Способ интраоперационной профилактики парапротезной инфекции после установки сосудистого протеза Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61F2/06 A61K33/38 A61P31/04 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и сосудистой хирургии, и может быть использовано для интраоперационной профилактики парапротезной инфекции при реконструктивной хирургии сосудов.

Доминирующими возбудителями парапротезной инфекции являются представители родов Staphylococcus и Enterococcus, которые встречаются в 60% случаев (Ratliff C.R., Strider D., Flohr T. et al. Vascular Graft Infection: Incidence and Potential Risk Factors. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017; 44(6):524-527).

В реконструктивной хирургии сосудов на сегодняшний день широко используются синтетические протезы. Одним из наиболее остро стоящих вопросов сосудистой хирургии является инфицирование протезов, которое фиксируется с частотой от 2% до 5% случаев (Kilic A., Arnaoutakis D.J., Reifsnyder T. et al. Management of infected vascular grafts. Vascular Medicine. 201521(1), 53-60). Данное осложнение требует агрессивных хирургических интервенций, массивной антибиотикотерапии и может приводить к инвалидизации или смерти пациентов (Chakfé N., Diener H., Lejay A. et al. Editor′s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of VascularGraft and Endograft Infections. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2020; 59:339-384).

Наиболее обоснованной стратегией в отношении парапротезных инфекций является профилактика. Известны способы профилактики, основанные на модификации используемых сосудистых протезов или местного применения веществ с антимикробной активностью (D. Murugan, L. Rangasamy, The use of antimicrobial biomaterials as a savior from post-operative vascular graft-related infections: A review, Results in Engineering, Vol 16, 2022, 100662, ISSN 2590-1230, https://doi.org/10.1016/j.rineng.2022.100662; Rosalia, M.; Ravipati, P.; Grisoli, P.; Dorati, R.; Genta, I.; Chiesa, E.; Bruni, G.; Conti, B. Tobramycin Supplemented Small-DiameterVascular Grafts for Local Antibiotic Delivery: A Preliminary Formulation Study. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 13557).

Известен метод снижения контаминации сосудистых протезов путём замачивания протеза в растворе солей серебра или антибактериальных препаратов (например, ванкомицин, гентамицин или рифампицин) как в заводских условиях при изготовлении, так и непосредственно в процессе оперативного вмешательства (Berard X., Puges M., Pinaquy J.-B. et al. In vitro Evidence of Improved Antimicrobial Efficacy of Silver and Triclosan Containing Vascular Grafts Compared with Rifampicin Soaked Grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57, 424e432; Chakfé N., Diener H., Lejay A. et al.Editor′s Choice-European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of VascularGraft and Endograft Infections. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2020; 59: 339-384). Недостатки подобного метода: препараты не влияют на распространенность парапротезной инфекции в абсолютных числах, несмотря на снижение доли ранних инфекций. Также к недостаткам импрегнированных антибактериальными веществами протезов относятся ограниченная зона покрытия выделяемого агента с потерей его противомикробной эффективности до контакта с микроорганизмом, высокая стоимость продукции. Местное использование антибиотиков может быть неэффективно в отношении антибиотикоустойчивых штаммов бактерий, в том числе стафилококков и энтерококков (Costa, D.; Andreucci, M.; Ielapi, N.; Serraino, G.F.; Mastroroberto, P.; Bracale, U.M.; Serra, R. Infection of Vascular Prostheses: AComprehensive Review. Prosthesis 2023, 5, 148-166).

Перспективным выглядит использование средств с сочетанной антимикробной и гемостатической активностью. Полиакрилат серебра - местный гемостатический препарат, который используется как при открытых, так и при эндоскопических операциях (Кюрдзиди С.О., Уварова Е.В., Хащенко Е.П. Локальный гемостаз с применением полиметаллоакрилатов. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022; 8(1), 41-46). Преимуществом полиакрилата серебра в профилактике парапротезных инфекций является ее способность предотвращать развитие послеоперационных сером и лимфореи, которые является фактором риска инфицирования протеза (Ratliff C.R., Strider D., Flohr T. et al. Vascular Graft Infection: Incidence and Potential Risk Factors. J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2017; 44(6):524-527).

Препарат «Лимфоблок» (ООО «Пульсар», Россия) представляет собой раствор полиакрилата серебра. В состав препарата входит микропористый полиакрилат серебра в комбинации с наночастицами серебра, способный действовать как антимикробный агент. Для обеззараживания сосудистых протезов при реконструктивной хирургии сосудов препарат и его аналоги ранее не использовались.

Технический результат: повышение эффективности интраоперационной профилактики парапротезной инфекции после установки сосудистых протезов.

Указанный результат достигается с помощью интраоперационной обработки операционного поля и области анастомоза сосудистого протеза 100% раствором препарата «Лимфоблок» в объеме 5 мл.

