Способ оценки реабилитационного потенциала пациента ишемической болезнью сердца, перенесшего аутовенозное коронарное шунтирование Российский патент 2025 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, физической и реабилитационной медицине, и может быть использовано для определения реабилитационного потенциала (РП) пациента ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесшего аутовенозное коронарное шунтирование.

Учитывая широкую распространенность ИБС и высокую смертность от ее осложнений, хирургическое лечение ишемии миокарда сохраняет свою актуальность. Обширное внедрение в клинику чрескожных коронарных вмешательств (4KB) привело к снижению количества операций аортокоронарного шунтирования (АКШ). Несмотря на это, АКШ является методом выбора у пациентов с многососудистым поражением.

Поиск факторов, влияющих на развитие повторных неблагоприятных ишемических событий и прогрессирование хронической сердечной недостаточности после операции коронарного шунтирования, у пациентов ИБС, а также создание эффективной прогностической модели является актуальным и перспективным направлением медицинской науки и практики.

Реабилитационный потенциал (РП) больного, перенесшего коронарное шунтирование, - это обоснованная с медицинских позиций комплексная характеристика, отражающая способность пациента к расширению двигательной активности на II стационарном этапе реабилитации.

В настоящее время неизвестны способы количественной оценки реабилитационного потенциала пациентов ИБС, перенесших АКШ.

Известен способ определения риска развития рецидива ИБС после реваскуляризации миокарда (Кулешова Э.В. Влияние операции коронарного шунтирования на ишемию миокарда (по данным холтеровского мониторирования) / Э.В. Кулешова, П.А. Казенное, Н.Л. Лоховинина и др. // Вестник аритмологии. - 2000. - №20. - С. 44-48), при котором выполняют холтеровское мониторирование через 6 месяцев после аортокоронарного шунтирования, а анализ полученных результатов направлен на определение длительности изолированных болевых или сочетания болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда. При общей продолжительности эпизодов ишемии свыше 60 минут прогнозируют развитие рецидива стенокардии в ближайшие 6 месяцев.

К недостаткам способа следует отнести длительность исследования больного и интерпретации полученных данных, низкую достоверность, а также необходимость использования специализированной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов.

Известен способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования (Пат. RU 2466395, МПК G01N 33/48 / А.А. Савченко, Е.А. Савченко, Ю.И. Гринштейн и др.; опубл. 10.11.12, Бюл. №31). До проведения операции аортокоронарного шунтирования в тромбоцитах периферической крови определяют активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ). Рассчитывают коэффициент субстратно-гликолитического обмена (КСГО), представляющий собой отношение активности Г6ФДГ к сумме активностей ЛДГ и Г3ФДГ. При значении КСГО ниже 0,05 прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных после АКШ. При значении КСГО равном или выше 0,05 прогнозируют отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Изобретение позволяет прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных до проведения операции АКШ и провести своевременную профилактику послеоперационных этих осложнений. К недостаткам этого способа следует отнести:

- Низкую его объективность, т.к. не учитывается спектр необходимых для больных острым коронарным синдромом (ОКС) общепризнанных исследований - данных коронарографии, биохимических исследований крови (липидного профиля, свертывающей системы), суточного мониторирования ЭКГ, данных эхокардиографии.

- Отсутствие интегрального подхода в оценке пациентов ИБС, объединяющего различные параметры состояния пациента, что не позволяет прогнозировать результаты реабилитации в раннем восстановительном периоде.

- Учет только показателей плазменного гемостаза, потребность в узкоспециализированной аппаратуре для проведения исследования.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ количественной оценки реабилитационного потенциала у пациентов после коронарного шунтирования на II этапе кардиологической реабилитации (Пат. RU 2696763, МПК А61В 5/00. Способ количественной оценки реабилитационного потенциала у пациентов после коронарного шунтирования на II этапе кардиологической реабилитации / Шестаков В.Н., Мисюра О.Ф., Карпухин А.В. и др.; Патентообладатель: Закрытое акционерное общество "Санаторий "Черная речка" - №2018133081, заявл. 17.09.20; опубл. 05.08.2019, Бюл. №22).

Сущность известного способа заключается в том, что у больного после коронарного шунтирования на II этапе кардиологической реабилитации определяют совокупность 11 показателей: возраст, индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), уровень гемоглобина, приверженность рекомендациям врачам, наличие в анамнезе артериальной гипертензии (АГ), инфаркт миокарда в анамнезе, влияние послеоперационных осложнений на темп физической реабилитации (ФР) на II этапе кардиологической реабилитации (КР), наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в диагнозе, наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение ФР, ступень двигательной активности (ДА), освоенная на I этапе реабилитации, уровень повседневной двигательной активности. Затем определяют численную величину РП как сумму произведений каждого из показателей на его коэффициент влияния по заявленной формуле.

