Способ лечения открытоугольной глаукомы Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть применимо для лечения открытоугольной глаукомы. В ходе первого этапа после выкраивания поверхностного склерального лоскута размером 4×4, глубокие склеральные слои разделяют на 3 части 2-мя вертикальными разрезами до цилиарного тела на расстоянии 2 и 3 мм от лимба и параллельно нему, далее удаляют все глубокие слои склеры в передней части вместе с наружной стенкой Шлеммова канала (ШК), оставляя 0,5 мм склеры на цилиарном теле, в оба конца вскрытого ШК имплантируют 2 кусочка синей полипропиленовой нитки (5-0 или 4-0) длиной 0,5 мм, которые отчетливо просматриваются гониоскопически, далее под среднюю часть (склеральный мостик) в супрахориоидальное пространство (СХП) имплантируют коллагеновый дренаж и удаляют заднюю третью часть, оголяя цилиарное тело и хориоидею. В ходе второго этапа операции производят лазерную трабекулотомию в области хирургического вмешательства между двумя нитками. Способ позволяет одномоментно активировать трабекулярный и увеосклеральный пути оттока ВГЖ, и выполнить второй этап операции точно в зоне хирургического вмешательства с использованием меньшего количества используемой лазерной энергии внутри глаза и лазерных импульсов.

Известен способ лечения открытоугольной глаукомы (Баранов И.Я, Митрофанова Н.В., Чиж Л.В. Способ лечения открытоугольной глаукомы, Патент №2520820 опубл. 27.04.2013), В известном способе лечения открытоугольной глаукомы, включающий субсклеральное иссечение наружной стенки ШК на первом этапе и лазерную гониопунктуру в зоне операции на втором этапе. В ходе первого этапа уменьшают зону хирургического вмешательства: поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2×2 мм основанием к лимбу, ШК иссекают по предложенному нами зонду для рассечения ШК (Баранов И.Я., Дятлов В.Н. Зонд для рассечения шлеммова канала. // Патент №104063 опубл. 10.05.2011) с последующим удалением его наружной стенки в зоне операции. Склеральный лоскут подшивается к склере одним узловым швом (шовным материалом темного цвета, например нейлоном) и узелок продергивается через поверхностный склеральный лоскут с таким расчетом, чтобы узелок оказался между склеральными поверхностями и в дальнейшем отчетливо был виден гониоскопически. Второй этап - лазерную гониопунктуру, выполняют точно в зоне хирургического вмешательства, которая легко определяется по просвечиваемому через трабекулу шовному материалу. В данном способе выполнение операции происходит без вскрытия глазного яблока, уменьшаются размеры зоны хирургического вмешательства на ШК, сокращается количество лазерных импульсов на втором этапе операции до необходимого минимума, обеспечивается точная гониоскопическая локализация зоны вмешательства, снижается травматичность и число интра- и послеоперационных осложнений.

Вышеупомянутый способ технически сложен в выполнении, требуются определенные хирургические навыки и необходимо наложение нейлонового шва (10-0) черного цвета, который со временем биологически разлагается и может привести к эндофтальмиту.

Известен способ лечения открытоугольной глаукомы, заключающийся в иссечении наружной стенки ШК под склеральным лоскутом и дренировании внутриглазной жидкости в СХП на первом этапе и выполнении лазерной трабекулотомии в зоне предварительно иссеченной наружной стенки ШК на втором этапе (данный способ принят авторами за прототип), что позволяет выполнить операцию без вскрытия глазного яблока, одномоментно активировать трабекулярный и увеосклеральный пути оттока ВГЖ на длительный срок, достичь стойкого гипотензивного эффекта, уменьшить количество используемых гипотензивных средств, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре. (Кумар В., Фролов М.А., Шрадка АСС, Абу Заалан К.А., Душина Г.Н., Беззаботнов А.И. Хирургический способ одномоментной активации путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме.// Патент № 2782126 от 21.10.2022).

Данный способ имеет недостаток: в послеоперационном периоде, границы зоны операции гониоскопически не видны, что приводит к необходимости выполнения лазерной трабекулотомии на значительно большем протяжении, увеличению количества лазерных импульсов и удлинению времени процедуры. При выполнении второго этапа возможны геморрагические осложнения.

