Способ фиксации почки при патологическом смещении Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/34 A61F2/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, конкретно к урологии, и может найти широкое применение при лечении патологического смещения почек с нарушением гемо- и уродинамики.

Известны несколько способов фиксации почки при нефроптозе (С.П.Фёдоров, Ривоир, А.Я.Пытель, Хапами, Гораш, Н.А.Лопаткин, АльбарранМарион и др.), но наиболее близким прототипом является способ Ривоира, описанный в статье Rivoir J. F. Chirurg. 1954. Bd. 25. S - 270.-WildbolzН. und E. Lehruch der Urologie... Berlin, 1959, S. 461.

Известный способ заключается в том, что мобилизуют почку, выделяют мышечный лоскут из поясничной мышцы, почку поднимают кверху и фиксируют лоскутом из мышечной ткани к XII ребру.

Недостатком известного способа является то, что с его помощью не обеспечивается постоянная крепкая фиксация, поскольку мышечная лента деградирует, атрофируется, что приводит к рецидиву, а отсутствие фиксации верхнего полюса приводит к его патологическому смещению медиально и вниз, то есть к патологической ротации. Кроме этого, способ требует соблюдения довольно длительного постельного режима для закрепления результата.

Также наиболее близким по технической сущности к заявляемому является модификация способа фиксации почки при нефроптозе, описанная в статье Пытеля А.Я. и Лопаткина Н. А. "Об операции Rivoir и ее модификации как наиболее физиологичных способах нефропексии" в журнале "Урология и нефрология" 1, 1966 г., стр. 3-7 и выбранная в качестве прототипа.

Известный способ заключается в следующем.

Производят мобилизацию почки во всех отделах, за исключением верхнего ее полюса, затем выделяют мышечный лоскут из поясничной мышцы, дистальный конец которого прошивают кетгутом, затем рассекают фиброзную капсулу почки в поперечном направлении на ее задней поверхности на уровне ворот почки и на ее передней поверхности, тупым инструментом делают субкапсулярный тоннель в сторону нижнего полюса почки и вокруг него и в образовавшийся тоннель протягивают мышечный лоскут, этим лоскутом почку поднимают кверху в сторону диафрагмы настолько, чтобы мочеточник не имел перегибов, а ворота почки находились примерно на уровне середины тела I поясничного позвонка, и, удерживая ее в максимально верхнем положении и заворачивая мышечный лоскут по нижнему полюсу почки на ее переднюю поверхность, фиксируют лоскут к фиброзной капсуле почки отдельными узловыми тонкими шелковыми или капроновыми нитями.

При такой фиксации почки, хотя и восстанавливается нормальная продольная ось почки и в большой мере обеспечивается ее физиологическая подвижность, однако, поскольку жесткая фиксация почки не производится, то прооперированных больных держат в постели до 21 дня, причем первые 5 дней - с поднятым ножным концом. Это приводит к нарушению гемодинамики и рецидивам. И опять же мышечный лоскут может быть несостоятельным, и те же проблемы с верхним полюсом.

Целью заявляемого изобретения является обеспечение надежной фиксации почки сразу же после операции и отдалённо за счёт крепкой по строению ленты и восстановление наиболее оптимального положения почки с целью нормализации гемо- и уродинамики.

Поставленная цель достигается тем, что в способе фиксации почки при патологической подвижности (фиг. 1), заключающемся в том, что открыто или лапароскопически после рассечения брюшины 4 проводят мобилизацию с поражённой стороны полностью нижнего полюса и передней поверхности верхнего полюса почки, делают насечки фиброзной капсулы почки каутером в нужных местах у верхнего и нижнего полюсов, делают разрез в проекции XII ребра 5, через него вводят 5мм троакар над XII ребром 1 в направлении верхнего полюса и, используя насечки троакаром, проделывают субкапсулярный тоннель от ближней до дальней, меняют стилет на эндозажим, которым захватывают фиксирующую ленту, вытягивают наружу, оставляя небольшой отрезок её у дальней насечки, для закрепления конца, фиксируют к капсуле внутренний конец ленты 2, извлекают троакар, фиксируют снаружи внешний конец зажимом, вводят снова троакар над ребром в направлении нижнего полюса, проделывают троакаром субкапсулярный тоннель через насечки от ближней до дальней по передней поверхности, стилет извлекают, заменяют на эндозажим, захватывают вторую ленту, вытягивают конец наружу 3, фиксируют зажимом, вводят троакар под XII ребром в направлении нижнего полюса, но к задней поверхности. Проводят троакар от ближней до дальней насечки по задней поверхности и проделывают субкапсулярный тоннель, извлекают стилет, заменяют на эндозажим, захватывают второй конец второй ленты, вытягивают наружу, фиксируют зажимом, смещают почку латерально к боковой поверхности, подтягивают концы лент снаружи, фиксируют почку в нужном положении, сшивают концы лент вокруг XII ребра.

