Способ формирования инвагинационного арефлюксного гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1 в эксперименте Российский патент 2025 года по МПК A61B17/11 G09B23/28 A61B5/145 A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. До настоящего времени несостоятельность швов анастомозов на полых органах желудочно-кишечного тракта не преодолена, в особенности в случаях формирования гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1.

Аналоги

Несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1 колеблется по литературным данным от 1,2 до 2%, а в ряде случаев достигает до 7,7% (Харин И.В., 2017). Основными факторами, неблагоприятно влияющие на заживление анастомоза, являются нарушения кровообращения в результате перевязки сосудов двенадцатиперстной кишки и желудка (Чернышев В.И., Корымасов Е.А. Экстренная хирургия осложнений гастродуоденальных язв. Лекции для хирургов при последипломной подготовке. - Самара, 2012. - 110 с.).

Evans S.R. (2008) считает, что основной причиной несостоятельности гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1 является недостаточное укрепление угла между швами малой кривизной желудка и двенадцатиперстной кишки (фиг.1. Гастродуоденальный анастомоз: в позиции 1 - пищевод; в позиции 2 - культя желудка после резекции желудка по Бильрот 1; в позиции 3 - гастродуоденальный анастомоз; в позиции 4 - двенадцатиперстная кишка; в позиции 5 - угол между швами культи желудка и двенадцатиперстной кишки). Цитирую по Харин И.В. «Совершенствование тактики лечения пациентов со свищами вследствие несостоятельности швов желудка, двенадцатиперстной кишки и анастомозов после операций по поводу осложненных гастродуоденальных язв: диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Самара, 2017».

Прототип

Прототипом предложенного способа является способ резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденального анастомоза в эксперименте, разработанный Зурнаджьянцом В.А., Кчибековым Э.А., Одишелашвили Г.Д., Антоняном С.В. (Способ резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза в эксперименте. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Одишелашвили Г.Д., Антонин С.В., патент RU 2 767 903 С1 от 22.03.2022).

Способ - прототип заключается в следующем.

Способ резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза в эксперименте заключается в том, что выполняют мобилизацию желудка по большой и малой кривизне, производят резекцию 2/3 желудка с известными границами с наложением аппаратного шва, который погружает вторым рядом узловых серозно-мышечных швов не доходя 2-2,5 см до большой кривизны, образуя «хоботок» из культи желудка, затем «хоботок» инвагинируют в двенадцатиперстную кишку «конец в конец» и подшивают однорядным серозно-мышечным швом с формированием «сосочка» с вывернутой слизистой (фиг.2: схема прототипа - способ резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза в эксперименте. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Одишелашвили Г.Д., Антонян С.В., патент RU 2 767 903 С1 от 22.03.2022).

Критика прототипа:

Приведенный прототип гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1 в эксперименте имеет следующие недостатки.

1. Подготовка шовных полос двенадцатиперстной кишки и культи желудка производят без учета интрамуральных сосудов: длинный или короткий прямой сосуд.

2. В шовных полосах не исследуют кровяное давление в интрамуральных сосудах шовных полос и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови.

3. В шовную полосу не включают прямой сосуд двенадцатиперстной кишки и желудка.

4. Производят прямой срез двенадцатиперстной кишки без учета первого сохраненного прямого сосуда стенки кишки.

5. После резекции желудка оставляют угол между швами малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки, что влечет несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза (фиг.1).

Цель предлагаемого изобретения

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1, предупреждение непроходимости анастомоза, его сужения и как следствие нарушений кровообращений в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки наступает некроз шовных полос, что влечет за собой несостоятельность швов.

Предлагаемый в качестве изобретения способ формирования асептического, электрохирургического, инвагинационного, арефлюксного гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот I устраняет указанные недостатки и заключается в следующем.

Сущность предлагаемого изобретения.