При результате более 45 - РП считают низким, если результат в пределах 25-45 - РП - средним, если результат меньше 25 - РП - высоким.

К недостаткам известного способа следует отнести:

- Определение РП проводят только у больных инфарктом миокарда, тогда как проведение коронарного шунтирования нередко проводится и у больных хронической ИБС.

- Определение РП проводят для больных инфаркта миокарда на втором этапе реабилитации, причем в разные сроки от момента развития острого коронарного синдрома (ОКС), что снижает достоверность точного определения РП у больных в более ранний, острый период инфаркта миокарда. Такое прогнозирование правильно назвать «отсроченным» и полезно исключительно для формирования тактики восстановительного лечения в амбулаторных условиях на третьем этапе реабилитации.

- Низкая объективность известного способа определения РП обусловлена тем, что отсутствуют показатели липидного спектра и свертывающей системы крови больных, а также и тем, что нет информации об особенностях локализации и выраженности поражения коронарных сосудов и морфофункционального статуса миокарда по данным коронарографии, эхокардиографии и ЭКГ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа оценки РП пациента ИБС, перенесшего АКШ.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение объективности и точности оценки РП пациента за счет определения установленных в результате математического моделирования, наиболее значимых антропометрических, клинических, лабораторных и морфофункциональных показателей состояния больного ИБС, перенесшего АКШ.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что оценку реабилитационного потенциала пациента ИБС, перенесшего АКШ проводят путем определения антропометрических, клинических и лабораторных и показателей состояния больного, выраженных в баллах и абсолютных значениях, по которым и определяют численную величину РП.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что у пациента фиксируют тендерную принадлежность (пол), измеряют окружность талии, определяют величину систолического артериального давления и частоту сердечных сокращений, по показателям которых вычисляют «двойное произведение», устанавливают наличие или отсутствие хронической сердечной недостаточности II функционального класса по классификации NYHA.

Также к отличительным приемам предлагаемого способа относятся и то, что в сыворотке крови определяют активированное частичное тромбопластиновое время.

Кроме этого, отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что проводят эхокардиографию по результатам которой определяют фракцию выброса по Teicholz и конечно-дистолический объем левого желудочка.

Отличия заявляемого способа от известного также и в том, что с помощью коронарографии определяют локализацию поражения коронарных артерий: устье и ствол передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии, проксимальный сегмент передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии.

Кроме этого констатируют факт проведения операции: аутовенозное шунтирование передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии.

При этом выраженность каждого показателя оценивают в баллах и абсолютных величинах, после чего определяют значения функций F1, F2, F3 и F4 по формулам:

F1 = -303,198+13,060*X1+0,677*Х2+1,014*Х3+12,790*Х4+1,419*Х5-

0,468*Х6+12,748*Х7+1,032*Х8+58,540*Х9+0,344*X10;

F2 = -247,093+11,256*X1+0,761*Х2+1,006*Х3+9,692*Х4+1,077*Х5-

1,578*Х6+9,393*Х7+1,285*Х8+47,559*Х9+0,395*X10;

F3 = -216,410+14,589*X1+0,712*Х2+0,911*Х3+10,518*Х4+0,886*Х5+0,931*Х6+

10,245*Х7+1,303*Х8+44,086*Х9+0,314*X10;

F4 = -206,461+12,730*X1+0,657*Х2+0,828*Х3+9,769*Х4+1,008*Х5+0,782*Х6+

10,064*Х7+1,098*Х8+48,942*Х9+0,290*Х10, где:

X1 - пол: мужской - 1 балл, женский - 2 балла;

Х2 - окружность талии, см;

Х3 - «двойное произведение», отн.ед.;

Х4 - осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФКII по классификации NYHA: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х5 - конечный диастолический объем левого желудочка, мл;

Х6 - локализация поражения по данным коронарографии - устье и ствол передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х7 - локализация поражения по данным коронарографии - проксимальный сегмент передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х8 - фракция выброса по Teichhollz, %;

Х9 - проведение операции аутовенозное или маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

X10 - активированное частичное тромбопластиновое время, сек.

При значении F1 больше F2, F3 и F4 у пациента оценивают отсутствие реабилитационного потенциала, при F2 больше F1, F3 и F4 - средний, при F3 больше F1, F2 и F4 - высокий, а при F4 больше F1, F2 и F3 - низкий реабилитационный потенциал.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа определения РП пациента ИБС, перенесшего АКШ, по вышеназванным показателям, установленным на основе математического моделирования.

