Способ активации основных и дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.

Известны хирургические способы лечения глаукомы, при которых, с целью активации увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) проводится циклодиализ для сообщения передней камеры глаза с супрацилирным и супрахориоидальным пространствами. Данная операция нашла свое место в улучшении оттока ВГЖ как при открытом угле передней камеры, так и при его узком профиле. Ее применяют также при первичной глаукоме: как в качестве монооперации, так и в комбинациях с другими вмешательствами. Циклодиализ, по данным многих офтальмохирургов, имеет кратковременный гипотензивный эффект из-за облитерации циклодиализной щели [Мамиконян В.Р., Петров С.Ю., Карлова Е.В. Сафонова Д.М., Циклодиализ в лечении глаукомы. История и современность. Национальный журнал глаукомы. 2015; 14(1): 76-83.]. С целью предупреждения блокады созданной циклодиализной щели используются различные виды дренажей [Kammer J.A., Mundy K.M. Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015; 22(1): 45-52.]. В последнее время многие авторы в качестве антиглаукомного компонента предлагают применять циклодиализ и его модификации [Фролов М.А. Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017; 133(4): 42-46., Карлова Е.В. Хирургическая активация увеосклерального оттока при глаукоме. Национальный журнал глаукомы. 2014; 3: 77-87]. Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования переднего пути оттока ВГЖ у пациентов, поступающих на поздних стадиях глаукомного процесса [Ставицкая Т.В. Увеосклеральный отток и его роль в регуляции офтальмотонуса. Клиническая офтальмология. 2000; 1: 19-21].

Известен способ лечения глаукомы [заявка № 94030051 опубл.20.10.1996 г. Марухненко А.М. «Способ лечения глаукомы»], заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удалении глубоких слоев склеры в форме треугольника, имплантации дренажа, один конец которого размещают в передней камере, а другой укладывают на цилиарное тело в месте иссечения глубоких слоев склеры, выполнении у вершины иссеченных глубоких слоев склеры циклодиализа, в пространстве которого размещают концы дренажа, и фиксировании уложенного на место поверхностного склерального лоскута, отличающийся тем, что применяют дополнительный дренаж, который укладывают на первый перпендикулярно ему у вершины иссеченных слоев склеры, а в пространствах циклодиализов размещают свободные концы дополнительного дренажа, при этом фиксирование поверхностного склерального лоскута осуществляют не менее чем в четырех точках.

Данный способ хирургического лечения глаукомы имеет ряд недостатков: техническая сложность выполнения, необходимость использования двух дренажей и развитие послеоперационной гипотонии.

Известен способ хирургического лечения врожденной глаукомы [Патент RU №2555398, опубл. 10.07.2015. Кулешова О.Н. «Способ хирургического лечения врожденной глаукомы»], заключающийся в том, что последовательно формируют конъюнктивальный лоскут разрезом вдоль лимба, далее формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/2-1/3 толщины склеры размером 5×5 мм, основанием к лимбу, затем под ним формируют треугольный лоскут, основанием к лимбу, размером 4×5 мм, на его вершине удаляют все слои склеры до оголения цилиарного тела - трепанационное отверстие. Далее формируют по 2 склеральных канала с каждой стороны треугольного лоскута, перпендикулярно им, таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. При отсепаровке глубокого лоскута в зоне лимба выполняют поверхностный надрез посередине основания треугольного лоскута для обнаружения склеральной шпоры и Шлеммова канала (ШК). Цель - удалить глубокий склеральный лоскут, наружную стенку ШК или ткань лимба и роговицы без вскрытия глазного яблока. Для этого возможно расслоение лимбальной зоны с помощью шпателя. После этого два коллагеновых дренажа толщиной 0,8-1,2 мм, шириной 1,0-1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм моделируют соответственно ложу поверхностного склерального лоскута таким образом, чтобы его роговичный конец был максимально узким, а склеральный закруглен на конце. Длина дренажа не должна превышать длину склерального лоскута, и при подшивании склерального лоскута дренаж не должен выступать из-под него. Оба дренажа располагают вдоль наружных краев склерального ложа и фиксируют к подлежащим слоям склеры одним швом нейлоном 10-0. После этого вскрывают переднюю камеру глаза разрезом вдоль лимба, выполняют иридэктомию, полностью заполняют переднюю камеру вискоэластиком и вводят в переднюю камеру концы двух дренажей таким образом, чтобы сформировалось окно в трабекуло-десцеметовой мембране и концы дренажей не перекрывались корнем радужки. В случаях гидрофтальма III-IV степени возможно дополнить операцию частичным циклодиализом путем введения небольшого количества вискоэластика, преимущественно 0,1-0,2 мл, в трепанационное отверстие на вершине треугольного склерального лоскута. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 4 швами: два на концы лоскута и два у лимба, при этом дренажи полностью погружаются под лоскут. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 2-4 швами у лимба.

Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: техническая сложность выполнения, травматичность, проведение иридэктомии повышает риск развития таких послеоперационных осложнений, как гифема, гипотония, цилиохориоидальная отслойка.

Известен способ хирургического лечения первичной глаукомы [RU №2456970, опубл. 27.07.2012 г. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселева О.А., Бессмертный А. М., Робустова О.В. «Способ хирургического лечения первичной глаукомы»], заключающийся в том, что формируют конъюнктивальный лоскут основанием к своду, отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, далее отсепаровывают глубокий склеральный лоскут треугольной формы вместе с наружной стенкой ШК и иссекают его. Затем в склеральном ложе, на стороне, обращенной к своду, производят сквозной разрез склеры и через него производят циклодиализ. Осуществляют парацентез в переднюю камеру. Производят базальную иридэктомию. Из полимерной пластинки подготавливают дренаж в виде песочных часов. Имплантируют дренаж таким образом, что периферический конец вставляют через парацентез в переднюю камеру, а центральный - в циклодиализную щель. Способ завершают фиксацией поверхностного склерального лоскута к краям ложа двумя узловыми швами и наложением непрерывного конъюнктивального шва.

Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: необходимость владения определенными хирургическими навыками, необходимость проведения иридэктомии, возможность развития послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии.

Наиболее близким аналогом предложенного нами способа хирургического лечения глаукомы является способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы [RU № 2674088, опубл. 04.12.2018г. Рябей А.В., Фролов А.М., Фролов М.А. Хирургическое лечение глаукомы методом синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомией и активацией увеосклерального пути аутосклерой]. Способ выполняется следующим образом: проводят разрез конъюнктивы, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу, синустрабекулэктомию, выполнение базальной иридэктомии, глубокую склерэктомию, ушивание лоскута узловыми швами. Склеральный лоскут выкраивают размером 5×5 мм. На оставшейся после выкраивания склерального лоскута 1/3 склеры производят продольные параллельные разрезы от лимба длиной 5 мм, формируя таким образом пять полосок длиной 5 мм и шириной 1 мм каждая. При этом латеральную полоску выкраивают от цилиарного тела вдоль сосудистой оболочки, далее под ее основанием, в области дренажной системы угла передней камеры глаза формируют фистулу. Перед вскрытием глазного яблока проводят роговичный парацентез. В области корнеосклерального соединения выкраивают блок ткани, удаляют наружную и внутреннюю стенки ШК, выполняют базальную иридэктомию на 12 часах, извлекают радужку на 1-2 мм вверх от синуса и иссекают. Отсепарованную ранее латеральную полоску склеры заводят на глубину 4,5 мм в переднюю камеру. Медиальную полоску выкраивают от лимба до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве. Из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела. Удаляют наружную стенку шлеммова канала и роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса. Ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала. Склеральный лоскут ушивают двумя узловыми швами и накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Способ обеспечивает стойкий и длительный гипотензивный эффект, более позднее рубцевание фильтрационной зоны за счет создания дополнительных путей, в том числе проникающего пути оттока.

Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: техническая сложность выполнения, большой объем операции, необходимость проведения иридэктомии, фиброзирование ранее созданных путей оттока ВГЖ, что ведет к снижению длительности гипотензивного эффекта.

