Способ хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища у пациенток с формированием цистоцеле Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 A61B17/12 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и гинекологии, касается способа хирургического лечения опущения передней стенки влагалища с формированием цистоцеле III-IV степени по шкале Baden -Walker, профилактики рецидива заболевания, превенции послеоперационного недержания мочи путем формирования прямоугольного лоскута из избыточной ткани передней стенки влагалища, фиксации его в области внутренней запирательной мышцы с помощью швов, проведенных изнутри-наружу через запирательное отверстие, завязанных подкожно в области пахово-бедренной связки, над верхнемедиальной частью запирательной мембраны.

Пролапс тазовых органов (ПТО) широко распространенная патология среди женского населения. У 40-60% рожавших женщин опущение может быть обнаружено при гинекологическом осмотре [1], а риск перенесения хотя бы одной операции по поводу опущения тазовых органов у женщин в течение жизни составляет 18,7% [2].

К основным факторам возникновения данного заболевания относят беременность, роды, возраст, гормональный статус и тяжелый физический труд [3, 4].

Практически в 40% случаев пролапс тазовых органов представлен цистоцеле - опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря [1].

Самой распространенной операцией для коррекции опущения передней стенки влагалища является передняя кольпорафия. В США ежегодно выполняется более 200 тыс. операций по поводу пролапса тазовых органов, 81% из них является передняя кольпорафия. Несмотря на то, что передняя кольпорафия существует более 150 лет, стандартизированной методики до сих пор не существует, а количество рецидивов остается на прежнем уровне, составляя от 0 до 92% [5]. В исследованиях по эффективности реконструкции переднего компартмента описывают 65-75% успешных случаев, определяемых по 2-й стадии опущения тазовых органов через 1 год [6, 7]. В исследовании Zhuoran Chen et al. частота анатомических рецидивов составила 45%, определяемая как Ba ≥ 2 по шкале POP Q, через 9,25 года, а у 26% пациенток опущение было симптоматическим. Большинство рецидивов (43%) возникло в период от 1 до 5 лет [8].

В исследовании K. Rooney, отметил, что выраженные формы опущения передней стенки влагалища в 80% случаев связаны с нарушением поддержки в апикальной части влагалища, а изолированная хирургическая коррекция в апикальной зоне устраняет опущение и передней стенки влагалища [9]. K. Kenton, представил свои данные, в которых вероятность рецидива пролапса передней стенки влагалища составляет 58%, у пациенток через год после коррекции цистоцеле, если не выполнять одновременную хирургическую коррекцию нарушений поддержки апикальной части влагалища [10].

Напротив, по данным систематического обзора O. DeLancey et al., вероятность рецидива опущения передней стенки влагалища через год, после перенесенной сакроспинальной гистеропексии, направленной на устранение дефекта апикальной поддержки, составляет 40,1%, если считать рецидивом опущение I степени по шкале Baden-Walker, 21,3% - II степени, 3,7% - III степени. Примечательно, что у пациенток с рецидивом опущения передней стенки влагалища II степени, в 10,3% присутствовали симптомы опущения, 13% пациенток были не удовлетворены проведенным лечением [11]. Таким образом, можно сделать вывод, что классические подходы коррекции передне-апикального пролапса, могут быть не столь эффективны в хирургическом лечении пролапса тазовых органов в перспективе. Вероятность рецидива опущения остается высокой, часть пациенток с рецидивом могут иметь симптомы заболевания.

В 1992 г. DeLancey описал 3 уровня поддержки тазовых органов у женщин, среди структур, участвующих в ней, он выделил комплекс крестцово-маточно-кардинальных связок, лобково-шеечную и ректо-вагинальную фасции, промежность и мышцы таза [12]. До него еще в 1981 г. Cullen Richardson описал дефекты лобково-шеечной фасции, которые были связаны с опущением передней стенки влагалища. Он выделил 4 основных дефекта: продольный, паравагинальный, поперечный и пубоуретральный [13]. В 2002 г. DeLancey в результате ретропубикальных операций по поводу цистоуретроцеле и стрессового недержания мочи у 71 женщины обнаружил наличие левого паравагинального дефекта в 87% случаев, а правого - в 89% [14].

В 2012 г. Larson et al. с помощью 3D-МРТ выявил, что у женщин с цистоцеле боковые своды влагалища опускались ниже, чем у женщин с нормальной анатомией, особенно это было выражено в средней трети влагалища. Это было первое объективное доказательство существования паравагинальных дефектов лобково-шеечной фасции. Эти результаты указывали на то, что апикальное опущение и паравагинальный дефект могут быть проявлением одного и того же заболевания [15].

Tanvaa Tansatit в результате вскрытия 10 умерших женщин подтвердил немаловажную роль сухожильной дуги фасции таза в поддержке тазовых органов, помимо крестцово-маточно-кардинального комплекса с сосудисто-нервными пучками, жировой клетчатки и мышц тазового дна. Гистологически было установлено, что она имеет сухожильные и связочные структуры, сравнимые со структурами опорно-двигательного аппарата [16].