Разработанная математическая модель определения реабилитационного потенциала пациента ИБС, перенесшего АКШ, обладает высокой достоверностью (р<0,001) при точности группирования 91,5%.

Клинические исследования, проведенные авторами заявляемого способа, подтвердили точность и объективность оценки реабилитационного потенциала пациентов ИБС, перенесших АКШ.

Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение точности и объективности оценки реабилитационного потенциала пациента за счет определения установленных наиболее значимых клинических, лабораторных и морфофункциональных показателей состояния больного ИБС, перенесших АКШ.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, а именно в кардиологии, физической и реабилитационной медицине. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Вышеизложенное дает основание считать, что заявляемое техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Предложенный способ оценки РП пациентов ИБС, перенесших АКШ, поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Больной А., 73 лет, диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК, Постинфарктный кардиосклероз (10.06.2019; 17.05.2021). Коронарография от 20.09.2021: мультифокальное поражение коронарных сосудов - неокклюзионный стеноз устья и ствола передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (80%), среднего сегмента передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (75%), первой диагональной ветви передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (50%), второй диагональной ветви передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (30%), проксимального сегмента огибающей левой коронарной артерии (25%), дистального сегмента огибающей левой коронарной артерии (25%), проксимального сегмента правой коронарной артерии (75%), среднего сегмента правой коронарной артерии (25%) и дистального сегмента правой коронарной артерии (25%).

Операция (22.09.2021): Аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии. ХСН IIA стадии (Killip) с промежуточной фракцией выброса 40% (по Симпсону), II ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4.

При поступлении в отделение кардиохирургии (ОКХ) у больного А. определены показатели: X1 - гендерная принадлежность: мужской пол - 1 балл; Х2 - окружность талии - 91 см; Х3 - «двойное произведение» - 105,8 отн.ед.; Х4 - наличие осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФК II (NYHA) - 1 балл; Х5 - конечно-диастолический объем - 184 мл; Х6 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - устья и ствола передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; Х7 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; Х8 - фракция выброса Teichholz - 40%; Х9 - наличие операции аорто-коронарное и/или маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени - 31,7 сек.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.

F1 = -03,198+13,060*1+0,677*91+1,014*105,8+12,790*1+1,419*184-

0,468*1+12,748*2+1,032*40+58,540*1+0,344*31,7 = +288,389

F2 = -247,093+11,256*1+0,761*91+1,006*105,8+9,692*1+1,077*184-

1,578*1+9,393*2+1,285*40+47,559*1+0,395*31,7 = +276,3973

F3 = -216,410+14,589*1+0,712*91+0,911*105,8+10,518*1+0,886*184+

0,931*1+10,245.2+1,303*40+44,086*1+0,314*31,7 = +270,4266

F4 = -206,461+12,730*1+0,657*91+0,828*105,8+9,769*1+1,008*184+

0,782*1+10,064*2+1,098*40+48,942*1+0,290*31,7 = +271,8644

У пациента А. максимальное значение было получено для функции F1 = +288,389, что позволило оценить как отсутствие реабилитационного потенциала.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больной А. был переведен на 2-й этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Клинический курорт «Ангара». Пациенту был назначен щадящий комплекс лечения, включающий только индивидуальную программу лечебной физкультуры и сеансы психотерапии. По совокупности соматического состояния физиотерапевтическое лечение у данного пациента назначено не было в связи с противопоказаниями. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациенту А. было проведен тест с шестиминутной минутной ходьбой (ТШХ) и лестничная проба (ЛП). Во время пребывания пациента А. на курорте были отмечены клинические проявления стенокардии при физических нагрузках низкой и средней интенсивности. Наряду с этим отсутствовала динамика пройденного расстояния при ТШХ, и сохранился низкий уровень толерантности к физической нагрузке при ЛП.

По окончании 2-го этапа реабилитации больному А. было проведено суточное мониторирование ЭКГ, где на протяжении всей записи зарегистрирована элевация интервала ST 1,0 мм, частая желудочковая экстрасистолия. Больной переведен в кардиохирургическое отделение областной клинической больницы для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся очень низком уровне реабилитационного потенциала у больного А. (спустя 29 дней от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП у данного пациента.

Пример №2. Больной Т., 53 года, диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК, Постинфарктный кардиосклероз (09.10.2020). Коронарография от 14.02.2021: мультифокальное поражение коронарных сосудов - неокклюзионный стеноз среднего сегмента передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (50%), верхушечного сегмента передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (30%), проксимального сегмента огибающей левой коронарной артерии (80%), второй ветви тупого края огибающей левой коронарной артерии (25%), дистального сегмента правой коронарной артерии (90%), задней нисходящей правой коронарной артерии (15%).

