СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ Российский патент 2025 года по МПК A61B8/00 A61B8/08 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, нейрохирургии и ультразвуковой (функциональной) диагностике, и может быть использовано при лечении огнестрельных травм конечностей, сопровождающихся повреждением периферических нервов.

Уровень техники

В последние годы растет как количество пострадавших с травмами периферических нервов, так и число выполняемых реконструктивных операций по восстановлению анатомической целостности нервных стволов. Поиск эффективных методов, позволяющих выявить причины, затрудняющие восстановление нервного волокна, остается одной из нерешенных проблем современной хирургии. В настоящее время известны различные способы хирургического лечения повреждения периферических нервов, однако остается большое количество неудовлетворительных результатов после хирургических вмешательств.

В частности, известен способ, согласно которому решение о выборе способа хирургического лечения периферических нервов из известных - невролиз, нейрорафия и/или аутонейропластика, принимают по результатам интраоперационной нейрографии [Горшков Р.П. Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения. Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н., г. Саратов, ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий», 2009 г.]. Однако используемая в качестве интраоперационной диагностики контрастная нейрография не позволяет определять степень травматического поражения периферического нерва в зависимости от характера внутриствольных изменений на поврежденном участке периферического нерва. В этой связи известный способ не позволяет интраоперационно корректировать тактику хирургического лечения нервного ствола и выбирать адекватное хирургическое пособие, что снижает эффективность восстановления нервно-мышечного комплекса, не позволяет достичь полноценного результата.

Из уровня техники известен способ выбора тактики хирургического лечения повреждения периферического нерва с нарушением проводимости (патент RU 2492813). Во время хирургического вмешательства проводят электронейромиографию (ЭНМГ) и выявляют локализацию места нарушения проводимости. Определяют ультраструктуру периферического нерва и его взаимоотношение с окружающими тканями путем выполнения ультразвукового исследования, устанавливая датчик непосредственно на открытый периферический нерв и сканируя последний продольно и поперечно в зоне нарушения его проводимости совместно с окружающими его тканями и изолированно от них. Для проведения последней манипуляции негативный материал укладывают под периферический нерв в зоне нарушения его проводимости; оценивают полученные данные, сравнивают результаты и при обнаружении сдавления периферического нерва окружающими тканями за счет восстановления проводимости периферического нерва после его изолирования от окружающих тканей и отсутствии изменений его внутренней ультраструктуры производят выделение нерва и наложение на него электродов с выполнением в последующем его электростимуляции. При отсутствии сдавления периферического нерва окружающими тканями и обнаружении изменений его внутренней ультраструктуры проводят иссечение участка нерва с измененной ультраструктурой. Однако данное исследование позволяет определить только степень нарушения проведения по нервному стволу и уровень его повреждения. Данное исследование не позволяет судить о характере и протяжённости стволовых изменений. Кроме того, некоторые авторы отмечают отсутствие корреляции между результатами ЭНМГ исследования и клиническими данными. Нередко при незначительном восстановлении проводимости могут регистрироваться практически нормальные показатели электронейромиографии. Интраоперационное ультразвуковое исследование открытого нерва совместно с окружающими тканями и изолированно от них, оценка и сравнение полученных результатов в известном способе позволяют точно определить прерван ли нерв, либо он только сдавлен, тем самым, способствуя выбору правильной хирургической тактики лечения. Однако данная тактика хирургического лечения разработана для случаев нарушения проводимости периферического нерва, вызванного преимущественно его сдавлением окружающими тканями, в результате которого образуется блок проводимости с нарушением внутренней ультраструктуры нерва. Помимо этого, ЭНМГ исследование не в состоянии диагностировать неврому, оценить состояние окружающих тканей и наличие инородных тел.

Известен также способ ультразвуковой ассистенции хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей, состоящий из трёх этапов (Журбин Е.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и хирургическом лечении повреждений периферических нервов конечностей. Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург, 2018, https://vmeda.mil.ru/upload/site56/document_file/n8rFIAnqKz.pdf). Первым этапом выполняют УЗИ в операционной после интубации пациента, осуществляют накожную разметку хода нервного ствола для формирования минимально травматичного и удобного доступа к повреждённому нерву. Вторым этапом осуществляют интраоперационное УЗИ после разреза кожи и подкожной клетчатки для точного позиционирования нервного ствола или его концов с целью сокращения длительности и травматичности операции, а также профилактики повреждения крупных сосудов. В зависимости от вида повреждения нерва с помощью ультрасонографии находят его проксимальный и дистальный концы, либо сам нервный ствол, фиксируют датчик и измеряют на эхограмме глубину. После чего на установленной глубине после препаровки тканей находят проксимальный и дистальный участки нерва. Третьим этапом, проводят УЗИ выделенного нервного ствола при сохранённом эпиневрии, непосредственно ставя датчик на нерв, для более точной оценки степени повреждения внутренних структур, наличия внутриствольной невромы и с целью определения дальнейшего хода операции. На завершающем этапе операции с помощью ультразвукового сканирования проверяют качество сформированного микрохирургического эпиневрального шва, подтверждают отсутствие участков внутриствольных невром после выполненного оперативного приёма. В некоторых ситуациях концевая неврома может плотно срастаться с рубцовой тканью, и её микрохирургическое выделение занимает продолжительное время. В 7 случаях (18,9%), дойдя до невромы и подтвердив при ультразвуковом сканировании, что в рубцах спаяны явно изменённые участки проксимального конца нерва, выполняли их отсечение без микрохирургического выделения концевой невромы из рубцов. Рубцовая ткань удалялась в дальнейшем единым блоком вместе с концевой невромой. В случаях внешней анатомической целостности нерва (при сохранённом эпиневрии) существенную помощь в определении хирургической тактики оказывал второй шаг второго этапа, когда интраоперационное УЗИ проводили с непосредственной установкой датчика на нервный ствол для более точной оценки степени повреждения внутренних структур нерва и выявления внутриствольной невромы. Это связано с тем, что для точной диагностики повреждения нерва необходимо использование высокочастотных датчиков (от 12 МГц), а высокочастотные ультразвуковые волны сильно рассеиваются по мере проникновения в ткани (глубина проникновения составляет до 2-3 см). Визуализация нерва при такой методике лучше, т.к. нет слоя кожи и подкожной жировой клетчатки.