Техническими результатами нашего изобретения являются активация увеосклерального пути оттока ВГЖ на длительный срок, достижение стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества применения гипотензивных средств, уменьшение количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и возможность проведения отсроченной ИАГ- лазерной трабекулопунктуры.

Способ хирургической активации нетрадиционных путей оттока ВГЖ при глаукоме включает в себя 2 этапа. Первый этап проводят следующим образом: производят разрез конъюнктивы у лимба, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, проводят экономную биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры, выкраивание поверхностного склерального лоскута размером 4×4 мм основанием к лимбу, разделение глубоких слоев склеры на 3 части размерами на 4×2 мм (передняя часть) и 4×1 мм (средняя часть - склеральный лоскут) и 4×1мм (задняя часть) посредством 3-х вертикальных разрезов параллельно к лимбу до цилиарного тела, в передней части удаляют все слои склеры оставляя 0,5мм толщины склеральной ткани на поверхности цилиарного тела, со вскрытием ШК и удалением эндотелиальной выстилки из внутренней стенки ШК, далее проводят отслойку цилиарного тела шпателем от средней и задней частей склеры, создавая циклодиализную щель. Из вырезанной склеры изготавливают аутосклеральный дренаж размерами 4×1,5 мм путем удаления части лимбальной ткани, если таковая имеется, и поворачивая ее на 90° имплантируют в созданную циклодиализную щель таким образом, чтобы передний конец ее находился в переднем склеральном ложе на расстоянии 1 мм от внутренней стенки ШК, а тело находилось под склеральным мостиком, а задний конец под склерой в супрахориоидальном пространстве, далее удаляют заднюю часть глубоких слоев склеры, оголяя цилиарное тело и склеральный дренаж, поверхностный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя 10-0 нейлоновыми швами, конъюнктиву ушивают к лимбу узловыми швами, в зависимости от уровня ВГД в послеоперационном периоде проводят второй этап операции - ИАГ-лазерную трабекулотомию, которая проводится следующим образом: при помощи ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создается одно или несколько отверстий в трабекулярном аппарате в области, проведенной на первом этапе данной операции, что способствует оттоку ВГЖ из передней камеры глаза в супрацилиарное и далее в супрахориоидальное пространства.

Техника операции заключается в следующем: после проведения традиционной анестезии и акинезии, накладывают шов держалку 7-0 полипропилен через верхний/нижний лимб на 12 или 6 ч. Производят разрез конъюнктивы по лимбу от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктивальный лоскут размером 7 мм, основанием к своду глазного яблока и отсепаровывают теноновую оболочку от склеры. При необходимости производят экономную биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры. Выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 4×4 мм. Далее удаляют средние слои склеры размером 2×4 мм до прозрачной части роговицы со вскрытием ШК, оставляя 0,5мм толщины склеры сверху цилиарного тела, таким образом создают переднюю интрасклеральную ложу. Из удаленного склерального лоскута формируют аутосклеральный дренаж шириной 1,5мм и длиной 4,0 мм. Далее удаляют эндотелиальную выстилку внутренней стенки ШК. Затем на оставшихся глубоких слоях склеры, отступая на 4,0 и 3,0 мм от задней границы хирургического лимба и параллельно лимбу, производят два горизонтальных сквозных разреза до цилиарного тела, создавая таким образом склеральный мостик размером 1х4мм, разделяющий глубокие слои склеры на переднюю и заднюю части. Затем производят обратный циклодиализ под мостиком и кзади с помощью шпателя, заходя в супрахориоидальное пространство, имплантируют ранее сформированный склеральный дренаж под мостиком. Далее заднюю часть глубоких слоев склеры полностью удаляют до оголения цилиарного тела (задняя склеральная ложа). Дренаж имплантируют под мостиком с помощью пинцета, так, чтобы передняя часть дренажа находилась в передней интрасклеральной ложе на расстоянии около 1 мм от внутренней стенки ШК, а его задняя часть находилась под склеральным мостиком, в задней склеральной ложе и под склерой в супрахориоидальном пространстве. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и ушивают 10-0 нейлоновыми узловыми швами, конъюнктиву ушивают узловыми швами к роговице. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и накладывают монокулярную повязку. В зависимости от уровня ВГД в послеоперационном периоде проводится второй этап операции - ИАГ-лазерная трабекулотомия, которая проводится следующим образом: при помощи ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создается одно отверстие в трабекулярном аппарате в области, в которой проводился первый этап данной операции, что способствует оттоку ВГЖ из передней камеры глаза в супрацилиарное и далее в супрахориоидальное пространства.