Операция (19.02.2021): Аортокоронарное шунтирование огибающей левой коронарной артерии и правой коронарной артерии.

ХСН IIA стадии (Killip) с промежуточной фракцией выброса 49% (по Симпсону), II ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4.

При поступлении в палату интенсивной терапии у больного Т. определены показатели: X1 - тендерная принадлежность: мужской пол - 1 балл; Х2 - окружность талии - 82 см; Х3 - «двойное произведение» - 68,4 отн.ед.; Х4 - наличие осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФК II (NYHA) - 1 балл; Х5 - конечно-диастолический объем - 111 мл; Х6 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - устья и ствола передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; Х7 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; Х8 - фракция выброса Teichholz - 64%; Х9 - отсутствие операции аорто-коронарное или маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени - 25,7 сек.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.

F1 = -303,198+13,060*1+0,677*82+1,014*68,4+12,790*1+1,419*111-

0,468.2+12,748*2+1,032*64+58,540*2+0,344*25,7 = +221,5614

F2 = -247,093+11,256*1+0,761*82+1,006*68,4+9,692*1+1,077*111-

1,578*2+9,393*2+1,285*64+47,559*2+0,395*25,7 = +227,7539

F3 = -216,410+14,589*1+0,712*82+0,911*68,4+10,518*1+0,886*111+0,931*2+

10,245*2+1,303*64+44,086*2+0,314*25,7 = +229,7252

F4 = -206,461+12,730*1+0,657*82+0,828*68,4+9,769*1+1,008*111+0,782*2+

10,064*2+1,098*64+48,942*2+0,290*25,7 = +235,7362

У пациента А. максимальное значение было получено для функции F4 = +235,7362, что позволило оценить его реабилитационный потенциал, как низкий.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больной Т. был переведен на 2-й этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Клинический курорт «Ангара». Пациенту был назначен щадящий комплекс лечения, включающий индивидуальную программу лечебной физкультуры и сеансы психотерапии. По совокупности соматического состояния физиотерапевтическое лечение у данного пациента назначено не было в связи с противопоказаниями. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациенту А. было проведен тест с шестиминутной минутной ходьбой (ТШХ) и лестничная проба (ЛП). Во время пребывания пациента А. на курорте были отмечены клинические проявления стенокардии при физических нагрузках высокой и средней интенсивности. Наряду с этим, отмечена незначительная положительная динамика пройденного расстояния при ТШХ при сохранении низкого уровня толерантности к физической нагрузке при ЛП.

Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся низком уровне реабилитационного потенциала у больного А. (спустя 29 дней от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП у данного пациента.

Пример №3. Больная И., 65 лет, диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. ПИКС (12.09.2007). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Коронарография от 15.04.2021: неокклюзионный стеноз устья и ствола передней межжелудочковой левой коронарной артерии (50%), неокклюзионный стеноз проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии (50%), неокклюзионный стеноз проксимального сегмента левой огибающей коронарной артерии, неокклюзионный стеноз правой коронарной артерии (95%).

Операция (19.02.2021): аортокоронарное шунтирование левой и правой коронарной артерии.

ХСН IIA стадии (Killip) с промежуточной фракцией выброса 42% (по Симпсону), III ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%. Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ 35 кг/м²). Нефроптоз справа 1 ст.

При поступлении в палату интенсивной терапии у больной И. определены показатели: X1 - гендерная принадлежность: женский пол - 2 балла; Х2 - окружность талии - 80 см; Х3 - «двойное произведение» - 90 отн.ед.; Х4 - отсутствие осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФК II (NYHA) - 2 балла; Х5 - конечно-диастолический объем - 120 мл; Х6 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - устья и ствола передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; Х7 - наличие локализации поражения по данным коронарографии - проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; Х8 - фракция выброса Teichholz - 58%; Х9 - наличие операции аортокоронарное и/или маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени - 79,3 сек.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.