Способ осуществляют следующим образом: после основного этапа операции по восстановлению кровотока в артерии стандартным способом, путем наложения анастомоза между протезом (например, Bard CarboFlo®, Bard Peripheral Vascular, inc., США) и артерией пациента непрерывным швом при помощи нерассасывающейся полипропиленовой нити, достижения гемостаза в ране и установки дренажей проводят орошение операционного поля и области анастомоза сосудистого протеза 100% раствором препарата «Лимфоблок» в объеме 5 мл. Орошение раствором препарата «Лимфоблок» проводят при пережатой зажимом дренажной трубке, чтобы избежать преждевременного истечения препарата в узел дренирования. Далее рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку, снимают зажим с дренажной трубки.

Ранее нами было проведено исследование влияния 100%, 50%, 10% и 1% раствора полиакрилата серебра препарата «Лимфоблок» на бактериальную колонизацию поверхности коммерческих сосудистых протезов, активно использующихся в сосудистой хирургии. В качестве колонизируемых объектов были использованы коммерческие модели сосудистых протезов из фторлон-лавсановых нитей («Север», Российская Федерация), пенистого политетрафторэтилена (ПТФЭ) (Bard, США и Gore-tex, США), дакрона (Vascutec, Великобритания). Для экспериментов использовали эталонный штамм Staphylococcus epidermidis ATCC12228. В микропробирки объемом 2 мл вносили LB бульон, после чего добавляли по 10 мкл ночной культуры S. epidermidis до конечной концентрации 10⁶ КОЕ/мл. Затем в каждую пробирку помещали по одному фрагменту протеза длиной 5 мм. После этого добавляли препарат «Лимфоблок» в следующих концентрациях: 100%, 50%, 10% и 1% от нативного препарата (имитация реальных условий и возможных концентраций препарата в ране). В контрольные образцы вносили 0,89% NaCl. Параллельно моделировали условия in vivo, для чего в пробирки добавляли нативную человеческую сыворотку крови от здорового донора (1:9). Пробирки культивировали 48 часов в термостате при 37°С. Затем фрагменты протезов извлекали, дважды промывали в стерильном 0,89% NaCl, снова добавляли 1 мл стерильного 0,89% NaCl и обрабатывали ультразвуком 5 циклов по 60 секунд при температуре 22 ˚С в ультразвуковой ванне «Сапфир» 2,8 л ТТЦ. После этого определяли количество КОЕ путем высева на твердую питательную среду ГРМ десятикратных разведений и последующего культивирования в течение 24 часов 37°С. С каждым из типов сосудистых протезов эксперименты повторяли пятикратно.

Препарат в концентрации 100% и 50% полностью предотвращал бактериальную колонизацию всех исследованных образцов протезов в течение 2-х суток. Внесение препарата в концентрации 10% приводило к значительному снижению количества микроорганизмов на поверхности: число жизнеспособных клеток составило 0,02% (Север), 0,07% (Gore-Tex), 0,002% (Bard) и 0,4% (Vascutec) для каждого из четырёх протезов по сравнению с контролем. Число клеток, адгезированных на протезе, уменьшалось не менее чем на 4 порядка. В концентрации 1% (столь малая концентрация практически недостижима в реальных условиях) от исходного раствора препарат все еще снижал способность бактерий прикрепляться к поверхности. Внесение нативной сыворотки крови незначительно влияло на количество клеток в биопленке на поверхности протезов. Более подробно результаты представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Количество жизнеспособных клеток S. epidermidis, адгезированных на поверхности сосудистых протезов

Вариант Сосудистый протез Север Gore-tex Bard Vascutec Контроль 1 (NaCl) 1,82E+08 1,32E+07 1,11E+08 1,06E+06 Контроль 2 (NaCl+сыворотка) 3,17E+08 1,75E+07 1,16E+08 1,38E+06 LB+50%ЛБ 0 0 0 0 LB+50%ЛБ+ сыворотка 0 0 0 0 LB+10%ЛБ 3,64E+04 9,44E+03 2,44E+02 4,28E+03 LB+1%ЛБ 9,58E+06 1,02E+05 3,36E+05 1,56E+05 LB+1%ЛБ+ сыворотка 7,92E+07 1,21E+07 5,18E+05 7,16E+05

Примечание: LB - среда Луриа-Бертани; ЛБ- препарат «Лимфоблок».

Данный способ был апробирован у 52 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Всем пациентам была выполнена хирургическая реваскуляризация с использованием сосудистых протезов. В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную антибактериальную терапию препаратом «Цефазолин» внутримышечно 3 раза в день на протяжении 7 дней. Гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран не выявлено. Явлений парапротезной инфекции в раннем послеоперационном периоде и при дальнейшем наблюдении не выявлено. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

Примеры конкретного выполнения:

Пример №1. Пациент Н.,59 лет. Поступил в плановом порядке с клиникой перемежающейся хромоты на левую ногу с дистанцией безболевой ходьбы менее 100 м. Симптомы хронической артериальной недостаточности до поступления отмечал в течение 12 месяцев. Сопутствующая патология - Артериальная гипертензия II ст, 3 ст, риск высокий. Пациент дообследован, выявлена окклюзия подвздошных артерий справа. После предоперационной подготовки пациенту выполнено оперативное вмешательство - аорто-бедренное аллошунтирование справа протезом «Intergard» двумя доступами - забрюшинный по Робу к аорте справа и стандартный паховый доступ к бедренным артериям справа. Учитывая использование инородного синтетического материала при шунтировании, паховый доступ (повышает риск послеоперационной лимфореи, инфицирования раны), проведена профилактика парапротезной инфекции по вышеописанной методике - проксимальный и дистальный анастомозы аорто-бедренного протеза после дренирования и достижения гемостаза орошены 5 мл 100% раствора препарата «Лимфоблок», раны ушиты. В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную терапию препаратом «Цефазолин» внутримышечно 3 раза в день на протяжении 7 дней. Пациент выписан через 10 дней в удовлетворительном состоянии, дистанция безболевой ходьбы увеличилась более чем в 5 раз. Контрольный осмотр через 3 месяца - признаков воспаления нет, по данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования - протез проходим, окружающие ткани без особенностей.

