Способ интраоперационной визуализации объемных образований печени Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, а именно, к хирургии печени и может быть использовано для подготовки операций по её безопасной резекции.

Известны способы проведения интраоперационных исследований https://mpamed.ru/materialy/intraoperatsionnoe-ultrazvukovoe-issledovanie/.

Основные формы интраоперационных датчиков, которые при этом используют при открытой хирургии: L-образные, T-образные и I-образные. L-образный датчик - в виде клюшки, им удобно исследовать открытые поверхности, например поджелудочную железу, ткани легкого, но осмотреть поддиафрагмальные поверхности печени на предмет наличия метастатического поражения крайне трудно, при этом велика возможность повредить паренхиму печени. Для этих целей используют T- или I-образные датчики, помещаемые в брюшную полость через обширные лапаротомные доступы.

Ограничением известных способов операционного ультразвукового исследования печени является невозможность проведения операционного УЗИ исследования с использованием стандартных интраоперационных ультразвуковых датчков (L-образный, T-образный и I-образный датчик) при лапароскпических операциях и наложенном пневомоперитонеуме, из-за невозможности их расположения интраабдоминально по ходу лапароскопической операции в виду способа её (операции) осуществления (доступ в брюшную полость путем введения специальных портов (троакаров)) через небольшие разрезы (протяженностью 5 и 10 мм), не соответствующие размерам интраоперационных датчиков, и способов проведения операционного ульразвукового исследования (мануально ассистированное последовательное смещение датчика по поверхности печени с целью сканирования её паренхимы)

Техническим результатом предлагаемого изобретения является то, что способ позволяет проводить углубленную интраоперационную ультразвуковую диагностику печени на предмет не диагностированных на дооперационном этапе опухолей печени, а также осуществлять ультразвуковую навигацию линии и плоскостей резекции печени относительно опухолевых очагов (с определением возможного заступа от края опухоли - тем самым диагностируется онкологическая абластичность операции) и крупных сосудисто-секреторных элементов печени (тем самым диагностируется возможная травматичность резекции печени, то есть безопасность в плане развития осложнений (кровотечение, желчеистечение, секвестрация печени)).

Предлагается способ интраоперационной ультразвуковой визуализации опухолей печени во время выполнения резекций печени лапароскопическим способом, включающий интраоперационную пальпацию и определение места разреза для введения ультразвукового датчика и осуществление разреза.

Способ отличается от известных способов тем, что место разреза для введения ультразвукового датчика определяют под контролем лапароскопической интраоперационной интраабдоминальной визуализации, когда определяют проекцию на кожу оптимальной точки введения операционного датчика ультразвукового исследования (микроконвексный вагинально-ректальный датчик SonoScape 6V1 с центральной частотой 6,0 МГц, угол обзора 135°) далее «интраоперационный ультразвуковой датчик»), которая, в свою очередь, определяется путем мануальных нажатий на переднюю брюшную стенку, отступая от края печени на 3 см, в месте проекции белой линии живота на кожные покровы, для интраоперационной ультразвуковой диагностики используется интраоперационный ультразвуковой датчик SonoScape 6V1, когда пациент находится в положении Фаулера («антитренделенбург»), операционный стол находится под наклоном на 45° по отношению к горизонтальной плоскости, голова пациента расположена выше уровня ног и, тем самым, достигается смещение печени в направлении противоположном краниальному, что освобождает поддиафрагмальные пространства для свободного перемещения интраоперационного ультразвукового датчика SonoScape 6V1.

Предварительно перед проведением интраоперационного ультразвукового исследования осуществляется лапароскпический доступ в брюшную полость путем нагнетания карбоксиперитонеума стандартным способом (через иглу Вереша) и введения в типичных точках (точки Калька) через переднюю брюшную стенку в брюшную полость троакаров и лапароскопического инструментария интраабдоминально.

