Способ осуществления эндопротезирования тазобедренного сустава из переднего мини-инвазивного доступа Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения патологии с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в случаях заболеваний тазобедренного сустава, переломов и тяжелых последствий переломов проксимального отдела бедренной кости.

Уровень техники

Остеоартроз - одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Во всем мире данной патологией, являющейся основным источником болевого синдрома, причиной инвалидности и социально-экономических издержек, страдает около 10% населения. При этом около 300 млн случаев приходится на артроз тазобедренных и коленных суставов [1, 2, 3].

Эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным способом лечения остеоартроза тазобедренного сустава. Для выполнения данной операции в основном используют заднебоковой и переднебоковой доступы ввиду их максимальной изученности и освоенности. Но эти варианты доступов сопровождаются частичным либо полным отсечением мышц, а также значимым нарушением кровоснабжения области тазобедренного сустава, что приводит к нарушению трофики мягких тканей.

Исходя из этого поиск пути уменьшения травматизации мышц и связок, сохранения трофики и иннервации является логичным и закономерным в развитии технологий эндопротезирования тазобедренного сустава. Перспективным решением этого вопроса явилось использование переднего миниинвазивного доступа. Суть данного доступа заключается в том, что для эндопротезирования тазобедренного сустава используются анатомические межмышечные промежутки без отсечения мышц от места прикрепления. Это позволяет снизить болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, а также сократить реабилитационный период.

Отрицательной стороной существующих вариантов данного доступа является повреждение мышцы, напрягающей широкую фасцию и травматизация латерального кожного нерва бедра [4, 5, 6, 7].

Раскрытие изобретения

Технической проблемой, на решение которой направлено заявляемое решение состоит в минимальной травматизации всех мягкотканных структур области тазобедренного сустава с уменьшением болевого синдрома в послеоперационном периоде, укорочении реабилитационного периода и сокращении сроков госпитализации пациентов.

Технический результат заявленного изобретения заключается в минимальной травматизации всех мягкотканных структур области тазобедренного сустава с уменьшением болевого синдрома за счет положения пациента на здоровом боку, когда оперируемая конечность лежит вдоль тела и доступ к тазобедренному суставу осуществляется путем тупого расслоения волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию.

Технический результат заявленного изобретения достигается тем, что предложен способ осуществления эндопротезирования тазобедренного сустава из переднего мини-инвазивного доступа характеризующийся тем, что выполняют размещение пациента на хирургическом столе на здоровом боку таким образом, что бы оперируемая конечность лежала вдоль тела, осуществляют доступ путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 6-10 см от точки, располагающейся на 2-3 см каудальнее и 2-3 см латеральнее от передней верхней ости подвздошной кости параллельно широкой фасции бедра расслоения волокон мышцы, визуализируют широкую фасцию бедра, расслаивают ее в направлении кожного разреза, определяют границы мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, которую визуально делят на равные части и расслаивают по ходу волокон, пальпарно определяют латеральную и медиальную поверхности шейки бедренной кости и устанавливают за них ретракторы Хомана, выполняют L-образное рассечение и смещение медиально и вверх капсулы тазобедренного сустава после визуализации передней поверхности шейки бедренной кости выполняют опил шейки бедренной кости осцилляторной пилой, затем на 1-1,5 см проксимальнее выполняют следующий опил шейки бедренной кости, после чего проводят удаление резецированного сектора шейки бедренной кости, с помощью экстрактора удаляют головку бедренной кости, устанавливают ретракторы.

Совокупность приведенных выше существенных признаков приводит к тому, что:

минимизируется возможные интра- и послеоперационные осложнения, которые возникают при использовании переднего доступа, тем самым достигается улучшение функции тазобедренного сустава, укорочение реабилитационного периода пациентов;

выполнение предложенного доступа путем тупого расслоения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, позволяет снизить нагрузку на мышцу при манипуляциях в ране при сохранении хорошего обзора, обеспечивает оптимальный угол наклона оси операционного действия;

релиз подвздошнобедренной связки позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости для комфортной и безопасной подготовки ложа феморального компонента.