Сущность изобретения иллюстрирована на фиг.1: схема аналога, где в позиции 1 - пищевод; в позиции 2 - культя желудка после резекции желудка по Бильрот 1; в позиции 3 - гастродуоденальный анастомоз: в позиции 4 - двенадцатиперстная кишка; в позиции 5 - угол между швами культи желудка и двенадцатиперстной кишки; фиг.2: схема прототипа гастродуоденального анастомоза; фиг.3: выделение прямого сосуда под трансиллюминационным контролем; фиг.4: косой срез двенадцатиперстной кишки, где в позиции 2 - культя желудка после резекции желудка по Бильрот 1; в позиции 3 - гастродуоденальный анастомоз; фиг.5: формирование изоперистальтической трубки культи желудка длиной 10 см и шовной полосы культи желудка по диаметру двенадцатиперстной кишки длиной 2,5 см с целью исключения опасного угла между швами культи желудка и двенадцатиперстной кишки; фиг.6: этап формирования гастродуоденального анастомоза, где в в позиции 2 культя желудка после резекции желудка по Бильрот 1; фиг.7: следующий этап формирования гастродуоденального анастомоза, где в позиции 2 - культя желудка после резекции желудка по Бильрот 1.

В эксперименте на 40 беспородистых собаках под наркозом выбирают уровень резекции двенадцатиперстной кишки и желудка под трансиллюминационным контролем ангиоархитектоники и исследуя гемоциркуляцию в стенках этих полых органов с помощью аппарата для исследования сосудов полых органов во время хирургической операции (Патент RU 2581266 от 20.04.2016). Готовят в проходящем свете шовные полосы, перевязывая прямые сосуды двенадцатиперстной кишки. Исследуют насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в стенке двенадцатиперстной кишки. Мобилизиют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пересекают переходную брюшину около селезенки для того, чтобы не было натяжения гастодуоденального анастомоза.

У брыжеечного и противобрыжеечного краев накладывают по одному серозно-мышечному шву и растягивают двенадцатиперстной кишку в поперечном направлении, не нарушая гемоциркуляцию. Этим приемом увеличивают ширину шовной полосы на несколько миллиметров. Произведя тракцию в поперечном направлении этих швов, накладывают два прямых зажима косо под углом 45 градусов на двенадцатиперстную кишку рядом друг с другом на расстоянии 3 миллиметров от сохраненного короткого прямого сосуда, который выделен под трансиллюминационным контролем (фиг.3: выделение первого сохраненного короткого прямого сосуда под трансиллюминационным контролем), где обнаружено жизнеспособное кровяное давление и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (фиг.4: косой срез двенадцатиперстной кишки, где в позиции 1 - короткий прямой сосуд; в позиции 2 - длинный прямой сосуд; в позиции 3 - косой срез двенадцатиперстной кишки). Косой срез двенадцатиперстной кишки производят у короткого прямого сосуда для улучшения гемоциркуляции стенки кишки и увеличения диаметра. Наши исследования показали, что косой срез двенадцатиперстной кишки удаляет стенку кишки с низким кровяным давлением у противобрыжеечного края.

Между зажимами пересекают шовную полосу двенадцатиперстной кишки электроножом.

Далее приступают к мобилизации желудка по большой и малой кривизне, исследуя кровяное давление в интрамуральных сосудах с определением насыщения гемоглобином артериальной крови в стенке желудка. Производят резекцию 2/3 желудка под трансиллюминационным контролем, учитывая ангиоархитектонику желудка.

Малую кривизну резецируют и накладывают аппаратный шов. Аппаратный шов малой кривизны погружают узловыми серозно-мышечными швами.

По большой кривизне кардиального отдела желудка формируют изоперистальтическую трубку длиной 10 см, равную диаметру двенадцатиперстной кишки, и шовную полосу длиной 2,5 см с жизнеспособными показателями насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови. Между двумя прямыми зажимами пересекают желудочную трубку по большой кривизне для формирования анастомоза с двенадцатиперстной кишкой (фиг.5: формирование культи желудка и шовной полосы желудка по диаметру двенадцатиперстной кишки с целью исключения опасного угла между швами культи желудка и двенадцатиперстной кишки).

У брыжеечного края культи желудка в проходящем свете выделяют первый сохраненный прямой сосуд.

Одним серозно-мышечным швом сшивают брыжеечные и противобрыжеечные края шовных полос приводящей и отводящей петель (боковые швы).

Формируют непрерывный серозно-мышечный шов задней стенки анастомоза между сохраненными прямыми сосудами, соединяя проксимальную и дистальную шовные полосы (фиг.6: формирование непрерывного шва задней стенки анастомоза, где в позиции 1 - наложен непрерывный серозно-мышечный шов задней стенки анастомоза; в позиции 2 - наложены боковые швы на противобрыжеечный и брыжеечный края обеих шовных полос анастомоза), захватывая стенку кишки косо и параллельно веточкам длинного прямого сосуда, не прошивая их, а так же не захватывая в шов интрамуральные сосуды подслизистой оболочки желудка.

