Способ малоинвазивной внутриутробной коррекции неиммунной водянки плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61B18/20 A61B8/08 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и фетальной хирургии.

Предназначено для внутриутробной коррекции состояния жизни и здоровья плода при выявленной внутриутробной неиммунной водянки на фоне хориоангиомы ангиобластического типа.

Уровень техники

Неиммунная водянка плода - это полиэтиологическая патология, которая сопровождается высокой летальностью (до 80-90%) из-за анемии на фоне общей гидратации обусловленной внеклеточным скоплением жидкости в тканях и серозных полостях при отсутствии признаков иммунной сенсибилизации. [1, 2] Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость при неиммунной водянке плода, несмотря на прогресс в перинатальной помощи новорожденным, до сих пор остаются высокими. Доказано что проведение фетальной хирургии на внутриутробном плоде приводит к улучшению перинатальных исходов.

Причиной неиммунной водянки плода могут стать и плацентарные нарушения: хориоангиомы, артериовенозные шунты, травмы плаценты.[4, 5].

Хориоангиомы ангиобластического типа чаще определяют осложненное течение беременности, связанное с формированием неиммунной водянки плода на фоне сердечно-сосудистой недостаточности. Большие хориоангиомы (диаметр более 4-5 см), имея разветвленную сосудистую сеть, формируют артериовенозный шунт. Артериовенозный шунт направляет кровь в обоих направлениях - от плода и к плоду, что приводит к неадекватному газообмену в терминальных ворсинах и депонированию крови, создавая предпосылки к тяжелым гемоциркуляторным и метаболическим нарушениям. Следствием таких изменений в первом случае (направление крови от плода) является развитие внутриутробной анемии, тромбоцитопении, печеночной недостаточности, гипопротеинемии, сердечной недостаточности, формируется многоводие. Во втором случае (при направлении крови к плоду) происходит увеличение венозного возврата к сердцу плода с формированием гиперволемии, полицитемии, сердечной недостаточности и развитием многоводия.[4,5,6].

Метод малоинвазивной внутриутробной лазерной коагуляции сосудов питающих хориоангиому является внутриутробным лечением неиммунной водянки, так как уменьшение притока крови к хориоангиоме, предотвращает формирование анемии и сердечно-сосудистой недостаточности у плода.

Для проведения внутриутробной лазерной коагуляции сосудов, питающих хориоангиому использован фетоскоп с лазер мощностью 60 Вт и лазерным волокном 400 мкм.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является разработка способа лазерной коагуляции сосудов, питающих хорионгиому, осложненной неиммунной водянкой плода.

Технический результат: коррекция неиммунной водянки плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа за счет уменьшения кровоснабжения опухоли плаценты для нормализации кровотока и уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему плода с использованием высокотехнологичного оборудования.

Заявляется способ малоинвазивной внутриутробной коррекции неиммунной водянки плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа, заключающийся в том, что с помощью ультразвука определяют оптимальное место для проведения кордоцентеза и оценивают сосудистую сеть хориоангиомы, на фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующим введением миорелаксанта плоду, при целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводят лазерную коагуляцию сосудов, питающих хориоангиому,. для чего производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно, под контролем фетоскопии с помощью лазера мощностью 60 Вт лазерным волокном 400 мкм производят коагуляцию всех сосудов, питающих хориоангиому, при этом состояние кровотока в хориоангиоме контролируют посредством цветовой допплерометр, при гемоглобине у плода менее 100 г/л проводят внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду; после проведения хирургической манипуляции осуществляют ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, в средней мозговой артерии и регистрируют уменьшение кровотока в хориоангиоме, на следующий день после операции проводят повторное ультразвуковое и допплерометрическое исследование.

Осуществление изобретения

Показания к коагуляции сосудов питающих хориоангиому:

1. Индекс васкуляризации хориоангиомы более 20%

2. Признаки сердечной недостаточности у плода: увеличение диаметра нижней полой вены

3. Быстрый рост новообразования плаценты: 1 см и более в 2 недели

Критерии отбора на операцию:

1. Срок беременности до наступления периода жизнеспособности плода.

2. Наличие хориоангиомы плаценты с развитием неиммунной водянки.

3. Отсутствие других летальных аномалий и нормальный кариотип

Противопоказания к проведению коагуляции сосудов питающих хориоангиому плаценты:

1. Острые воспалительные заболевания любой локализации.

2. Угроза прерывания беременности. Оба противопоказания являются относительными, так как при проведении лечебных мероприятий и купирование симптомов, возможно проведение процедуры.

3. Истмико-цервикальная недостаточность без коррекции.

Внутриутробная фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов, питающих хориоангиому, как способ коррекции неиммунной водянки плода, уменьшения кровоснабжения опухоли плаценты, для нормализации кровотока и уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему плода, с использованием высокотехнологичного оборудования. При диагностике неиммунной водянки плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа, с помощью ультразвука определяется оптимальное место для проведения кордоцентеза и оценивается сосудистая сеть хориоангиомы. На фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции. Под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующем введением миорелаксанта плоду.

При целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводится лазерная коагуляция сосудов питающих хориоангиому. Производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно. Под контролем фетоскопии с помощью лазера 60 Вт и лазерным волокном 400 мкм производят коагуляцию всех сосудов питающих хориоангиому, при этом состояние кровотока в хориоангиоме контролируют посредством цветовой допплерометрии.

При гемоглобине у плода менее 100 г/л проводится внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. После проведения хирургической манипуляции в операционной осуществляется ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, в средней мозговой артерии и регистрации уменьшения кровотока в хориоангиоме. На следующий день после операции проводится повторное ультразвуковое и допплерометрическое исследование.

Клинические примеры.

Пример 1.

Пациентка Н., первородящая 36 лет. Беременность наступила в результате ВРТ ЭКО, 4-ая попытка, в связи с бесплодием.

В 12-13 недель выполнен I ультразвуковой перинатальный скрининг: врожденных пороков развития (ВПР) у плода не выявлено, риск хромосомных аномалий низкий.

В сроке 19-20 недель при проведении II ультразвукового перинатального скрининга на плодовой поверхности плаценты выявлено образование 47*17 мм с выраженным кровотоком.

В сроке беременности 23-24 недели по месту жительства при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в динамике образование увеличилось до 57*43 мм. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) 19,7 см. Пациентка направлена «ФГБУ НИИ ОММ» МЗ РФ, в связи с быстрым ростом опухоли (1 см за 2 недели) для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.

При госпитализации проведено обследование, в том числе УЗИ и МРТ.

По УЗИ: один живой плод в головном предлежании с предполагаемой массой (ПМП) 566 г, ИАЖ 12 см. Кровоток в артериях пуповины и средней мозговой артерии плода в пределах нормы. На плаценте в проекции корня пуповины визуализируется образование с четкой гиперэхогенной капсулой с изогенным содержимым, диаметром 54 * 48 мм, с выраженным внутриопухолевым кровотоком - хориоангиома плаценты. Индекс васкуляризации 47%. Диаметр нижней полой вены у плода 7,1 мм. Визуализируется основной питающий артериальный сосуд со скоростью потока 20 см/с.Диагноз подтвержден на МРТ.

Тактика ведения пациентки обсуждена на акушерском консилиуме, учитывая большие размеры и быстрый рост опухоли, с целью профилактики дальнейшего роста образования и развития осложнений у женщины и плода, решено провести коагуляцию питающих ее сосудов, согласие пациентки получено.

Под ультразвуковым контролем проведена лазерная коагуляция 3 крупных артериальных сосудов хориоангиомы. Послеоперационный период прошел без осложнений. УЗИ после операции показало практически полное отсутствие кровотока в образовании, индекс васкуляризации 3%. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью на 3 сутки после операции.

В 26-27 недели беременности, при ультразвуковом исследовании кровотоки в сосудах пуповины и средней мозговой артерии плода без патологии, количество амниотической жидкости (ИАЖ) в норме, плод соответствует сроку гестации, образование 55*44*43 аваскулярное, индекс васкуляризации 0.7%

Пациентка была родоразрешена по месту жительства способом операции кесарево сечение в 38-39 недели, вес плода 3250 г, рост 51 см, по Апгар 1 минута - 8 баллов, 5 минута- 9 баллов.

Пример 2.

Пациентка К., повторнобеременная 40 лет.Беременность наступила самостоятельно.

В 12-13 недель выполнен скрининг I триместра, ВПР не выявлено. Толщина миометрия в области рубца после кесарева сечения 5 мм. В структуре плаценты в месте прикрепления пуповины визуализируется гипоэхогенное образование 16х9,4х13,4 мм с кровотоком в режиме цветового доплеровского картировании (ЦДК) - хориоангиома. Рекомендована повторная консультация для продолжения перинатального обследования и обсуждения на областном перинатальном консилиуме в сроке беременности 20-21 неделя.

По УЗИ 21-22 недели: ПМП 480 гр. Кардиомегалия (КФИ 0,65). Абдоминальный отдел пупочной вены расширен до 8,7 мм, гепатомегалия. Плацента по передней стенке, выше места прикрепления пуповины визуализируется гипоэхогенное образование 100х63х78 мм - хориоангиома. Длина цервикального канала 35 мм, внутренний зев сомкнут.Пиковая систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии более 1,5 МоМ. Проведена телемедицинская консультация с ФГУБ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова МЗ РФ» - рекомендована госпитализация в акушерский стационар для решения вопроса о проведении лазерной коагуляции сосудов, кровоснабжающих хориоангиому. Семья от госпитализации в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова МЗ РФ отказалась.