Однако, традиционное дооперационное УЗИ нерва в ряде случаев не может точно ответить на вопросы о степени внутриствольного повреждения и наличии невромы. При этом, интраоперационное сканирование позволяет детально исследовать внутреннее состояние нерва с лучшим качеством визуализации. В частности, у 5 пациентов на дооперационном ультразвуковом исследовании выявлена картина отёка нервного ствола с потерей внутренней дифференцированной структуры, однако интраоперационное сканирование показало наличие внутриствольной невромы, что потребовало резекции изменённого участка нерва с дальнейшим выполнением микрохирургического эпиневрального шва. Гистологическое исследование иссеченных фрагментов нервов подтвердило наличие внутриствольной невромы. По итогам проведенного анализа результатов УЗИ все признаки полного анатомического перерыва периферических нервов конечностей были разделены на прямые и косвенные. К прямым эхографическим признакам были отнесены: визуализация двух концов нерва с отсутствием непрерывности контуров эпиневрия между ними и наличием гипоэхогенной зоны дефекта, визуализация концевой посттравматической невромы проксимального фрагмента нерва, отсутствие визуализации нервного ствола на своём обычном анатомическом месте. Косвенными признаками являлись: нечёткая визуализация и неровные контуры эпиневрия, локальные изменения нормальной эхоструктуры и эхогенности нерва, неравномерный диаметр нервного ствола. Применение интраоперационного УЗИ является особенно важным при оперативном лечении глубокорасположенных нервов и их мелких ветвей, а также в областях, где имеется выраженный рубцово-спаечный процесс, обусловленный предыдущими оперативными вмешательствами или травмами.

Проблема травматических повреждений периферических нервов конечностей становится особенно актуальной в период военных действий. Принципиальное отличие огнестрельной травмы от неогнестрельной заключается в том, что зона повреждения тканей не ограничивается раневым каналом, а распространяется далеко за его пределы под воздействием энергии не только прямого, но и бокового удара, а сам раневой канал представляет из себя зону уничтоженных энергией тканей. Таким образом, при огнестрельных ранениях возникают обширные множественные повреждения тканей, такие как размозжения, разрывы и расщепления мягких тканей, сопровождающиеся уничтожением тканей организма. Поэтому повреждения периферических нервов при огнестрельном ранении в отличие от неогнестрельной травмы имеют сочетанный, множественный и многоуровневый характер. Один нервный ствол может быть поврежден сразу на нескольких уровнях и иметь различные по глубине (Sпф) и степени выраженности изменения.

Кроме того, особенностью огнестрельной травмы периферических нервов является сочетание грубых рубцовых изменений мягких тканей (ложная неврома) и заместительного периневрального фиброза с регенерирующими аксонами (собственно невромы), что не всегда позволяет отличить компрессию нерва рубцами от нарушения его анатомической целостности не только на предоперационном этапе, но и во время оперативного вмешательства. При таких различных формах повреждений нервов изменения их структуры схожи макроскопически, а вот оперативные пособия будут различны. Для восстановления анатомической целостности нерва потребуется пластика или шов нерва, а в случае рубцовых сдавлений нервного волокна достаточно будет невролиза. При этом наиболее измененные участки из-за яркости макроскопических изменений не дадут повода усомниться в тактике оперативного лечения, а вот распознать мельчайшие изменения внутренней структуры нервов, определить или исключить на фоне рубцового процесса мягких тканей, небольшое нарушение анатомической целостности нерва при огнестрельном ранении не всегда удается даже опытному хирургу. При этом, неверная оценка глубины и степени повреждения периферического нерва может повлечь за собой неточное хирургическое планирование и нерадикальное оперативное пособие, что со временем может привести к увеличению размеров неудаленной внутриствольной невромы и нарушению проведения импульса по нервному стволу.

В результате анализа литературы, посвященной вопросам ультразвуковой диагностики травм периферических нервов, не обнаружено работ, в которых был бы изложен диагностический алгоритм дифференциальной диагностики огнестрельных травм периферических нервов, позволяющий определить интраоперационно тактику лечения больного. В работах, посвященных неогнестрельным травмам периферических нервов эффективность ультразвукового исследования не подвергается сомнению. Исследования, где приводятся показатели диагностической эффективности УЗИ при огнестрельных повреждениях периферических нервов, единичны, и в основном, посвящены либо полному анатомическому перерыву, либо общей оценке возможностей УЗИ.

Несмотря на развитие микрохирургической техники, оптического и микрохирургического инструментария, используемого при диагностике и лечении огнестрельных повреждений периферических нервов, выбор оперативного приема в спорных ситуациях является субъективной прерогативой оперирующего хирурга, опирающегося, в первую очередь, на собственный опыт.

Таким образом, поиск эффективных методов, основанных на инструментальных измерениях, позволяющих провести диагностику состояния периферических нервов после огнестрельной травмы, выявить пограничные с нормой изменения структуры нервного волокна, уточнить причины, затрудняющие восстановление нервного волокна, остается одной из нерешенных проблем современной хирургии, от которых зависит объем и эффективность оперативного лечения.