Способ позволяет активировать увеосклеральный путь оттока ВГЖ на длительный срок, достичь стойкого гипотензивного эффекта, уменьшить количество используемых гипотензивных средств, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию пациентов.

Дренаж, изготовленный из аутосклеры, имеет ряд преимуществ, а именно, ввиду того что дренаж формируется из собственной ткани пациента, он является абсолютно биологически инертным, на него отсутствует воспалительная реакция, легко поддается имплантации, экономически выгоден пациенту. Однако у данного дренажа имеется и недостаток в том, что ткань склеры не пориста и сквозь нее трудно проходит ВГЖ, поэтому данный дренаж больше выполняет роль сохранения созданного пространства для оттока ВГЖ.

Преимущество данного способа заключается в том, что возможно проводить многократно отсроченную ИАГ-лазерную трабекулотомию при повышении ВГД, так как сформированная склеральная ложа вместе с дренажом отделяется от передней камеры глаза всего лишь тонкими слоями внутренней стенки ШК (остаток трабекулярного аппарата).

В настоящее время с применением аутосклеры вышеописанным способом было прооперировано более 30 пациентов с глаукомой. Все операции были выполнены в стационаре короткого пребывания. Применение данного способа хирургического лечения глаукомы позволило достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта, а также уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, количество используемых гипотензивных средств. В 5-х случаях потребовалось повторное проведение отстроченной ИАГ-лазерной трабекулопунктуры через 1,5 месяца после операции для компенсации уровня ВГД.

Данная операция показана при всех стадиях развития ОУГ, и может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.

Примеры, поясняющие признаки в формуле в отношении нескольких отверстий.

Пример 1.

Пациент A., 69 лет, поступил в стационар с диагнозом рефрактерная открытоугольная глаукома IIIс и осложненная катаракта правого глаза; оперированная открытоугольная IIIа и артифакия левого глаза. Медикаментозно пациент находился на максимально переносимом гипотензивном режиме, включающем бета-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналог простагландина. Острота зрения до операции правого глаза 0,05, не корригируется, левого глаза 0,7. Данные суточной тонометрии: правый глаз – 36 мм рт.ст. (Icare); левый глаз - 18 мм рт.ст. (по Icare). Пациенту проведена комбинированная операция по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок и антиглаукомная операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде ВГД в оперированном глазу до 14 мм рт.ст. (Icare) на гипотензивном режиме. Пациенту отменено закапывание гипотензивных капель и назначено закапывание нестероидных противовоспалительных средств: капли (Индоколлир) в течение 10 дней. Через 7 дней после операции глаз спокоен, пациент жалоб не предъявляет, выявлено отсутствие фильтрационной подушки, ВГД снизилось до 14 мм рт.ст. (Icare), и удерживалось на данном уровне до последнего послеоперационного осмотра. По данным оптической когерентной томографии: выявлена активация оттока ВГЖ по лимфатическим сосудам конъюнктивы.

Острота зрения повысилась до 0,6. Пациент отмечает улучшение качества жизни.

Пример 2.

Пациент A., 78 лет, поступил в стационар с диагнозом рефрактерная открытоугольная глаукома IIIс и осложненная катаракта правого глаза; оперированная открытоугольная IIа и артифакия левого глаза. Медикаментозно пациент находился на максимально переносимом гипотензивном режиме, включающем бета-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналог простагландина. Острота зрения до операции левого глаза 0,02, не корригируется, левого глаза 1,0. Данные суточной тонометрии: правый глаз - 36мм рт.ст. (Icare); левый глаз - 17 мм рт.ст. (по Icare). Пациенту проведена комбинированная операция по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок и антиглаукомная операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде ВГД в оперированном глазу до 9 мм рт.ст. (Icare) на гипотензивном режиме. Пациенту отменено закапывание гипотензивных капель и назначено закапывание нестероидных противовоспалительных средств: капли (Индоколлир) в течение 10 дней. Через 7 дней после операции глаз спокоен, пациент жалоб не предъявляет, выявлено отсутствие фильтрационной подушки, ВГД 14 мм рт.ст. (Icare), удерживалось на данном уровне до последнего послеоперационного осмотра. По данным оптической когерентной томографии: выявлена активация оттока ВГЖ по лимфатическим сосудам конъюнктивы.