Целью изобретения является сохранение достоинств прототипа, главным из которых является выполнение операции без вскрытия глазного яблока и устранение его недостатков, сокращение количества лазерных импульсов на втором этапе операции до необходимого минимума, обеспечение точной гониоскопической локализации зоны вмешательства, снижение травматичности, уменьшение лазерной энергии при выполнении второго этапа и числа интра- и послеоперационных осложнений.

Поставленная цель достигается в известном способе лечения открытоугольной глаукомы, включающем субсклеральное иссечение наружной стенки ШК и имплантацию коллагенового дренажа в СХП на первом этапе и лазерную трабекулотомию в зоне операции на втором этапе, в ходе первого этапа поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 4×4 мм основанием к лимбу, глубокие слои склеры разделяют на 3 части, в передней части удаляют все слоя склеры вместе с наружной стенкой ШК в зоне операции, оставляя 0,5 мм на цилиарном теле, в оба конца ШК имплантируют 2 полипропиленовые нитки (5-0 или 4-0) длиной 0,5 мм, в СХП имплантируют коллагеновый дренаж. В дальнейшем нитки в просвете ШК отчетливо видны гониоскопически, между ними находится зона вмешательства. Склеральный лоскут подшивается к склере двумя узловыми швами. Второй этап - лазерную трабекулотомию, выполняют точно в зоне хирургического вмешательства, которая находится между двумя нитками, просвечивающими через трабекулу.

Техническими результатами изобретения является достижение стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества используемых гипотензивных средств, уменьшение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания пациентов в стационаре за счет одномоментной активации трабекулярного и увеосклерального путей оттока ВГЖ и возможность проведения ИАГ- лазерной трабекулотомии точно в зоне хирургического вмешательства.

Техника операции заключается в следующем: после проведения традиционной анестезии и акинезии накладывают шов держалку 7-0 полипропилен через верхний/нижний лимб на 12 или 6 часах. Производят разрез конъюнктивы по лимбу от 10 до 1 ч. Выкраивают конъюнктивальный лоскут размером 7 мм, основанием к своду глазного яблока. При необходимости производят экономную биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры. С помощью лезвия выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 4×4 мм. Далее глубокие склеральные слои разделяют на 3 части 2-мя вертикальными разрезами до цилиарного тела на расстоянии 2 и 3 мм от лимба и параллельно нему. В передней части удаляют все глубокие слои склеры вместе с наружной стенкой ШК, оставляя 0,5 мм склеры на цилиарном теле. Далее с помощью пинцета для выполнения капсулорексиса истончают внутреннюю стенку ШК с удалением эндотелиальной выстилки. Оба конца вскрытого ШК расширяют с помощью специальных бужей и в просвет ШК имплантируют 2 кусочка синей полипропиленовой нитки (5-0 или 4-0) длиной 0,5 мм. Далее под оставшимися склеральными лоскутами с помощью шпателя производят циклодиализ, заходя в супрацилиарное пространство и СХП. В СХП имплантируют коллагеновый дренаж, таким образом, чтобы передний конец его находился на 0,5 мм от внутренней стенки ШК, а другой конец в СХП. Третью часть склеры полностью удаляют, оголяя цилиарное тело и хориоидею. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и ушивают 10-0 нейлоновыми узловыми швами, конъюнктиву ушивают узловыми швами к роговице. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и накладывают монокулярную повязку. В послеоперационном периоде при повышенном ВГД, проводится второй этап операции (ИАГ-лазерная трабекулотомия), но не раньше чем через 7-10 дней после операции, следующим образом: с помощью ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создается одно или несколько отверстий в трабекулярном аппарате в области первичного хирургического вмешательства (первый этап операции), которая хорошо определяется между двумя полипропиленовыми синими нитками На Рис. 1, визуально видно гониоскопический вид угла передней камеры в послеоперационном периоде, хорошо визуализируется кусочек полипропиленовой нити в просвете Шлеммова канала (белая стрелка) и в зоне хирургического вмешательства (черная стрелка), второй кусочек нити не попадает в поле зрения. Имплантированные нити видны в просвете ШК во время первого этапа операции, такой метод способствует безрезистентному оттоку ВГЖ из передней камеры глаза в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства. Ход операции схематически представлен на Рис. 2, где а - поверхностный склеральный лоскут, б - остаточные слои склеры на цилиарном теле в передней части ложи, в - оголенная часть цилиарного тела и хориоидеи, г - средняя часть глубоких слоев склеры (склеральный мостик), д - передний конец коллагенового дренажа находится на 0,5 мм от внутренней стенки Шлеммова канала (ж), е - задний конец коллагенового дренажа находится в супрахориоидальном пространстве, з - кусочки полипропиленовой нитки в просвете Шлеммова канала находятся с двух сторон, ограничивая область хирургического вмешательства, ж - внутренняя стенка Шлеммова канала и - предполагаемое место проведения ИАГ-лазерной трабекулотомии в будущем.

