Способ определения показаний к лазерному витреолизису симптоматического плавающего помутнения стекловидного тела при полной задней отслойке стекловидного тела Российский патент 2025 года по МПК A61F9/08 A61B8/10 A61B6/03 A61B6/50 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для определения показаний к лазерному витреолизису симптоматического плавающего помутнения стекловидного тела при полной задней отслойке стекловидного тела.

Актуальность проблемы появления у пациентов клинически значимых плавающих помутнений стекловидного тела заключаются в том, что они существенно влияют на качество жизни [Sun X., Tian J., Wang J., Zhang J., Wang Y., Yuan G. Nd: YAG Laser Vitreolysis for Symptomatic Vitreous Floaters: Application of Infrared Fundus Photography in Assessing the Treatment Efficacy. J Ophthalmol. 2019; 2019: 8956952. doi: 10.1155/2019/8956952]; могут быть источником психического раздражения и стресса [Partin M, Lighthizer N. Sinking the Floaters. With laser indications proliferating, optometry can do more to address patients troubled by the benign debris. Rev Optometry. 2020; 157(2): 80-6]; приводить к депрессии и тревоге [Kim Y.K., Moon S.Y., Yim K.M., Seong S.J., Hwang J.Y., Park S.P. Psychological distress in patients with symptomatic vitreous floaters. J Ophthalmol. 2017; 2017: 3191576. doi: 10.1155/2017/3191576]; снижению контрастной чувствительности глаза [Sebag J., Yee K.M., Wa C.A., Huang L.C., Sadun A.A. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014; 34(6): 1062-8. doi: 10.1097/iae.0000000000000065]. Исследования AM Wagle с соавт. показали, что с течением времени адаптации к плавающим помутнениям не происходит, что обусловливает необходимость перехода к активной тактике ведения таких пациентов [Wagle A.M., Lim W.Y., Yap T.P., Neelam K., Au Eong K.G. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011; 152(1): 60-5.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026]. В зависимости от степени постоянной неудовлетворенности, а также с учетом требований к зрительным функциям, рекомендованное лечащим врачом «ожидание» и «наблюдение» может оказаться трудным или даже неприемлемым вариантом для пациентов [Brasse K., Schmitz-Valckenberg S., Jünemann A., Roider J., Hoerauf H. YAG-Laser-Vitreolyse zur Behandlung von störenden Glaskörpertrübungen YAG laser vitreolysis for treatment of symptomatic vitreous opacities. Ophthalmologe. 2019; 116(1): 73-84. German. doi: 10.1007/s00347-018-0782-1]. Schmitz-Valckenberg S. с соавт. считают, что YAG-лазерный витреолизис может быть предложен в качестве инновационной технологии вместо чистого ожидания [Schmitz-Valckenberg S., Brasse K., Hoerauf H. Degenerative Glaskörpertrübungen Vitreous floaters. Ophthalmologe. 2020;117(5):485-96. German. doi: 10.1007/s00347-020-01094-6].

В настоящее время существует потребность в методах объективной оценки плавающих помутнений стекловидного тела для динамического наблюдения, выбора тактики лечения. Выявлено, что плавающие помутнения ухудшают зрение за счет артефактной тени [Milston R., Madigan M.C., Sebag J. Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management. Surv Ophthalmol. 2016; 61(2): 211-227. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2015.11.008], падающей на оптическую зону сетчатки, и образования скотомы от плавающих помутнений - «floater scotoma» [Schwartz S.G., Flynn H.W., Fisher Y.L. «Floater scotoma» demonstrated on spectral domain optical coherence tomography and caused by vitreous opacification. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013; 44(4): 415-418. https://doi.org/10.3928/23258160-20130715-14].

