Способ малоинвазивной внутриутробной коррекции крестцово-копчиковой тератомы Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61B18/20 A61B8/08 A61K31/4468 A61P25/04 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и фетальной хирургии.

Предназначено для перинатальной коррекции состояния жизни и здоровья плода при выявленном пороке - крестцово-копчиковой тератоме с экзофитным ростом опухоли (I типа).

Уровень техники

Крестцово-копчиковая тератома (ККТ) - редкий вид опухоли, встречающейся с частотой 1 на 35-40 тыс. новорожденных. У новорожденных детей с опухолевидными заболеваниями ККТ составляют около 20-25%. Крестцово-копчиковый отдел позвоночника является самой частой локализацией тератом (около 40%). Соотношение девочек и мальчиков, по данным разных авторов, колеблется от 4:1 до 3:1[1,2].

В зависимости от локализации ККТ делятся на 4 группы согласно классификации Американской педиатрической академии.

Анатомо-морфологическая классификация Альтмана 1973 г.:

- I тип - наружное расположение опухоли (45- 52%);

- II тип - наружное расположение с внутренним компонентом (33-35%);

- III тип - видимый наружный компонент, но преобладает внутреннее расположение (7-9%);

- IV тип - внутреннее (пресакральное) расположение (7-9%).

ККТ обладает значительным потенциалом роста и может достигать больших размеров, мешая этим нормальному рождению ребенка. Беременность, как правило, осложняется многоводием, неиммунной водянкой плода, преэклампсией, преждевременными родами. При прохождении плода через естественные родовые пути возможно кровотечение в тератому или ее разрыв. Объем кровоизлияния может быть сопоставим с объемом крови новорожденного. После рождения необходимо убедиться в отсутствии повреждений поверхности опухоли или эрозий, которые могут способствовать кровотечению. Родоразрешение следует проводить в специализированном центре, располагающем специалистами в области хирургии новорожденных.[3,4].

Необходимость кровоснабжения большой массы тканей тератомы приводит к формированию артериовенозных анастомозов, что способствует большому объему шунтирующей крови, повышению сердечного выброса и развитию сердечной недостаточности. Сосудистая сеть значительно выражена при солидном характере опухоли и меньше - при ее кистозном строении, что делает прогноз для жизни более оптимистичным. Летальность среди плодов высока, в среднем 50%. Причинами смерти являются сердечная недостаточность, связанная с объемной перегрузкой сердца, преждевременные роды до сроков зрелости плода, разрыв тератомы, анемия. При обструкции опухолью мочевыводящих путей возникают, наоборот, маловодие и формирование гидронефроза у плода. Это приводит к уменьшению частоты благоприятных исходов и снижает выживаемость до 60,5%. Среди новорожденных, преодолевших внутриутробный период, летальность снижается до 5%.[3,4]

Раннее выявление порока развития плода, широкое внедрение и использование в клинической деятельности известных факторов неблагоприятного исхода позволят своевременно принять решение о возможности и целесообразности пролонгирования беременности, а в ряде случаев значительно повлиять на перинатальные исходы посредством своевременного применения фетальных хирургических вмешательств. Фетальные хирургические вмешательства при ККТ высокого риска (солидное строение ККТ с обильной васкуляризацией, развития сердечной недостаточности, неиммунной водянки плода), безусловно улучшают перинатальные исходы. Метод малоинвазивной внутриутробной лазерной коагуляции сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому, предотвращает формирование анемии и прогрессированию сердечно-сосудистой недостаточности и неиммунной водянки у плода.[5].

Для проведения малоинвазивной внутриутробной лазерной коагуляции сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому, использован пункционную иглу G 18, лазер мощностью 60 Вт и лазерное волокно 400 мкм.

Раскрытие сущности изобретения

Целью данного вмешательства является разработка способа коррекции крестцово-копчиковой тератоме I типа, что повышает шанс на выживаемость новорожденных с такой патологией.

Ранняя диагностика и своевременно начатое внутриутробное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход у новорожденных детей. Данная технология способствует снижению показателей перинатальной заболеваемости и неблагоприятных исходов внутриутробной хирургической помощи.

Задачей изобретения является разработка способа лазерной коагуляции артериальных сосудов питающих крестцово-копчиковую тератому I типа.

Техническим результатом является купированию сердечно-сосудистой недостаточности и неиммунной водянки у плода за счет уменьшения васкуляризации опухоли.

Заявляемый способ является малоинвазивным и точным.

Заявляется способ внутриутробной коагуляции сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому с экзофитным ростом опухоли I типа, заключающийся в том, что на фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза беременной во время операции, под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующем введением миорелаксанта плоду, с целью обезболивания плода вводят фентанил из расчета 10 мкг/ кг веса,

при целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводят лазерную коагуляцию сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому: производят пункцию передней брюшной стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно, под ультразвуковым контролем с помощью лазерного волокна 400 мкм излучением мощностью 60 Вт производят коагуляцию артериальных внутриопухолевых сосудов крестцово-копчиковой тератомы, при этом состояние кровотока в крестцово-копчиковой тератоме контролируют посредством цветовой допплерометрии.