Пример №2. Пациент Л., 58 лет. Поступил в плановом порядке с клиникой ишемических болей в покое в левой нижней конечности. Симптомы перемежающейся хромоты отмечал на протяжении полутора лет, за 14 дней до поступления отметил появление болей в левой стопе в покое. Сопутствующая патология - Артериальная гипертензия II стадии, 3 степени, риск высокий, хроническая сердечная недостаточность II функционального класса. При дообследовании выявлена окклюзия наружной подвздошной артерии слева. После предоперационной подготовки пациенту выполнено оперативное вмешательство - подвздошно-бедренное аллошунтирование протезом «Intergard» с использованием забрюшинного доступа по Робу к общей подвздошной артерии слева и стандартный паховый доступ к бедренным артериям слева. Учитывая использование инородного синтетического материала при шунтировании, паховый доступ (что повышает риск послеоперационной лимфореи, инфицирования раны), проведена профилактика парапротезной инфекции по вышеописанной методике - проксимальный и дистальный анастомозы подвздошно-бедренного протеза после дренирования и достижения гемостаза орошены 5 мл 100% раствора препарата «Лимфоблок», далее раны ушиты. В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную терапию препаратом «Цефазолин» внутримышечно 3 раза в день на протяжении 7 дней. Пациент выписан через 11 дней в удовлетворительном состоянии, боли в покое купированы. Контрольный осмотр через 3 месяца - признаков воспаления нет, по данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования - протез проходим, окружающие ткани без особенностей.

Пример №3. Пациентка М., 75 лет. Поступила в плановом порядке с клиникой ишемических болей в покое в правой нижней конечности. Симптомы перемежающейся хромоты отмечала на протяжении 5 лет, при поступлении отмечала боль правой стопе в покое. Сопутствующая патология - Истинная полицитемия IIA, Артериальная гипертензия II степени, медикаментозная нормотензия, риск высокий, хроническая сердечная недостаточность I/II функционального класса, язвенная болезнь желудка в ремиссии. При дообследовании выявлены окклюзии поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. После предоперационной подготовки пациентке выполнено оперативное вмешательство - бедренно-подколенное аллошунтирование протезом «Bard» с использованием стандартного пахового доступа к бедренным артериям и стандартного доступа к начальному сегменту подколенной артерии выше колена справа. Учитывая использование инородного синтетического материала при шунтировании, паховый доступ (повышает риск послеоперационной лимфореи, инфицирования раны), проведена профилактика парапротезной инфекции по вышеописанной методике - проксимальный и дистальный анастомозы бедренного-подколенного протеза после дренирования и достижения гемостаза орошены 5 мл 100% раствора препарата «Лимфоблок», далее раны ушиты. В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную терапию препаратом «Цефазолин» внутримышечно 3 раза в день на протяжении 7 дней. Пациентка выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии, боли в покое купированы. Контрольный осмотр через 3 месяца - признаков воспаления нет, по данным контрольного УЗДС - протез проходим, окружающие ткани без особенностей.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволит снизить бактериальную контаминацию сосудистого протеза при установке. Преимуществами применения препарата «Лимфоблок» являются сопутствующие гемостатический и лимфостатический эффекты, локализация производства препарата на территории Российской Федерации.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии. Устанавливают сосудистый протез. Накладывают сосудистые анастомозы. После восстановления кровотока, достижения гемостаза в ране и установки дренажей операционное поле и область анастомоза сосудистого протеза пациента орошают 100% раствором препарата «Лимфоблок» в объеме 5 мл при пережатой зажимом дренажной трубке. Рану ушивают. Накладывают асептическую повязку. Снимают зажим с дренажной трубки. Способ позволяет повысить эффективность интраоперационной профилактики парапротезной инфекции после установки сосудистых протезов. 1 табл., 3 пр.

Способ интраоперационной профилактики парапротезной инфекции после установки сосудистого протеза с использованием антибактериальной терапии, отличающийся тем, что после восстановления кровотока в пораженной артерии путем установки сосудистого протеза при помощи наложения сосудистых анастомозов, достижения гемостаза в ране и установки дренажей операционное поле и область анастомоза сосудистого протеза пациента орошают 100% раствором препарата «Лимфоблок» в объеме 5 мл при пережатой зажимом дренажной трубке, далее рану ушивают, накладывают асептическую повязку, снимают зажим с дренажной трубки.