Способ обеспечения доступа к бедренным артериям при хирургическом вмешательстве в паховой области Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/122 

Заявляемое изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов выделения и формирования дистальных анастомозов с общей бедренной артерией при выполнении сосудистых реконструкций с использованием робототехники.

Роботизированный хирургический комплекс Da Vinci представляет сложную роботизированную платформу, целью которой является расширение возможностей хирурга с помощью миниинвазивного подхода в эндовидеохирургии. Комплекс состоит из 3-х основных частей: консоли хирурга, видеостойки и консоли пациента - рабочая часть с манипуляторами [ et al. Robot assisted Aortic and Non-aortic Vascular Operations. Eur J Vase Endovasc Surg. 2016; 52(1):22-28. PMID: 27036373. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.02.0161. Основными преимуществами робот-ассистированной хирургии являются комфортные условия для консольного хирурга, заключающиеся в регулируемой высоте и вылете консоли с возможностью опереться руками на подлокотники и лобной частью головы на специальную поверхность [Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э. (ред.). Робот-ассистированная эндовидеохирургия. М.: ДПК Пресс; 2019:380. Shevchenko YuL, Karpov ОЕ (eds). Robot-assisted endovideosurgery. Moscow: DPK Press; 2019:380. (In Russ.)]. Кроме того, объемное 3D изображение операционной раны с многократным увеличением (Da Vinci Xi до 10 раз) позволяет осуществлять более точное управление системой, в частности, определять положение инструментов внутри тела пациента [Rusch R, Hoffmann G, Rusch M, et al. Robotic-assisted abdominal aortic surgery: evidence and techniques. J Robot Surg. 2022. PMID: 35244871. https://doi.org/10.1007/s11701-022-01390-01. Эпоха выполнения робот-асситированных операций в сосудистой хирургии началась два десятилетия назад, когда W. Wisselink и соавт. (2002) впервые описали выполнение аорто-подвздошного шунтирования с применением робототехники [Rusch R, Hoffmann G, Rusch M, et al. Robotic-assisted abdominal aortic surgery: evidence and techniques. J Robot Surg. 2022. PMID: 35244871. https://doi.org/10.1007/s11701-022-01390-01.

За аналог принят доступ к бедренный артериям в паховой области. Разрез в паховой области выполняют непосредственно над общей бедренной артерией, которая обнажается под паховой складкой до ее бифуркации в поверхностную и глубокие бедренные артерии. Осуществляют отдельный контроль над поверхностной и глубокой бедренными сосудами. Ветви глубокой бедренной вены перекидываются через проксимальную часть глубокой бедренной артерии, и их пересекают, чтобы улучшить экспозицию глубокой бедренной артерии. Так как задняя часть паховой связки пересекает бедренную артерию, ее нужно рассечь и отделить от фасции поперечной мышцы живота, чтобы обеспечить достаточное пространство для проведения шунта [Атлас сосудистой хирургии/ Кристофер К. Заринш, Брюс Л. Гевертс; ил. Кети Хирш; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г., стр. 204].

За ближайший аналог принят доступ по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна v. saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластину fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. Иногда приходится здесь удалять увеличенные лимфатические узлы. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вены - медиально. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом. [Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских вузов. - 5 изд., испр. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013 г., стр. 168].

Недостатками данных способом являются:

1. Выполнение открытого доступа к общей бедренной артерии увеличивает риски инфекционных осложнений, особенно в группе пациентов имеющих сахарный диабет и повышенную массу тела

2. Выполнение открытого доступа с рассечение тканей в паховой области связан высокими рисками лимфореи, ввиду травматизации лимфатических узлов и протоков

3. Выполнение открытого доступа к общей бедренной артерии способствует увеличению травматизации тканей, что требует более длительного периода реабилитации пациентов в послеоперационном периоде

4. Увеличение времени оперативного вмешательства, которое требуется на ушивание раны

Задачами изобретения являются:

1. Снижение рисков инфекционных осложнений, за счет отсутствия открытого доступа к общей бедренной артерии.