В.А. Шаимова с соавт. (2018) впервые представили количественную оценку артефактной ретинальной тени от ППСТ при выполнении ОКТ-ангиографии, используя томограф RTVue xR Avanti («Optovue», США) с алгоритмом для автоматического определения зон неперфузии в режимах Angio Retina и HD Angio Retina с функцией измерения площади фовеолярной аваскулярной зоны (FAZ), входящей в состав программного обеспечения Angio Analytics [Шаимова, В.А. Оценка эффективности YAG-лазерного витреолизиса на основе объективной количественной оценки плавающих помутнений в стекловидном теле / В.А. Шаимова, Т.Б. Шаимов, Р.Б. Шаимов [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2018. - Т. 134,№1. - С. 56-62. doi: 10.17116/oftalma2018134156-62]. Учитывая важность количественной оценки интенсивности и размера тени от ППСТ, необходима оптимизация показаний к лазерному витреолизису с применением современных технологий ОКТ-ангиографии.

Известен способ расчета тяжести симптомов ППСТ, зависящая от массы помутнения, расстояния до сетчатки и оптической оси, тревожности пациента, которая предложена для показаний к лазерному витреолизису [Karickhoff JR. Laser treatment of eye floaters. Washington: Medical Publishing LLC; 2005]:

Тяжесть симптомов определяется как

Недостатком способа является то, что автор не предлагает способ количественного измерения массы помутнения и тревожности, в связи с этим данная формула не может быть прогностическим показателем для лазерного витреолизиса ППСТ. Тем более, по данным литературы установлено, что пациент видит не само помутнение, а тень, падающую от ППСТ на сетчатку.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ оптимизации показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений, заключающийся в том, что вычисляют коэффициент (К) по формуле

K= P × D × L1 × L2 × N,

и при величине коэффициента К=0 определяют отсутствие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису, а при К>0 - наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису при плавающих помутнениях стекловидного тела.

Для определения показаний применяют 4-х бальную систему жалоб Р (от 0 до 4); D - видимость помутнения врачом: D=1, отсутствие D=0; L1 - расстояние от помутнения до сетчатки, L2 - расстояние от помутнения до хрусталика и оценивают его в баллах как равное 1 при расстоянии более 3 мм или как равное 0 при расстоянии менее 3 мм; N - факторы риска, которые могут снижать остроту и/или поле зрения [Патент RU 2710058 С2, 24.12.2019].

Преимуществом способа является впервые представленная количественная методика вычисления коэффициента, который при К>0 служит показателем для проведения лазерного витреолизиса. Но данный способ отражает объективные показания к проведению лазерного витреолизиса лишь частично в связи с субъективной оценкой жалоб и без учета объективных данных количественных показателей плавающих помутнений стекловидного тела.

Задачей предлагаемого изобретения явилась дальнейшая разработка способа прогнозирования показаний для проведения лазерного витреолизиса с использованием количественных показателей.

Техническим результатом является оптимизация показаний к лазерному витреолизису.

Технический результат достигается за счет вычисления коэффициента интенсивности помутнения стекловидного тела на основании количественных показателей в виде расстояния от помутнения в стекловидном теле до артефактной тени на сетчатке, площади артефактной тени и ее интенсивности.

Способ осуществляют следующим образом.

Для определения показаний к лазерному витреолизису симптоматического плавающего помутнения стекловидного тела при полной задней отслойке стекловидного тела сначала офтальмоскопически выявляют плавающее помутнение стекловидного тела (ППСТ). Затем эхографически в режиме В-сканирования измеряют расстояние от ППСТ до сетчатки. Проводят ОКТ-ангиографию сетчатки. Определяют показатели площади артефактной тени от ППСТ на сетчатке и ее интенсивности как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого. Рассчитывают коэффициент интенсивности помутнения стекловидного тела по формуле:

ИПСТ = S_sh × I_sh / R_sh, где

ИПСТ - коэффициент интенсивности помутнения стекловидного тела,

R_sh – расстояние от ППСТ до сетчатки в мм,

S_sh – площадь артефактной тени от ППСТ на сетчатке в мкм²,

I_sh – интенсивность артефактной тени от ППСТ на сетчатке в %,

и при значении ИПСТ равном 1321 и более определяют показания к лазерному витреолизису симптоматического ППСТ.