При гемоглобине у плода менее 100 г/л проводится внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляется ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, кровотока в крестцово-копчиковой тератоме. На следующий день после операции проводится повторное ультразвуковое исследование.

Показания к коагуляции сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому:

1. Индекс васкуляризации хориоангиомы более 20 %;

2. Признаки сердечной недостаточности у плода:

- увеличение диаметра нижней полой вены,

- кардио-феморальный индекс более 0,6,

- недостаточность функции сердца, такие как: клапанная регургитация, расширение камер сердца, снижение сократимости желудочков, отсутствие или обратный диастолический поток в нижней полой вене или венозном протоке или пульсирующий кровоток в пупочной вене и повышенный комбинированный сердечный выброс (> 425 мл / кг / мин);

3. Большой объем опухоли: соотношение объема опухоли к массе плода (СКР) превышает 0,12 см³/г;

4. Быстрый рост новообразования плаценты: 1 см и более в 2 недели;

5. Водянка плода - наличие скопления серозной жидкости в двух или более полостях тела плода: плевральный выпот, перикардиальный выпот или асцит или скопление жидкости в одной полости тела и отек кожи головы.

Критерии отбора на операцию:

1. Срок беременности до наступления периода жизнеспособности плода;

2. Экзофитный рост опухоли;

3. Быстрый рост (прирост размеров на 1 см в нед при динамическом контроле);

4. Большой объем опухоли - соотношение объема опухоли к массе плода (СКР) превышало 0,12 см³/г;

5. Начальные признаки сердечно-сосудистой недостаточности;

6. Отсутствие других летальных аномалий и нормальный кариотип.

Противопоказания к проведению коагуляции сосудов питающих крестцово-копчиковую тератому:

1. Острые воспалительные заболевания любой локализации;

2. Угроза прерывания беременности. Оба противопоказания являются относительными, так как при проведении лечебных мероприятий и купирование симптомов, возможно проведение процедуры;

3. Истмико-цервикальная недостаточность без коррекции.

Внутриутробная фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов питающих крестцово-копчиковую тератому I типа применяется с целью уменьшения нагрузки на сердечно - сосудистую систему плода, проводится с использованием высокотехнологичного оборудования. На фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза беременной во время операции. Под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующем введением миорелаксанта плоду. С целью обезболивания плода вводится фентанил из расчета 10 мкг/ кг веса.

При целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводится лазерная коагуляция сосудов питающих крестцово-копчиковую тератому: производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм. Затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно. Под ультразвуковым контролем с помощью лазерного волокна 400 мкм излучением мощностью 60 Вт производят коагуляцию артериальных внутри опухолевых сосудов крестцово-копчиковой тератомы, при этом состояние кровотока в крестцово-копчиковой тератоме контролируют посредством цветовой допплерометрии.

При гемоглобине у плода менее 100 г/л проводится внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляется ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, кровотока в крестцово-копчиковой тератоме. На следующий день после операции проводится повторное ультразвуковое исследование.

Клинические примеры:

Пример 1.

Пациентка Р., повторнобеременная, 30 лет. Беременность наступила самостоятельно.

Направлена в ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ с диагнозом: Беременность 19-20 недель. Диагноз: крестцово-копчиковая тератома, экзофитный рост опухоли. При поступлении в ОПБ 2 ФГБУ НИИ ОММ проведено экспертное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография внутриутробного плода. По УЗИ: масса 272 г, плацента расположена по задней стенке, ИАЖ 15 см. Объём крестцово-копчиковой тератомы составил 29,24 см³. Диагноз подтвержден на МРТ.

Тактика ведения пациентки обсуждена на акушерском консилиуме. Учитывая размеры опухоли с целью профилактики дальнейшего роста образования и развития осложнений у женщины и плода решено провести коагуляцию питающих ее сосудов. Согласие пациентки получено.

На фоне премедикации и седации пациентки установили внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза беременной во время операции, под ультразвуковым контролем проводен диагностический кордоцентез с забором крови и последующем введением миорелаксанта плоду, с целью обезболивания плода введен фентанил из расчета 10 мкг/ кг веса,

гемоглобин у плода 146 г/л. Под ультразвуковым контролем производили пункцию передней брюшной стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекали мандрен и в просвет иглы вводили лазерное волокно 400 мкм. Лазерным излучением мощностью 60 Вт проведена коагуляция 3 крупных артериальных сосудов крестцово-копчиковой тератомы. Состояние кровотока в крестцово-копчиковой тератоме оценивалось посредством цветовой допплерометрии.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью на 3-и сутки после операции.

Срочные роды по месту жительства в сроке беременности 38-39 нед. Вес плода 3250 г, рост 51 см. По Апгар 1-ая минута - 8 баллов, 5-ая минута - 9 баллов.

Пример 2.

Пациентка М., первобеременная, 34 г. Беременность наступила самостоятельно.