2. Минимизации рисков лифореи в послеоперационном периоде, за счет меньшей травматизации лимфатических узлов и протоков (отсутствие механического воздействия ранорасширителя, тупых крючков).

3. Ускорение периода реабилитации за счет уменьшения травматизации оперативного вмешательства.

4. Уменьшение времени оперативного вмешательства, за счет отсутствия этапа ушивания доступа.

Сущность изобретения заключается в выделении общей бедренной артерии с помощью робота da Vinci за счет того, что рассекают задний листок брюшины над терминальным отделом наружной подвздошной артерией, с помощью роботического манипулятора приподнимают паховую связку, обеспечивая визуализацию, наружную подвздошную артерию мобилизуют путем клипирования ее ветвей, тупым методом выделяют общую бедренную артерию с помощью биполярного окончатого зажима до уровня ее бифуркации, после чего выполняют аорто-бедренное шунтирование.

Технический результат при апробации изобретения достигнут за счет отсутствия открытого доступа к бедренным артериям, что уменьшает травматизацию оперативного вмешательства, в частности, лимфатических узлов и протоков и способствует уменьшению длительности оперативного вмешательства. Благодаря высокой прецизионной работы при помощи роботического хирургического манипулятора, который позволяет выделять и работать на сосудах в маленьких пространствах, созданных за счет приподнятия паховой связки, с последующим выделением бедренной артерии от паравазальной клетчатки.

Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте -Краевая клиническая больница №1 имени профессора СВ. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, в клинических условиях на 6 пациентах с диагнозом: Атеросклероз. Синдром Лериша.

Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу, приведены в таблице №1.

У всех прооперированных больных с помощью предлагаемого способа в послеоперационном периоде осложнения в виде тромбозов, инфекционных осложнений и кровотечений отсутствовали.

Данные о пациентах, которым были выполнены открытые доступы к бедренным артериям, приведены в таблице №2.

Больные, указанные в таблице №2, оперированные с применением открытого бедренного доступа имели осложнения, связанные с инфицированием ран и кровотечением

Для лучшего понимания способ продемонстрирован в приложении на фиг. 1-5. Фиг. 1 - Рассечение заднего листка брюшины над наружной подвздошной артерией. Фиг. 2 - Приподнятие паховой складки 4 роботическим манипулятором Фиг. 3 - Выделение терминального отдела наружной подвздошной артерии, начальной части общей бедренной артерии, клипирование артериальных ветвей. Фиг. 4 - Выделение общей бедренной артерии. Фиг. 5 - Выделение общей бедренной артерии, устья поверхностной и глубокой бедренных артерий. Фиг. 6 - Итоговый вид доступа к бедренным артериям, где 1 - роботический окончатый зажим ProGrasp, 2 - роботический окончатый зажим, 3 - роботический биполярный зажим, 4 - задний листок брюшины, 5 - наружная подвздошная артерия, 6 - ветвь наружной подвздошной артерии (a. epigastrica inferior), 7 - клипсоклипатор с клипсами Hem-o-lok, 8 - общая бедренная артерия, 9 - глубокая бедренная артерия, 10 - поверхностная бедренная артерия.

Способ осуществляют следующим образом.

Планируемое оперативное вмешательство выполняют в специализированной роботической операционной. Больной находится под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине с валиком под поясничным отделом позвоночника. С целью визуализации и выполнения оперативного вмешательства необходимо растяжение передней брюшной стенки. Для этого необходима инсуффляция газом брюшной полости (диоксидом углерода). Достаточным внутрибрюшным давлением у человека во время выполнения вмешательства является от 12 до 15 мм рт.ст. Повышение внутрибрюшного давления может вызвать нестабильную гемодинамику. Скорость подачи газа составляет 8-10 л\мин.