Фиксация к XII ребру с помощью крепкой ленты обоих полюсов почки обеспечивает жесткую фиксацию почки, как сразу же после операции, что позволяет поднимать с постели прооперированного больного уже на второй день после операции, исключая нарушение гемо- и уродинамики почки; стабильное анатомическое расстояние от позвоночного столба до XII ребра, надёжное крепление почки создаёт условия для физиологического функционирования почки и невозможность её смещения или ротации.

Заявляемый способ фиксации почки при нефроптозе обладает новизной в сравнении с прототипом, отличаясь от него наличием таких существенных признаков, как крепление почки к XII ребру крепкими лентами, проведёнными через субкапсулярные тоннели полюсов, обеспечивающих в совокупности достижение заданного результата.

Как видно из вышеизложенного, само по себе подшивание почки к XII ребру известно из уровня техники (см., например, упомянутую выше статью Rivoir J. F.), однако, в известном способе подшивание производится с помощью мышечного лоскута и не обеспечивает столь крепкую постоянную фиксацию почки, что требует особого режима после операции, не исключает ротацию и возникновение рецидива. Фиксация почки мышечным лоскутом к ее фиброзной капсуле известна из статьи Пытеля А. Я. и Лопаткина Н.А. (см. ссылку выше), однако в способе Пытеля-Лопаткина фиксация хотя и производится капроновыми или шелковыми нитками, которые не рассасываются, но фиксация производится к не крепким структурам; кроме того, фиксация почки только к капсуле не позволяет сразу после операции поднять больного, а вынуждает из-за отсутствия жесткой фиксации в первые послеоперационные дни длительное время быть в постели, что нарушает гемодинамику почки и может привести к застойным осложнениям в раннем послеоперационном периоде.

Однако из уровня техники неизвестно получение указанного заявителем результата за счет названных выше отличительных признаков, поэтому заявитель считает, что заявляемый способ фиксации почки при нефроптозе соответствует критерию "изобретательский уровень".

Заявляемый способ может найти широкое применение в медицине, а именно в хирургической урологии, легко копируется, поэтому он соответствует критерию "промышленная применимость".

НА ЧЕРТЕЖЕ ПОКАЗАНО СХЕМАТИЧЕСКИ ИЗОБРАЖЕНИЕ ОПЕРАЦИИ (фиг.).

СПОСОБ ФИКСАЦИИ ПОЧКИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В СЛЕДУЮЩЕМ.

После рассечения брюшины 4 проводят открыто или лапароскопически с поражённой стороны мобилизацию нижнего полюса и передней поверхности верхнего полюса почки. Делают насечки фиброзной капсулы почки у верхнего и нижнего полюсов. Выполняют разрез в проекции XII ребра 5, через него вводят 5-мм троакар над XII ребром 1 в направлении верхнего полюса почки и, используя насечки, троакаром проделывают субкапсулярный тоннель от ближней насечки до дальней. Меняют стилет на эндозажим, которым захватывают конец фиксирующей ленты, вытягивают ленту, оставляя отрезок ленты у дальней насечки, который фиксируют к капсуле 2. Извлекают троакар, фиксируют внешний конец ленты зажимом. Вводят снова троакар над ребром в направлении нижнего полюса. Проделывают троакаром субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по передней поверхности. Стилет извлекают, заменяют на эндозажим, захватывают зажимом конец второй ленты, вытягивают конец 3, фиксируют зажимом. Троакар вводят под XII ребром в направлении задней поверхности нижнего полюса почки. Проделывают субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по задней поверхности. Стилет извлекают, заменяют на эндозажим, захватывают второй конец второй ленты, вытягивают его, фиксируют зажимом. Почку смещают латерально, концы лент подтягивают, фиксируя почку в анатомическом положении, сшивают концы лент вокруг XII ребра. Способ обеспечивает крепкую фиксацию и прямолинейное расположение сосудов и мочеточника.

СПОСОБ ФИКСАЦИИ ПОЧКИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.