Таким образом, немаловажным фактором возникновения опущения тазовых органов у женщин могут иметь паравагинальные дефекты лобково-шеечной фасции, приводящие к нарушению крепления лобково-шеечной фасции к сухожильной дуге фасции таза. Классические варианты восстановления опущения передней стенки влагалища предполагают апроксимацию краев лобково-шеечной фасции с иссечением избыточной ткани, что может привести к еще большему нарушению крепления лобково-шеечной фасции к сухожильной дуге фасции таза. А без надежной фиксации лобково-шеечной фасции нет II уровня поддержки органов малого таза по DeLancey.

Существуют как трансвагинальные, так и абдоминальные доступы реконструкции паравагинальных дефектов, при этом частота успешных операций варьирует в пределах 40-97% при среднем наблюдении в течение 12 месяцев [17-20].

Наиболее анатомичным является лапароскопический доступ, однако он требует особых навыков от хирурга, длительность операции выше, требуется более грубая диссекция тканей в области малого таза, хуже переносится больными, требует длительного пребывания в стационаре. Лапароскопический доступ повышает вероятность повреждения внутрибрюшных органов, появления спаечного процесса в брюшной полости и послеоперационных грыж передней брюшной стенки. [20]. Во время лапароскопического доступа нет возможности выполнения передней и задней кольпорафии, перинеопластики. В связи с этим, наиболее интересным доступом является трансвагинальный.

Vladimir Kalis et al. был предложен метод трансобтураторного восстановления паравагинальных дефектов при цистоцеле. Его метод заключается в том, что после рассечения передней стенки влагалища вместе с лобково-шеечной фасцией, накладывают шов на рассеченную лобково-шеечную фасцию нерассасывающейся нитью в области правого и левого свода влагалища. Концы нити с помощью иглы Широдкар проводят изнутри - наружу через запирательное отверстие под кожу пахово-бедренной складки справа и слева, завязывают подкожно [21]. К сожалению, авторы так и не предоставили данные эффективности метода. Тем не менее, наложение швов на разрушенную лобково-шеечную фасцию в области сводов не позволит достичь желаемой латеральной поддержки.

Известен способ коррекции цистоцеле, в ходе которого после предварительной гидродиссекции на передней стенке влагалища производят разрез от области проекции уретровезикального сегмента до переднего свода и перпендикулярно ему - два поперечных разреза: в области проекции уретровезикального сегмента и переднего свода влагалища - формируют из слизистой влагалища два прямоугольных листка, имеющих по три свободных стороны и основание, которое представлено боковыми сводами влагалища; после погружения мочевого пузыря кисетным швом из одного листка слизистой влагалища формируют неофасцию: поверхностные слои эпителия с железами подвергают аргон-плазменной коагуляции и свободный край листка-неофасции подшивают отдельными узловыми швами к основанию противоположного листка с внутренней стороны, после чего верхний листок укладывают поверх нижнего и фиксируют его большую сторону; последним этапом ушивают поперечные разрезы отдельными узловыми швами [22].

К недостаткам вышеприведенного способа можно отнести невозможность получения желаемого результата лечения в долгосрочной перспективе, что обусловлено отсутствием коррекции паравагинальных дефектов, апроксимация пубоцервикальной фасции, за счет сближения сформированных лоскутов, приведет к увеличению паравагинальных дефектов.

Также известен способ коррекции цистоцеле II-III степени у пациенток репродуктивного возраста с помощью имплантатов из "титанового шелка", включающий установку под мочевой пузырь имплантата. Причем в качестве имплантата используют сетчатый титановый имплантат трапецевидной формы, выполненный из «Титанового шелка», который фиксируют меньшим основанием на уровне шейки мочевого пузыря тремя нерассасывающимися нитями в области срединной точки основания и симметрично с обеих сторон, большим основанием на уровне шейки матки в области срединной точки основания и симметрично с обеих сторон, далее проводят трансобтураторно лигатуры, заправленные в проводник, ранее фиксированные к углам имплантата, лигатуры выводят подкожно и сближают с каждой стороны до создания оптимального натяжения имплантата, лигатуры связывают между собой поочередно с обеих сторон, накладывают швы на переднюю стенку влагалища [23].

К недостаткам данного способа можно отнести риск возникновения осложнений, связанных с применением имплантов, таких как эрозия и экструзия импланта через слизистую влагалища или мочевого пузыря, требующих в большинстве случаев хирургического лечения. Кроме того, учитывая мировые тенденции использование имплантов при коррекции пролапса передней стенки влагалища ограничено, а в некоторых странах запрещено. Хотя синтетические протезы обладают преимуществами в анатомическом восстановлении в долгосрочной перспективе, но их использование было связано с дополнительными осложнениями, например, экструзия сетчатого протеза в 12% случаев [24]. Частота ревизии по устранению осложнений сетчатых протезов составляет 10-15% [25]. В связи с этим Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA, Food and Drug Administration) в 2011 г. опубликовало официальное предостережение по поводу использования сетчатых протезов в хирургии пролапса тазовых органов. А в 2019 г. FDA вовсе запретила все продажи и распространение синтетических имплантов, используемых для хирургического лечения пролапса тазовых органов в США вагинальным доступом. [26, 27].