В асептических условиях для установки иглы Вереша необходимо приподнять переднюю брюшную стенку бельевой цапкой. Иглу устанавливают на 4 см выше пупочного кольца. При достижении необходимого внутрибрюшного давления (12-15 мм рт.ст.) иглу Вереша удаляют. Далее устанавливают видеооптический троакар 8 мм через место установки иглы Вереша. В троакар вводят лапароскоп с целью выполнения обзорной лапароскопии брюшной полости на наличие патологических образований, спаечного процесса, свободной жидкости. При отсутствии противопоказаний для выполнения вмешательства выполняют установку следующих троакаров. По параректальной линии в эпигастрии слева устанавливают 8 мм троакар для 3-его роботического манипулятора. Отступя от второго троакара на 7-8 см латеральнее по передней подмыщечной линии установливают 8 мм троакар для использования 4-го роботического манипулятора. Далее по пораректальной линии справа установлен 8 мм троакар для 1-го роботического манипулятора. Между троакарами для 1-го и 2-го манипуляторов в эпигастрии установливают 12 мм ассистентский троакар.

После установки троакаров головной конец стола опускают книзу на 30° с целью отведения тонкой кишки в краниальном направлении. Далее фиксируют манипуляторы роботической установки. В 2-ой роботический манипулятор устанавливают эндоскоп с углом обзора 30°. В 4-й роботический манипулятор устанавливают биполярный зажим окончатый зажим ProGras. В 3 устанавливают роботический окончатый зажим, в 1-й роботический манипулятор устанавливают биполярный окончатый зажим.

Вмешательство начинают с выделения терминальной части абдоминального отдела аорты и подвздошных артерий. Задний листок брюшины приподнимают роботическим окончатым зажимом над аортой, биполярным зажимом задний листок брюшины рассекают. Таким же образом осуществляют выделение подвздошных артерий. Далее выполняют выделение аорты по боковой и задней поверхности. Поясничные артерии клипируют клипсоклипатор с клипсами Hem-o-lok, с целью уменьшения кровопотери. После выделения аорты и подвздошных артерий внутривенно болюсно вводят 2500 ед гепарин. Далее ассистент заводит в брюшную полость сосудистые зажимы типа «бульдог» и накладывает зажимы поочередно на аорту и подвздошные артерии. После этого в 1 роботическом манипуляторе осуществляют замену инструментов: вместо окончатого зажима заводят роботические изогнутые ножницы. Выполняют аортотомию, выкраивают площадку для проксимального анастомоза. Далее в брюшную полость заводят шовный материал и синтетический протез. Производят замену в 1-ом роботическом манипуляторе - вместо роботических ножниц в брюшную полость заводят роботический иглодержатель. Затем формируют проксимальный анастомоз между аортой и синтетическим протезом по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом. Далее зажим накладывают на синтетический протез. После этого в области проекции терминальной части наружной подвздошной артерии (5) выполняют рассечение заднего листка брюшины (4) (фиг. 1). 4-й роботический манипулятор (1) заводят под паховую складку через рассеченный задний листок брюшины (4) и оттягивают ее кверху с целью создания пространства в подпаховой области и возможности выделения общей бедренной артерии (8) (фиг. 2). Ветви наружной подвздошной артерии (6) клипирую клипсоклипатором с клипсами Hem-o-lok (7) и отсекают для лучшей мобильности наружной подвздошной артерии (5) (фиг. 3). Далее тупым способом с помощью биполярного окончатого зажима (3) выделяют общую бедренную артерию (8) (фиг. 4) в подпаховой области до уровня ее бифуркации на поверхностную (10) и глубокую (9) бедренные артерии (фиг. 5). Далее синтетический протез проводят под задним листком брюшины в направлении к общей бедренной артерии. Затем ассистент заводит в брюшную полость сосудистые зажимы типа «бульдог» и окклюзирует бедренные артерии. После этого в 1-ом роботическом манипуляторе осуществляют замену инструментов - вместо окончатого зажима заводят роботические изогнутые ножницы. Выполняют артериотомию общей бедренной артерии, иссекают лишний фрагмент протеза и выводится ассистентом. Далее производят замену в 1 роботическом манипуляторе - вместо роботических ножниц в брюшную полость заводят роботический иглодержатель. Заводят шовный материал и формируют дистальный анастомоз между синтетическим протезом и общей бедренной артерией по типу «конец в бок». Снимают зажимы с бедренных артерий и протеза, восстанавливают кровоток в конечности. Далее задний листок брюшины ушивают непрерывным обвивным швом. В брюшную полость заводят страховочный дренаж.