Краткое описание чертежей

Сущность изобретения поясняется фигурами, где на

Фигуре 1. показано размещение пациента на боку. Пациент лежит на стандартном ортопедическом столе. Выполнена разметка ориентиров: большой вертел, передняя верхняя ость подвздошной кости. Так же размечен доступ и пограничная линия.

Фигуре 2. показан вид операционной раны при доступе к тазобедренному суставу через середину мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, путем тупой диссекции.

Фигуре 3. показан вид операционной раны при доступе к тазобедренному суставу после опила и удаления головки бедренной кости.

Фигуре 4. показан вид положения конечности при обработке проксимального отдела бедра. Ассистент держит оперируемую конечность в положении разгибания, приведения и наружной ротации.

Фигуре 5. показан вид операционной раны при выполнении релиза подвздошнобедренной связки при обработке проксимального отдела бедренной кости (указан пунктиром).

Фигуре 6. показан вид операционной раны. На фигуре изображены интактные мягкие ткани после установки эндопротеза описанным методом перед зашиванием раны.

Фигуре 7. показана рентгенография тазобедренного сустава до операции.

Фигуре 8. показана рентгенография тазобедренного сустава после операции тотального эндопротезирования, выполненная оригинальным передним доступом.

Осуществление и примеры реализации

Способ осуществляется следующим образом: пациента укладывают на ортопедическом столе в положение на здоровом боку, при этом его таз плотно фиксируют упорами строго перпендикулярно к горизонтальной поверхности стола. Производится стандартная обработка операционного поля растворами антисептиков. Хирургическое поле отграничивается стерильным бельем так, чтобы оперируемая конечность оставалась мобильной Фиг. 1. Выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 6-10 см (в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки) от точки, располагающейся на 2-3 см каудальнее и 2-3 см латеральнее от передней верхней ости подвздошной кости параллельно широкой фасции бедра. После рассечения и визуализации широкой фасции бедра, последняя расслаивается в направлении кожного разреза. После определяются границы мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, которую визуально разделив на условно равные части, расслаивают по ходу волокон Фиг. 2. Пальпаторно хирург определят латеральную поверхность шейки бедренной кости, за нее устанавливает ретрактор Хомана. Аналогичным способом устанавливается ретрактор Хомана за медиальную поверхность шейки бедренной кости. В результате выполнения данных приемов происходит смещение мышц области тазобедренного сустава латерально и медиально, визуализируется передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Последняя рассекается L-образно (с оставлением 0,5 см у основания шейки для последующей рефиксации) и смещается медиально и вверх. После визуализации шейки бедренной кости осцилляторной пилой, согласно предоперационной подготовке, выполняется ее опил. Далее выполняется опил шейки бедренной кости на 1-1,5 см проксимальнее. Резецированный сектор шейки удаляется, тем самым позволяя удалить головку бедренной кости без технических трудностей с помощью экстрактора. Далее устанавливаются ретракторы за края вертлужной впадины, выполняется подготовка ложа и установка вертлужного компонента Фиг. 3. Для обработки костномозгового канала нижняя конечность переводится в положение разгибания, наружной ротации и приведения Фиг. 4. Выполнение релиза подвздошнобедренной связки позволяет без дополнительной травматизации установить ретракторы и вывести проксимальный отдел бедренной кости в рану Фиг. 5. Костномозговой канал последовательно обрабатывается рашпилями, в него устанавливается бедренный компонент. После вправления головки эндопротеза сустав сохраняет практически «естественную» анатомию и стабильность за счет сохранения анатомической целостности мышц области тазобедренного сустава. Далее выполняется рефиксация капсулы сустава на анатомическое место, чем достигается герметичность сустава. Рана ушивается послойно Фиг. 6.

В предлагаемом способе необходимо наличие стандартного комплекта инструментов для выполнения операции эндопротезирования. Использование миниинвазивного инструментария позволяет сократить время операции.

Данное решение, в связи с незначительной травматизацией мягких тканей, позволяет производить раннюю безболезненную активизацию пациентов в послеоперационном периоде, что значительно повышает качество жизни и позволяет обеспечить скорейшее возвращение к привычному уровню физической и социальной активности, восстановление работоспособности.