F1 = -303,198+13,060*2+0,677*80+1,014*90+12,790*2+1,419*120-

0,468*1+12,748*1+1,032*58+58,540*1+0,344*79,3 = +222,1272

F2 = -247,093+11,256*2+0,761*80+1,006*90+9,692*2+1,077*120-

1,578*1+9,393*1+1,285*58+47,559*1+0,395*79,3 = +236,6905

F3 = -216,410+14,589*2+0,712*80+0,911*90+10,518*2+0,886*120+0,931*1+10,245*1+

1,303*58+44,086*1+0,314*79,3 = +234,8102

F4 = -206,461+12,730*2+0,657*80+0,828*90+9,769*2+1,008*120+0,782*1+10,064*1+

1,098*58+48,942*1+0,290*79,3 = +233,046

У пациентки И. максимальное значение было получено для функции F2 = +236,6905, что позволило оценить реабилитационный потенциал, как средний.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больная И. была переведена на 2-й этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт «Ангара». Пациентке был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, «сухие» углекислые ванны, инфитотерапию, сеансы психотерапии. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациентке И. было проведен ТШХ и ЛП. В результате пребывания больной на курорте было отмечено отсутствие клинических проявлений ранней постинфарктной стенокардии и сердечной гемодинамики. Наряду с этим, наблюдалось незначительное увеличение пройденного расстояния при ТШХ на 6,2% (р = 0,013) и сохранение среднего уровня толерантности к физической нагрузке при ЛП. Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся среднем уровне реабилитационного потенциала у больной И. (спустя 33 дня от начала заболевания), что подтверждало точность первоначальной оценки РП пациентки А.

Пример №4. Больная Б., 60 лет, диагноз: ИБС. Стенокардия 3 ФК. Коронарография от 30.07.2021: неокклюзионный стеноз проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии (75%), неокклюзионный стеноз дистального сегмента огибающей левой коронарной артерии (50%), неокклюзионный стеноз среднего и дистального сегмента правой коронарной артерии (25%).

Операция (30.07.2021): аортокоронарное шунтирование передней нисходящей межжелудочковой левой коронарной артерии.

ХСН IIA стадии (Killip) с промежуточной фракцией выброса 60% (по Симпсону), I ФК (NYHA). Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4.

При поступлении в палату интенсивной терапии у больного Т. определены показатели: X1 - тендерная принадлежность: женский пол - 2 балла; Х2 - окружность талии - 77 см; Х3 -«двойное произведение» - 77 отн.ед.; Х4 - отсутствие осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФК II (NYHA) - 2 балла; Х5 - конечно-диастолический объем - 94 мл; Х6 - отсутствие локализации поражения по данным коронарографии - устья и ствола передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 2 балла; Х7 - наличие локализации поражения по данным коронарографии -проксимального сегмента передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; Х8 - фракция выброса Teichholz - 60%; Х9 - наличие операции аорто-коронарное и/или маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой левой коронарной артерии - 1 балл; X10 - содержание активированного частичного тромбопластинового времени - 34,1 сек.

По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.

F1 = -303,198+13,060*2+0,677*77+1,014*77+12,790*2+1,419*94-

0,468*2+12,748*1+1,032*60+58,540*1+0,344*34,1 = +156,0974

F2 = -247,093+11,256*2+0,761*77+1,006*77+9,692*2+1,077*94-

1,578*2+9,393*1+1,285*60+47,559*1+0,395.34,1 = +176,4655

F3 = -216,410+14,589*2+0,712*77+0,911*77+10,518*2+0,886*94+0,931*2+10,245*1+

1,303*60+44,086*1+0,314*34,1 = +187,1394

F4 = -206,461+12,730*2+0,657*77+0,828*77+9,769*2+1,008*94+0,782*2+10,064*1+

1,098*60+48,942*1+0,290*34,1 = +183,973

У больной Б. максимальное значение было получено для функции F3 = +187,1394, что позволило оценить ее реабилитационный потенциал, как высокий.

После пребывания в отделении экстренной кардиологии областной клинической больницы больная Б. была переведена на 2-й этап медицинской реабилитации в кардиологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт «Ангара». Пациентке был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, «сухие» углекислые ванны, инфитотерапию, сеансы психотерапии. При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, больной Б. было проведен тест ТШХ и ЛП. Во время пребывания пациента Б. на курорте было отмечено улучшение состояния - приступов стенокардии нет, гемодинамические показатели стабильные, нарушений ритма сердца отсутствуют. Динамика пройденного расстояния при ТШХ увеличилась на 75%, уровень толерантности к физической нагрузке при ЛП - высокий.

Полученные данные свидетельствовали о сохраняющемся высоком уровне реабилитационного потенциала у больной Б. (спустя 29 дней от начала заболевания), что подтверждало точность первоначальной оценки РП.

Заявляемый способ оценки РП пациента ИБС, перенесшего аутовенозное коронарное шунтирование, разработан в ИГМАПО - филиале ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России на основе математического моделирования оценки реабилитационного потенциала и прошел клинические испытания в АО «Клинический курорт «Ангара» (г.Иркутск) с января 2020 г. по март 2022 г.

При проведении клинических исследований заявляемого способа под наблюдением находились 118 пациентов ИБС, которым в ОКХ областной клинической больницы (ОКБ) проведено аутовенозное коронарное шунтирование. Среди обследованных было 86 мужчин и 32 женщины в возрасте от 36 до 80 лет (средний возраст 62,3±2,0 года). У 83 человек (70,3%) в анамнезе был диагностирован инфаркт миокарда. У 75 обследованных (90,4%) имел место 1 эпизод ОКС, у остальных (8 человек; 9,6%) - два и более перенесенных инфарктов миокарда. 35 пациентов (29,7%) страдали хронической ИБС в виде стенокардии напряжения II и III ФК (109 человек; 92,4%), у 9 больных (7,6%) приступов стенокардии не отмечено.