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является объективное интраоперационное определение состояния периферических нервов после огнестрельной травмы, позволяющее выявить комплекс изменений структуры нервного волокна, в результате чего становится возможным выполнить должное хирургическое лечение и восстановить нервные волокна с минимальными потерями жизнеспособной ткани.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом изобретения является возможность интраоперационного выбора оптимальной тактики хирургического лечения поврежденного из-за огнестрельной травмы периферического нерва. Это достигается благодаря тому, что интраоперационное УЗИ позволяет оценить объем повреждения внутренних структур нервного волокна на основании оценки набора диагностически значимых для данной патологии показателей: отношения площади поперечного сечения нерва в зоне повреждения, к площади поперечного сечения нерва на неповрежденном проксимальном расположенном участке, площади внутриствольной невромы и протяженности невромы. При этом, данные показатели оценивают в совокупности с результатами лидокаиновой субэпиневральной пробы. Было выявлено, что состояние поврежденного при огнестренной травме периферического нерва достоверно точно позволяют оценить перечисленные выше четыре показателя. Благодаря получению объективной оценки о состоянии нерва стало возможным выбрать оптимальный для данной категории повреждений метод лечения.

Достижение технического результата обусловлено реализацией следующей совокупности существенных признаков:

интраоперационно выполняют ультразвуковое исследование поврежденного периферического нерва, для чего устанавливают УЗ-датчик непосредственно на открытый периферический нерв и осуществляют его продольное и поперечное сканирование,

при поперечном сканировании измеряют площадь поперечного сечения нерва в зоне повреждения (S1), см², и на неповрежденном проксимальном расположенном участке (S2), см², далее определяют площадь (Sпф) внутриствольной невромы в процентах от S1,

при продольном сканировании определяют протяженность невромы (L), см,

выполняют лидокаиновую пробу (R), для чего раствор лидокаина 0,5 % вводят субэпиневрально в количестве 1 мл в область невромы, положительным результатом пробы «R+» считают распространение лидокаина в дистальные участки нерва, отрицательным «R-» - отсутствие такого распространения на дистальные участки,

и при наличии:

S1/S2<1,5, Sпф<25%; L<1,5 см, «R+» проводят эндоневролиз с рассечением эпиневральной оболочки и субэпиневральных сращений,

1,5≤S1/S2<2, 25%≤Sпф<50%; 1,5 см≤L<2 см, «R-», проводят нейрорафию,

S1/S2 ≥2,0; Sпф ≥ 50%; L≥2 см, «R-», проводят нейротрансплантацию.

В разработанном способе для уточнения объема внутриствольного повреждения проводят интраоперационное УЗИ. Интраоперационное ультразвуковое исследование дает возможность оценить состояние периферических нервов конечностей с получением количественных и качественных характеристик. Указанный метод позволяет увидеть фасцикулярное строение нерва, определить его анатомическую целостность и взаимоотношение нерва с окружающими тканями на всем его протяжении.

Для количественной оценки размеров нерва при УЗИ измеряют площадь поперечного сечения нерва (ППС). Так, увеличение этого показателя может служить признаком повреждения внутренней ультраструктуры периферического нерва. Интраоперационное УЗИ позволяет определить не только уровень повреждения периферического нерва, но и уточнить наличие внутриствольного повреждения и его площадь. Способ эффективен в выявлении изменений структуры нервного волокна, не проявляющиеся макроскопически, по этой причине и не подвергающихся должному хирургическому лечению, что может стать причиной неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств, выполненных на высоком техническом уровне.

Сохранное фасцикулярное строение нервного волокна, в сочетании со снижением эхогенности нерва, увеличением площади поперечного сечения (ППС) поврежденного участка нерва не более чем в 1,5 раза (S1/S2<1,5), по сравнению с проксимальным неповрежденным участком при интраоперационном УЗИ, морфологически проявляется незначительными или умеренными дистрофическими изменениями нервного волокна, когда большая часть фасцикул нерва морфологически сохранена или имеет умеренно выраженные дистрофические изменения. На таком фоне внутриствольно может визуализироваться гипоэхогенный участок неправильной формы с полным отсутствием фасцикулярного строения, расположенный у эпиневральной оболочки и заполняющий не более 25% площади поперечного сечения нерва (Sпф<25%), что отражает объем периневрального фиброза и регенерирующих аксонов. Длина поврежденного участка не превышает 1,5 см (L<1,5 см). Для уточнения плотности и глубины субэпиневральных сращений внутриствольно в область поврежденнного участка нагнетают раствор лидокаина. В случае, если препарат распространяется на дистальные отделы нервного волокна (R+), в совокупности с указанными выше результатами исследования, проводят эндоневролиз с рассечением эпиневральной оболочки и субэпиневральных сращений.

Утолщение отдельных или всех фасцикул периферического нерва, в сочетании со снижением его эхогенности, увеличением площади поперечного сечения (ППС) более чем в 1,5 раза, но не более чем в 2,0 раза(1,5≤S1/S2<2), по сравнению с проксимальным неповрежденным участком при интраоперационном УЗИ морфологически проявляется выраженными дистрофическими изменениями нервного волокна с заместительным периневральным фиброзом и регенерирующими аксонами. На таком фоне внутриствольно визуализируется гипоэхогенный участок протяженностью не более 2,0 см (1,5 см ≤L<2 см), неправильной формы с полным отсутствием фасцикулярного строения, расположенный у эпиневральной оболочки и заполнявший от 25% до 50% площади поперечного сечения нерва (25%≤Sпф<50%), что отражает объем периневрального фиброза и регенерирующих аксонов - неврому. Для уточнения плотности и глубины субэпиневральных сращений внутриствольно в область невромы нагнетается раствор лидокаина. В случае, если препарат не распространяется (R-) на дистальные отделы нервного волокна, в совокупности с указанными выше результатами исследования, считают показанным проведение нейрорафии.

