Способ реконструкции дефекта крыла носа у детей Российский патент 2025 года по МПК A61B17/24 

Область техники

Изобретение относится к медицине и может быть применимо в оториноларингологии при реконструкции дефекта крыла носа у детей.

Уровень техники

Крыло носа является анатомической структурой выпуклой формы, включающей наружную кожу, внутреннюю эпителиальную выстилку, большой крыльный хрящ и малые крыльные хрящи, которые не образуют сплошной структуры [G.K. Austin, W.W. Shockley, 2016]. Сзади крыло носа ограничено носощечной бороздой, снизу - свободным краем носового отверстия [A.R. Shah, R. Zoumalan, M.S. Constantinides, 2008].

Внешний вид этой части носа в значительной степени определяет внешнее восприятие человеческого лица и его индивидуальность. Устранение дефектов крыльев носа является сложной задачей реконструктивной хирургии. Необходимо не только восстановить целостность наружной кожи, но и сформировать внутренний эпителиальный покров, добиться симметрии нижней трети носа [B. Michelotti, D. Mackay, 2012].

Причиной формирования дефекта крыла носа чаще всего являются травмы носа (химические или термические ожоги, укусы животных, хирургические вмешательства в данной анатомической области).

Общая концепция реконструкции крыла носа соответствует принципам восстановительной хирургии наружного носа в целом. При этом особенности строения и функции последнего определяют ряд тезисов, которые являются характерными именно для этой анатомической части. Концепция субъединиц предполагает при утрате более половины восстанавливать всю утраченную часть. Это дает возможность создать наружную поверхность равномерного цвета и текстуры и разместить рубец на анатомических границах. Соблюдение этого принципа признается более важным при устранении сквозного дефекта крыла носа, нежели других субъединиц наружного носа [Singh D.J., Bartlett S.P., 2003].

Наружная кожа крыла носа более ригидная, чем в проксимальных отделах носа, жировой слой почти отсутствует, субдермальные ткани пронизаны фиброзными перемычками, имеется большое количество сальных желез.

Хороший косметический эффект реконструкции определяется соответствующими характеристиками донорской кожи. Таковыми обладает покров лба и медиальной части щеки [Rahman M., Jefferson N., Stewart D.A., Oliver R., Walsh W.R., Gianoutsos MP., 2010]. Поскольку базовым материалом является кожа анатомических частей лица, выбор способа должен учитывать степень ущерба для донорской зоны. Большая часть крыла носа не имеет хрящевого слоя. Однако реконструкция только внутреннего и наружного эпителиального покрова нередко не обеспечивает стабильной формы и положения субъединицы. Это может приводить к рубцовой деформации или пролапсу крыла носа при вдохе. Устранение сквозного дефекта крыла носа подразумевает формирование каркасных структур, наружной кожи и внутренней выстилки. С этой позиции существующие способы можно условно разделить на перенос естественного пластического материала с идентичной послойной структурой, формирование утраченных слоев ткани по отдельности, устранение дефекта экзопротезом.

Полнослойный фрагмент ушной раковины (composite auricular graft) позволяет одномоментно устранить все утраченные тканевые структуры. Первое применение аурикулярного графта описано К.П. Сусловым в 1898 г. и F. Koenig в 1902 г. Способ продолжает активно использоваться в практике в настоящее время [Cerratti Т.А., Neto A.S.C., Vittorazzi A., Barros M.E.P.M., Junior J.A.F., 2012]. Существенное преимущество этого материала - наличие естественного свободного края, имитирующий край крыла носа. В то же время возможность использования для использования сквозного дефекта ограничена риском ишемических осложнений.

Фрагмент ушной раковины может быть перенесен в область дефекта в виде сложного островкового лоскута на длинной ножке из поверхностных височных сосудов или свободного лоскута с формированием межсосудистых анастомозов. Относительные недостатки данного способа – сложность и длительность вмешательств, образование длинного рубца при переносе островкового лоскута, что также по нашему мнению не эффективно в детской практике [Antunes M.B., Chalian A.A., 2011].