Наиболее близким к заявляемому изобретению является модифицированный подход к хирургическому лечению передне-апикального пролапса с использованием методики вагинального лоскута «Пластрон» с комбинацией с двусторонней сакроспинальной гистеропексией, предложенный Michel Cosson et al. Метод применим для пациенток с опущением передней стенки влагалища III-IV степени по шкале Baden-Walker, когда имеется избыточная ткань слизистой, из которой можно сформировать лоскут. Лоскут выкраивают из передней стенки влагалища на сосудистой ножке, основанием вблизи к шейке матки длиной 8 см, шириной 4-6 см c верхней границей, отступив 2 см от наружного отверстия уретры. Предварительно производят инфильтрацию тканей лоскута и паравезикального пространства. Далее лоскут мобилизуют от подлежащих тканей и мочевого пузыря. Проводят диссекцию тканей от шейки матки в область сакро-спинальных связок справа и слева, так же проводят диссекцию тканей в область крепления лобково-шеечной фасции - сухожильной дуге фасции таза. С помощью сшивающего устройства Capio TM накладывают лигатуру на правую и левую сакро-спинальную связку дважды, выводят концы нитей в рану и прошивают основание лоскута с каждой стороны. Затем с помощью того же сшивающего устройства прошивают сухожильную дугу фасции таза на середине расстояния между лобковой костью и седалищной остью с каждой стороны, концы нитей выводят из раны, фиксируют к середине боковых сторон лоскута справа и слева. Прошивают позадилобковую, проксимальную часть сухожильной дуги фасции таза справа и слева, концами нитей прошивают углы верхней части сформированного лоскута справа и слева. Перед тем как погрузить лоскут, начинают ушивать рану влагалища. Затем, затягивая нити на лоскуте, погружают лоскут, редуцируя сформированное опущение передней стенки влагалища, и закрывают над ней рану [28].

К недостаткам ближайшего аналога можно отнести вероятность повреждения мочеточника и риск возникновения послеоперационной боли, которая может быть связана с наложением швов в области прохождения полового и седалищного нерва. Билатеральная сакро-спинальная гистеропексия может вызвать длительную боль в ягодице. Результаты проведенного исследования Michel Cosson et all, показали эффективность на уровне 93,5% для передней стенки влагалища. Однако вероятность повреждения мочеточника при использовании данной методики составила 3,3%, а самым частым осложнением операции была послеоперационная боль, вероятно, связанная с наложением швов в области прохождения полового и седалищного нерва. Рецидив в апикальном компартменте составил 6,7% в группе.

Еще одним из недостатков данного метода может являться то, что идентифицировать сухожильную дугу фасции таза из паравагинального пространства довольно трудно. Так по данным исследования C. Sage Claydon, разница расстояния между наложенным швом на предполагаемое место расположения сухожильной дуги фасции таза и реальным ее расположением порой составляет 3,5 см [29]. Это может наводить на мысль, что при неправильной идентификации сухожильной дуги фасции таза и наложении швов вне ее расположения может снизиться эффективность лечения.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища у пациенток с формированием цистоцеле, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении эффективности хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища у пациенток с формированием цистоцеле при одновременном снижении негативных эффектов в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища у пациенток с формированием цистоцеле III-IV степени по шкале Baden-Walker, в ходе которого из передней стенки влагалища выкраивают лоскут на сосудистой ножке с основанием вблизи к передней губе шейки матки, мобилизуют лоскут вместе с лобково-шеечной фасцией от подлежащих тканей, фиксируют лоскут в области внутренней запирательной мышцы, захватывая в шов лобково-шеечную фасцию в области боковых сводов стенок влагалища, используют другие точки фиксации, инструментарий и шовный материал. Предназначен для пациенток с опущением передней стенки влагалища и матки III-IV стадии по шкале Baden-Walker. Пациентку укладывают в литотомическое положение. Производят инфильтрацию передней стенки влагалища и паравезикального пространства раствором натрия хлорида 0,9%. Выкраивают прямоугольный лоскут из избыточной ткани передней стенки влагалища на сосудистой ножке, основанием вблизи к передней губе шейки матки длиной 8 см, шириной 4-6 см, отступив 2 см от наружного отверстия уретры. Далее лоскут передней стенки влагалища вместе с лобково-шеечной фасцией мобилизуют от подлежащих тканей и мочевого пузыря. Паравагинально производят диссекцию тканей в область правой или левой сакро-спинальной связки. По методике Д.Д. Шкарупы [30] устанавливают унилатеральный апикальный слинг через правую или левую сакро-спинальную связку с помощью многоразового инструмента УРОФИКС ПЛ, слинг фиксируют к фиброзному кольцу шейки матки, другой конец выводя в область ягодицы справа или слева, с целью коррекции поддержки в апикальном компартменте. Далее 1) от правого верхнего угла по боковой стороне сформированного лоскута накладывают непрерывный шов до его середины (2-4 см, 3-4 стежка) монофиламентной нитью Prolene USP 0 (либо 2/0). 2) Верхним концом нити прошивают лобково-шеечную фасцию у верхнего края раны в области правого свода. 3) Затем конец нити проводят изнутри-наружу с помощью инструмента УРОФИКС ТО за нижнюю ветвь лобковой кости, перфорирут внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в верхнемедиальной части, выводят наружу нить в верхней части бедренно-промежностной складки. 4) Нижним концом нити подхватывают лобково-шеечную фасцию у края раны по направлению к нижней ветви лобковой кости на 2-4 см ниже от верхней нити. 5) С помощью инструмента УРОФИКС ТО проводят нижнюю нить за нижнюю ветвь лобковой кости изнутри-наружу, перфорируя внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану на 2 см ниже и латеральнее верхней нити, выводят наружу в бедренно-промежностной складке на 2 см ниже и латеральнее верхней нити. 6) Зажимом Кохера формируют подкожный туннель между верхним и нижним концом нити, нижний конец нити подводят к верхнему концу нити в подкожном туннеле. Действия с 1-6 проводят аналогично с левой стороны. Верхний край лоскута полифиламентной рассасывающейся нитью Викрил USP 2/0 фиксируют к лобково-шеечной фасции парауретрально справа и слева во избежание смещения лоскута книзу. Производят деэпитализацию лоскута скальпелем для предотвращения образования мукоцеле. Накладывают непрерывный шов на переднюю стенку влагалища над сформированным лоскутом, закрывая рану. Нити, выведенные справа и слева, затягивают и завязывают подкожно, редуцируя опущение передней стенки влагалища. Производят тракцию за апикальный слинг, выведенный в области правой или левой ягодицы, редуцируя апикальный пролапс матки.