Затем лапароскопическим инструментарием рассекают серповидную связку печени для обеспечения подвижности печени и освобождения области для ультразвукового сканирования. После этого определяется место разреза на коже и подлежащих тканях для введения эпигастрального троакара и интраоперационного ультразвукового датчика. Для этого под контролем лапароскопической интраоперационной интраабдоминальной визуализации выявляется место проекции на кожу оптимальной точки введения эпигастрального торакара и операционного датчика УЗИ, которая, в свою очередь, выявляется путем мануальных нажатий на переднюю брюшную стенку, оптимальную точку определяют отступя от края печени на 3 см, в области проекции белой линии живота на кожные покровы, где выполняется разрез на коже и подлежащих тканях (длиной 1 см), в область осуществленного разреза вводят 11 мм троакар для формирования раневого канала и доступа в брюшную полость, затем троакар удаляют и в раневой канал помещают овоидной формы датчик ультразвукового исследования, предварительно упакованный в стерильный непромокаемый одноразовый чехол (стерильный одноразовый чехол для полостных вмешательств, малоинвазивных операций (2420х145мм) – ТУ 9398-003-38957094-2005, РУ № ФСР 2011/12833 от 27.06.2022г.) размерами 2420 х 145 мм.), предназначенный для малоинвазивных операций, на ультразвуковой датчик в пространство между самим датчиком и стерильным одноразовым чехлом наносят специализированный гель для ультразвукового исследования средней вязкости («Медиагель» бесцветный ТУ 9398-023-76063989-2015, Рег.уд.№ РЗН 2016/3706 от 17.03.2021), ультразвуковой датчик погружают через осуществленный разрез в брюшную полость, и раневой канал от трокара 11 мм, разрез герметизируют для нагнетания карбоксиперитонеума П-образным швом и проводят исследование.

Сущность предлагаемого изобретения показана на фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, где на фиг. 1 показано положение пациента, на фиг. 2 показан процесс введения датчика в разрез, на фиг. 3 микроконвексный датчик SonoScape 6V1 с центральной частотой 6,0 МГц, угол обзора 135°.

На фиг. 2 печень показана - 1, разрез с введенным в брюшную полость датчиком ультразвукового исследования - 4, порт диаметром 6 мм с зажимом лапароскпическим (щипцы для захватывания и препарирования (мягкие) Karl Storz 33321UL) - 2, порт диаметром 6 мм (30160 MP KStorz) - 5, порт диаметром 11 мм (30103 MP KStorz) - 3, камера (Latest Model Karl Storz Image 1 - 3.2, оптика 30° 10 мм 31 см 12259 Е - 3.1),