Плавающие помутнения, способные вызывать симптомы в течение минимального периода времени и вызывающие достаточно выраженные нарушения зрения, называют симптоматическими помутнениями стекловидного тела (T. Ivanova et al. Vitrectomy for symptomatic vitreous floaters Eye (2016) 30, 645-655).

Вычисления общей интенсивности тени на сетчатке от ППСТ проводят в режиме ОКТ-ангиографии, например, с использованием Optovue SOLIX в пласте En Face Retina с учетом расстояния от помутнения до сетчатки. Режим En Face при проведении ОКТ-ангиографии позволяет получать высококачественные изображения за счет усреднения многочисленных В-сканов и возможности режима отслеживания (трекинга) положения.

Для определения порогового значения прогностического коэффициента интенсивности ретинальной тени от ППСТ нами был проведен анализ 176 сканов в пласте En Face Retina в режиме ОКТ-ангиографии SD OCT SOLIX (Optovue, США). Был проведен анализ двух категорий пациентов с ППСТ: подлежащих лазерному витреолизису помутнений и неподлежащих лазерному лечению, то есть направленных на адаптацию. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Проведенный анализ коэффициента ИПСТ в зависимости от группы исследования адаптация/операция показал статистическую значимость полученной модели. Чувствительность и специфичность модели составили 67,0% и 90,6%, соответственно. Пороговое значение ИПСТ составило 1321 условных единиц. Следует отметить, что пациентов, у которых расстояние меньше 3 мм от сетчатки и задней капсулы хрусталика, были исключены из исследований, поскольку у таких пациентов a priori лазерный витреолизис не показан.

Таким образом, при использовании нашего способа при значении ИПСТ, составляющем 1321 или выше, определяют показания к лазерному витреолизису ППСТ.

Способ поясняется следующими клиническими примерами:

Клинический пример 1

Пациентка К 44 года. Обратилась с жалобами на появление выраженного плавающего помутнения перед левым глазом в течение месяца, что периодически не может работать за компьютером и выполнять работу главного бухгалтера. Травму глаз отрицает. Проведено традиционное и дополнительное обследование.

Vis OS = 0,05 с sph -3,50 = 1,0 P₀ = 18 мм рт.ст.

Глаз спокоен. Передние среды не изменены. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД = 0,2 PD. Ход и калибр сосудов неизменен. Макулярная область без видимой патологии. Периферия - без особенностей. Офтальмоскопически выявили плавающее помутнение в стекловидном теле в области зрительного нерва в виде кольца Вейса. С помощью УЗИ глаз определили полную заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ), расстояние от помутнения до сетчатки - 7,2 мм; В режиме ОКТ-ангиографии (SOLIX) в пласте En Face Retina определили артефактную тень высокой интенсивности на сетчатке от плавающего помутнения как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого. Подсчет прогностического коэффициента (ИПСТ) провели с помощью «Программы для вычисления прогностического коэффициента интенсивности помутнения стекловидного тела» (RU 20244681369, 09.09.24). ИПСТ = 6765 при S_sh = 1043, I_sh = 46,7, R_sh = 7,2 мм. Учитывая высокие значения ИПСТ (выше порогового значения), определили показания к лазерному лечению ППСТ и провели лазерный витреолизис помутнения на левом глазу.

Пациент отметил значительное улучшение зрения после лазерного витреолизиса и отсутствие плавающего помутнения, что позволило пациенту продолжать трудовую деятельность. В ходе дальнейшего наблюдения в течение 18 мес. ухудшения остроты зрения, изменений витреоретинального интерфейса на левом глазу не отмечено.

Клинический пример 2

Пациент Г, 56 лет, обратился с жалобами на значительное плавающее помутнение перед правым глазом в течение 7 дней. Пациент работает водителем автобуса и не может выполнять работу в связи с ухудшением зрения из-за плавающего помутнения с правой стороны, что значительно снижает боковое зрение ему при повороте автобуса в правую сторону. Травму глаз отрицает. Провели мультимодальное обследование.

