СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМЫ Российский патент 2025 года по МПК G01N33/48 A61B5/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в отделениях сердечно-сосудистой хирургии.

Хирургическая коррекция аневризм брюшного отдела аорты (АБА) в настоящее время является основным методом лечения [1]. Более чем у половины больных после операции развиваются различные осложнения. Острое почечное повреждение (ОПП) является наиболее частым осложнением при протезировании АБА и составляет 10-63% [2].

Развитие ОПП в послеоперационном периоде сопряжено с повышением летальности в 4-9 раз [3]. При изолированной ОПП смертность составляет 34% [4], а при развитии полиорганной недостаточности - 85-95% [5].

Вследствие высокой частоты развития ОПП при протезировании АБА и отсутствием достоверных критериев диагностики данного осложнения необходима разработка прогностической модели, которая позволяет стратифицировать пациентов по уровню риска и предсказывать возможные исходы.

Известна модель риска развития ОПП у больных после реконструкции брюшного отдела аорты по поводу аневризмы, в которую вошли следующие факторы (в скобках указано количество баллов при наличии фактора у пациента): возраст более 75 лет (1,5), симптомная АБА (2), респираторные заболевания (2), артериальная гипертензия (2), юкста- или супраренальная аневризма (2), исходный креатинин сыворотки крови более 150 мкмоль/л (2,5) [6]. Недостатком вышеуказанной модели является отсутствие интраоперационных факторов риска, которые оказывают значительное влияние на патогенез развития ОПП.

Описан калькулятор вероятности развития ОПП у пациентов старше 80 лет после протезирования АБА: вероятность развития ОПП = e^L/1+ e^L*100%, где L= -5.56 + 1.26*Открытая операция + 0.18*Женский пол - 0.19*Гипертензия + 0.69*Атеросклероз периферических артерий + 0.40*ХОБЛ + 0.29*Диабет + 0.10*ХБП2 + 0.78*ХБП3+ 1.74*ХБП4-5 - 0.43*АТТ + 0.62*бета-блокаторы + 0.22*диаметр аневризмы в см [2]. Недостатками данного калькулятора является отсутствие интраоперационных факторов риска, которые оказывают значительное влияние на патогенез развития ОПП, а также возможность применения только у пациентов старше 80 лет.

Предложена прогностическая модель развития ОПП после протезирования АБА, включающая два фактора: интраоперационную гипотензию (снижение среднего артериального давления менее 60 мм рт.ст. продолжительностью более 15 мин) и послеоперационное снижение сердечного выброса [8]. Острое почечное повреждение является мультифакториальной патологией и отсутствие включения в данную модель таких важных факторов как объем кровопотери, уровень наложения зажима, количество трансфузируемой крови, время ишемии почек является существенным недостатком.

За прототип предлагаемого способа была взята шкала ACEF для прогнозирования развития ОПП, включающая в качестве факторов риска возраст пациента, уровень креатинина до операции, фракцию выброса. Формула расчета риска развития ОПП представлена следующим образом: возраст/фракция выброса + 1 (если уровень креатинина более 2мг/дл). Валидация данной шкалы проводилась на пациентах после эндоваскулярной реконструкции аорты [7]. Недостатком приведенной шкалы является отсутствие интраоперационных факторов риска, а также возможность использования только у больных, которым выполнено эндоваскулярное протезирование аорты.

Целью изобретения является внедрение в клиническую практику способа прогнозирования риска развития острого почечного повреждения при открытой реконструкции брюшного отдела аорты.

Предложенный способ реализован следующим образом.

В ретроспективное исследование включены 137 пациентов, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии клиник СамГМУ. Всем больным выполнено плановое протезирование брюшного отдела аорты. Пациентов разделили на две группы. В первую группу были включены пациенты (n=54), у которых в послеоперационном периоде развивались клиника острого почечного повреждения. Во вторую группу вошли пациенты (n=83) без явлений почечной дисфункции после операции.