На фиг. 3 акустическая головка (микроконвексного датчика SonoScape 6V1 с центральной частотой 6,0 МГц, угол обзора:135°) размером 2 см показана 6, расстояние от рукоятки до акустической линзы датчика (190 мм) показано 7.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент путем перемещения операционного стола в положение Фаулера («антитренделенбург») - (операционный стол находится под наклоном на 45° по отношению к горизонтальной плоскости, голова пациента приподнята и расположена выше уровня ног) тем самым, достигается смещение печени в противоположном краниальному направлению, что освобождает поддиафрагмальные пространства для свободного перемещения интраоперационного ультразвукового датчика. Предварительно введенным интраабдоминально лапароскопическим инструментарием рассекают серповидную связку печени для обеспечения подвижности печени и освобождения области для ультразвукового сканирования. После этого определяется место разреза на коже и подлежащих тканях для введения эпигастрального троакара 11 мм и иинтраоперационного ультразвукового датчика. Для этого под контролем лапароскопической интраоперационной интраабдоминальной визуализации выявляется место проекции на кожу оптимальной точки введения эпигастрального троакара 11 мм и операционного датчика УЗИ, которая, в свою очередь, выявляется путем мануальных нажатий на переднюю брюшную стенку, отступя от края печени на 3 см, в области проекции белой линии живота на кожные покровы выполняется разрез на коже (длиной 1 см), в область осуществленного разреза вводят троакар 11 мм, формируя, тем самым, раневой канал, а затем, овоидной формы интраоперационный датчик ультразвукового исследования (SonoScape 6V1 с центральной частотой 6,0 МГц, угол обзора 135°), предварительно упакованный в стерильный непромокаемый одноразовый чехол (стерильный одноразовый чехол для полостных вмешательств, малоинвазивных операций (2420х145мм) – ТУ 9398-003-38957094-2005, РУ № ФСР 2011/12833 от 27.06.2022) с размерами 2420х145 мм.), предназначенный для малоинвазивных операций, на ультразвуковой датчик в пространство между самим датчиком и стерильным одноразовым чехлом наносят специализированный гель для ультразвукового исследования средней вязкости («Медиагель» бесцветный ТУ 9398-023-76063989-2015, Рег.уд.№ РЗН 2016/3706 от 17.03.2021), ультразвуковой датчик погружают через осуществленный разрез в брюшную полость, разрез герметизируют для нагнетания карбоксиперитонеума П-образным швом и проводят исследование. После введения интраоперационного ультразвукового датчика выполняется последовательное ультразвуковое сканирование обеих долей печени. Намечается линия резекции, определяется и уточняется топография опухоли. Зажим 6 мм порта (см. фиг.2) используются для смещения интраабдоминально печени путем тракции за её круглую связку, тем самым достигается улучшение доступности позиционирования областей печени для ультразвукового сканирования и визуализации.

Технический результат изобретения, достигается путём проведения углубленной интраоперационной ультразвуковой диагностики печени на предмет не диагностированных на дооперационном этапе опухолей печени, а также позволяет осуществлять ультразвуковую навигацию в режиме «реального времени» линии и плоскостей резекции печени относительно опухолевых очагов (с определением возможного заступа от края опухоли- тем самым диагностируется онкологическая абластичность операции) и крупных сосудисто-секреторных элементов печени (тем самым определяется возможная травматичность резекции печени, то есть её безопасность в плане возможности предотвращения развития опасных осложнений (кровотечение, желчеистечение, секвестрация печени).

Положение пациента Фаулера («антитренделенбург» - когда операционный стол находится под наклоном на 45° по отношению к горизонтальной плоскости, только голова пациента расположена выше уровня ног) «антитренделенбург» - (операционный стол находится под наклоном на 45° по отношению к горизонтальной плоскости, голова пациента расположена выше уровня ног) - это позволяет вызвать смещение печени книзу и освободить тем самым поддиафрагмальные пространства для беспрепятственного проведения в них датчика ультразвукового исследования с целью проведения интраоперационного ультразвукового исследования печени.

Разрез для введения в брюшную полость интраоперационного ультразвукового датчика выполняется длиной 1 см и используется, как для ультразвукового интраоперационного датчика, так и для введения троакара 11 мм, что не влияет на общую травматичность хирургического доступа лапароскопической операции и не нарушает хода лапароскопического вмешательства путем потери карбоксиперитонеума и необходимостью перехода на «открытую операцию», которая требуется при обычных условиях для проведения операционного ультразвукового исследования интраоперационным ультразвуковым датчиком для открытых хирургических операций (L-образные, T-образные и I-образные. L-образный датчик в виде клюшки).

За счет «овоидной» формы, интраоперационный ультразвуковой датчик (SonoScape 6V1 центральной частотой 6,0 МГц, угол обзора:135°) вводится беспрепятственно через операционную рану 1 см и раневой канал образованный троакаром 11 мм., моделирует ход раневого канала, что позволяет предотвратить утечку через надрез рабочей газовой интраабдоминальной среды (операционное пространство при лапароскопической резекции печени создается путем нагнетания в свободную брюшную полость углекислого газа под давлением 12 мм ртутного столба), датчик легко и беспрепятственно смещается внутри полости живота, что позволяет использовать его при операционном ультразвуковом исследовании печени.