В период с сентября 2021 года по январь 2024 года организацией заявителем было выполнено 527 операций с использованием предложенного способа. Проведена биомеханическая и клиническая оценка результатов эндопротезирования. Все пациенты отмечали меньшую интенсивность болевого синдрома после операции (в среднем оценка по ВАШ составила 2,3 балла против 5,5 после применения стандартных хирургических доступов) и могли ходить с полной нагрузкой на ногу в первые сутки после операции. В этот период функциональный индекс по шкале Харриса в среднем составил 85,3 балла в отличие от 33,7 в группе бокового доступа. Таким образом, проведенный анализ ближайших результатов эндопротезирования подтверждает улучшение функции тазобедренного сустава и более раннее восстановление пациентов после применения предложенного способа.

Клинический пример реализации способа

Пациентка С., 38 лет, с диагнозом левосторонний коксартроз 3 ст. Фиг. 7, проводилось хирургическое лечение с использованием предложенного доступа в отделении травматологии и ортопедии. 12 октября 2022 г. выполнена операция:

тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Использовался стандартный операционный стол и 2 боковых упора для фиксации пациента в положении на боку. Использовался набор изогнутых ретракторов Hohmann. Выполнена стандартная обработка операционного поля растворами антисептиков. Хирургическое поле было ограничено стерильным бельем так, чтобы оперируемая конечность оставалась мобильной. Выполнен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 8 см от точки, располагающейся на 2 см каудальнее и 2 см латеральнее от передней верхней ости подвздошной кости параллельно широкой фасции бедра. После рассечения и визуализации широкой фасции бедра, последняя была расслоена в направлении кожного разреза. Были определены границы мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, после она была расслоена по ходу волокон на примерно равные части. Пальпаторно определена латеральная поверхность шейки бедренной кости, за нее установлен ретрактор Хомана. Аналогичным способом установлен ретрактор Хомана за медиальную поверхность шейки бедренной кости. Выполнено рассечение L-образно капсулы сустава. После визуализации шейки бедренной кости осцилляторной пилой, выполнен ее опил. Далее выполняется опил шейки бедренной кости на 1-1,5 см проксимальнее. Резецированный сектор шейки удален, далее удалена головка бедренной кости без технических трудностей с помощью экстрактора. Установлены ретракторы за края вертлужной впадины, выполнена подготовка ложа и установка вертлужного компонента. Для обработки костномозгового канала нижняя конечность выведена в положение разгибания, наружной ротации и приведения. Выполнен релиз подвздошнобедренной связки позволивший установить ретракторы и вывести проксимальный отдел бедренной кости в рану. Костномозговой канал последовательно обработан рашпилями, в него установлен бедренный компонент. Выполнено вправления головки эндопротеза сустава. Далее выполнена рефиксация капсулы сустава на место анатомического прикрепления, достигнута герметичность сустава. Рана ушита послойно. Время операции составило 45 минут, а кровопотеря -100 мл. В раннем послеоперационном периоде пациентке была разрешена ходьба с костылями с полной нагрузкой на оперированную конечность в течение 5 дней. При выписке разрешено отказаться от одного костыля. На 10 день после операции уровень боли по шкале ВАШ составил 2 балла (Фиг. 8).

Тем самым в результате применения способа в отличие от других вариантов доступа, не происходит травматизация ветвей артерии и вены, огибающих бедренную кость, а также снижается риск травматизации латерального кожного нерва бедра.

Источники информации:

1. Bhaskar, D. Current concepts in acetabular positioning in total hip arthroplasty / D. Bhaskar, A. Rajpura, T. Board // Indian journal of orthopaedics. - 2017. - Vol.51. - P. 386-396.

2. Hunter, D.J. Osteoarthritis / D.J. Hunter, S. Bierma-Zeinstra // Lancet. - 2019. - Vol.393. - №. 10182. - P. 1745-1759.

