Способ комбинированного лечения рефрактерной глаукомы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/08 

Рефрактерная глаукома (РГ) характеризуется упорным течением и устойчивостью к традиционным методам лечения. Одним из альтернативных методов лечения считается предложенная в 1980-90-х годах прошлого столетия контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) с длиной волны 810 нм [Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA, Gonzales TK, Veira WJ, Simmons RJ. Intraocular pressure control after contact transscleral contact diode laser cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma. J Glaucoma 1998; 7: 319-28]. При использовании данной методики не всегда удается добиться прогнозируемых результатов. Кроме того, ЦФК может сопровождаться развитием серьезных осложнений: иридоциклит, реактивная офтальмогипертензия, снижение зрительных функций, боль, гифема, отек роговицы, стойкая гипотония, цилиохориоидальная отслойка, субатрофия глазного яблока.

Существенные недостатки традиционного контактного метода ЦФК, привели к необходимости разработать новую технологию лечения больных с глаукомой - микроимпульсную циклофотокоагуляцию (мЦФК). При данной технологии чередуются периоды включения и отключения импульсов, что позволяет избежать коагуляцию тканей и дать им возможность «остыть». [Tan AM, Chockalingam М, Aquino МС, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. ClinExpOphthalmol. 2010; 38(3):266-72. https://doi:10.1111/j442-9071.2010.02238.x]. По данным литературы мЦФК имеет лучший профиль безопасности по сравнению с традиционной непрерывной циклофотокоагуляцией. Однако не существует четких рекомендаций, определяющих идеальные параметры лазера, которые позволили бы достичь баланса между высоким и устойчивым гипотензивным эффектом с минимальными осложнениями [Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, Resende AF, Horan T, Reynolds M, Yung E, Abramowitz B, Kuchar S, Waisbourd M. Clinical efficacy and safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018 May; 27(5):445-449.https://doi: 10.1097/IJG.0000000000000934].

Кроме того, в связи с тем, что метод мЦФК до настоящего времени не стандартизирован, технология проведения самой процедуры обсуждается. Так, одни предпочитают быстрое движение в течение примерно 10 секунд назад и вперед на 180 градусов, другие используют медленное продвижение по полусфере в течение примерно одной минуты [Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, Godfrey DG, Smith O, Butler MR, et al. Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma. J Glaucoma. 2017; 26(8):726-9. doi: 10.1097/IJG.0000000000000715]. Это создает трудности при выборе оптимальных параметров, необходимых для безопасного и эффективного лечения. В 2018 году Sanchez F.G., и соавторы предложили гипотезу, согласно которой средний уровень общей энергии на глаз составляет приблизительно от 112 до 150 Джоулей, чтобы добиться снижения ВГД примерно на 30% при высоком профиле безопасности. [Sanchez F.G., Lerner F., Sampaolesi J., Noecker R. et al. Efficacy and Safety of Micropulse(R) Transscleral Cyclophotocoagulation in Glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(12):573-579. doi: 10.1016/j.oftal.2018.08.003] В 2023 г. Ходжаев Н.С., Печерская М.А. представили результаты исследования в рамках диссертационной работы, где были определены безопасные параметры лазерной энергии микроимпульсной циклофотокоагуляции: при терминальной глаукоме мощность в диапазоне от 2,0 Вт до 2,8 Вт, с экспозицией до 160 с и рабочим циклом 31,3%. В опубликованных результатах было показано, что применение мЦФК мощностью 2,8 Вт с экспозицией 160с и рабочим циклом 31,3% - в пределах допустимой и безопасной энергии, а при уменьшении толщины цилиарного тела до 0,37 мм и менее, суммарную энергию снижают на 21,9% [Печерская М.А., Ходжаев Н.С. Оптимизированная технология транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме при лечении терминальной глаукомы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; Москва, 2023 г.].