Vis OD = 1,0 P₀ = 17 мм рт.ст.

Глаз спокоен. Передние среды не изменены. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД = 0,3 PD. Артерии сужены. Вены расширены. Макулярная область без видимой патологии. Периферия без особенностей. Офтальмоскопически выявили плавающее помутнение в стекловидном теле в области зрительного нерва в виде кольца Вейса. С помощью УЗИ глаз определили полную заднюю отслойку стекловидного тела, расстояние от кольца Вейса до сетчатки - 6,2 мм; в режиме ОКТ-ангиографии (SOLIX) в пласте En Face Retina определили тень высокой интенсивности на сетчатке как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого. Подсчет прогностического коэффициента (ИПСТ) провели с помощью «Программы для вычисления прогностического коэффициента интенсивности помутнения стекловидного тела». ИПСТ = 1321 при S_sh = 133, I_sh = 61,88, R_sh = 6,2 мм.

Учитывая значения ИПСТ = 1321, равное пороговому значению, определили показания к лазерному лечению ППСТ и провели лазерный витреолизис на правом глазу. Лазерная операция и послеоперационный период прошли без осложнений. После проведенного лечения пациент отметил значительное улучшение зрения и отсутствие плавающего помутнения, что позволило пациенту продолжать трудовую деятельность в качестве водителя. В ходе дальнейшего наблюдения в течение 12 мес. ухудшения остроты зрения, изменений витреоретинального интерфейса не отмечено.

Клинический пример 3

Пациент М. 61 год. Обратился с жалобами на плавающее помутнение перед левым глазом в течение 2 месяцев. Травму глаз отрицает. Работает грузчиком. Проведено мультимодальное обследование.

Vis OS = 0,1 с sph - 2,50 = 1,0 P₀ = 11 мм рт.ст.

Глаз спокоен. Передние среды не изменены. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД = 0,2 PD. Артерии умеренно сужены. Вены слегка расширены. Макулярная область без видимой патологии. Периферия без особенностей. Офтальмоскопически выявили ППСТ в области зрительного нерва в виде кольца Вейса. С помощью УЗИ глаз определили полную заднюю отслойку стекловидного тела, расстояние от кольцо Вейса до сетчатки - 5,8 мм; в режиме ОКТ-ангиографии (SOLIX) в пласте En Face Retina выявили тень низкой интенсивности на сетчатке от помутнения интенсивности как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого. Подсчет прогностического коэффициента (ИПСТ) провели с помощью «Программы для вычисления прогностического коэффициента интенсивности помутнения стекловидного тела». ИПСТ = 666 при S_sh = 71, I_sh = 36,58, R_sh = 3,9 мм. Учитывая низкое значение ИПСТ (ниже порогового значения), прогнозировали «адаптацию» к плавающему помутнению и лазерный витреолизис не проводили, назначили повторный осмотр через 1 мес. или в любое время при ухудшении зрения и увеличения помутнений.

За период наблюдения: через 1, 3, 6, 12 мес. пациент не жаловался на плавающие помутнения, ввиду произошедшей адаптации, отметил значительное улучшение состояние.

В качестве сравнения двух способов расчета показаний к лазерному витреолизису - по ближайшему аналогу и предложенному нами способу приводим клинический пример.

Клинический пример 4

Пациентка Ш., 61 год. Обратилась с жалобами на симптоматическое плавающее помутнение перед правым глазом в течение 1 недели. Травму глаз отрицает. Пенсионерка, не работает. Проведено мультимодальное обследование.

Vis OL = 0,4 с sph +1,50 = 1,0 P₀ = 14 мм рт.ст.