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ реконструкции дефекта крыла носа, заключающийся в том, что дефект крыла наружного носа устраняется кожно-жировым носогубным лоскутом с включением свободного хрящевого трансплантата из ушной раковины (патент RU 2371124, опубл. 27.10.2009). Перемещают длинный кожно-жировой лоскут со щеки. Подворачивают дистальную часть кожно-жирового лоскута внутрь носа и подшивают к слизистой, образуя внутреннюю выстилку. Подшивают кожу проксимальной части лоскута с одной стороны к коже наружной поверхности носа. Помещают между наружной и внутренней выстилками свободный хрящевой аутотрансплантат из чаши ушной раковины. Подшивают далее другую сторону проксимальной части лоскута к крылу носа. Недостатками данного способа являются: неудовлетворительный эстетический эффект, объем перемещенных тканей не всегда достаточен при тотальных дефектах крыльев носа, невозможность формирования каркаса крыла носа без дополнительного взятия хряща с ушной раковины.

Задачей, решаемой с помощью предлагаемого нами изобретения, является разработка способа реконструкции дефекта крыла носа травматического характера у детей, который обеспечит полное приживление лоскута и хороший косметический и функциональный результат в долгосрочной перспективе.

Таким образом, в арсенале современной медицины имеется не так много способов устранения дефектов крыла носа с использованием разнообразных пластических материалов в детском возрасте.

Для решения этой задачи мы предлагаем разработанный нами способ реконструкции дефекта крыла носа у детей, заключающийся в том, что на первом этапе пациенту проводят забор кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины, соответствующего по размеру реконструируемой области крыла носа, на втором этапе подготавливают ложе для трансплантата: освежают края раны, иссекают рубцы, отсепаровывают наружный кожный и внутренний кожно-мукоперихондриальный лоскут в области культи крыла носа, на третьем этапе проводят фиксацию подготовленного трансплантата в область дефекта так, чтобы кожа культи крыла носа фиксировалась к кожной части трансплантата, хрящ культи - к хрящевой части трансплантата, затем подготавливают две силиконовые пластины, соответствующие размерам трансплантата, которые фиксируют узловыми швами сверху и снизу трансплантата, затем в полость носа укладывают тампоны, смазанные антибактериальной мазью, в последующие сутки на прооперированную область между силиконовыми пластинами вводят антибактериальные и регенерирующие мази в течение 21 дня, после чего силиконовые пластины удаляют.

Технический результат заявленного изобретения состоит в следующем. Реконструкция крыла носа осуществляется с использованием кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины размером, соответствующим дефекту. Это обеспечивает более высокий процент выживаемости пересаживаемого лоскута, благодаря использованию для реконструкции собственных тканей, возможности формирования нужного размера и формы кожно-хрящевого трансплантата с целью восстановления эстетической функции носа.

При заборе кожно-хрящевого трансплантата не используют биполярный коагулятор с целью минимизации реактивных явлений со стороны свободного трансплантата в области создаваемого ложа.

Использование силиконовых пластин, конгруэнтных кожно-хрящевому трансплантату обеспечивает фиксацию и защиту трансплантата от внешних воздействий, а также обеспечивает хорошее приживление и снижает вероятность развития осложнений.

Краткое описание поясняющих материалов

Рис. 1 а,б - Внешний вид пациента перед операцией.

Рис. 2 - Схематичное строение наружного носа: пунктир - восстанавливаемое крыло носа; 1 - перегородка носа; 2 - нижняя носовая раковина.

Рис. 3 - Фиксация пересаженного кожно-хрящевого трансплантата в заранее подготовленное ложе.

Рис. 4 - Фиксация и прошивание силиконовых пластин к пересаженному лоскуту.

Рис. 5 а,б,в - Внешний вид пациента на 1-е сутки после операции.

Рис. 6 - Внешний вид пациента на 3-и сутки после операции.

Рис. 7 - Внешний вид пациента перед выпиской.

Рис. 8 - Внешний вид пациента после двух реконструкций крыла носа.