У большинства обследованных (102 человека; 86,4%) реперфузионная терапия с помощью тромболитической терапии или механическим путем (с помощью ЧКВ) не проводилась. У 16 пациентов в анамнезе имело место стентирование коронарных артерий.

Всем пациентам, которые в плановом порядке были госпитализированы в ОКБ, была проведена коронарография (КАГ). Было обнаружено, что тромбоз коронарных артерий окклюзионного и неокклюзионного характера был не обнаружен у всех обследованных. Основной причиной направления пациентов на аутовенозное шунтирование являлось многососудистое поражение и значительное стенозирование русла венечных артерий.

При проведении КАГ только у 1 больного (0,9%) выявлено однососудистое поражение, у 9 (7,6%) - двухсосудистое поражение, у 20 (17,0%) - трехсосудистое поражение, у 88 пациентов (74,5%) было обнаружено поражение 4-х и более стволов, ветвей и сегментов венечных артерий. Среднее количество скомпрометированных атеросклерозом стенозированных коронарных сосудов составило 4,86±1,2, что свидетельствует о многососудистом поражении. При этом у большинства обследованных (88 человек; 74,6%) неокклюзионное стенозирование носило характер критического, превышающего 75% просвета сосуда.

Анализ особенностей архитектоники поражения различных ветвей коронарных сосудов показал, что наиболее частой локализацией оказался проксимальный сегмент передней межжелудочковой нисходящей левой коронарной артерии (ПМЖА ЛКА) - 81 человек (68,6%), средний сегмент ПМЖА ЛКА был поражен у 66 (55,9%), проксимальный сегмент огибающей левой коронарной артерии (OA ЛКА) - у 65 (55,1%), средний сегмент правой коронарной артерии (ПКА) - у 58 (49,2%) и проксимальный сегмент ПКА - у 56 обследованных (47,5%). Представленная значительная частота патологических изменений объясняется мультифокальным поражением у большинства больных и сочетанием поражения различных стволов, ветвей и сегментов коронарных артерий у одного пациента.

В ОКХ 49 больным (41,5%) выполнено аутовенозное шунтирование на одном стволе венечной артерии, 67 (56,8%) - на двух и 2 (1,7%) - на трех. Как правило, оперативному вмешательству подвергалась ПМЖА ЛКА и ПКА как в виде моновоздействия, так и как сочетанная операция на обоих коронарных сосудах. У большинства больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось за исключением 7 человек (5,9%), у которых непосредственно после операции был обнаружен умеренно выраженный гидроторакс и нарушения ритма сердца, которые были купированы медикаментозно.

Всем больным при завершении лечения в ОКХ была выполнена оценка установленных показателей РП и определена эффективность лечения на I этапе реабилитации. В дальнейшем пациенты были переведены в отделении кардиологической реабилитации АО «Клинический курорт «Ангара» для проведения II этапа реабилитации, где также была проведена оценка ее эффективности, используя обследования пациентов в день поступления и по окончании их пребывания в санатории.

В качестве критериев эффективности были использованы следующие тесты: тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), лестничная проба (ЛП) и показатели качества жизни (КЖ) с помощью общего опросника SF-36 (Short Form Medical Study).

ТШХ оценивается по расстоянию ходьбы (в метрах), которые обследуемый способен осуществить за 6 минут. Тест проводился дважды - до и после лечения на II этапе реабилитации.

ЛП оценивалась с помощью 3-канального холтеровского монитора «Кардиотехника-04» и пакета стандартных программ (версия V310fikv 309; ООО «Инкарт», г. Санкт-Петербург). В результате ЛП обследуемый был отнесен к одной из категорий, которая определяется как высокая, средняя или низкая толерантность к физической нагрузке. Проба проводилась однократно при выписке после лечения на II этапе реабилитации.

КЖ оценивалось с помощью компьютеризированной версии опросника «SF-36 Health Status Survey». Анкета состоит из 36 вопросов, разделенных на 8 шкал: общее состояние здоровья (GH), физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), телесная боль (BP), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE) и самооценка психического здоровья (МН). Расчеты дают значения каждой категории КЖ от 0 до 100 баллов, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ, 100 баллов представляет полное здоровье. Показатели GH, PF, RP и BP составляют физический компонент здоровья (ФКЗ), шкалы VT, SF, RE и МН характеризуют психологический компонент (ПКЗ). Проба проводилась дважды - до и после лечения на II этапе реабилитации.

