УСТРОЙСТВО И СПОСОБ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ЛИФТИНГОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/02 

Устройство и способ относятся к медицине, а именно: способ - к лапароскопической хирургии, устройство - к лапароскопическому хирургическому инструментарию.

На сегодняшний день в мире практически все вмешательства на органах брюшной полости уже выполняются с использованием лапароскопической технологии. Бесспорные преимущества метода - малая травматичность, а как результат - быстрая активизация больных, незначительная выраженность болевого синдрома, ранняя - в первые несколько суток после операции, выписка на амбулаторное долечивание, привело к тому, что все большее количество больных пожилого и старческого возраста, больных с серьезной сопутствующей патологии подвергаются оперативному лечению.

Большая часть характерных осложнений лапароскопических вмешательств связана с использованием в ходе операции напряженного карбоксиперитонеума - нагнетанием в брюшную полость углекислого газа для создания пространства, необходимого для адекватной визуализации и выполнения оперативных манипуляций, особенно у лиц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пациентов пожилого и старческого возраста (1).

К этим характерным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения - наиболее частая причина смерти больных в послеоперационном периоде, воздушная эмболия (2), нарушения сердечного ритма вплоть до асистолии (3) - как результат рефлекторных воздействий и характерных изменений газового состава и кислотно-щелочного состояния крови пациента в результате использования карбоксиперитонеума. Именно поэтому возникла потребность в случае необходимости выполнения оперативных вмешательств лицам с серьезной фоновой патологией использовать малотравматичность лапароскопической технологии, не прибегая к созданию напряженного карбоксиперитонеума.

Для решения этой проблемы на сегодняшний день предложено несколько конструкций - лапаролифтов - устройств, создающих пространство в брюшной полости за счет тракции, поднятия передней брюшной стенки вверх, не прибегая к наложению напряженного карбоксиперитонеума. Условно их можно разделить на две группы. Первая - когда тракция передней брюшной стенки осуществляется конструкциями, закрепленными на брюшной стенки или в ее толще (4). Вторая - когда конструкция, осуществляющая подъем брюшной стенки, вводится непосредственно в брюшную полость (5).

Аналогами заявляемого устройства являются конструкции лапаролифтов производства фирм B.Braun-Dexon GmbH и "Aesculap". В первом случав полукруглые спицы проводятся в толщу передней брюшной стенки и затем закрепляются в находящемся над пациентом фиксаторе, нависающем над операционным полем. Тракция вверх осуществляется за счет дозированного подъема фиксатора. Во втором случае в брюшную полость через небольшой (до трех сантиметров) операционный доступ в параумбиликальной (околопупочной) области, вводится состоящая из двух полудуг металлическая рамка, последняя закрепляется в держателе, который, как и в первом случае, нависает над операционном полем.

Прототипом, по мнению автора, является оригинальная конструкция лапаролифта (свидетельство на полезную модель N 3538, приоритет от 3 октября 1995 года). Конструкция прототипа состоит из несущей металлической дуги, имеющей в своей средней трети выдвижную пластину длиной около 10 см. Для введения дуги лапаролифта в надпупочной области выполняется разрез кожи длиной около двух сантиметров, послойно вскрывается брюшная полость, затем под контролем пальца в правом и левом подреберьях устанавливаются троакары. Один конец дуги лапаролифта вводится в брюшную полость через параумбиликальный доступ, через троакар, установленный в правом подреберье конец дуги выводится наружу, при этом противоположный конец дуги вводится в брюшную полость и выводится наружу через троакар, установленный в правом подреберье. Затем дуга лапаролифта ориентируется выгибом вверх и фиксируется на вертикальных стойках, укрепленных на боковых поверхностях операционного стола. Пластина в средней трети дуги лапаролифта ориентируется под углом 90 градусов по отношению к дуге. Наконец осуществляется дозированная тракция передней брюшной стенки за счет подъема вертикальных фиксирующих стоек до создания объема, достаточного для выполнения оперативных манипуляций. Инструменты для выполнения операций вводятся в стандартных толчках через троакары, как при обычных лапароскопических вмешательствах.