В положении на противоположном боку или с поворотом на 30-45 градусов в зависимости от комплекции больного разрезом по Федорову или из мини доступа, или из лапароскопического доступа (пупок или гипогастральная область на стороне операции - 11мм для лапароскопа, 11мм на границе эпи- и мезогастрия ближе к средней линии, 5мм – на границе мезо- и гипогастрия по передней подмышечной линии и в проекции XII ребра длиной 2см) вскрывают забрюшинное пространство 4. Обычно при нефроптозе почка оказывается обращенной своим нижним полюсом к срединной линии тела. Бережно открыто мобилизуют с поражённой стороны нижний полюс и переднюю поверхность верхнего полюса почки; если лапароскопически, то справа вначале, если мешает изгиб толстой кишки - мобилизуют, рассекают брюшину и передний листок околопочечной фасции; слева – мобилизуют в медиальном направлении левый изгиб и нисходящий отдел толстой кишки, рассекают передний листок околопочечной фасции. Делают насечки фиброзной капсулы почки каутером у верхнего и нижнего полюсов. Выполняют разрез в проекции XII ребра 5, через него вводят 5мм троакар над XII ребром 1 в направлении верхнего полюса почки и, используя насечки, троакаром проделывают субкапсулярный тоннель от ближней насечки до дальней. Меняют стилет на эндозажим, которым захватывают конец фиксирующей ленты, вытягивают ленту, оставляя небольшой отрезок ленты у дальней насечки, который фиксируют к капсуле 2. Извлекают троакар, внешний конец ленты фиксируют зажимом. Вводят снова троакар над ребром в направлении нижнего полюса. Проделывают троакаром субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по передней поверхности. Стилет извлекают, заменяют на эндозажим, захватывают зажимом конец второй ленты, вытягивают конец 3, фиксируют зажимом. Троакар вводят под XII ребром в направлении задней поверхности нижнего полюса почки. Проделывают субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по задней поверхности. Стилет извлекают, заменяют на эндозажим, захватывают второй конец второй ленты, вытягивают его, фиксируют зажимом. Почку смещают латерально, концы лент подтягивают, фиксируя почку в анатомическом положении, сшивают концы лент вокруг XII ребра. Почку "укутывают" паранефральной клетчаткой и восстанавливают целостность почечной фасции. Рану зашивают послойно наглухо. При лапароскопическом доступе ранки зашивают краевым швом. Способ обеспечивает крепкую фиксацию и прямолинейное расположение сосудов и мочеточника.

Больной может подниматься в день операции. Выписан может быть в ранний срок, после лапароскопического исполнения – на второй день. Требуется только кратковременное применение нестероидных противоболевых средств.

Данным способом было прооперировано более 60 больных нефроптозом. Рецидив был только у одной после удара в поясницу хулиганом, у неё не было фиксации верхнего полюса, почка ротировалась, легко исправлено лапароскопически – полюс фиксирован, далее всем больным фиксировали и верхний полюс.

ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ.

Любая из наших пациенток могла бы быть конкретным примером.

Но наиболее показательной была больная К-на – 36 лет, которая до обращения к нам по поводу двухстороннего осложнённого нефроптоза с выраженным болевым синдромом оперирована вначале слева по Ривоиру-Пытелю, быстро наступил рецидив, поэтому справа ей в другом ЛПУ выполнена лапароскопическая нефропексия с использованием ленты из ксеноперикарда вместо мышечной порции с креплением нижнего полюса к 12 ребру. Также наступил рецидив в первый год. Ей в специализированном учреждении выполнена открытая операция с использованием метода фиксации полипропиленовой сеткой к перемизию поясничной мышцы, которая также закончилась рецидивом. После обследования и подтверждении рецидива ей предложена наша методика лапароскопическим способом. Решено было вначале выполнить операцию слева, поскольку там была только одна операция. Операция прошла с небольшими техническими трудностями, но завершилась типично. Пациентке рекомендовано пройти контрольное обследование через месяц и обратиться через 3-4 месяца для решения вопроса об операции справа. Но уже через 3 недели она пришла в клинику с требованием решать вопрос об операции справа, поскольку она получила значительное облегчение от операции с одной стороны. С большими затруднениями из-за наличия двух инородных тел была произведена лапароскопическая нефропексия по нашему способу. Ленты из ксеноперикарда и полипропилена иссечены частично из-за их интимного сращения с капсулой и паренхимой почки. И слева, и справа причиной рецидива было некрепкое крепление, сползание почек, ротация. После операций больная получила полное удовлетворение от операций с полным регрессом клинических проявлений. Прошла контрольные клинические, ультразвуковые, в том числе УЗДГ сосудов почек, и контрастные рентгенологические обследования через 6 месяцев и 3 года. Отличный результат.