Учитывая дороговизну одноразового устройства Capio TМ и используемый им шовный материал, мы отдали предпочтение более простому многоразовому инструменту, УРОФИКС ТО, который используется для установки субуретрального синтетического протеза трансобтураторным доступом. Для фиксации влагалищного лоскута предложенным нам способом достаточно 2 монофиламентных нитей Prolene USP 0 (либо 2/0), в отличие от оригинальной методики Michel Cosson и используемых 6 нитей.

Для реконструкции апикального отдела тазового дна мы отдаем предпочтение унилатеральному апикальному слингу по методике Д.Д. Шкарупы, эффективность которого составляет 96,5%. В течение 12 месяцев наблюдения рецидив на апикальном уровне выявлен у 1 (0,7%) больной [30]. В дополнение к этому проведение слинга через одну связку относительно билатерального прошивания связок, может снижать вероятность болевого синдрома в ягодичной области. Фиксация слинга производится к фиброзному кольцу шейки матки как минимум 3 узловыми швами, что обеспечивает более надежную фиксацию относительно фиксации лоскута к влагалищному лоскуту.

Фиксация лоскута над запирательной мембраной и внутренней запирательной мышцей может оказаться более надежной и безопасной относительно наложения швов в области сухожильной дуги фасции таза, позволит снизить вероятность прошивания полового нерва и мочеточника. За счет тракции за концы нитей можно отрегулировать натяжение лоскута, избежать гиперкоррекции положения передней стенки влагалища. В дополнение к этому, за счет подтягивания лоскута за нити, проведенные в верхнемедиальной части запирательного отверстия, может восстанавливаться нарушенная поддержка средней уретры и устраняться скрытое недержание мочи.

Дополнительные два шва на верхнем крае лоскута позволяют избежать смещения лоскута после ушивания раны влагалища, а также восстановить поддержку средней трети уретры.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Пациентка находится в литотомической позиции после комбинированной анестезии. Устанавливают катетер Фолея Ch 16-18 в мочевой пузырь. Переднюю стенку влагалища захватывают двумя зажимами Аллиса: один - проксимальнее наружного отверстия уретры на 2 см, другой - у шейки матки (или купола влагалища при отсутствии матки). Производят гидропрепаровку передней стенки влагалища, паравезикального пространства раствором натрия хлорида 0,9% объемом 40 см³ субфасциально.

1) Производят разрез на передней стенке влагалища с формированием прямоугольного лоскута из избыточной ткани передней стенки влагалища на сосудистой ножке, основанием у передней губы шейки матки длиной 8 см, шириной 4-6 см, отступив 2 см от наружного отверстия уретры. Далее лоскут передней стенки влагалища вместе с лобково-шеечной фасцией мобилизуют от подлежащих тканей и мочевого пузыря. Производят деэпителизацию слизистой влагалища на сформированном лоскуте с помощью скальпеля.

2) Производят тупую и острую диссекцию тканей в область правой или левой сакроспинальной связки. С помощью инструмента УРОФИКС ПЛ производят перфорацию правой или левой сакроспинальной связки изнутри наружу, отступив 2 см от ости седалищной кости, выводят инструмент в области правой или левой ягодицы. К инструменту подвязывают нить Викрил USP 0, выводят в рану снаружи внутрь за счет тракции за инструмент. Нить подвязывают к синтетическому сетчатому протезу УРОСЛИНГ 1 (Линтекс), за счет тракции за нить в области ягодицы выводят синтетический сетчатый протез изнутри наружу, проводя через сакро-спинальную связку. Синтетический сетчатый протез фиксируют к фиброзному кольцу шейки матки тремя узловыми швами ФТОРЕКС USP 0.