Направлена в ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ с диагнозом: беременность 20-21 недель. крестцово-копчиковая тератома, экзофитный рост опухоли. При поступлении в ОПБ 2 ФГБУ НИИ ОММ проведено экспертное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография внутриутробного плода. По УЗИ: масса 415 г, плацента расположена по задней стенке, ИАЖ 14 см. Объём крестцово-копчиковой тератомы составил 48,089 см³. Нижняя полая вена расширена до 7 мм. Диагноз подтвержден на МРТ.

Тактика ведения пациентки обсуждена на акушерском консилиуме. Учитывая размеры опухоли с целью профилактики дальнейшего роста образования и развития осложнений у женщины и плода, решено провести коагуляцию питающих ее сосудов. Согласие пациентки получено.

На фоне премедикации и седации пациентки установили внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза беременной во время операции, под ультразвуковым контролем проводен диагностический кордоцентез с забором крови и последующем введением миорелаксанта плоду, с целью обезболивания плода введен фентанил из расчета 10 мкг/ кг веса,

гемоглобин у плода 152 г/л. Под ультразвуковым контролем производили пункцию передней брюшной стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекали мандрен и в просвет иглы вводили лазерное волокно 400 мкм. Лазерным излучением мощностью 60 Вт проведена коагуляция 4 крупных артериальных сосудов крестцово-копчиковой тератомы, при этом состояние кровотока в крестцово-копчиковой тератоме оценивалось посредством цветовой допплерометрии.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью на 3-и сутки после операции.

Срочные роды по месту жительства в сроке беременности 39 нед. Вес плода 3600 г, рост 52 см. По Апгар 1-ая минута - 8 баллов, 5-ая минута - 9 баллов.

Таким образом, лазерная коагуляция сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому, позволила пролонгировать беременность до доношенного срока и предотвратить перинатальную потерю.

Список литературы:

1. Медведев М.В., Юдина Е.В. Перинатальные исходы при врожденных пороках развития. Крестцово-копчиковая тератома. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 2000: 8(3); 177-82.

2. Westerburg B, Feldstein VA, Sandberg PL, Lopoo JB, Harrison MR, Albanese CT. Sonographic prognostic factors in fetuses with sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg. 2000 Feb;35(2):322-5; discussion 325-6.

3. Щеголев А.И., Подгорнова М.Н., Дубова Е.А. и др. Клинико-морфо-логическая характеристика крестцово-копчиковых тератом у новорожденных. Акуш. и гин. 2011; (1): 42-6.

4. Аверин В.И., Дегтярев Ю.Г., Прокопеня Н.С., Говорухина О.А., Сухарев С.А. Диагностика и лечение детей с крестцово-копчиковыми тератомами // Новости хирургии. 2022. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-detey-s-kresttsovo-kopchikovymi-teratomami (дата обращения: 29.02.2024).

5. Кадырбердиева Ф.З., Сыркашев Е.М., Костюков К.В., Шмаков Р.Г. Крестцово-копчиковая тератома у плода: новое о старой проблеме. Акушерство и гинекология. 2023; 2: 1217 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.267.

Изобретение относится к медицине, в частности к области акушерства и фетальной хирургии. На фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза беременной во время операции. Под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующим введением миорелаксанта плоду. С целью обезболивания плода вводится фентанил из расчета 10 мкг/кг веса. При целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводят лазерную коагуляцию сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому. Производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм. Затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно. Под ультразвуковым контролем с помощью лазерного волокна 400 мкм излучением мощностью 60 Вт производят коагуляцию артериальных внутриопухолевых сосудов крестцово-копчиковой тератомы. При этом состояние кровотока в крестцово-копчиковой тератоме контролируют посредством цветовой допплерометрии. При показателях гемоглобина у плода менее 100 г/л перед лазерной коагуляцией артериальных внутриопухолевых сосудов крестцово-копчиковой тератомы проводят внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляют ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, кровотока в крестцово-копчиковой тератоме. На следующий день после операции проводят повторное ультразвуковое исследование. Способ позволяет малоинвазивно провести коррекцию внутриутробной крестцово-копчиковой тератомы с экзофитным ростом, купировать сердечно-сосудистую недостаточность и неиммунную водянку у плода, пролонгировать беременность, предотвратить перинатальную потерю. 2 пр.

Способ внутриутробной коагуляции сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому с экзофитным ростом опухоли I типа, заключающийся в том, что на фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза беременной во время операции, под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующим введением миорелаксанта плоду, с целью обезболивания плода вводят фентанил из расчета 10 мкг/кг веса, при целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводят лазерную коагуляцию сосудов, питающих крестцово-копчиковую тератому: производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно, под ультразвуковым контролем с помощью лазерного волокна 400 мкм излучением мощностью 60 Вт производят коагуляцию артериальных внутриопухолевых сосудов крестцово-копчиковой тератомы, при этом состояние кровотока в крестцово-копчиковой тератоме контролируют посредством цветовой допплерометрии, при гемоглобине у плода менее 100 г/л проводят внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду; после проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляют ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, кровотока в крестцово-копчиковой тератоме, на следующий день после операции проводят повторное ультразвуковое исследование.