Способ позволяет одномоментно активировать трабекулярный и увеосклеральный пути оттока ВГЖ на длительный срок, достичь стойкого гипотензивного эффекта, уменьшить количество используемых гипотензивных средств, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре. Преимущество данного способа заключается в том, что возможно многократно проводить ИАГ- лазерную трабекулотомию при повышении ВГД с точностью в зоне хирургического вмешательства.

Достижение поставленной цели было подтверждено в ходе проведения 35 операций у пациентов на разных стадиях глаукомы. В настоящее время данный способ планируется к широкому применению в Клинике «Про зрение», г. Химки.

Клинические примеры

Пример 1.

Пациент A., 80 года, поступил в стационар с диагнозом рефрактерная открытоугольная глаукома IIIc и осложненная катаракта правого глаза; оперированная открытоугольная IIa и артифакия левого глаза. Медикаментозно пациент находился на максимально переносимом гипотензивном режиме, включающем бета-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналог простагландина. Острота зрения до операции правого глаза 0,02, не корригирует, левого глаза 0,9. Данные суточной тонометрии: правый глаз – 32 мм рт.ст. (Icare); левый глаз - 14 мм рт.ст. (по Icare). Пациенту проведена комбинированная операция по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок и антиглаукомная операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено повышенное ВГД в оперированном глазу до 23-24 мм рт.ст. (Icare) на гипотензивном режиме. Спустя 2 недели после операции пациенту была проведена ИАГ-лазерная трабекулотомия в области проведенного хирургического вмешательства. Сформировано 3 отверстия с использованием 3 импульсов с энергией 6 мДж для каждого (Аппа ИАГ лазер, Аппасами Ассосиати, Индия). При биомикроскопии выявилось появление плоской фильтрационной подушки со снижением ВГД. Пациенту отменено закапывание гипотензивных капель и назначено закапывание нестероидных противовоспалительных средств капли (Индоколлир) на 10 дней. Через 7 дней после ИАГ-лазерной процедуры глаз спокоен, пациент жалоб не предъявляет, выявлено отсутствие фильтрационной подушки, ВГД снизилось до 14 мм рт.ст. (Icare), что держалось на данном уровне до последнего осмотра. На оптической когерентной томограмме выявлена активация оттока ВГЖ по лимфатическим сосудам конъюнктивы. Острота зрения повысилась до 0,6. Пациент отмечает улучшение качества жизни.

Пример 2.

Пациент A., 84 года, поступил в стационар с диагнозом рефрактерная открытоугольная глаукома IIIc и осложненная катаракта правого глаза; оперированная открытоугольная IIa и артифакия левого глаза. Медикаментозно пациент находился на максимально переносимом гипотензивном режиме, включающем бета-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналог простагландина. Острота зрения до операции левого глаза 0,02, не корригирует, левого глаза 0,9. Данные суточной тонометрии: правый глаз - 32мм рт.ст. (Icare); левый глаз - 14 мм рт.ст. (по Icare). Пациенту проведена комбинированная операция по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок и антиглаукомная операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено повышенное ВГД в оперированном глазу до 24-25 мм рт.ст. (Icare) на гипотензивном режиме. Спустя 2 недели после операции пациенту была проведена ИАГ-лазерная трабекулотомия в области проведенного хирургического вмешательства. Сформировано 3 отверстия с использованием 3 импульсов с энергией 6 мДж для каждого (Аппа ИАГ лазер, Аппасами Ассосиати, Индия). При биомикроскопии выявилось появление плоской фильтрационной подушки со снижением ВГД. Пациенту отменено закапывание гипотензивных капель и назначено закапывание нестероидных противовоспалительных средств капли (Индоколлир) на 10 дней. Через 7 дней после ИАГ-лазерной процедуры глаз спокоен, пациент жалоб не предъявляет, выявлено отсутствие фильтрационной подушки, ВГД снизилось до 14 мм рт.ст. (Icare), что держалось на данном уровне до последнего осмотра. На оптической когерентной томограмме выявлена активация оттока ВГЖ по лимфатическим сосудам конъюнктивы. Острота зрения повысилась до 0,6. Пациент отмечает улучшение качества жизни.