3) Производят диссекцию паравагинальных тканей ультралатерально за нижнюю ветвь лобковой кости в область запирательного отверстия и внутренней запирательной мышцы.

4) На коже в области пахово-бедренной складки в проекции верхнемедиальной части запирательного отверстия производят разрез (5 мм), затем еще один разрез на 2 см ниже и латеральнее предыдущего (5 мм), справа.

5) Далее от правого верхнего угла по боковой стороне сформированного лоскута накладывают непрерывный шов до середины расстояния его расстояния (2-4 см, 3-4 стежка) монофиламентной нитью Prolene USP 0 (либо 2/0).

6) Верхним концом нити прошивают лобково-шеечную фасцию у верхнего края раны в области правого свода.

7) Затем верхний конец нити проводят изнутри-наружу с помощью инструмента УРОФИКС ТО за нижнюю ветвь лобковой кости, перфорируют внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в верхнемедиальной части, выводят наружу нить в верхней части бедренно-промежностной складки справа.

8) Нижним концом нити подхватывают лобково-шеечную фасцию у края раны по направлению к нижней ветви лобковой кости на 2-4 см ниже от верхней нити справа.

9) С помощью инструмента УРОФИКС ТО проводят нижнюю нить за нижнюю ветвь лобковой кости изнутри-наружу, перфорируя внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану на 2 см ниже и латеральнее верхней нити, выводят наружу в бедренно-промежностной складке на 2 см.

10) Зажимом Кохера формируют подкожный тунель между верхним и нижним концом нити, нижний конец нити подводят к верхнему концу нити в подкожном тунеле.

11) Действия 5-10 производят с левой стороны.

Верхний край лоскута полифиламентной рассасывающейся нитью Викрил USP 2/0 фиксируют к лобково-шеечной фасции парауретрально справа и слева во избежание смещения лоскута книзу под слизистой стенки влагалища. Накладывают непрерывный шов на переднюю стенку влагалища над сформированным лоскутом, закрывая рану, погружая лоскут в глубину раны. Нити, выведенные справа и слева, затягивают и завязывают подкожно, редуцируя опущение передней стенки влагалища. Производят тракцию за апикальный слинг, выведенный в области правой или левой ягодицы, редуцируя апикальный пролапс матки.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1

Пациентка Б., в возрасте 68 лет, с диагнозом: Пролапс тазовых органов. Цистоцеле 3. Апикальный пролапс 2 ст. Ректоцеле 2 ст., по шкале Baden-Walker. По шкале POP Q, Aa 2 Ba 3 C 2 Bp 0 Ap 0 Gh 5 pb 2,5 D - 4, была прооперирована согласно заявляемому способу. При осмотре на гинекологическом кресле определяется опущение передней стенки влагалища и шейки матки за пределы половой щели. Кашлевая проба отрицательная. Проба с вправленным пролапсом положительная.

Пациентке выполнена: Передняя кольпорафия с формированием прямоугольного вагинального субфасциального лоскута с трансобтураторной фиксацией. Унилатеральная сакроспинальная гистеропексия с использованием синтетического сетчатого эндопротеза справа. Субфасциальная ультралатеральная задняя кольпорафия. Через 3 месяца у пациентки полная регрессия симптомов опущения тазовых органов. Анатомический эффект POP Q Aa -3 Ba -3 C - 7 Bp -3 Ap -3 Gh 4 pb 3,5 D - 7. Кашлевая проба отрицательная.

Положительные результаты этого клинического случая подтверждают эффективность хирургической методики в лечении опущения тазовых органов у женщин, превентивность в профилактике послеоперационного недержания мочи, достижения наиболее оптимального анатомического результата.

Пример 2

Пациентка Б., в возрасте 72 лет, с диагнозом: Пролапс тазовых органов. Цистоцеле 4. Апикальный пролапс 3 ст. Ректоцеле 2 ст., по шкале Baden-Walker. По шкале POP Q, Aa 3 Ba 6 C 4 Bp 0 Ap 0 Gh 6 pb 2,5 D - 4, была прооперирована согласно заявляемому способу. При осмотре на гинекологическом кресле определяется опущение передней стенки влагалища и шейки матки за пределы половой щели. Кашлевая проба отрицательная. Проба с вправленным пролапсом положительная.

Пациентке выполнена: Передняя кольпорафия с формированием прямоугольного вагинального субфасциального лоскута с трансобтураторной фиксацией. Унилатеральная сакроспинальная гистеропексия с использованием синтетического сетчатого эндопротеза справа. Субфасциальная ультралатеральная задняя кольпорафия. Перинеопластика. Через 3 месяца у пациентки полная регрессия симптомов опущения тазовых органов. Анатомический эффект POP Q Aa -3 Ba -3 C - 6 Bp -3 Ap -3 Gh 4,5 pb 3,5 D - 6. Кашлевая проба отрицательная.