На взгляд авторов указанные устройства обладают следующими недостатками.

- Приведенные конструкции аналогичных устройств имеют фиксаторы, нависающие над операционным полем, которые мешают операционным манипуляциям хирургов.

- Наличие указанных металлических фиксаторов, нависающих над пациентом, делает невозможным выполнение интраоперационного рентгенологического исследования без полного удаления конструкции, что в свою очередь значительно удлиняет продолжительность операции. Последнее обстоятельство недопустимо именно у той группы пациентов, которым показаны операции, проводимые по лифтинговой технологии, - у больных с повышенным операционным риском вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии.

- Создаваемое лапаролифтами аналогичной конструкции пространство в брюшной полости имеет трапециевидную в поперечном сечении форму, что значительно затрудняет операционные манипуляции хирургов.

- К недостатку прототипа следует отнести ограниченность пространства, создаваемого им в брюшной полости у тучных больных, когда размеров поворотной пластины, расположенной в центре несущей дуги лапаролифта, оказывается недостаточно, так же, как и ее ригидности.

Автором предлагается следующее устройство (см. чертеж) для выполнения лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией. Как и в прототипе, ретракция передней брюшной стенки будет осуществляться несущей дугой (3), устанавливаемой в брюшной полости аналогично. Однако предлагаем упростить конструкцию дуги, отказавшись от расположенной в центре дуги поперечной пластины, убираемой в просвет дуги. Для увеличения объема создаваемой полости предлагаем использовать дополнительную полудугу (4). После установки несущей дуги полудуга одним концом вводится в брюшную полость через 5-ти миллиметровый троакар, интраабдоминальный ее конец закрепляется в специальном пазе на вершине изгиба несущей дуги, а противоположный конец фиксируется к операционному столу (1) дополнительной вертикальной стойкой (2), как и несущая дуга. Выполнение предлагаемой конструкции из пластического рентгеннегативного материала позволяет беспрепятственно осуществлять интраоперационное рентгенологическое исследование.

Преимуществами предлагаемого устройства являются.

- Еще большая, даже по сравнению с прототипом конструкция и простота изготовления.

- В отличие от аналогов при использовании предлагаемой конструкции создаваемая полость имеет полуовальную форму, что создает комфортные условия для выполнения оперативных манипуляций.

- Возможность исходя из конкретных анатомических особенностей варьировать местом установки дополнительной полудуги, добиваться тем самым наиболее рациональных условий визуализации.

- Выполнять вмешательства практически на всех органах брюшной полости, устанавливая несущую дугу и дополнительную полудугу непосредственно над зоной предполагаемой операции.

- При изготовлении конструкции не из металла, а из рентгеннегативных пластических материалов не возникнет никаких затруднений для проведения интраоперационного рентгенологического исследования любых органов брюшной полости.

Автором предлагается способ выполнения оперативных лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией, заключающийся в ретракции передней брюшной стенки несущей дугой (3), которую устанавливают в брюшной полости, как и в прототипе, но отличающийся тем, что возможно осуществлять оптимизацию объема и формы создаваемого в брюшной полости пространства, используя вводимую в брюшную полость дополнительную полудугу (4), которую вводят одним концом через троакар и закрепляют в пазу на вершине изгиба несущей дуги интраабдоминальным концом, при этом противоположный конец дополнительной полудуги фиксируют к операционному столу (1) дополнительной вертикальной стойкой (2), как и несущую дугу. Применение предлагаемого способа позволяет даже у больных с крайними степенями ожирения создавать полость оптимальных размеров и формы.