Изобретение осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом на первом этапе пациенту проводят забор кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины. Указанный трансплантат должен соответствовать размеру реконструируемой области крыла носа (в среднем длина 10 мм, ширина - 5-6 мм), на хряще производят горизонтальные и вертикальные насечки до 10 мм в середине хряща и в местах физиологических изгибов для его дальнейшей мобильности и возможности в процессе операции придать хрящу необходимую форму. На следующем этапе в области дефекта подготавливают ложе для трансплантата: с использованием хирургического скальпеля освежают края раны, иссекают рубцы, отсепаровывают наружный кожный и внутренний кожно-мукоперихондриальный лоскут для лучшего приживления трансплантата, чтобы в дальнейшем при фиксации трансплантата не нарушать его целостность и не использовать биполярные коагуляторы. Третьим этапом проводят фиксацию пересаженного трансплантата в область культи крыла носа: кожная часть трансплантата фиксируется к кожной части культи, хрящ трансплантата - к внутренней кожно-мукоперихондриальной части культи (Рис. 3) с использованием узловых швов с использованием шовного материала, например, Vicryl 5.0. Следующим этапом подготавливают две силиконовые пластины, конгруэнтные кожно-хрящевому трансплантату толщиной 2 мм, затем фиксируют их узловыми швами с наружной и внутренней стороны трансплантата параллельно трансплантату (Рис. 4). В полость носа укладывают тампоны, смазанные антибактериальной мазью, в последующие сутки на прооперированную область между силиконовыми пластинами наносят антибактериальные и регенерирующие мази в течение 21 дня (Рис. 6), после чего силиконовые пластины удаляют. В дальнейшем рекомендуется использовать мазь "Банеоцин", либо "Бактробан", либо "Бацидерм" на послеоперационную рану в течение 2-3 месяцев. Дальнейшее хирургическое вмешательство с целью улучшения косметического дефекта не ранее чем через 1 год.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Клинический пример № 1

Пациентка А., 12 лет, находилась на лечении в детском оториноларингологическом отделении с 10.08.2020 по 17.08.2020 гг.

Клинический диагноз: Деформация наружного носа.

Жалобы: со слов матери, на выраженную деформацию правого крыла носа, его отсутствие.

Anamnesis morbi: со слов матери, вышеуказанные жалобы стали беспокоить ребенка с 1,5 года после полученного ожога в результате проведения физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия). В 2010 г. по месту жительства выполнена пластика крыла носа. Через несколько дней некротизированное крыло справа отпало. В 2012 г. также было выполнено хирургическое вмешательство по поводу крыла носа справа. Консультирована в поликлинике ФГБУ НМИЦО, где поставлен диагноз: Деформация наружного носа. Рекомендована госпитализация для дальнейшего хирургического лечения (пластика крыла носа справа с использованием аутохряща).

Status praesens: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 73 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 110 / 60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Стул в норме, регулярный. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

LOR-status:

Нос: форма наружного носа изменена за счет отсутствия правого крыла носа и частичной рубцовой облитерации преддверия носа справа. Слизистая оболочка полости носа бледно-розовая. Носовое дыхание затруднено справа, слева - свободное. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Нижние и средние носовые умеренно отечные, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая бледно-розовая. Перегородка носа без значимых смещений. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная.

Ротоглотка: слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Небные миндалины не выступают за дужки, налетов нет. Передние и задние небные дужки розовые, чистые. Слизистая оболочка задней стенки глотки чистая, розовая, влажная.

Уши: AS - AD - ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете прохода патологического отделяемого нет.

При отомикроскопии: Mt AD–бледно-серого цвета, втянута. Опознавательные знаки контурируются.

Mt AS- бледно-серого цвета, втянута. Опознавательные знаки контурируются.

Проведена операция 11.08.2020 г. - Пластика правого крыла носа. Произведен забор хряща из ушной раковины справа. ЭТН.