Полное отсутствие фасцикулярного строения нерва в сочетании с выраженным снижением эхогенности нерва морфологически проявляется субтотальным замещением нерва периневральным фиброзом и регенерирующими аксонами с формированием крупной невромы. Увеличение площади поперечного сечения (ППС) более чем в 2,0 раза (S1/S2 ≥ 2,0) по сравнению с проксимальным неповрежденным участком при интраоперационном УЗИ морфологически проявляется выраженными дистрофическими изменениями нервного волокна с заместительным периневральным фиброзом и регенерирующими аксонами. На таком фоне внутриствольно визуализируется гипоэхогенный участок протяженностью более 2,0 см (L ≥ 2 см) неправильной формы с полным отсутствием фасцикулярного строения, расположенный у эпиневральной оболочки и заполнявший от 50% до 100% площади поперечного сечения нерва, что отражает объем периневрального фиброза и регенерирующих аксонов - неврому (Sпф ≥ 50%). Для уточнения плотности и глубины субэпиневральных сращений внутриствольно в область невромы нагнетают раствор лидокаина. В таких случаях препарат не распространяется (R-) на дистальные отделы нервного волокна. Совокупность указанных выше результатов исследования, позволяет сделать вывод о необходимости проведения нейротрансплантации.

Осуществление изобретения

Разработанный способ основан на проведении интраоперационного УЗИ периферических нервных стволов после огнестрельной травмы, дополненного гидропрепаровкой поврежденного участка нерва.

Способ выбора хирургической тактики лечения повреждения периферического нерва в результате огнестрельного ранения осуществляют следующим образом.

Интраоперационное УЗИ проводят ультразвуковым аппаратом, например, S2N, SonoScape. Пациента укладывают на операционном столе с обеспечением оптимального подхода к месту повреждения периферического нерва. После обработки операционного поля раствором антисептика производят разрез мягких тканей в зоне предполагаемого повреждения нервного ствола, определенной на дооперационном этапе. Обнажают поврежденный периферический нерв, приступают к интраоперационному УЗИ. Сканирование осуществляют линейным датчиком с частотой от 8 до 14 МГц с предварительной обработкой датчика и защитой устройства специализированным стерильным чехлом, заполненным стерильным гелем. Датчик устанавливают непосредственно на нервное волокно. При поперечном сканировании на неповрежденном участке нерв визуализируется в виде округлого или овального образования с четкими гиперэхогенными контурами и внутренней упорядоченной структурой по типу «медовых сот»; при продольном сканировании нерв прослеживается в виде линейной структуры с четким гиперэхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы по типу «электрического кабеля». Для получения оптимальных изображений ультразвуковой луч датчика направляют на исследуемый нерв под углом 90° и сканируют через гелевую прослойку толщиной не менее 1,0 см. Непосредственно в зоне повреждения нерва и на проксимальном неизмененном участке измеряют ППС нерва, измеряют площадь внутриствольной невромы на соответствующем поперечном сечении путем оконтуривания самого нерва и области невромы. Оценивают полученные данные. При обнаружении участка нерва, выполненного внутриствольной невромой без усилия прижимают датчик к оболочкам нерва. Медленно передвигая датчик по поверхности нерва в продольном сечении, оценивают протяженность внутриствольного повреждения, размечая границы патологического очага, характеризующегося отсутствием фасцикулярного строения и выраженным снижением эхогенности поврежденного участка нерва.

Гидропрепаровку нерва осуществляют следующим образом. Лидокаин вводят подэпиневрально в толщу поврежденного участка порциями (1,0 мл). После заполнения нервной трубки убеждаются в распространении раствора лидокаина вдоль эпиневральной трубки, либо в отсутствии такого движения фармпрепарата.

При проведении исследования были сопоставлены данные, полученные при интраоперационном УЗИ, с данными гистологического исследования полученного материала. Послеоперационный материал доставляли для гистологического исследования в соответствии с правилами лабораторной практики. Для дальнейшего гистологического изучения полученный материал фиксировали погружением в 10% раствор формалина при комнатной температуре в течение 2-х суток. После чего осуществляли вырезку материала, который находился в гистопроцессоре в течение 21 часа. Затем материал заливали в парафин по стандартной методике, микротомировали, далее изготавливали гистологические срезы толщиной 2-3 мкм. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. Окрашенные препараты микроскопировали и фотографировали. С помощью световой микроскопии изучали наличие и степень развития параневральных соединительнотканных структур, сравнивали микроскопическое строение шванновских элементов на периферии и в центре нервного волокна, изучали количество миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, диаметр и толщину миелина. В соединительнотканных невральных оболочках была проведена количественно-качественная оценка клеточного комплекса ткани.

Было осуществлено ультразвуковое обследование 30 периферических нервов, подвергшихся оперативному лечению. Состояние всех периферических нервов оценивали во время проведения оперативного вмешательства при помощи ультразвукового метода исследования в сочетании с гидропрепаровкой нервного ствола. Участки периневрального фиброза и иссеченные невромы были микроскопированы, их морфологическое строение детально оценено при гистологическом исследовании. Причиной повреждения периферических нервов была огнестрельная травма.

В результате работы были выявлены значимые критерии, позволяющие соотнести тяжесть морфологических изменений с эхографическими признаками повреждения структуры периферических нервов; показана целесообразность применения интраоперационного ультразвукового исследования с гидропрепаровкой для диагностики степени тяжести травматического поражения нерва и его регенеративного потенциала, что имеет важное значения при выборе объема оперативного лечения.