Положительные результаты этого клинического случая подтверждают эффективность хирургической методики в лечении опущения тазовых органов у женщин, превентивность в профилактике послеоперационного недержания мочи, достижение наиболее оптимального анатомического результата.

Список литературы

1. Maher C., Feiner B., Baessler K., Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 35. 2013; 4.

2. Løwenstein E., Ottesen B., Gimbel H. Incidence and lifetime risk of pelvic organ prolapse surgery in Denmark from 1977 to 2009. Int Urogynecol J. 2015; 26 (1): 49-55.

3. Gyhagen M., Bullarbo M., Nielsen T.F., Milsom I. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013; 120 (2): 152-60.

4. Tegerstedt G., Miedel A., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194 (1): 75-81.

5. Anterior colporrhaphy: a standard operation? Systematic review of the technical aspects of a common procedure in randomized controlled trials Ksenia Halpern-Elenskaia & Wolfgang Umek & Barbara Bodner-Adler & Engelbert Hanzal.

6. Amin K., Lee U. Surgery for anterior compartment vaginal prolapse: suture-based repair. Urol Clin North Am. 2019; 46: 61-70.

7. Schimpf M.O., Abed H., Sanses T, et al. Graft and mesh use in trans- vaginal prolapse repair: a systematic review. Obstet Gynecol. 2016; 128: 81-91.

8. Nine-year objective and subjective follow-up of the ultra-lateral anterior repair for cystocele Zhuoran Chen & Vivien Wong & Alex Wang & Kate H. Moore.

9. Rooney K., Kenton K., Mueller E.R., FitzGerald M.P., Brubaker L. Advanced anterior vaginal wall prolapse is highly correlated with apical prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195 (6): 1837-40.

10. Kenton K., Sadowski D., Shott S., Brubaker L. A comparison of women with primary and recurrent pelvic organ prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180 (6, Pt1): 1415-8.

11. Morgan D.M., Rogers M.A., Huebner M., Wei J.T., Delancey J.O. Heterogeneity in anatomic outcome of sacrospinous ligament fixation for prolapse: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007 Jun; 109 (6): 1424-33. doi: 10.1097/01.AOG.0000264066.89094.21. PMID: 17540817.

12. DeLancey J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166 (6 Pt 1):1717-24.

13. Richardson A.C., Edmonds P.B., Williams N.L. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. Obstet Gynecol. 1981; 57 (3): 357-62.

14. Delancey J.O. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187 (1): 93-8.

15. Larson K.A., Luo J., Guire K.E., Chen L., Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O. 3D analysis of cystoceles using magnetic resonance imaging assessing midline, paravaginal, and apical defects. Int Urogynecol J. 2012; 23 (3): 285-93.

16. New insights into the pelvic organ support framework Tanvaa Tansatit, Prawit Apinuntrum, Thavorn Phetudom, Piyaporn Phanchart.

17. Arenholt L.T.S., Pedersen B.G., Glavind K. et al. Prospective evaluation of paravaginal defect repair with and without apical suspension: a 6-month postoperative follow-up with MRI, clinical examination, and questionnaires. Int Urogynecol J. 2019; 30: 1725-33.

18. De Tayrac R., Boileau L., Fara J.-F. et al. Bilateral anterior sacrospinous ligament suspension associated with a paravaginal repair with mesh: short-term clinical results of a pilot study. Int Urogynecol J. 2010; 21: 293-8.

19. Ward R.M., Sung V.W., Clemons J.L., Myers D.L. Vaginal paravaginal repair with an AlloDerm graft: long-term outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 670.e1-5.

20. Chinthakanan O., Miklos J.R., Moore R.D. Laparoscopic paravaginal defect repair: surgical technique and a literature review. Surg Technol Int. 2015; 27: 173-83.

21. Trans-obturator cystocele repair of level 2 paravaginal defect Vladimir Kalis & Veronika Kovarova & Zdenek Rusavy & Khaled M. Ismail.

22. Способ коррекции цистоцеле: патент RU 2624390, Российская Федерация, заявка RU 2016134460, заявл. 23.08.2016, опубл. 03.07.2017.

23. Способ коррекции цистоцеле II-III степени у пациенток репродуктивного возраста с помощью имплантатов из "титанового шелка": патент RU 2661865, Российская Федерация, заявка RU 2018111802, заявл. 03.04.2018, опубл. 19.07.2018.

24. Maher C., Feiner B., Baessler K., Christmann-Schmid C., Haya N., Marjoribanks J. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2: CD012079.

25. Nine-year objective and subjective follow-up of the ultra-lateral anterior repair for cystocele Zhuoran Chen & Vivien Wong & Alex Wang & Kate H. Moore.

26. Food and Drug Administration. Urogynecologic surgical mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal placement for pelvic organ prolapse. Silver Spring, MD: FDA; 2011. Available at: Accessed October 17, 2016.