Проведен анализ следующих характеристик больных: пол, возраст, курение, сопутствующие заболевания, индекс массы тела, площадь поверхности тела, скорость клубочковой фильтрации и уровень креатинина до операции, диаметр аневризмы, тип доступа, объем реконструкции, пережатие почечных артерий, пересечение левой почечной вены, реконструкция на артериях нижних конечностей, вмешательства на почечных артериях, искусственная вентиляция легких, время операции, кровопотеря, время пережатия аорты, время ишемии нижних конечностей, тромбэктомия из протеза или артерий нижних конечностей, среднее артериальное давление во время операции, трансфузия компонентов крови (эритроцитарная взвесь, свежезамороженная плазма), инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, объем диуреза.

Для определения значимых факторов риска, влияющих на развитие ОПП после протезирования АБА и создания прогностической модели применялся метод бинарной логистической регрессии.

Получены следующие результаты (таблица 1).

Таблица 1. Значимые факторы риска, влияющие на развитие ОПП. № Фактор b p ОШ 95% ДИ А1 Пережатие почечных артерий 1,66 0,016 6,904 1,43-33,69 А2 Кровопотеря, мл 0,003 <0,001 1,003 1,001-1,005 А3 Тромбэктомия из протеза или артерий нижних конечностей 3,22 0,006 24,9 2,4-248,93 А4 Дополнительная трансфузия эритроцитарной взвеси после операции 1,64 0,022 5,15 1,27-20,87 Константа -3,106 <0,001 ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал

Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P = 1/(1+e^-z)*100%

Z = -3,106 + 1,66A₁ + 1,5A₂ + 3,22A₃ + 1,64A₄

Таким образом, риск острого почечного повреждения при открытом протезировании АБА увеличивается при пережатии почечных артерий в 6,9 раз, на каждый 1 мл кровопотери в 1,003 раза, при тромбэктомии из протеза и/или артерий нижних конечностей - в 24,9 раз, при дополнительной трансфузии эритроцитарной взвеси после операции - в 1,64 раза. Специфичность данной модели - 88,9%, чувствительность - 69,8%. Значимость модели p<0,001.

На основании полученных в логистической регрессии коэффициентов каждого фактора была сформирована шкала риска развития ОПП при открытом протезировании АБА. Коэффициент кровопотери умножался на 500 для расчета риска развития ОПП на каждые 500 мл кровотечения. Далее для получения баллов для каждого фактора все коэффициенты делились на минимальный коэффициент, полученный в логистической регрессии. Итоговая шкала риска представлена в таблице 2.

Таблица 2. Шкала риска развития ОПП при открытом протезировании АБА № Фактор Наличие b Баллы (b/1,5) А1 Пережатие почечных артерий Да 1,66 1 Нет 0 0 А2 Кровопотеря, каждые 500 мл Да 1,5 1 Нет 0 0 А3 Тромбэктомия из протеза или артерий нижних конечностей Да 3,22 2 Нет 0 0 А4 Дополнительная трансфузия эритроцитарной взвеси после операции Да 1,64 1 Нет 0 0

Для каждого пациента подсчитана сумма баллов по данной шкале. Затем выполнена логистическая регрессия, в которой оценивалась зависимость развития ОПП от суммы баллов по шкале риска с получением предсказанных вероятностей. Данные предсказанные вероятности были разделены по квартилям для формирования групп риска. Первый и второй квартили имели одно значение, поэтому были приняты за одну группу (низкий риск). Третий и четвертый квартили приняты за средний и высокий риск соответственно. Таким образом, были получены следующие группы риска:

1 балл - низкий риск развития ОПП (18,2%).

2 балла - средний риск развития ОПП (25%).

3 балла и более - высокий риск развития ОПП (56,8%).

Была произведена валидация данной шкалы. Для этого была рассчитана средняя предсказанная вероятность события по данной шкале, которая составила 34,6%. Средняя вероятность наступления ОПП составила 35,1%, что говорит о высокой валидности данной шкалы.

Предложенный способ реализуется следующим образом:

1. Пациенту выполняют оперативное вмешательство в объеме протезирования брюшного отдела аорты.