По результатам проведенных исследований выявлен диагностически значимый комплекс критериев, который был положен в основу выбора тактики лечения. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Корреляция эхографических признаков структурных изменений периферических нервов при огнестрельной травме с морфологическими изменениями

Морфологические изменения Эхографические признаки Периневральный фиброз с регенерирующими аксонами (неврома) Внутриствольная гипоэхогенная зона без фасцикулярного строения Отек жировой клетчатки Увеличение ППС нерва с повышением эхогенности структур, расположенных вокруг фасцикул Нарушение целостности пери- и эндоневрия Повышение эхогенности и неоднородность структур, расположенных вокруг фасцикул Утолщение аксонов Утолщение фасцикул

В процессе проведения исследований поврежденные нервные стволы были разделены на 3 группы в зависимости от глубины и тяжести повреждения со следующими морфологическими и эхографическими характеристиками.

В первую группу вошли 5 (16%) нервных стволов со слабо или умеренно выраженными дистрофическими изменениями, внутриствольная неврома выполняла не более 25% площади поперечного сечения нерва (Sпф < 25%). При интраоперационном ультразвуковом исследовании ППС нервов в зоне повреждения была увеличенной по сравнению с ППС на неповрежденном (проксимальном) участке не более чем в 1,5 раза (S1/S2<1,5), отмечалось повышение эхогенности и неоднородность внутриствольных структур, окружающих фасцикулы, что свидетельствовало о наличии отека жировой ткани и нарушении целостности оболочек нерва. Фасцикулярная структура прослеживалась, что было в пользу сохранения большинства интраневральных пучков при гистологическом исследовании. На таком фоне внутриствольно визуализировался гипоэхогенный участок неправильной формы с полным отсутствием фасцикулярного строения, расположенный у эпиневральной оболочки и заполняющий до 25% площади поперечного сечения нерва, что отражало объем периневрального фиброза и регенерирующих аксонов - неврому. Протяженность (L) измененого участка составила от 0,7 до 1,5 см. Макроскопически, особенно в крупных нервных стволах, такая неврома не проявлялась и доказать ее наличие без нарушения целостности оболочек в 3 (66%) случаях не представляется возможным. Локализация и площадь периневрального фиброза с регенерирующими аксонами были уточнены при проведении интраоперационного УЗИ и гидропрепаровки. Далее субэпиневрально в толщу невромы вводили раствор лидокаина. Заполнив проксимальный сегмент эпиневральной трубки, раствор распространялся дистальнее («R+») на протяжении 0,7 - 1,5 см.

Вторую группу составили 9 (30%) случаев с наличием внутриствольного периневрального фиброза и регенерирующих аксонов (неврома), расположенных, как правило, односторонне и заполняющих от 25 до 50% площади поперечного сечения нерва (25% ≤ Sпф < 50%). При интраоперационном ультразвуковом исследовании ППС нервов в зоне повреждения была увеличенной по сравнению с ППС на неповрежденном (проксимальном) участке не более чем в 2,0 раза (1,5≤S1/S2<2), отмечалось повышение эхогенности внутриствольных структур, окружающих нервные пучки. Фасцикулярная структура прослеживалась, однако фасцикулы были разнокалиберными, их диаметр менялся в зависимости от их расположения по отношения к рубцовым тканям. Внутриствольно визуализировался крупный гипоэхогенный участок неправильной формы с полным отсутствием фасцикулярного строения, расположенный у эпиневральной оболочки и заполняющий до 50% площади поперечного сечения нерва. Протяженность (L) измененого участка составила от 1,5 до 2,0 см. Макроскопически такой внутриствольный периневральный фиброз с регенерирующими аксонами (неврома) хорошо дифференцируется при ревизии нерва в 8 (90%) случаев. В одном нервном стволе наличие невромы макроскопически было сомнительным и ее наличие стало очевидным при интраоперационном УЗИ. В 100% случаев локализация и объем периневрального фиброза с регенерирующими аксонами были уточнены при проведении интраоперационного УЗИ и гидропрепаровки. Далее субэпиневрально в толщу поврежденного участка нерва вводили раствор лидокаина. Заполнив проксимальный сегмент эпиневральной трубки раствор не распространялся дистальнее («R-»).

Третья группа - 16 (54%) случаев, характеризовалась субтотальным или тотальным повреждением нерва, когда морфологически на фоне заместительного периневрального фиброза пучки аксонов либо не дифференцировались вовсе, либо прослеживались фрагментарно. От 50 до 100% нервных волокон было замещено гипоэхогенными рубцовыми тканями и регенерирующими аксонами (Sпф ≥ 50%), располагавшимися концентрически практически по всей площади поперечного сечения нерва. В таких случаях структура нервного волокна была существенно изменена, пучки нервных стволов практически не дифференцировались, большая часть или вся площадь поперечного сечения нерва была замещена периневральным фиброзом с некротическими изменениями нервных стволов, с процентом повреждения более 50%. Протяженность (L) измененого участка составила от 2,0 до 7,0 см. При интраоперационном ультразвуковом исследовании ППС нервов была увеличенной (S1/S2 ≥ 2,0), отмечалось выраженное снижение эхогенности нерва. Фасцикулярная структура практически не прослеживалась, отдельные визуализируемые фасцикулы прослеживались у эпиневральной оболочки нерва. Внутриствольно визуализировался крупный неоднородный, преимущественно гипоэхогенный участок неправильной формы с полным отсутствием фасцикулярного строения, выполняющий от 50 до 100% площади поперечного сечения нерва. Определить его размеры и протяженность при ревизии нерва без применения дополнительного интраоперационного УЗИ удалось во всех случаях. Однако в целях соблюдения методики локализация и объем периневрального фиброза с регенерирующими аксонами были уточнены при проведении интраоперационного УЗИ и гидропрепаровки. После интраоперационного УЗИ подэпиневрально в толщу поврежденного участка нерва вводили раствор лидокаина. Заполнив проксимальный сегмент эпиневральной трубки, раствор не распространялся дистальнее («R-»).