Применение данного способа хирургического лечения глаукомы позволило достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта, а также уменьшить число интра- и постоперационных осложнений и количество используемых гипотензивных средств.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют выкраивание поверхностного лоскута, разделяют глубокие слои склеры на 3 части, удаляют глубокие слои с иссечением наружной стенки Шлеммова канала (ШК) в передней части. Проводят имплантацию коллагенового дренажа в супрахориоидальное пространство (СХП), удаляют заднюю треть части склеры. В ходе первого этапа выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 4×4 мм. Глубокие склеральные слои разделяют на 3 части двумя разрезами до цилиарного тела на расстоянии 2 мм и 3 мм от лимба и параллельно ему. В передней части удаляют все глубокие слои склеры вместе с наружной стенкой ШК, оставляя 0,5 мм склеры на цилиарном теле, истончают внутреннюю стенку ШК с удалением эндотелиальной выстилки. В просвет вскрытого ШК с двух сторон имплантируют 2 кусочка синей полипропиленовой нитки 5-0 длиной 0,5 мм, ограничивая зону хирургического вмешательства, в средней части с глубокими слоями склеры - склеральным мостиком, шпателем производят циклодиализ, заходя в супрацилиарное пространство и СХП. Затем имплантируют коллагеновый дренаж таким образом, чтобы передний конец его находился на 0,5 мм от внутренней стенки ШК, а другой конец в СХП. Третью часть склеры полностью удаляют, оголяя цилиарное тело и хориоидею, поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и ушивают, на втором этапе операции осуществляют лазерную трабекулотомию. При этом посредством ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создают одно отверстие в трабекулярном аппарате между двумя полипропиленовыми синими нитками. Способ позволяет одномоментно активировать трабекулярный и увеосклеральный пути оттока ВГЖ и выполнить второй этап операции точно в зоне хирургического вмешательства с использованием меньшего количества используемой лазерной энергии внутри глаза и лазерных импульсов. 2 ил., 2 пр.

Способ лечения открытоугольной глаукомы, включающий выкраивание поверхностного лоскута, разделение глубоких слоев склеры на 3 части, удаление глубоких слоев с иссечением наружной стенки Шлеммова канала (ШК) в передней части, имплантацию коллагенового дренажа в супрахориоидальное пространство (СХП), удаление задней третьей части склеры, отличающийся тем, что в ходе первого этапа выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 4×4 мм, глубокие склеральные слои разделяют на 3 части двумя разрезами до цилиарного тела на расстоянии 2 мм и 3 мм от лимба и параллельно ему, в передней части удаляют все глубокие слои склеры вместе с наружной стенкой ШК, оставляя 0,5 мм склеры на цилиарном теле, истончают внутреннюю стенку ШК с удалением эндотелиальной выстилки, в просвет вскрытого ШК с двух сторон имплантируют 2 кусочка синей полипропиленовой нитки 5-0 длиной 0,5 мм, ограничивая зону хирургического вмешательства, в средней части с глубокими слоями склеры - склеральным мостиком, шпателем производят циклодиализ, заходя в супрацилиарное пространство и СХП, затем имплантируют коллагеновый дренаж таким образом, чтобы передний конец его находился на 0,5 мм от внутренней стенки ШК, а другой конец в СХП, третью часть склеры полностью удаляют, оголяя цилиарное тело и хориоидею, поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и ушивают, на втором этапе операции осуществляют лазерную трабекулотомию, при этом посредством ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создают одно отверстие в трабекулярном аппарате между двумя полипропиленовыми синими нитками.