На курорте, перед началом II этапа реабилитации, рассчитывали РП каждого пациента. Высокий РП установлен у 27 пациентов (3-я группа), средний РП - у 50 обследуемых (2-я группа), низкий РП - у 23 пациентов (4-я группа), отсутствие РП - у 18 пациентов (1-я группа).

В результате проведенного исследования пациентов установлено, что при примерном соответствии клинико-анамнестических и морфологических признаков дефицита коронарного кровотока, основные различия были обнаружены благодаря данным эхокардиографии, которые выражались в количественной оценке размеров и массы левого желудочка, а также его функциональных возможностей. Наиболее ярко эти нарушения были представлены в группе лиц с отсутствием РП (18 человек; 12%), которая была представлена исключительно мужчинами с отягощенной наследственностью и вредными привычками. Практически у всех наблюдалось нарушение глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка, наличие зон диссинергии, увеличение холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и коэффициента атерогенности. У данных пациентов в 72,2% случаев была обнаружена значительная масса миокарда левого желудочка и низкая относительная толщина его стенки, что указывает на эксцентрическую гипертрофию миокарда, как преимущественный вариант ремоделирования сердца, который в прогностическом плане относится к наименее благоприятному варианту. Типы ремоделирования левого желудочка у больных в зависимости от реабилитационного потенциала приведены на фиг. 1.

Нами также была выделена группа с низким РП (23 человека; 19,5%), которые по клинико-функциональным параметрам мало чем отличались от группы с отсутствием РП. В связи с тем, что из исследования были исключены пациенты с отсутствием РП, мы рассматривали сравнительную эффективность программы II этапа реабилитации только лиц с высоким РП (3-я группа), средним РП (2-я группа) и низким РП (4-я группа).

На курорте все пациенты получили равноценный комплекс реабилитации, включающий комплексную программу реабилитации: групповые занятия лечебной физкультуры; физические тренировки на велотренажерах с учетом индивидуальных ответных реакций на первой процедуре; прогулочная ходьба до 1-2 км (темп ходьбы 60-80-шагов/мин), методы аппаратной физиотерапии (инфитотерапия), сеансы психотерапии.

Анализ тест шестиминутной ходьбы у пациентов ИБС после коронарного шунтирования на II этапе медицинской реабилитации после предварительного определения РП показал, что изначально представители 3-й группы с высоким РП за 6 минут преодолевали расстояние 410,9±18,2 метров, после восстановительного лечения - 475,1±16,4 метров (увеличение на 13,5% (р = 0,009). Во 2-й группе со средним РП и в 4-й группе с низким РП прироста этого показателя не наблюдалось: он составил, соответственно только 4,1% (р = 0,0891) и 2,4% (р = 0,7866).

При изучении лестничной пробы обнаружено, что представители 3-й группы с высоким РП существенно отличались от других обследованных по толерантности к физической нагрузке. Высокая толерантность встречалась у данных пациентов достоверно чаще, чем у больных 2-й и 4-й групп, соответственно, на 21,2% (р = 0,0011) и 35,0% (р = 0,000…). У обследованных со средним РП (2-я группа) частота обнаружения высокой, средней и низкой толерантности не отличалась между собой. Представители 4-й группы с низким РП характеризовались, преимущественно, сниженной толерантностью, частота обнаружения которой у данных больных была выше, чем у пациентов 3-й и 2-й групп, соответственно, на 22,0% (р = 0,000…) и 18,7% (р = 0,000…).

При оценке КЖ у больных ИБС в динамике II этапа медицинской реабилитации имела место положительная динамика в 2-й и, в большей степени, в 3-й группе, что отражает позитивные сдвиги соматического и ментального здоровья данных пациентов в результате восстановительного лечения. У пациентов с высоким РП, было обнаружено, также, значительное улучшение показателей КЖ, в большей степени касающееся шкал психологического здоровья.

По окончании лечения на курорте установлено, что наибольший эффект реабилитации наблюдался у больных, обладающих высоким РП. Меньший эффект - у представителей среднего РП. Худшие результаты были обнаружены в группе с низким РП.

Использование предлагаемого способа оценки реабилитационного потенциала пациента с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, позволяет точно прогнозировать результаты медицинской реабилитации больных на II этапе медицинской реабилитации и персонализировать комплексы лечения в каждом конкретном случае.

Разработанные математические модели определения реабилитационного потенциала пациентов ишемической болезнью сердца, перенесшего аутовенозное шунтирование, обладают высокой достоверностью (р < 0,0001) при точности группирования 91,5%.