Поверх зажимов и рядом с ними сшивают проксимальную и дистальную шовные полосы двумя ситуационными серозно-мышечными швами в середине кишки (фиг.7: наложены серозно-мышечные ситуационные швы поверх зажимов между приводящей и отводящей шовными полосами гастродуоденального анастомоза, где в позиции 1 - наложены боковые швы; в позиции 2 - наложены ситуационные швы поверх зажимов). Приподнимая вверх наложенные швы, удаляют зажимы и лигатуры ситуационных швов завязывают.

Накладывают непрерывный серозно-мышечный шов на переднюю стенку анастомоза, завязывая лигатуры у брыжеечного и противобрыжеечного краев. Поверх непрерывного ряда швов накладывают 2 инвагинирующие серозно-мышечные швы и шовные полосы инвагинируют в дистальном направлении. Признаки отличия от прототипа.

1. По предлагаемому способу шовные полосы готовят в проходящем свете для дифференциации интрамуральных и экстраорганных сосудов этих органов.

По прототипу это исследование не проводят.

2. По предлагаемому способу проводят исследование кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови. Вычисляют индекс жизнеспособности, который должен быть выше единицы. Если показатели насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови низкие, то шовную полосу переносят в сторону лучшей гемоциркуляции.

По прототипу исследование кровяного давления и насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови не проводят.

3. Производят косой срез двенадцатиперстной кишки под углом 45 градусов на расстоянии 3 мм от короткого прямого сосуда стенки кишки (фиг.3). Косой срез двенадцатиперстной кишки производят для увеличения диаметра кишки и улучшения кровообращения шовной полосы.

По прототипу косой срез двенадцатиперстной кишки не производят.

4. По разработанному способу шовные полосы обладают дренажной функцией, то есть экстравазат поступает в просвет кишки.

По прототипу экстравазат не поступает в просвет кишки.

5. Инвагинат гастродуоденального анастомоза обладает клапанным механизмом и тем самым не допускает рефлюкс.

Примеры конкретного выполнения приводим из экспериментального журнала.

Пример №1

Собака белой масти с весом 15 кг в возрасте 2 лет. Под наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Произведена резекция 2/3 желудка под трансиллюминационным контролем, учитывая ангиоархитектонику и гемоциркуляцию. Выбран уровень резекции двенадцатиперстной кишки также под трансиллюминационным контролем и после исследования кровяного давления с определением насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в шовной полосе двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Выделен первый сохраненный короткий прямой сосуд под трансиллюминационным контролем двенадцатиперстной кишки. Кровяное давление в коротком прямом сосуде приведенной кишки обнаружено 70/50 мм рт.ст. при системном давлении 120/80 мм рт.ст. Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 90% при системном насыщении кислородом гемоглобина артериальной крови в передней лапке собаки 95%.

У брыжеечного и противобрыжеечного краев наложен по одному серозно-мышечному шву и растянута стенка двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, не нарушая гемоциркуляцию. Произведя тракцию в поперечном направлении этих швов, наложены два прямых зажима рядом друг с другом на расстоянии 3 мм от первого сохраненного короткого прямого сосуда под углом 45 градусов на двенадцатиперстную кишку. Между зажимами электроножом пересечена шовная полоса двенадцатиперстной кишки.

Из большой кривизны кардиального отдела желудка формирована изоперистальтическая трубка длиной 10 см, равную диаметру двенадцатиперстной кишки. Кровяное давление в первом сохраненном прямом сосуде составило в проксимальной шовной полосе (в стенке культи желудка) 115 / 65 мм рт.ст. при системном давлении 120/77 мм рт.ст. Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в интрамуральном отрезке первого сохраненного прямого сосуда шовной полосы желудка составило 94%, при системном насыщении в передней лапке собаки 97%. Формирована шовная полоса из культи желудка длиной 2,5 см. На расстоянии 3 мм от первого сохраненного прямого сосуда наложены два прямых зажима рядом друг с другом и пересечена стенка культи желудка.