2. После операции проводят подсчет баллов с учетом следующих факторов:

- Пережатие почечных артерий (Да - один балл, Нет - ноль баллов);

- Каждые 500 мл кровопотери (один балл);

- Тромбэктомия из протеза или артерий нижних конечностей (Да - два балла, Нет - ноль баллов);

- Дополнительная трансфузия эритроцитарной взвеси после операции (Да - один балл, Нет - ноль баллов).

3. По сумме баллов определяют уровень риска развития острого почечного повреждения в раннем послеоперационном периоде:

- Один балл - низкий риск (18,2%);

- Два балла - средний риск (25%);

- Три балла и более - высокий риск (56,8%).

Преимуществами предложенного способа являются:

1. Простота использования.

2. Возможность применения как при плановых, так и при экстренных оперативных вмешательствах.

3. Возможность начала превентивного лечения ОПП до изменения лабораторных показателей.

4. Не требует дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей / Покровский А.В., изд-во Медицина, Москва, 1979. 328 c.

2. Dang T, Dakour-Aridi H, Rizwan M, Nejim B, Malas MB. Predictors of acute kidney injury after infrarenal abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians. J Vasc Surg. 2019. № 3 (69). C. 752-762.

3. Hicks CW, Black JH 3rd, Arhuidese I, Asanova L, Qazi U, Perler BA, Freischlag JA, Malas MB. Mortality variability after endovascular versus open abdominal aortic aneurysm repair in a large tertiary vascular center using a Medicare-derived risk prediction model. J Vasc Surg. 2015. № 2 (61). C. 291-297.

4. Studzińska D, Polok K, Chwała M, Zaczek M, Szczeklik W. The incidence of cardiovascular and other major complications after open abdominal aortic surgery. Kardiol Pol. 2023. № 9 (81). C. 870-877.

5. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / Казанчян П.О., Попов В.А., Москва: Издательство МЭИ, 2002.

6. Grant SW, Grayson AD, Grant MJ, Purkayastha D, McCollum CN. What are the risk factors for renal failure following open elective abdominal aortic aneurysm repair? Eur J Vasc Endovasc Surg. № 2 (43). C. 182-187.

7. Avci Y, Demir AR, Güler A, Aktemur T, Bulut U, Demirci G, Memiç Sancar K, Ersoy B, Celik O, Erturk M. A simplified acute kidney injury predictor following endovascular aortic repair: ACEF score. Vascular. 2023. № 1 (31). C. 26-32.

8. Tallgren M, Niemi T, Pöyhiä R, Raininko E, Railo M, Salmenperä M, Lepäntalo M, Hynninen M. Acute renal injury and dysfunction following elective abdominal aortic surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007. № 5 (33). C. 550-555.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. При протезировании брюшного отдела аорты оценивают кровопотерю в миллилитрах. Оценивают в баллах факторы: пережатие почечных артерий, кровопотеря, тромбэктомия из протеза или артерий нижних конечностей, дополнительная трансфузия эритроцитарной взвеси после операции. Баллы суммируют. При сумме один балл – низкий риск, два балла – средний риск, три балла и более – высокий риск. Способ позволяет провести прогнозирование риска развития острого почечного повреждения при открытой реконструкции брюшного отдела аорты за счет оценки комплекса наиболее значимых факторов. 2 табл.

Способ прогнозирования риска развития острого почечного повреждения после открытой реконструкции брюшного отдела аорты по поводу аневризмы, отличающийся тем, что пациенту выполняют оперативное вмешательство в объеме протезирования брюшного отдела аорты, оценивают кровопотерю в миллилитрах во время оперативного вмешательства, после выполнения протезирования брюшного отдела аорты проводят оценку в баллах следующих факторов: пережатие почечных артерий: Да – один балл, Нет – ноль баллов, каждые 500 мл кровопотери – один балл, тромбэктомия из протеза или артерий нижних конечностей: Да – два балла, Нет – ноль баллов, дополнительная трансфузия эритроцитарной взвеси после операции: Да – один балл, Нет – ноль баллов, баллы суммируют и прогнозируют риск развития острого почечного повреждения в раннем послеоперационном периоде по сумме полученных баллов: один балл – низкий риск, два балла – средний риск, три балла и более – высокий риск.