Ультразвуковой интраоперационный датчик предварительно упаковывают в стерильный непромокаемый одноразовый чехол (стерильный одноразовый чехол для полостных вмешательств, малоинвазивных операций (2420х145мм) – ТУ 9398-003-38957094-2005, РУ № ФСР 2011/12833 от 27.06.2022) размерами 2420 х 145 мм.) на ультразвуковой интраоперационный датчик в пространство между самим датчиком и стерильным одноразовым чехлом наносят специализированный гель («Медиагель» бесцветный ТУ 9398-023-76063989-2015, Рег.уд.№ РЗН 2016/3706 от 17.03.2021) для ультразвукового исследования средней вязкости, что позволяет обеспечить операционную визуализацию, не нарушая мер интраоперационной асептики.

Клинический пример:

Пациентка К., 35 лет, госпитализирована в Кузбасский Областной гепатологический центр ККБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово в августе 2022 года с диагнозом: Эхинококкоз правой доли печени с поражением 5-6 сегментов печени. При плановом обследовании по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости - в 5-6 сегменте печени выявлено объемное образование (эхинококковая киста) размерами 17×10 мм, не выходящее на контур печени. По данным магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости (30.04.2022) структура печени неоднородная с наличием в 5 сегменте очагового образования неправильной округлой формы с четкими контурами, размерами 1,2×1,0×1,4 см. на контур органа не выходящим. Заключение: паразитарная киста 5 сегмента печени

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (22.06.2022) - в 5 сегменте образование неправильной округлой формы 17×10×12 мм неоднородной жидкостной плотности, с кальцификацией по периферии не выходящее на контур органа. Заключение: паразитарная поражение 5 сегмента печени.