Серозно-мышечным швом соединены брыжеечные и противобрыжеечные края шовных полос культи желудка и двенадцатиперстной кишки между первым и вторым сохраненными сосудами (боковые швы) (фиг.6).

Формирован непрерывный серозно-мышечный шов между обеими шовными полосами задней стенки анастомоза, включив в шовные полосы первый сохраненный прямой сосуд., и, захватывая стенку кишки косо и параллельно веточкам длинного прямого сосуда, не прошивая их, а также не захватывая в шов интрамуральные сосуды подслизистой оболочки желудка (фиг.6).

Поверх зажимов наложены два ситуационных серозно-мышечных швов (фиг.7). Эти ситуационные и боковые швы приподняли вверх и удалены зажимы. Затем лигатуры ситуационных швов завязаны.

Наложен непрерывный серозно-мышечный шов на переднюю стенку анастомоза, завязывая лигатуру у брыжеечного и противобрыжеечного краев. Поверх непрерывного ряда швов наложены два инвагинирующие серозно-мышечные швы. Обе шовные полосы инвагинированы в дистальном направлении, затягивая инвагинирующие швы и завязав их. Брюшная полость дренирована и ушита послойно.

В послеоперационном периоде кормление начали на третьи сутки после операции. В послеоперационном периоде осложнений не было.

Пример №2.

Собака черной масти с весом 12 кг в возрасте 3 лет. Под наркозом произведена лапаротомия. Мобилизован желудок по большой и малой кривизне. Произведена резекция 2/3 желудка под трансиллюминационным контролем, учитывая ангиоархитектонику и гемоциркуляцию. Выбран уровень резекции двенадцатиперстной кишки также под трансиллюминационным контролем. Выделен первый сохраненный короткий прямой сосуд в проходящем свете. Кровяное давление в коротком прямом сосуде обнаружено 65/50 мм рт.ст. при системном давлении 120/82 мм рт.ст. Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови составило 90% при системном насыщении кислородом гемоглобина артериальной крови в передней лапке собаки 96%.

Наложен по одному серозно-мышечному шву у брыжеечного и противобрыжеечного краев и растянута стенка двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, не нарушая гемоциркуляцию. Произведя тракцию в поперечном направлении этих швов, наложены два прямых зажима рядом друг с другом на расстоянии 3 мм от первого сохраненного короткого прямого сосуда под углом 45 градусов. Между зажимами пересечена шовная полоса двенадцатиперстной кишки электроножом.

Формирована трубка из большой кривизны кардиального отдела желудка длиной 10 см, равную диаметру двенадцатиперстной кишки. Кровяное давление в первом сохраненном прямом сосуде шовной полосы культи желудка составило 115/70 мм рт.ст. при системном давлении 120/75 мм рт.ст. Насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови в интрамуральном отрезке первого сохраненного прямого сосуда шовной полосы желудка составило 94% при системном насыщении в передней лапке собаки 98%.

Серозно-мышечным швом соединены брыжеечные и противобрыжеечные края шовных полос приводящей и отводящей петель между прямыми сохраненными прямыми сосудами (боковые швы).

Формирован непрерывный серозно-мышечный шов между сохраненными прямыми сосудами задней стенки анастомоза, захватывая стенку кишки параллельно веточкам прямого сосуда, не прошивая их, а так же не захватывая в шов интрамуральные сосуды обоих шовных полос.

Поверх зажимов наложены два ситуационные серозно-мышечные швы. Эти ситуационные швы приподняли вверх и удалены зажимы. Затем лигатуры ситуационных швов завязаны.

Наложен непрерывный серозно-мышечный шов на переднюю стенку анастомоза, завязывая лигатуры у брыжеечного и противобрыжеечного краев. Поверх непрерывного ряда швов наложены два инвагинирующие серозно-мышечные швы. Завязав инвагинирующие швы, обе шовные полосы инвагинированы в дистальном направлении. Брюшная полость зашита послойно после дренирования брюшной полости.

В послеоперационном периоде кормление начали на третьи сутки после операции. В послеоперацинном периоде осложнений не было. Положительный эффект от применения способа:

По предлагаемому способу шовные полосы обладают дренажной функцией, то есть экстравазат поступает в просвет кишки. Инвагинат гастродуоденального анастомоза обладает клапанным механизмом и тем самым не допускает рефлюкс. Исключаются внутристеночные метастазы рака при трансиллюминации, что способствует первичному заживлению анастомоза.