Этот пример подтверждает и подчёркивает, что по сравнению с прототипом и модификациями, заявляемый способ фиксации почки при нефроптозе обеспечивает надежную фиксацию ее в первые послеоперационные дни и отдалённо сохраняет надёжную фиксацию, убирает болевой синдром, нормализует уро- и гемодинамику.

Литература:

1. SU 1358943 A1 Опубликовано 15.12.1987 Бюлл №46.

2. RU 99126632/14 Опубликовано: 20.07.2002 Бюл. № 20.

3. RU Заявка: 2000112268/14 Опубликовано: 20.10.2002 Бюл. № 29.

4. RU 2006132975/14 Опубликовано: 27.12.2008 Бюл. № 36.

5. RU 2012151122/14 Опубликовано: 20.09.2014 Бюл. № 26.

6. Никольский А.В. Экспериментально-клиническое обоснование нефропексии ксеноперикардиальным имплантатом: дис. … канд. мед. наук: Специальность ВАК РФ 14.01.17. Никольский, Антон Валерьевич. 2013. Количество стр. 175. https://www.dissercat.com/content/eksperimentalno-klinicheskoe-obosnovanie-nefropeksii-ksenoperikardialnym-implantatom

7. Мамедов Х. Х. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА. 14.01.17 – хирургия 14.01.23 - уроло1ия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Мамедов Халит Халилович 2 3 АВГ 2017. Москва 2017. 24 с.

8. К.м.н. Онопко В.Ф. .«Нефроптоз» МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ. ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития». Утверждена на кафедральном совещании общей хирургии с курсом урологии № протокола 14 «20» февраля 2010 г. Иркутск 2010. 10 с.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и урологии. Проводят открыто или лапароскопически с пораженной стороны мобилизацию нижнего полюса и передней поверхности верхнего полюса почки. Делают насечки фиброзной капсулы почки, как показано на фиг.1. Выполняют разрез в проекции XII ребра, через него вводят 5-мм троакар над ребром в направлении верхнего полюса почки и, используя насечки, троакаром проделывают субкапсулярный тоннель от ближней насечки до дальней, меняют стилет на эндозажим, которым захватывают конец фиксирующей ленты, вытягивают ленту, оставляя отрезок ленты у дальней насечки, который фиксируют к капсуле. Извлекают троакар, фиксируют внешний конец ленты зажимом, вводят снова троакар над ребром в направлении нижнего полюса, проделывают троакаром субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по передней поверхности, как показано на фиг.1. Стилет извлекают, заменяют на эндозажим. Захватывают зажимом конец второй ленты, вытягивают его. Вводят троакар под XII ребром в направлении задней поверхности нижнего полюса почки. Проделывают субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по задней поверхности и извлекают стилет, заменяют на эндозажим. Захватывают второй конец второй ленты, вытягивают его, фиксируют зажимом, смещают почку латерально, подтягивают концы лент, фиксируют почку в анатомическом положении, сшивают концы лент вокруг XII ребра. Способ обеспечивает крепкую фиксацию почки и прямолинейное расположение сосудов и мочеточника. 1 ил., 1 пр.

Способ фиксации почки при лечении патологического смещения, характеризующийся тем, что проводят открыто или лапароскопически с пораженной стороны мобилизацию нижнего полюса и передней поверхности верхнего полюса почки, делают насечки фиброзной капсулы почки, как показано на фиг.1, выполняют разрез в проекции XII ребра, через него вводят 5-мм троакар над ребром в направлении верхнего полюса почки и, используя насечки, троакаром проделывают субкапсулярный тоннель от ближней насечки до дальней, меняют стилет на эндозажим, которым захватывают конец фиксирующей ленты, вытягивают ленту, оставляя отрезок ленты у дальней насечки, который фиксируют к капсуле; извлекают троакар, фиксируют внешний конец ленты зажимом, вводят снова троакар над ребром в направлении нижнего полюса, проделывают троакаром субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по передней поверхности, как показано на фиг.1, стилет извлекают, заменяют на эндозажим, захватывают зажимом конец второй ленты, вытягивают его, вводят троакар под XII ребром в направлении задней поверхности нижнего полюса почки, проделывают субкапсулярный тоннель от ближней до дальней насечки по задней поверхности и извлекают стилет, заменяют на эндозажим, захватывают второй конец второй ленты, вытягивают его, фиксируют зажимом, смещают почку латерально, подтягивают концы лент, фиксируют почку в анатомическом положении, сшивают концы лент вокруг XII ребра.