27. U.S. Food and Drug Administration. FDA takes action to protect women’s health, orders manufacturers of surgical mesh intended for transvaginal repair of pelvic organ prolapse to stop selling all devices. Silver Spring, MD: FDA; 2019. Available at: Accessed July 17, 2019.

28. The Vaginal Patch Plastron Associated to the Anterior Sacrospinous Ligament Fixation for the Treatment of Advanced Anterior Vaginal Wall Prolapse. Alessandro Ferdinando Ruffolo, Benjamin Lambert, Marine Lallemant, Massimo Candiani, Stefano Salvatore and Michel Cosson.

29. The distance between the perceived and the actual arcus tendineus fascia pelvis during vaginal paravaginal repair C. Sage Claydon, MD,* Joseph L. Maccarone, MD, M. H. Terry Grody, MD, Adam Steinberg, DO, Ian Oyama, MD, Adam S. Holzberg, DO, Ricardo Caraballo, MD.

30. Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Попов Э.Н. и др. Унилатеральный апикальный слинг - новый взгляд на сакроспинальную фиксацию // Журнал акушерства и женских болезней. - 2019. - Т. 68. - No 1. - С. 37-46. https://doi. org/10.17816/JOWD68137-46.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урологии и гинекологии. Из передней стенки влагалища выкраивают лоскут на сосудистой ножке, мобилизуют лоскут вместе с лобково-шеечной фасцией от подлежащих тканей и мочевого пузыря, прошивают лоскут, фиксируют в области внутренней запирательной мышцы швами, проведенными через запирательное отверстие с двух сторон. При этом вначале переднюю стенку влагалища захватывают зажимами Аллиса: один - проксимальнее наружного отверстия уретры на 2 см, другой - у шейки матки или купола влагалища. При отсутствии матки производят гидропрепаровку передней стенки влагалища, паравезикального пространства раствором натрия хлорида 0,9% объемом 40 см³ субфасциально. Затем производят разрез на передней стенке влагалища с формированием прямоугольного лоскута из избыточной ткани передней стенки влагалища на сосудистой ножке, с основанием у передней губы шейки матки длиной 8 см и шириной 4-6 см, отступив 2 см от наружного отверстия уретры, до пузырно-влагалищной жировой клетчатки, устанавливают унилатеральный апикальный слинг через правую или левую сакроспинальную связку, производят диссекцию паравагинальных тканей за нижнюю ветвь лобковой кости в область запирательного отверстия и внутренней запирательной мышцы. Выполняют разрез на коже в области пахово-бедренной складки в проекции верхнемедиальной части запирательного отверстия, затем второй разрез - на 2 см ниже и латеральнее предыдущего справа. Далее от правого верхнего угла по боковой стороне сформированного лоскута накладывают непрерывный шов до середины расстояния основания лоскута монофиламентной нитью, верхним концом нити прошивают лобково-шеечную фасцию у верхнего края раны в области правого свода, затем этот конец нити проводят изнутри-наружу с помощью инструмента УРОФИКС ТО за нижнюю ветвь лобковой кости, перфорируют внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в верхне-медиальной части, выводят наружу верхний конец нити в верхней части бедренно-промежностной складки. Нижним концом нити подхватывают лобково-шеечную фасцию у края раны по направлению к нижней ветви лобковой кости на 2-4 см ниже от верхнего конца нити, с помощью инструмента УРОФИКС ТО проводят нижний конец нити за нижнюю ветвь лобковой кости изнутри-наружу, перфорируя внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в медиальной части на 2 см ниже и латеральнее расположения ранее наложенного верхнего конца нити, выводят наружу в бедренно-промежностной складке на 2 см ниже и латеральнее верхнего конца нити справа, зажимом Кохера формируют подкожный туннель между верхним и нижним концом нити, нижний конец нити подводят к верхнему концу нити в подкожном туннеле. Затем аналогичным образом у левого верхнего угла по боковой стороне сформированного лоскута накладывают непрерывный шов до середины расстояния основания лоскута монофиламентной нитью, верхним концом нити прошивают лобковошеечную фасцию у верхнего края раны в области левого свода, затем верхний конец нити проводят изнутри-наружу с помощью инструмента УРОФИКС ТО за нижнюю ветвь лобковой кости, перфорируют внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в верхне-медиальной части. Выводят наружу верхний конец нити в верхней части бедренно-промежностной складки, нижним концом нити подхватывают лобково-шеечную фасцию у края раны по направлению к нижней ветви лобковой кости на 2-4 см ниже ранее наложенного верхнего конца нити слева. С помощью инструмента УРОФИКС ТО проводят нижний конец нити за нижнюю ветвь лобковой кости изнутри-наружу, перфорируя внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в медиальной части на 2 см ниже и латеральнее верхней нити слева, выводят наружу в бедренно-промежностной складке на 2 см ниже и латеральнее верхнего конца нити, зажимом Кохера формируют подкожный туннель между верхним и нижним концом нити, нижний конец нити подводят к верхнему концу нити в подкожном туннеле. Верхний край лоскута полифиламентной рассасывающейся нитью Викрил USP 2/0 фиксируют к лобково-шеечной фасции парауретрально справа и слева, производят деэпитализацию лоскута скальпелем. Накладывают непрерывный шов на переднюю стенку влагалища над сформированным лоскутом, закрывая рану, нити, выведенные справа и слева, затягивают и завязывают подкожно, редуцируя опущение передней стенки влагалища, производят тракцию за апикальный слинг, выведенный в области правой или левой ягодицы, редуцируя апикальный пролапс матки. Способ позволяет повысить эффективность хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища у пациенток с формированием цистоцеле при одновременном снижении негативных эффектов в послеоперационном периоде. 2 пр.