Исключается несостоятельность швов ишемического генеза, так как швы накладывают на жизнеспособные шовные полосы.

Анастомоз прочен в механическом аспекте, так как при пневмопрессии в эксперименте наложенный гастродуоденальный анастомоз выдержал 160 мм рт.ст.

Предложенный способ формирования гастродуоденального анастомоза апробирован успешно на 40 собаках в эксперименте и на втором этапе внедрен в клинику, применив данный способ у больных основной группы. Несостоятельность швов в послеоперационном периоде не установлена в основной группе, в то время как в группе сравнения несостоятельность швов установлена у 3 больных собак.

Информация, принятая во внимание:

1. Способ резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастродуоденоанастомоза в эксперименте. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Одишелашвили Г.Д., Антонин С.В., патент RU 2767903 С1 от 22.03.2022) – прототип.

2. Нестеров М.И., Рамазанов М.Р., Алиев Э.А., Абдурахманова З.М., Магомедов A.M. Аппарат для исследования сосудов полых органов во время хирургической операции. Патент RU 2581266 от 20.04.2016).

3. Чернышев В.И. Корымасов Е.А. Экстренная хирургия осложнений гастродуоденальных язв. Лекции для хирургов при последипломной подготовке. - Самара, 2012. - 110 с.

4. Харин И.В. Совершенствование тактики лечения пациентов со свищами вследствие несостоятельности швов желудка, двенадцатиперстной кишки и анастомозов после операций по поводу осложненных гастродуоденальных язв: диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, Самара, 2017.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии. Уровень резекции двенадцатиперстной кишки и желудка выбирают под трансиллюминационным контролем с определением индекса жизнеспособности (ИЖ) шовной полосы, который должен быть больше 1. После резекции выделяют первый сохраненный короткий прямой сосуд двенадцатиперстной кишки, выполняют косой срез шовной полосы двенадцатиперстной кишки. Из кардиального отдела по большой кривизне желудка формируют изоперистальтическую трубку и выделяют первый сохраненный прямой сосуд желудка. Накладывают боковые серозно-мышечные швы, соединяя брыжеечные и противобрыжеечные края шовных полос двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Формируют непрерывный серозно-мышечный шов между обеими шовными полосами задней стенки анастомоза, включив в шовные полосы первый сохраненный прямой сосуд. Накладывают непрерывный серозно-мышечный шов на переднюю стенку анастомоза. Поверх непрерывного ряда швов накладывают два инвагинирующих серозно-мышечных шва, обе шовные полосы инвагинируют в дистальном направлении, затягивая инвагинирующие швы. Способ предупреждает несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот 1, непроходимость анастомоза, его сужение и, как следствие, нарушения кровообращения, наступления некроза шовной полосы; создание клапанного механизма предотвращает рефлюкс. 7 ил., 2 пр.

Способ формирования инвагинационного, арефлюксного гастродуоденального анастомоза после резекции 2/3 желудка по Бильрот 1, отличающийся тем, что уровень резекции двенадцатиперстной кишки и желудка выбирают под трансиллюминационным контролем с определением индекса жизнеспособности (ИЖ) шовной полосы, который должен быть больше 1, после резекции выделяют первый сохраненный короткий прямой сосуд двенадцатиперстной кишки, выполняют косой срез шовной полосы двенадцатиперстной кишки, из кардиального отдела по большой кривизне желудка формируют изоперистальтическую трубку длиной 10 см и диаметром, равным диаметру двенадцатиперстной кишки, и выделяют первый сохраненный прямой сосуд желудка, накладывают боковые серозно-мышечные швы, соединяя брыжеечные и противобрыжеечные края шовных полос двенадцатиперстной кишки и культи желудка; формируют непрерывный серозно-мышечный шов между обеими шовными полосами задней стенки анастомоза, включив в шовные полосы первый сохраненный прямой сосуд, затем накладывают непрерывный серозно-мышечный шов на переднюю стенку анастомоза; поверх непрерывного ряда швов накладывают два инвагинирующих серозно-мышечных шва, обе шовные полосы инвагинируют в дистальном направлении, затягивая инвагинирующие швы.