Таким образом, в результате проведенных исследований было выявлено, что во всех случаях невромы формируются при нарушении целостности оболочки периферических нервов и сохранении целостности центральных отделов, периневральный фиброз располагается со стороны наибольшего воздействия взрывной волны и со временем может заполнять большую часть площади поперечного сечения нерва.

Показания к хирургическому лечению определялись типом повреждения нервного ствола при огнестрельной травме. Оперативное лечение в исследуемой группе пациентов (с исследованием 30 периферических нервов) было показано в 100% случаев. Выбор способа хирургического лечения травматических повреждений нервов и прогнозирование результатов лечения зависели не только от тяжести и глубины поражения нервного ствола, но и от протяженности внутриствольного рубцового процесса. Отмечено, что восстановление функции нерва в значительной степени зависит от того, насколько тщательно произведено освобождение нерва от рубцовых тканей и от дистанции, которую нужно преодолеть регенерирующим аксонам. Основными видами операций на нервных стволах с целью восстановления их функции являлись эндоневролиз, нейрорафия, нейротрансплантация.

Эндоневролиз (внутриствольный невролиз) - разделение нервных пучков периферического нерва после вскрытия наружной оболочки нерва с освобождением отдельных фасцикул из рубцовых тканей с применением микрохирургической техники.

Нейрорафия - шов нерва «конец в конец» выполняется при возможности сопоставить и свести концы поврежденного нерва после «освежевания» без натяжения нервного ствола.

Нейротрансплантация - замещение дефекта нерва аутотрансплантатами, в качестве материала использовался n.suralis.

Обследование всех пациентов в послеоперационном периоде продемонстрировало эффективность лечения. Послеоперационные данные и отдаленные результаты, продемонстрировали, что выбор методики лечения огнестрельных травм периферических нервов с применением интраопераиционного УЗИ и гидропрепаровки нерва является оптимальным для восстановления функции нервов, требующих оперативного вмешательства.

Было достигнуто улучшение состояние травмированных конечностей в виде уменьшения болевого синдрома у 92 % пострадавших, а в виде уменьшения болевого синдрома и появления движений в пальцах конечностей у 68 % пострадавших. У всех 100% пострадавших были продолжены реабилитационные мероприятия по восстановлению мышечной силы в конечностях и уменьшению выраженности каузалгии.

Примеры реализации изобретения

Клинический пример 1. Пациент Ш., 29 лет, получил огнестрельное ранение в январе 2024 года. С января по март 2024 года находился на лечении в ФГБУ « НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России с диагнозом: Огнестрельное слепое осколочное ранение мягких тканей левого плеча. Невропатия срединного нерва слева с нарушением функции левой верхней конечности в виде умеренно выраженного пареза сгибателей левой кисти, чувствительных нарушений, выраженного болевого синдрома по типу каузалгии. Обследован. 12.02.2024 года выполнено УЗИ левого срединного нерва. Левый срединный нерв в проксимальном отделе верхней трети плеча неравномерно утолщен, ППС от 0,20 до 0,26 см2 за счет увеличения диаметра большинства фасцикул, вовлечен в рубцовый процесс мягких тканей, на таком фоне нельзя исключить внутриствольную неврому, протяженностью около 1,0 - 1,5 см.

Учитывая признаки неполного нарушения анатомической целостности срединного нерва 26.03.2024 года произведено оперативное вмешательство. Под проводниковой анестезией по заранее намеченному плану осуществлен доступ к срединному нерву. При ревизии последнего, нерв вовлечен в выраженный рубцовый процесс. С помощью микрохирургической техники нерв выделен из рубцового процесса, ствол нерва умеренно отечен на протяжении зоны сдавления, нерв эластичен. Для уточнения состояние периферического нерва выполнено интраоперационное УЗИ. При поперечном сканировании на проксимальном от измененного фрагмента участке, нерв визуализируется в виде округлого образования с четкими контурами и неравномерно утолщенными фасцикулами, ППС нерва на проксимальном участке 0,19 см2, ППС нерва непосредственно в зоне повреждения 0,25см2 (S1/S2<1,5), внутриствольно визуализируется участок пониженной эхогенности неправильной формы с нечеткими контурами, фасцикулярное строение фрагментарно прослеживается, что наиболее соответствует периневральному фиброзу. Площадь измененного участка нерва около 0,06 см2 (Sпф<25%); При продольном сканировании протяженность участка периневрального фиброза составила 1,3 см (L<1,5 см). Осуществлена разметка границ патологического очага, характеризующегося снижением эхогенности нерва и фрагментарным увеличением отдельных фасцикул. Завершающим этапом диагностики состояния срединного нерва проводилась гидропрепаровка нерва. Раствор лидокаина вводился подэпиневрально в толщу поврежденного участка нерва до очевидного увеличения диаметра нервного ствола в 1,5 - 2,0 раза по сравнению с его исходным размером. После тугого заполнения нервного ствола наблюдалось распространения раствора лидокаина вдоль эпиневральной трубки, «R+».

Согласно полученным данным, принято решение о проведении эндоневролиза с рассечением эпиневральной оболочки и субэпиневральных сращений.

Удаленные фрагменты измененных тканей нерва отправлены на гистологическое исследование. В присланном материале определялись обрывки фиброзной ткани с мелкими сосудами, единичными лимфоцитами.