Пример 1. Больному Т.С.У. 60 л., с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия правых общей, внутренней, наружной подвздошных артерий. ХАН III ст. правой нижней конечности. Учитывая отсутствие противопоказаний для выполнения робот-ассистированного оперативного вмешательства, пациенту в плановом порядке было выполнено: линейное аорто-общебедренное шунтирование синтетическим протезом с использованием робота da Vinci Xi, которое осуществлялось следующим образом: в асептических условиях для установки иглы Вереша приподняли переднюю брюшную стенку бельевой цапкой. Иглу установили на 4 см выше пупочного кольца. При достижении необходимого внутрибрюшного давления (12-14 мм рт.ст.) иглу Вереша удалили. Далее установили видеооптический троакар 8 мм через место установки иглы Вереша. В троакар ввели лапароскоп с целью выполнения обзорной лапароскопии брюшной полости на наличие патологических образований, спаечного процесса, свободной жидкости. Учитывая отсутствие противопоказания для выполнения вмешательства, выполнили установку следующих троакаров. По параректальной линии в эпигастрии слева установили 8 мм троакар для 3-й роботического манипулятора. Отступя от второго троакара на 7-8 см латеральнее по передней подмышечной линии установили 8 мм троакар для 4-й роботического манипулятора. Далее по пораректальной линии справа установили 8 мм троакар для 1-го роботического манипулятора. Между троакарами для 1-го и 2-го манипуляторов в эпигастрии установили 12 мм ассистентский троакар.

После установки троакаров головной конец стола опустили книзу на 30° с целью отведения тонкой кишки в краниальном направлении. Далее фиксировали манипуляторы роботической установки. Во 2-й роботический манипулятор устанавливали эндоскоп с углом обзора 30°. В 4-й роботический манипулятор устанавливали окончатый зажим ProGras. В 3-й манипулятор устанавливили роботический окончатый зажим, в 1 роботический манипулятор устанавливили биполярный окончатый зажим.

