии и при наборе 4-6 баллов выполняют формирование лечебной подвесной илеостомы. Через отводящую петлю илеостомы в просвет толстой кишки проводят катетер для введения растворов лекарственных препаратов. Через катетер вводят 125-250 г Ванкомицина, 500-1000 мг Метронидазола, 200-220 мг Фидаксомицина в 500 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 суток, 100-120 мг Ребамипида в 500 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 суток. Время между введением первого и второго растворов - 6 часов. Способ повышает эффективность лечения пациентов с псевдомембранозным колитом тяжелого течения, предотвращает рецидив клостридиальной инфекции за счет модификации илеостомы и расширения возможностей лекарственной терапии. 3 пр.

Способ лечения псевдомембранозного колита тяжелого течения, включающий хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию, отличающийся тем, что дополнительно по прогностической шкале ATLAS оценивают неэффективность медикаментозной терапии, и при наборе 4-6 баллов выполняют формирование лечебной подвесной илеостомы, через отводящую петлю илеостомы в просвет толстой кишки проводят катетер для введения растворов лекарственных препаратов, через катетер вводят 125-250 г Ванкомицина, 500-1000 мг Метронидазола, 200-220 мг Фидаксомицина в 500 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 суток, 100-120 мг Ребамипида в 500 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 суток, время между введением первого и второго растворов - 6 часов.