Острота зрения повысилась до 0,6. Пациент отмечает улучшение качества жизни.

Применение данного способа хирургического лечения глаукомы позволило достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта, а также уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и количество используемых гипотензивных средств.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Способ активации основных и дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме состоит из двух этапов, при этом на первом этапе выполняют разрез конъюнктивы у лимба, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры, выкраивают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, вскрывают Шлеммов канал (ШК). Посредством 3-х вертикальных разрезов параллельно к лимбу до цилиарного тела осуществляют разделение глубоких слоев склеры на 3 части: переднюю часть размером 4×2 мм, среднюю часть - склеральный лоскут размером 4×1 мм и заднюю часть размером 4×1 мм, в передней части удаляют все слои склеры, оставляя 0,5 мм толщины склеральной ткани на поверхности цилиарного тела. Вскрывают ШК и удаляют эндотелиальную выстилку внутренней стенки ШК. Далее проводят отслойку цилиарного тела шпателем от средней и задней частей склеры, создавая циклодиализную щель, из вырезанного склерального лоскута формируют аутосклеральный дренаж размерами 4×1,5 мм, поворачивают его на 90° и имплантируют в созданную циклодиализную щель таким образом, чтобы передний конец его находился в переднем склеральном ложе на расстоянии 1 мм от внутренней стенки ШК, а тело находилось под склеральным мостиком, а задний конец под склерой в супрахориоидальном пространстве. Затем удаляют заднюю часть глубоких слоев склеры, оголяя цилиарное тело и склеральный дренаж, поверхностный лоскут укладывают на место и фиксируют. На втором этапе ИАГ-лазером и однозеркальной гониолинзой создают одно отверстие в трабекулярном аппарате в области проведения первого этапа данной операции. Способ позволяет осуществить активацию увеосклерального пути оттока ВГЖ на длительный срок, достичь стойкого гипотензивного эффекта, уменьшить количество применения гипотензивных средств, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре и дает возможность проведения отсроченной ИАГ-лазерной трабекулопунктуры. 2 пр.

Способ активации основных и дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме, состоящий из двух этапов, при этом на первом этапе выполняют разрез конъюнктивы у лимба, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры, выкраивание поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, вскрытие Шлеммова канала (ШК), отличающийся тем, что посредством 3-х вертикальных разрезов параллельно к лимбу до цилиарного тела осуществляют разделение глубоких слоев склеры на 3 части: переднюю часть размером 4×2 мм, среднюю часть - склеральный лоскут размером 4×1 мм и заднюю часть размером 4×1 мм, в передней части удаляют все слои склеры, оставляя 0,5 мм толщины склеральной ткани на поверхности цилиарного тела, вскрывают ШК и удаляют эндотелиальную выстилку внутренней стенки ШК, далее проводят отслойку цилиарного тела шпателем от средней и задней частей склеры, создавая циклодиализную щель, из вырезанного склерального лоскута формируют аутосклеральный дренаж размерами 4×1,5 мм, поворачивают его на 90° и имплантируют в созданную циклодиализную щель таким образом, чтобы передний конец его находился в переднем склеральном ложе на расстоянии 1 мм от внутренней стенки ШК, а тело находилось под склеральным мостиком, а задний конец под склерой в супрахориоидальном пространстве, далее удаляют заднюю часть глубоких слоев склеры, оголяя цилиарное тело и склеральный дренаж, поверхностный лоскут укладывают на место и фиксируют, на втором этапе ИАГ-лазером и однозеркальной гониолинзой создают одно отверстие в трабекулярном аппарате в области проведения первого этапа данной операции.