Выставлены показания к оперативному лечению в объеме лапароскопической резекции печени. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Пациентка расположена на операционном столе на спине. Типичным параумбиликальным доступом выполнено наложение карбоксиперитонеума с помощью иглы Вереша, после чего первый троакар (11 мм 30103 MP KStorz) введен в точке Калька, выполнена ревизия органов брюшной полости-дополнительной патологии к основному диагнозу не выявлено, в последующем пациентка переведена в положение Фаулера (антитренделенбурга) с поднятием головного конца операционного стола на 45° относительно горизонтальной плоскости с целью смещения печени книзу и освобождения тем самым поддиафрагмальных пространств для операционной ревизии и проведения в них датичка интраоперационного ульразвукового исследования с целью проведения интрапоерационного ультразвуковго исследованияпечени. Введен троакар 11 мм по срединной линии живота, на уровне ниже края мечевидного отростка грудины, точка введения определена путем мануальных нажатий на переднюю брюшную стенку, отступя от края печени на 3 см, в области проекции белой линии живота на кожные покровы выполнен разрез на коже (длиной 1 см), в область осуществленного разреза введен троакар 11 мм, формируя, тем самым, раневой канал), два троакара по 5 мм в проекции правой срединно-ключичной линии и правой передней подмышечной линии в правом подреберье на 3 см ниже реберной дуги. При дальнейшей ревизии печень визуально и пальпаторно не изменена; новообразований выходящих на контур печени не определяется, желчный пузырь, обычной окраски, и величины. Холедох не расширен. Удален эпигастральный порт 11 мм. В операционную рану в эпигастрии и раневой канал введен овоидной формы, датчик интраоперационного ультразвукового исследования (SonoScape 6V1 центральной частотой 6,0 МГц, угол обзора 135°), разрез через который был введен датчик ушит герметично П - образным швом, проверка карбоксистаза путем нагнетания газа в полость брюшины. Выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование обеих долей печени (навигация ультразвукового датчика по поверхности печени осуществлялась путем коррекции положения последнего путем мануальных смещений и тракции печени за её круглую связку с помощью эндоскопического зажима-манипулятора). По диафрагмальной поверхности правой доли печени на границе S5 и S6 сегментов печени на глубине 25 мм от поверхности печени определяется объемное образование неправильной округлой формы диаметром до 25 мм, которое расположено в 2 мм на протяжении от крупного сосудистого венозного элемента, который дренирует кровь в правую печеночную вену от 5 сегмента печени. Ход сосудистого элемента (печеночной вены) прослежен на всём протяжении, его проекция на диафрагмальную поверхность печени отмечена лапароскопически диатеромокоагуляцией на капсуле в виде прерывистой линии, проекция новообразования на висцеральную поверхность печени также намечена на капсуле правой доли печени диатермокоагуляцией. Далее после определения линий резекции печени в области патологического образования печени в пределах паренхимы органа не содержащей лоцируемых интраоперационным ультразвуковым исследованием крупных кровеносных сосудов и желчных протоков выполнена эндоскопическая атипичная резекция печени с объемным образованием с отступом от патологического очага обеспечивающим паразитарную абластику в пределах здоровых тканей. Гемостаз области резекции диатермокоагуляцией. Эпигастральный порт 11 мм удален. В брюшную полость введен операционный ультразвуковой датчик. Герметизациия раневого канала П-образным швом Контрольное ультразвуковое исследование. Область печеночной вены 5 сегмента печени не изменена, в область резекции не входит. Внутрипеченочной гематомы в области резекции печени нет. Удаление ультразвукового интраоперационного датчика из брюшной полости, ушивание эпигастральной раны. Динамический контроль гемостаза и билистаза. Удаление карбоксиперитонеума. Послойные швы на раны. Кровопотеря минимальная. Послеоперационый период проведен без осложнений, Заживление операционных ран первичным натяжением. Контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости на 7 сутки после операции не выявило патологических изменений в области операции. Пациентка выписана из стационара на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для визуализации опухолей печени во время выполнения резекций. Пациента на операционном столе размещают в положение Фаулера под наклоном 45° по отношению к горизонтальной плоскости. После чего операционный стол переводят в положение «антитренделенбург». Вводят троакар, лапароскопический инструментарий и рассекают серповидную связку печени. Отступая от края печени 3 см, в области проекции белой линии живота на кожу делают разрез на коже и подлежащих тканях. Вводят троакар и формируют раневый канал, после чего троакар извлекают из раневого канала. Вводят, предварительно упакованный в стерильный непромокаемый одноразовый чехол, микроконвексный вагинально-ректальный датчик SonoScape 6V1 с центральной частотой 6,0 МГц и углом обзора 135°. Способ позволяет проводить углубленную интраоперационную ультразвуковую диагностику печени на предмет не диагностированных на дооперационном этапе опухолей печени, осуществлять ультразвуковую навигацию линии и плоскостей резекции печени относительно опухолевых очагов за счёт введения в раневой канал датчика ультразвукового исследования SonoScape 6V1 с центральной частотой 6,0 МГц и углом обзора 135°. 3 ил., 1 пр.

Способ интраоперационной ультразвуковой (УЗ) визуализации объемных образований печени во время выполнения резекций печени лапароскопическим способом, заключающийся в том, что пациента на операционном столе размещают в положение Фаулера под наклоном 45° по отношению к горизонтальной плоскости, после чего операционный стол переводят в положение «антитренделенбург»; перед проведением УЗ исследования вводят троакар и лапароскопический инструментарий и рассекают серповидную связку печени; далее, отступая от края печени 3 см, в области проекции белой линии живота на кожу делают разрез на коже и подлежащих тканях, вводят троакар и формируют раневый канал, после чего троакар извлекают из раневого канала и вводят, предварительно упакованный в стерильный непромокаемый одноразовый чехол, микроконвексный вагинально-ректальный датчик SonoScape 6V1 центральной частотой 6,0 МГц и углом обзора 135°.