Под интубационным наркозом пациенту проводят инфильтрационную анестезию в области хряща заушной области для последующего забора кожно-хрящевого трансплантата, проводят забор кожно-хрящевого трансплантата ушной раковины, соответствующего по размеру реконструируемой области крыла носа, на втором этапе освежают края раны в области культи крыла носа, отсепаровав наружный и внутренний кожно-мукоперихондриальный лоскут, на третьем этапе проводят фиксацию пересаженного трансплантата в ложе с использованием узловых швов Vicryl 5,0. Следующим этапом подготавливают две силиконовые пластины, затем фиксируют и подшивают их узловыми швами сверху и снизу трансплантата. В полость носа укладывают тампоны, смазанные антибактериальной мазью, в последующие сутки на прооперированную область между силиконовыми пластинами вводят антибактериальные ("Бацидерм") и регенерирующие мази ("Солкосерил") в течение 21 дня (для защитной функции и предотвращения сухости трансплантата), после чего силиконовые пластины удаляют. В последующие сутки ежедневно проводился туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, антибактериальная терапия, на послеоперационную область закладывали антибактериальные и регенерирующие мази до выписки. Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений.

В результате проведенного лечения ребенок был выписан с выздоровлением. Рекомендовано снятие силиконовых пластин через 3 недели и использование мази "Банеоцин" на послеоперационную рану в течение 2-3 месяцев.

При выписке: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,50°С. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. По внутренним органам без отрицательной динамики. Кожа и видимые слизистые розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Нос: Форма наружного носа изменена. Сформированный скат правого крыла носа состоятельный, правильной формы. При риноскопии: слизистая оболочка полости носа розовая, пастозная. Перегородка носа по средней линии. В носовых ходах небольшое количество сукровичного отделяемого. Нижние носовые раковины не увеличены. Швы состоятельные.

По остальным ЛОР-органам без острой патологии.

При последующем катамнестическом наблюдении в течение года не было отмечено деформации трансплантата.

В 2021-2022 гг. пациентка А. дважды находилась на стационарном лечении для улучшения косметического эффекта с помощью пластики правого крыла носа с использованием кожно-хрящевого трансплантата.

При последующем катамнестическом наблюдении было отмечено, что трансплантат с возрастом не деформировался и соответствует возрастным анатомическим параметрам носа ребенка.

С помощью заявленного способа проводилась реконструкция дефекта крыла носа у 3 пациентов. Послеоперационный период у них протекал без осложнений, наблюдалась хорошая приживляемость трансплантата, был достигнут хороший эстетический результат.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. На первом этапе у пациента проводят забор кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины, соответствующего по размеру реконструируемой области крыла носа. На втором этапе подготавливают ложе для трансплантата. При этом освежают края раны, иссекают рубцы, отсепаровывают наружный кожный и внутренний кожно-мукоперихондриальный лоскут в области культи крыла носа. На третьем этапе проводят фиксацию подготовленного трансплантата в область дефекта так, чтобы кожа культи крыла носа фиксировалась к кожной части трансплантата, хрящ культи - к хрящевой части трансплантата. Затем подготавливают две силиконовые пластины, соответствующие размерам трансплантата. Силиконовые пластины фиксируют узловыми швами сверху и снизу трансплантата. Затем в полость носа укладывают тампоны, смазанные антибактериальной мазью. В последующие сутки на прооперированную область между силиконовыми пластинами вводят антибактериальные и регенерирующие мази в течение 21 дня, после чего силиконовые пластины удаляют. Способ позволяет обеспечить хорошую приживаемость трансплантата при реконструкции дефекта крыла носа у детей, избежать осложнений в послеоперационном периоде, достичь хорошего эстетического результата. 8 ил., 1 пр.

Способ реконструкции дефекта крыла носа у детей, заключающийся в том, что на первом этапе у пациента проводят забор кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины, соответствующего по размеру реконструируемой области крыла носа, на втором этапе подготавливают ложе для трансплантата: освежают края раны, иссекают рубцы, отсепаровывают наружный кожный и внутренний кожно-мукоперихондриальный лоскут в области культи крыла носа, на третьем этапе проводят фиксацию подготовленного трансплантата в область дефекта так, чтобы кожа культи крыла носа фиксировалась к кожной части трансплантата, хрящ культи - к хрящевой части трансплантата, затем подготавливают две силиконовые пластины, соответствующие размерам трансплантата, которые фиксируют узловыми швами сверху и снизу трансплантата, затем в полость носа укладывают тампоны, смазанные антибактериальной мазью, в последующие сутки на прооперированную область между силиконовыми пластинами вводят антибактериальные и регенерирующие мази в течение 21 дня, после чего силиконовые пластины удаляют.