После проведенного оперативного лечения достигнуто улучшение в виде значительного уменьшения болевого синдрома, нарастания силы левой кисти. Продолжены реабилитационные мероприятия.

Клинический пример 2. Пациент И., 32 года, получил огнестрельное ранение в ноябре 2023 года. С ноября 2023 года по январь 2024 года находился на лечении в ФГБУ « НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России с диагнозом: Огнестрельный перелом большеберцовой кости, слепые ранения правого бедра. Невропатия седалищного нервов с глубоким парезом правой стопы и болевым синдрома по типу каузалгии. Обследован. 17.11.2023 года выполнено УЗИ седалищного нерва справа. Седалищный нерв справа осмотрен на всем протяжении. В нижней трети бедра контуры нерва нечеткие, над бифуркацией на протяжении 3,0 см нерв утолщен, ППС 0,94 см2, отмечается выраженное нарушение фасцикулярного строения за счет утолщения большей части фасцикул. Интраневрально визуализируется гипоэхогенный участок 2,8 х 0,5 см, который необходимо дифференцировать между внутриствольной гематомой и формирующейся невромой.

При контрольном УЗИ от 27.12.2023 года седалищный нерв справа осмотрен на всем протяжении. В нижней трети бедра над бифуркацией на протяжении 3,0 см нерв утолщен, ППС до 0,89 см2, отмечается выраженное нарушение фасцикулярного строения за счет утолщения большей части фасцикул. Интраневрально визуализируется гипоэхогенный участок до 2,7 х 0,5см с отсутствием фасцикулярного строения - внутриствольная неврома.

18.01.2024г. выполнено оперативное вмешательство на правом седалищном нерве. Под спинальной анестезией из фигурного разреза осуществлен доступ к седалищному нерву. На границе средней и нижней третей бедра нерв неравномерно утолщен, при пальпации внутриствольно определяется уплотнение и тяжистость нервного волокна. Для уточнения состояние периферического нерва выполнено интраоперационное УЗИ. При поперечном сканировании на проксимальном от измененного фрагмента участке нерв визуализируется в виде округлого образования с несколько нечеткими контурами и неравномерно утолщенными фасцикулами, ППС нерва на проксимальном участке 0,48 см2, ППС нерва непосредственно в зоне повреждения 0,67 см2 ( 1,5≤S1/S2<2), внутриствольно визуализируется участок пониженной эхогенности неправильной формы без фасцикулярного строения - внутриствольная неврома. Площадь невромы 0,32 см2 (25%≤Sпф<50%). При продольном сканировании протяженность невромы 1,8 см (1,5 см≤L<2 см). Осуществлена разметка границ патологического очага, характеризующегося фрагментарным отсутствием фасцикулярного строения, выраженным снижением эхогенности поврежденного участка нерва. Завершающим этапом диагностики состояния седалищного нерва проводилась гидропрепаровка нерва. Раствор лидокаина вводился подэпиневрально в толщу поврежденного участка нерва до очевидного увеличения диаметра нервного ствола в 1,5 - 2,0 раза по сравнению с его исходным размером. После тугого заполнения нервной трубки распространения раствора лидокаина вдоль эпиневральной трубки не наблюдалось «R-».

На основании полученных данных принято решение о проведении нейрорафии.

Выполнена резекция невромы. С помощью микрохирургической техники неврома экономно иссечена до жизнеспособных тканей, наложен эпиневральный шов конец в конец. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Удаленный фрагмент измененного нерва отправлен на гистологическое исследование. В присланном материале определяется фиброзированная ткань с выраженным ангиоматозом, очаговой периваскулярной лимфоцитарной воспалительной инфильтрацией, мелкими очаговыми кровоизлияниями. Также определялись единичные мелкие нервные стволы с выраженными дистрофическими субтотальными повреждениями, разволокнением поверхностных и глубоких групп, нарушением целостности оболочки нерва на отдельных участках.

После проведенного оперативного лечения достигнуто улучшение в виде значительного уменьшения болевого синдрома, появления сгибательных движений в пальцах правой стопы.

Клинический пример 3. Пациент С. 24 лет, получил огнестрельное ранение в феврале 2023 года. С октября 2023 года по март 2023 года находился на лечении в ФГБУ « НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России с диагнозом: Огнестрельное ранение правого седалищного нерва на уровне подколенной ямки с глубоким парезом стопы и выраженным болевым синдрома по типу каузалгии. Обследован. 19.10.23 года выполнено УЗИ седалищного нерва справа. Седалищный нерв прослежен на всем протяжении. На уровне подколенной ямки нерв резко утолщен на протяжении 4,3 см, с выраженным снижением эхогенности, ППС нерва 0,41- 0,98 см см3, отмечается нарушение нормальной дифференцировки на фасцикулы, нерв вовлечен в рубцовый процесс мягких тканей. На уровне подколенной ямки отмечается выраженное снижение эхогенности нерва, фасцикулярное строение прослеживается частично, внутриствольно визуализируется неврома размером 2,9 х 0,7 х 1,0 см.