3. Prietzel, T. The impact of capsular repair on the dislocation rate after primary total hip arthroplasty: a retrospective analysis of 1972 cases / T. Prietzel, N. Hammer, S. Schleifenbaum, D. Adler, M. Pretzsch [et al.] // Zeitschrift Fur Orthopadie und Unfallchirurgie. - 2014. - Vol.152. - №. 2. - P. 130-143.

4. An, S. Femoral artery injury during total hip arthroplasty / S. An, H. Shen, M. Feng, Z. Li, Y. Wang [et al] // Arthroplasty Today. - 2018. - Vol.4. - №. 4. - P. 459-463.

5. Marongiu, G. Acute common femoral artery lesion after direct anterior approach for THA. A case report and literature review / G. Marongiu, S.

Rigotti, A. Campacci, C. Zorzi // Journal of Orthopaedic Science. - 2019. - Vol 24. - №. 2. - P. 382-384.

6. Mortazavi, S.M.J. Femoral artery intimal injury following total hip arthroplasty through the direct anterior approach: a rare but potential complication / S.M.J. Mortazavi, M. Kazemi, M. Noaparast // Arthroplasty Today. - 2019. - Vol.5. - №. 3. - P. 288-291.

7. Patton, R.S. Femoral neuropathy following direct anterior total hip arthroplasty: an anatomic review and case series / R.S. Patton, R.P. Runner, D. Lazarus, T.L. Bradbury // Journal of Surgical Case Reports. - 2018. - Vol.2018. - №. 9.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для эндопротезирования тазобедренного сустава из переднего мини-инвазивного доступа. Выполняют размещение пациента на хирургическом столе на здоровом боку таким образом, чтобы оперируемая конечность лежала вдоль тела. Осуществляют доступ путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 6-10 см от точки, располагающейся на 2-3 см каудальнее и 2-3 см латеральнее от передней верхней ости подвздошной кости параллельно широкой фасции бедра расслоения волокон мышцы. Визуализируют широкую фасцию бедра. Расслаивают ее в направлении кожного разреза. Определяют границы мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, которую визуально делят на равные части и расслаивают по ходу волокон. Пальпарно определяют латеральную и медиальную поверхности шейки бедренной кости и устанавливают за них ретракторы Хомана. Выполняют L-образное рассечение и смещение медиально и вверх капсулы тазобедренного сустава после визуализации передней поверхности шейки бедренной кости, выполняют опил шейки бедренной кости осцилляторной пилой. Затем на 1-1,5 см проксимальнее выполняют следующий опил шейки бедренной кости. Проводят удаление резецированного сектора шейки бедренной кости. С помощью экстрактора удаляют головку бедренной кости и устанавливают ретракторы. Способ обеспечивает снижение травматизации всех мягкотканных структур области тазобедренного сустава с уменьшением болевого синдрома за счет положения пациента на здоровом боку, когда оперируемая конечность лежит вдоль тела и доступ к тазобедренному суставу осуществляется путем тупого расслоения волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию. 8 ил., 1 пр.

Способ осуществления эндопротезирования тазобедренного сустава из переднего мини-инвазивного доступа, характеризующийся тем, что выполняют размещение пациента на хирургическом столе на здоровом боку таким образом, чтобы оперируемая конечность лежала вдоль тела, осуществляют доступ путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 6-10 см от точки, располагающейся на 2-3 см каудальнее и 2-3 см латеральнее от передней верхней ости подвздошной кости параллельно широкой фасции бедра расслоения волокон мышцы, визуализируют широкую фасцию бедра, расслаивают ее в направлении кожного разреза, определяют границы мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, которую визуально делят на равные части и расслаивают по ходу волокон, пальпарно определяют латеральную и медиальную поверхности шейки бедренной кости и устанавливают за них ретракторы Хомана, выполняют L-образное рассечение и смещение медиально и вверх капсулы тазобедренного сустава после визуализации передней поверхности шейки бедренной кости, выполняют опил шейки бедренной кости осцилляторной пилой, затем на 1-1,5 см проксимальнее выполняют следующий опил шейки бедренной кости, после чего проводят удаление резецированного сектора шейки бедренной кости, с помощью экстрактора удаляют головку бедренной кости, устанавливают ретракторы.