Глаз спокоен. Передние среды глаза не изменены. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД = 0,35 PD. Артерии умеренно сужены. Вены слегка расширены. Макулярная область без видимой патологии. Периферия без особенностей. Офтальмоскопически выявлено плавающее помутнение в стекловидном теле в области зрительного нерва в виде кольца Вейса. С помощью УЗИ глаз определили полную заднюю отслойку стекловидного тела, расстояние от кольца Вейса до сетчатки - 3,5 мм, до задней капсулы хрусталика - 12 мм. У пациентки оценили симптоматические жалобы, равные 3-м баллам (по 4-х бальной оценке).

Провели расчет оказаний к лазерному витреолизису по ближайшему аналогу [Патент RU 2710058 С2, 24.12.2019] по формуле:

K= P × D × L1 × L2 × N = 3 × 1 × 1×1 × 1 = 3,

где Р = 3; D=1; L1 = 1; L2 =1 N=1

Согласно этому способу, наличие коэффициента К = 3 является показанием для проведения лазерного витреолизиса.

2 вариант расчета показаний проводили по предложенному способу. Провели дополнительное обследование в режиме ОКТ-ангиографии (SOLIX) в пласте En Face Retina, выявили тень низкой интенсивности на сетчатке от помутнения интенсивности как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого. Подсчет прогностического коэффициента (ИПСТ) провели с помощью «Программы для вычисления прогностического коэффициента интенсивности помутнения стекловидного тела». ИПСТ = 660 при S_sh = 68, I_sh = 33,98, R_sh = 3,5 мм. Учитывая низкое значение ИПСТ (ниже порогового значения - 1321), прогнозировали «адаптацию» к плавающему помутнению и лазерный витреолизис не рекомендовали проводить в ближайшее время, назначили повторный осмотр через 1 мес. или в любое время при ухудшении зрения и увеличения помутнений. Через 2 недели состояние улучшилось, уменьшились симптоматические жалобы, через 1 месяц у пациентки произошла полная адаптация и плавающее помутнение перестало беспокоить. Контрольные осмотры, проведенные в течение 1, 3, 6, 12 и 24 мес. выявили отсутствие жалоб на плавающее помутнение.

Данный клинический пример показал, что применение предложенного способа явилось наиболее точным по сравнению с ближайшим аналогом.

Таким образом, предложенный способ позволяет оптимизировать показания к лазерному витреолизису.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Офтальмоскопически выявляют плавающее помутнение стекловидного тела (ППСТ). Затем эхографически в режиме В-сканирования измеряют расстояние от ППСТ до сетчатки. Проводят ОКТ-ангиографию сетчатки. Определяют показатели площади артефактной тени от ППСТ на сетчатке и ее интенсивности как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого. Рассчитывают коэффициент интенсивности помутнения стекловидного тела (ИПСТ) по разработанной формуле. При значении ИПСТ, равном 1321 и более, определяют показания к лазерному витреолизису симптоматического ППСТ. Способ обеспечивает оптимизацию показаний к лазерному витреолизису за счет количественной оценки наиболее значимых показателей. 4 пр.

Способ определения показаний к лазерному витреолизису симптоматического плавающего помутнения стекловидного тела при полной задней отслойке стекловидного тела, отличающийся тем, что сначала офтальмоскопически выявляют плавающее помутнение стекловидного тела (ППСТ) и эхографически в режиме В-сканирования измеряют расстояние от него до сетчатки, проводят ОКТ-ангиографию сетчатки, определяют показатели площади артефактной тени от ППСТ на сетчатке и ее интенсивности как средней интенсивности пикселей ОКТ-скана в области тени, инвертированной относительно интенсивности изображения шкалы серого, рассчитывают коэффициент интенсивности помутнения стекловидного тела по формуле:

ИПСТ = S_sh × I_sh / R_sh, где

ИПСТ – коэффициент интенсивности помутнения стекловидного тела,

R_sh – расстояние от ППСТ до сетчатки в мм,

S_sh – площадь артефактной тени от ППСТ на сетчатке в мкм²,

I_sh – интенсивность артефактной тени от ППСТ на сетчатке в %,

и при значении ИПСТ, равном и более 1321, определяют показания к лазерному витреолизису симптоматического ППСТ.