В 22-23 недели проведен Областной акушерский консилиум. Учитывая хориоангиому плаценты с прогрессирующим быстрым ростом, признаки декомпенсации сердечной деятельности плода (кардиомегалия, гепатомегалия, асцит, прогрессирующая неиммунная водянка плода), крайне неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья ребенка, крайне высокий риск материнских осложнений, показано искусственное прерывание беременности в данном сроке посредством фетоцида. Пациентка направлена в «ФГБУ НИИ ОММ» МЗ РФ. Проведено УЗИ плода: ПМП 732 г., плацента по передней стенке матки, толщина плаценты 57 мм. Хориоангиома 119х77х91 мм, V 410 см3 (визуализируется крупный артериальный питающий сосуд). Анатомия плода: Отек на голове до 9 мм, асцит 7 мм, гидроперикард 3,5 мм, КФИ 0.9. Пиковая скорость кровотока в средней мозговой артерии 44 см/сек (медиана: 1,5-1,7 МоМ). ИАЖ 15 см. Заключение: Беременность 22-23 недели. Головное предлежание. Неиммунная водянка плода. УЗ признаки анемии плода на фоне хориоангиомы больших размеров. Рубец на матке. На следующий день после госпитализации в НИИ ОММ произошла антенатальная гибель плода.

По данным морфологического заключения биопсийного материала: хориоангиома ангиобластического типа.

Таким образом, лазерная коагуляция сосудов, питающих хориоангиому, позволила пролонгировать беременность до доношенного срока и предотвратить перинатальную потерю.

Целью данного вмешательства является разработка способа коррекции неиммунной водянки плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа, что повышает шанс на выживаемость новорожденных с такой патологией.

Ранняя перинатальная диагностика и своевременно начатое внутриутробное хирургическое лечение позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход у новорожденных детей. Данная технология способствует снижению показателей заболеваемости и неблагоприятных исходов внутриутробной хирургической помощи.

Список литературы:

1. Nanda SS, Dash S, Huria A (2013) Placental chorioangioma and preterm labour: A case Report. Scholarly Journal of Applied Medical Science 15: 400-402. Int J Can Med | December-2023 140

2. Fan M, Mootabar H (2015) A rare giant placental chorioangioma with favorable outcome: A case report and review of the literature. Journal of Clinical Ultrasound 43(4): 254-256.

3. Yadav M, Maheshwari M, Sharma S, et al. (2017) Chorioangioma of placenta: A rare case of near-miss mortality. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 67(3): 224-226.

4. Zalel Y, Weisz B, Gamzu R, et al. (2002) Chorioangiomas of the placenta: Sonographic and doppler flow characteristics. Journal of Ultrasound Medicine 21: 909-913.

5. Hosseinzadeh P, Shamshirsaz AA, Javadian P, Espinoza J, Gandhi M, Ruano R, Cass DL, Olutoye OA, Belfort MA. Prenatal Therapy of Large Placental Chorioangiomas: Case Report and Review of the Literature. AJP Rep.2015 Oct;5(2):e196-202. doi: 10.1055/s-0035-1558829. Epub 2015 Aug 3. PMID: 26495184; PMCID: PMC4603846.

6. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood flow in the human fetus. Circulation. 2001 Mar 27;103(12):1662-8. doi: 10.1161/01.cir.103.12.1662. PMID: 11273994.О

Изобретение относится к медицине, в частности к области акушерства и фетальной хирургии. На фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции. Под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующим введением миорелаксанта плоду. При целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводится лазерная коагуляция сосудов, питающих хориоангиому. Производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно. Под контролем фетоскопии с помощью лазера мощностью 60 Вт и лазерным волокном 400 мкм производят коагуляцию всех сосудов, питающих хориоангиому до полного прекращения кровотока. При показателях гемоглобина у плода менее 100 г/л перед лазерной коагуляцией сосудов, питающих хориоангиому, проводят внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. После проведения хирургической манипуляции осуществляют ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, в средней мозговой артерии и регистрируют уменьшение кровотока в хориоангиоме. На следующий день после операции проводят повторное ультразвуковое и допплерометрическое исследование. Способ позволяет малоинвазивно купировать проявления неиммунной водянки у плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа, пролонгировать беременность, предотвратить развитие осложнений и неблагоприятный исход у новорожденных детей. 2 пр.

Способ малоинвазивной внутриутробной коррекции неиммунной водянки плода на фоне хориоангиомы ангиобластического типа, заключающийся в том, что с помощью ультразвука определяют оптимальное место для проведения кордоцентеза и оценивают сосудистую сеть хориоангиомы, на фоне премедикации и седации пациентки устанавливают внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции, под ультразвуковым контролем проводят диагностический кордоцентез с забором крови и последующим введением миорелаксанта плоду, при целевых показателях гемоглобина у плода более 100 г/л проводят лазерную коагуляцию сосудов, питающих хориоангиому, для чего производят пункцию передней брюшной стенки, стенки матки иглой 18 G мм, затем извлекают мандрен и в просвет иглы вводят лазерное волокно, под контролем фетоскопии с помощью лазера мощностью 60 Вт лазерным волокном 400 мкм производят коагуляцию всех сосудов, питающих хориоангиому, при этом состояние кровотока в хориоангиоме контролируют посредством цветовой допплерометр, при гемоглобине у плода менее 100 г/л проводят внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду; после проведения хирургической манипуляции осуществляют ультразвуковой контроль сердцебиения плода, кровотока в артерии пуповины, в средней мозговой артерии и регистрируют уменьшение кровотока в хориоангиоме, на следующий день после операции проводят повторное ультразвуковое и допплерометрическое исследование.