Учитывая признаки нарушения анатомической целостности седалищного нерва, 30.10.2023 года произведено оперативное вмешательство. Под сочетанной анестезией выполнена обработка операционного поля растворами антисептиков. По предоперационной разметке, фигурным разрезом выполнен доступ к стволу седалищного нерва. Последний вовлечен в выраженный рубцовый процесс на протяжении всего доступа. С помощью микрохирургической техники нерв выделен из рубцового процесса, ствол нерва умеренно отечен на протяжении зоны сдавления, в толще нервного ствола пальпируется внутриствольная неврома. Для уточнения состояние периферического нерва выполнено интраоперационное УЗИ. При поперечном сканировании на проксимальном от измененного фрагмента участке нерв визуализируется в виде округлого образования с несколько нечеткими контурами и неравномерно утолщенными фасцикулами, ППС нерва на проксимальном участке 0,38 см2, ППС нерва непосредственно в зоне повреждения 0,95см2 (S1/S2 ≥2,0), внутриствольно визуализируется участок пониженной эхогенности неправильной формы, фасцикулярное строение не прослеживается- внутриствольная неврома. Площадь невромы 0,78 см2 (Sпф ≥ 50%). При продольном сканировании протяженность невромы 4,6 см (L≥2 см). Осуществлена разметка границ патологического очага, характеризующегося отсутствием фасцикулярного строения и выраженным снижением эхогенности поврежденного участка нерва. Завершающим этапом диагностики состояния седалищного нерва проводилась гидропрепаровка нерва. Раствор лидокаина вводился подэпиневрально в толщу поврежденного участка нерва до очевидного увеличения диаметра нервного ствола в 1,5 - 2,0 раза по сравнению с его исходным размером. После тугого заполнения нервной трубки распространения раствора лидокаина вдоль эпиневральной трубки не наблюдалось «R-».

На основании полученных данных принято решение о проведении нейротрансплантации.

После интраоперационого УЗИ и гидропрепаровки нерва определены границы невромы, рубцовые ткани поврежденного ствола нерва иссечены. Окончательный диастаз составляет 5,0 см.

Учитывая данный дефект последнего, сопоставить и свести концы не представляется возможным. Принято решение о пластическом замещении дефекта нерва аутоневральной вставкой суральным нервом правой нижней конечности. На латеральной поверхности от лодыжки до верхней трети голени из отдельных линейных разрезов осуществлен доступ к суральному нерву, забран аутоневральный трансплантат. Контроль гемостаза. Узловые швы на кожу и ПЖК. Трансплантат перемещён в позицию дефекта. В виду несоответствии диаметра ствола срединного нерва и вставки, аутотрансплантат разделён на 4 равных по длине отрезка по 5.0 см, выполнен невральный шов аутотрансплантатов. Установка вакуум-дренажа. Контроль гемостаза по ходу операции. Ушивание ран узловыми швами.

Удаленный фрагмент измененного нерва отправлен на гистологическое исследование. В присланном материале определяется фиброзированная ткань с выраженным ангиоматозом, очаговой периваскулярной лимфоцитарной воспалительной инфильтрацией, мелкими очаговыми кровоизлияниями. Также определялись единичные мелкие нервные стволы с выраженными дистрофическими субтотальными повреждениями, разволокнением поверхностных и глубоких групп, нарушением целостности оболочки нерва на отдельных участках, что в пользу травматического поражения нервных стволов и оболочек нерва.

После проведенного оперативного лечения достигнуто улучшение в виде уменьшения болевого синдрома. Продолжены реабилитационные мероприятия по восстановлению мышечной силы в правой стопе и уменьшения выраженности каузалгии.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, нейрохирургии и ультразвуковой (функциональной) диагностике, и может быть использовано при лечении огнестрельных травм конечностей, сопровождающихся повреждением периферических нервов. Интраоперационно выполняют ультразвуковое исследование поврежденного периферического нерва, для чего устанавливают УЗ-датчик непосредственно на открытый периферический нерв и осуществляют его продольное и поперечное сканирование. При поперечном сканировании измеряют площадь поперечного сечения нерва в зоне повреждения и на неповрежденном проксимальном расположенном участке определяют площадь внутриствольной невромы. При продольном сканировании определяют протяженность невромы. Выполняют лидокаиновую пробу, для чего раствор лидокаина вводят субэпиневрально в область невромы, положительным результатом пробы считают распространение лидокаина в дистальные участки нерва, отрицательным - отсутствие такого распространения на дистальные участки. На основании совокупности полученных данных принимают решение о проведении эндоневролиза с рассечением эпиневральной оболочки и субэпиневральных сращений, или нейрорафии, или нейротрансплантации. Способ позволяет интраоперационно выбрать оптимальную тактику хирургического лечения поврежденного из-за огнестрельной травмы периферического нерва. 1 табл.

Способ выбора тактики хирургического лечения повреждений периферических нервов при огнестрельной травме, характеризующийся тем, что интраоперационно выполняют ультразвуковое исследование поврежденного периферического нерва, для чего устанавливают УЗ-датчик непосредственно на открытый периферический нерв и осуществляют его продольное и поперечное сканирование,

при поперечном сканировании измеряют площадь поперечного сечения нерва в зоне повреждения (S1), см², и на неповрежденном проксимально расположенном участке (S2), см², далее определяют площадь (Sпф) внутриствольной невромы в процентах от S1,

при продольном сканировании определяют протяженность невромы (L), см,

выполняют лидокаиновую пробу (R), для чего раствор лидокаина 0,5 % вводят субэпиневрально в количестве 1 мл в область невромы, положительным результатом пробы «R+» считают распространение лидокаина в дистальные участки нерва, отрицательным «R-» - отсутствие такого распространения на дистальные участки,

и при наличии:

S1/S2 < 1,5, Sпф < 25 %; L < 1,5 см, «R+» проводят эндоневролиз с рассечением эпиневральной оболочки и субэпиневральных сращений,

1,5 ≤ S1/S2 < 2, 25 % ≤ Sпф < 50 %; 1,5 см ≤ L < 2 см, «R-», проводят нейрорафию,

S1/S2 ≥ 2,0; Sпф ≥ 50 %; L ≥ 2 см, «R-», проводят нейротрансплантацию.