Заявляемый способ прост в использовании, все показатели, заложенные в предложенные математические формулы, проводятся в обязательном порядке в кардиохирургических отделениях и, в силу существующих требований, формулируются в выписке пациентов. Поэтому они могут быть использованы специалистами по медицинской реабилитации 2-го этапа.

Заявляемый способ может быть воспроизведен в любой санаторно-курортной организации кардиологического профиля.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, физической и реабилитационной медицине. Определяют пол пациента, окружность талии, величину систолического артериального давления и частоту сердечных сокращений, по показателям которых вычисляют «двойное произведение». Определяют осложнения в виде хронической сердечной недостаточности II функционального класса по классификации NYHA. В сыворотке крови определяют активированное частичное тромбопластиновое время. Проводят эхокардиографию и определяют фракцию выброса по Teicholz и конечно-диастолический объем левого желудочка. С помощью коронарографии определяют локализацию поражения коронарных артерий: устье и ствол передней нисходящей левой коронарной артерии, проксимальный сегмент передней нисходящей левой коронарной артерии. Определяют наличие проведения аутовенозного или маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей левой коронарной артерии. Используя полученные показатели, определяют значения функций F1, F2, F3 и F4 по оригинальным формулам. Сравнивая полученные значения F1, F2, F3 и F4, определяют реабилитационный потенциал. Способ обеспечивает возможность оценки реабилитационного потенциала пациента ишемической болезнью сердца, перенесшего аутовенозное шунтирование, а также позволяет прогнозировать результат медицинской реабилитации на 2-м этапе и персонализировать комплексы лечения за счёт оценки совокупности наиболее значимых показателей. 1 ил., 4 пр.

Способ оценки реабилитационного потенциала пациента ишемической болезнью сердца, перенесшего аутовенозное коронарное шунтирование, включающий определение клинических и лабораторных показателей состояния больного, выраженных в баллах и абсолютных значениях, по которым и устанавливают численную величину реабилитационного потенциала, отличающийся тем, что фиксируют пол пациента, измеряют окружность талии, определяют величину систолического артериального давления и частоту сердечных сокращений, по показателям которых вычисляют «двойное произведение», устанавливают наличие или отсутствие хронической сердечной недостаточности II функционального класса по классификации NYHA; в сыворотке крови определяют активированное частичное тромбопластиновое время; проводят эхокардиографию, по результатам которой определяют фракцию выброса по Teicholz и конечно-диастолический объем левого желудочка; проводят коронарографию и определяют локализацию поражения коронарных артерий: устье и ствол передней нисходящей левой коронарной артерии, проксимальный сегмент передней нисходящей левой коронарной артерии; также устанавливают наличие проведения операции аутовенозного или маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей левой коронарной артерии, после чего определяют значения функций F1, F2, F3 и F4 по формулам:

F1 = -303,198+13,060*X1+0,677*Х2+1,014*Х3+12,790*Х4+1,419*Х5-0,468*Х6+12,748*Х7+1,032*Х8+58,540*Х9+0,344*Х10;

F2 = -247,093+11,256*X1+0,761*Х2+1,006*Х3+9,692*Х4+1,077*Х5-1,578*Х6+9,393*Х7+1,285*Х8+47,559*Х9+0,395*Х10;

F3 =- 216,410+14,589*X1+0,712*Х2+0,911*Х3+10,518*Х4+0,886*Х5+

0,931*Х6+10,245*Х7+1,303*Х8+44,086*Х9+0,314*Х10;

F4 = -206,461+12,730*X1+0,657*Х2+0,828*Х3+9,769*Х4+1,008*Х5+

0,782*Х6+10,064*Х7+1,098*Х8+48,942*Х9+0,290*Х10, где:

X1 - пол: мужской - 1 балл, женский - 2 балла;

Х2 - окружность талии, см;

Х3 - «двойное произведение», отн.ед.;

Х4 - осложнения в виде хронической сердечной недостаточности ФКII по классификации NYHA: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х5 - конечный диастолический объем левого желудочка, мл;

Х6 - локализация поражения по данным коронарографии - устье и ствол передней нисходящей левой коронарной артерии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х7 - локализация поражения по данным коронарографии - проксимальный сегмент передней нисходящей левой коронарной артерии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х8 - фракция выброса по Teichhollz, %;

Х9 - проведение операции аутовенозное или маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей левой коронарной артерии: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;

Х10 - активированное частичное тромбопластиновое время, сек,

и при значении F1 больше F2, F3 и F4 у пациента отсутствует реабилитационный потенциал, при F2 больше F1, F3 и F4 - средний реабилитационный потенциал, при F3 больше F1, F2 и F4 - высокий реабилитационный потенциал, а при F4 больше F1, F2 и F3 - низкий реабилитационный потенциал.