Вмешательство начинали с выделения терминальной части абдоминального отдела аорты и подвздошных артерий. Задний листок брюшины приподняли роботическим окончатым зажимом над аортой, биполярным зажимом задний листок брюшины рассекли. Таким же образом осуществили выделение подвздошных артерий. Далее выполнили выделение аорты по боковой и задней поверхностям. Поясничные артерии клипировали клипсоклипатором с клипсами Hem-o-lok, с целью уменьшения кровопотери. После выделения аорты и подвздошных артерий внутривенно болюсно ввели 2500 ед. гепарин. Далее ассистент завел в брюшную полость сосудистые зажимы типа «бульдог» и наложил зажимы поочередно на аорту и подвздошные артерии. После этого в 1 роботическом манипуляторе произвели замену инструментов - вместо окончатого зажима завели роботические изогнутые ножницы. Выполнили аортотомию, выкроили площадку для проксимального анастомоза. Далее в брюшную полость завели шовный материал и синтетический протез. Произвели замену в 1-ом роботическом манипуляторе - вместо роботических ножниц в брюшную полость завели роботический иглодержатель. Далее сформировали проксимальный анастомоз между аортой и синтетическим протезом по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом. Далее зажим наложили на синтетический протез. После этого в области проекции терминальной части наружной подвздошной артерии (5) выполнили рассечение заднего листка брюшины (4) (фиг. 1). 4-й роботический манипулятором (1) завели под паховую складку через рассеченный задний листок брюшины (4) и оттянули ее кверху с целью создания пространства в подпаховой области и возможности выделения общей бедренной артерии (8) (фиг. 2). Ветви наружной подвздошной артерии (6) клипировали клипсоклипатором с клипсами Hem-o-lok (7) и отсекли для лучшей мобильности наружной подвздошной артерии (5) (фиг. 3). Далее тупым способом с помощью биполярного окончатого зажима (3) выделили общую бедренную артерию (8) в подпаховой области (фиг. 4) до уровня ее бифуркации на поверхностную (10) и глубокую (9) бедренные артерии (фиг. 5). Далее синтетический протез провели под задним листком брюшины в направлении к общей бедренной артерии. Затем ассистент завел в брюшную полость сосудистые зажимы типа «бульдог» и окклюзировал бедренные артерии. После этого в 1-ом роботическом манипуляторе выполнили замену инструментов: вместо окончатого зажима завели роботические изогнутые ножницы. Выполнили артериотомию общей бедренной артерии, иссекли лишний фрагмент протеза и вывели из брюшной полости ассистентом. Далее произвели замену в 1-ом роботическом манипуляторе: вместо роботических ножниц в брюшную полость завели роботический иглодержатель. Завели шовный материал и сформировали дистальный анастомоз между синтетическим протезом и общей бедренной артерией по типу «конец в бок». Сняли зажимы с бедренных артерий и протеза, восстановили кровоток в конечности. Далее задний листок брюшины ушили непрерывным обвивным швом. В брюшную полость завели страховочных дренаж.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения сосудистой хирурги в течение 4 суток. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения в послеоперационном периоде у больного отсутствовали.

При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 135/80 мм рт.ст., пульс 75, ЧДД 16 в мин. Пульсация в проекции магистральных артерий нижних конечностей определяется с обеих сторон на всех уровнях. Септические осложнения у больного отсутствуют.

Пациентам И.С. В. 67 л., З.Г.Б. 64 л., С.Н.С. 76 л., Е.П.Л. 62 л., К.О.В. 65 л., проводилась по вышеописанному способу.

При повторных осмотрах, через 6 месяцев и два года после операции, состояние пациентов удовлетворительное, кровоток в шунте сохранен, ишемия конечности регрессировала. Выполнялось контрольное триплексное сканирование, по результатам данных тромбоза не выявлено.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для выделения общей бедренной артерии при робот-ассистированных реконструктивных операциях при стенозе и окклюзии аорто-подвздошного сегмента. Рассекают задний листок брюшины над терминальным отделом наружной подвздошной артерии. С помощью роботического манипулятора приподнимают паховую связку. Наружную подвздошную артерию мобилизуют путем клипирования ее ветвей. Тупым методом выделяют общую бедренную артерию с помощью биполярного окончатого зажима до уровня ее бифуркации. Способ является миниинвазивным, не требует формирования открытого доступа к бедренным артериям, тем самым минимизирует травматичность, объем кровопотери, риски инфекционных осложнений и сокращает период реабилитации пациентов за счет создания пространства над сосудисто-нервным пучком с помощью робота da Vinci. 6 ил., 2 табл., 1 пр.

Способ обеспечения доступа к бедренным артериям при хирургическом вмешательстве в паховой области, включающий выделение бедренных сосудов из сосудистого ложа, отличающийся тем, что рассекают задний листок брюшины над терминальным отделом наружной подвздошной артерии, с помощью роботического манипулятора приподнимают паховую связку, наружную подвздошную артерию мобилизуют путем клипирования ее ветвей, тупым методом выделяют общую бедренную артерию с помощью биполярного окончатого зажима до уровня ее бифуркации.