Способ хирургической коррекции опущения передней стенки влагалища у пациенток с формированием цистоцеле III-IV степени по шкале Baden-Walkerе, в ходе которого из передней стенки влагалища выкраивают лоскут на сосудистой ножке, мобилизуют лоскут вместе с лобково-шеечной фасцией от подлежащих тканей и мочевого пузыря, прошивают лоскут, фиксируют в области внутренней запирательной мышцы швами, проведенными через запирательное отверстие с двух сторон, отличающийся тем, что вначале переднюю стенку влагалища захватывают зажимами Аллиса: один - проксимальнее наружного отверстия уретры на 2 см, другой - у шейки матки или купола влагалища, при отсутствии матки, производят гидропрепаровку передней стенки влагалища, паравезикального пространства раствором натрия хлорида 0,9% объемом 40 см³ субфасциально, затем производят разрез на передней стенке влагалища с формированием прямоугольного лоскута из избыточной ткани передней стенки влагалища на сосудистой ножке, с основанием у передней губы шейки матки длиной 8 см и шириной 4-6 см, отступив 2 см от наружного отверстия уретры, до пузырно-влагалищной жировой клетчатки, устанавливают унилатеральный апикальный слинг через правую или левую сакроспинальную связку, производят диссекцию паравагинальных тканей за нижнюю ветвь лобковой кости в область запирательного отверстия и внутренней запирательной мышцы; выполняют разрез на коже в области пахово-бедренной складки в проекции верхнемедиальной части запирательного отверстия, затем второй разрез - на 2 см ниже и латеральнее предыдущего справа; далее от правого верхнего угла по боковой стороне сформированного лоскута накладывают непрерывный шов до середины расстояния основания лоскута монофиламентной нитью, верхним концом нити прошивают лобково-шеечную фасцию у верхнего края раны в области правого свода, затем этот конец нити проводят изнутри-наружу с помощью инструмента УРОФИКС ТО за нижнюю ветвь лобковой кости, перфорируют внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в верхне-медиальной части, выводят наружу верхний конец нити в верхней части бедренно-промежностной складки; нижним концом нити подхватывают лобково-шеечную фасцию у края раны по направлению к нижней ветви лобковой кости на 2-4 см ниже от верхнего конца нити, с помощью инструмента УРОФИКС ТО проводят нижний конец нити за нижнюю ветвь лобковой кости изнутри-наружу, перфорируя внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в медиальной части на 2 см ниже и латеральнее расположения ранее наложенного верхнего конца нити, выводят наружу в бедренно-промежностной складке на 2 см ниже и латеральнее верхнего конца нити справа, зажимом Кохера формируют подкожный туннель между верхним и нижним концом нити, нижний конец нити подводят к верхнему концу нити в подкожном туннеле, затем аналогичным образом у левого верхнего угла по боковой стороне сформированного лоскута накладывают непрерывный шов до середины расстояния основания лоскута монофиламентной нитью, верхним концом нити прошивают лобковошеечную фасцию у верхнего края раны в области левого свода, затем верхний конец нити проводят изнутри-наружу с помощью инструмента УРОФИКС ТО за нижнюю ветвь лобковой кости, перфорируют внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в верхне-медиальной части, выводят наружу верхний конец нити в верхней части бедренно-промежностной складки, нижним концом нити подхватывают лобково-шеечную фасцию у края раны по направлению к нижней ветви лобковой кости на 2-4 см ниже ранее наложенного верхнего конца нити слева, с помощью инструмента УРОФИКС ТО проводят нижний конец нити за нижнюю ветвь лобковой кости изнутри-наружу, перфорируя внутреннюю запирательную мышцу и запирательную мембрану в медиальной части на 2 см ниже и латеральнее верхней нити слева, выводят наружу в бедренно-промежностной складке на 2 см ниже и латеральнее верхнего конца нити, зажимом Кохера формируют подкожный туннель между верхним и нижним концом нити, нижний конец нити подводят к верхнему концу нити в подкожном туннеле; верхний край лоскута полифиламентной рассасывающейся нитью Викрил USP 2/0 фиксируют к лобково-шеечной фасции парауретрально справа и слева, производят деэпитализацию лоскута скальпелем, накладывают непрерывный шов на переднюю стенку влагалища над сформированным лоскутом, закрывая рану, нити, выведенные справа и слева, затягивают и завязывают подкожно, редуцируя опущение передней стенки влагалища, производят тракцию за апикальный слинг, выведенный в области правой или левой ягодицы, редуцируя апикальный пролапс матки.