На сегодняшний день с помощью предлагаемого устройства прооперировано 17 пациентов с желчнокаменной болезнью. Из них по поводу острого холецистита прооперировано 4, по поводу хронического 13. Средний возраст больных составил 64,4 года. Все больные имели две и более сопутствующих патологий сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. В этом числе ожирение 3-ей и 4-ой степеней, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения, хронический бронхит с астматическим компонентом, гормональнозависимая бронхиальная астма, инсулинозависимый сахарный диабет, 2-ой тип, тяжелая форма. Средняя продолжительность операции 62,2 минуты, что соответствует продолжительности традиционной лапароскопической холецистэктомии. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре 4,8 дня. Нагноений послеоперационных ран и осложнений со стороны органов брюшной полости мы не встретили.

Список литературы.

1. А.Н.Чугунов, Р.К. Джоржикия, М.А. Готманов. "Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском." Журнал "Эндоскопическая хирургия" N 2, 1999 год. Стр. 73.

2. А.А. Голубев, А.Г.Еремеев, С.В.Волков. "Анализ ближайших осложнений и ошибок лапароскопической холецистэктомии на этапе освоения метода." Тезисы Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". Москва, 1996 год. Стр. 44-46.

3. А. А. Голубев, С.И.Ситкин, О.В. Скрипниченко. "Влияние напряженного карбоксиперитонеума на газовый состав и КЩС крови пациентов при выполнении лапароскопической холецистэктомии". Журнал "Вестник интенсивной терапии". N 4, 1998 год. Стр.29-30.

4. А.И.Хващевский, В.И.Тихонов, А.Н.Волков. "Применение подъемника брюшной стенки при лапароскопических операциях." Журнал "Эндоскопическая хирургия". 1999 год. Стр. 71
5. Д.В.Баранов, Б.В.Крапивин, А.М.Фисун. "Лапароскопическая холецистэктомия с лифтинговым вспоможением в лечении желчно-каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста." 3-ий Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук. 1999 год. Тезисы докладов. Стр. 27-30.

Устройство и способ относятся к медицине, а именно способ - к лапароскопической хирургии, устройство - к лапароскопическому хирургическому инструментарию. Ретракцию передней брюшной стенки осуществляют несущей дугой, которую устанавливают в брюшной полости. Проводят оптимизацию объема и формы создаваемой полости с беспрепятственным выполнением интраоперационного рентгенологического исследования. Для этого в брюшную полость через троакар вводят дополнительную полудугу, которую закрепляют концом в пазу на вершине изгиба несущей дуги. Противоположный конец дополнительной полудуги фиксируют к операционному столу дополнительной вертикальной стойкой, как и несущую дугу. В результате выполняют оперативные вмешательства у лиц с серьезной фоновой патологией, используют малотравматичность лапароскопической технологии не прибегая к созданию напряженного карбоксиперитонеума. 2 с.п. ф-лы, 1 ил.

1. Устройство для выполнения лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией, содержащее несущую дугу для установки в брюшной полости, отличающееся тем, что в него введены дополнительная полудуга, выполненная для введения в брюшную полость через троакар и дополнительная вертикальная стойка, при этом дополнительная полудуга выполнена с возможностью закрепления интраабдоминальным концом в пазу на вершине изгиба несущей дуги и с возможностью фиксации противоположным концом к операционному столу дополнительной вертикальной стойкой, как и несущая дуга. 2. Способ выполнения лапароскопических вмешательств по лифтинговой технологии у больных с сопутствующей патологией, включающий ретракцию передней брюшной стенки несущей дугой, которую устанавливают в брюшной полости, отличающийся тем, что проводят оптимизацию объема и формы создаваемой полости с беспрепятственным выполнением интраоперационного рентгенологического исследования путем введения в брюшную полость дополнительной полудуги, которую вводят одним концом через троакар и закрепляют в пазу на вершине изгиба несущей дуги интраабдоминальным концом, при этом противоположный конец дополнительной полудуги фиксируют к операционному столу дополнительной вертикальной стойкой, как и несущую дугу.