Тем не менее, до сих пор трудно определить четкую взаимосвязь между исходами и параметрами, описанными в современной литературе, так как аналогичное снижение ВГД (на 30%) может быть получено с очень разными наборами параметров. Несмотря на важность используемых средней мощности, времени воздействия и рабочего цикла на каждое полушарие, вероятно, этого недостаточно для прогнозирования клинических результатов.

Наиболее приближенным аналогом предложенного способа является способ комбинированного лазерного лечения терминальной рефрактерной глаукомы, включающий проведение транссклеральной ЦФК с применением диодного лазера 810 нм. Предлагается применить две стратегии лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в верхней полусфере и непрерывном режиме в нижней полусфере с более низкими параметрами лазерной энергии: в микроимпульсном режиме мощность - 2000 мВт, скважность - 31,5%, время экспозиции - 100 сек и режиме непрерывного воздействия мощностью 1000 мВт, которую при звуке «щелчка» уменьшают на 250 мВт, время экспозиции - 2 сек, количество импульсов - 10. (патент РФ на изобретение №2807238 от 20.11.2023). Однако, недостатком такого способа является недостаточный и нестабильный гипотензивный эффект проводимого лечения в связи с использованием разных режимов ЦФК только в верхней или нижней полусфере. Применение вышеописанного метода возможно только при терминальной стадии глаукомы.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного комбинированного метода лечения рефрактерной глаукомы с целью потенцирования эффектов двух режимов циклофотокоагуляции у пациентов с остаточными зрительными функциями.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является усиление и стабильность полученного гипотензивного эффекта, его пролонгирование.

Технический результат осущетвляется за счет комбинированного лечения рефрактерной глаукомы, при котором предлагается проведение микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляцой (мЦФК) в комбинации с диод-лазерной контактной транссклеральной ЦФК. Одноразовый наконечник располагают на расстоянии 3,0 мм от лимба в микроимпульсном режиме воздействия проводят по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих антиглаукомных операций (АГО), устанавливаются следующие параметры: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 80 сек, длина цикла 31,3%, воздействие осуществляют скользящими движениями, с легкой компрессией, перпендикулярно глазной поверхности. Затем предлагается проведение ЦФК в непрерывном режиме в нижней полусфере, в 2,0 мм от лимба, избегая зоны 3 и 9 часов, со следующими параметрами: длина волны 810 нм, мощность 800 мВт. Если при первом касании наконечника отсутствует звук «щелчка», мощность увеличивают на 250 мВт, до появления характерного щелчка, но не более 2000 мВт), время экспозиции - 5 сек, количество касаний 10 (по 5 касаний в каждом квадранте), суммарно воздействие оказывается на площади от 90 до 180°, что вызывает циклоабляцию и снижение продукции ВГЖ.

Способ осуществляется следующим образом.

Процедуру проводят под ретробульбарной анестезией, комбинацией новокаина 2% и лидокаина 2% в соотношении 1:1. Используют диодный лазер на приборе «Cyclo G6» («IRIDEX», США). Одноразовый наконечник лазера располагают на расстоянии 3,0 мм от лимба в микроимпульсном режиме воздействия проводят по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих АГО, устанавливаются следующие параметры: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 80 секунд, длина цикла 31,3%, воздействие осуществляют скользящими движениями, с легкой компрессией, перпендикулярно глазной поверхности. Затем предлагается проведение ЦФК в непрерывном режиме в нижней полусфере, в 2,0 мм от лимба, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих АГО, со следующими параметрами: длина волны 810 нм, мощность 800 мВт. Если при первом касании отсутствует звук «щелчка», мощность увеличивают на 250 мВт, до появления характерного щелчка, но не более 2000 мВт, время экспозиции - 5 сек, количество аппликаций 10, суммарно воздействие оказывается на площади от 90 до 180°. В конце процедуры выполняют субконъюнктивальную инъекцию 0,3 мл раствора дексаметазона 0,4%. Всем пациентам после процедуры назначают нестероидные противовоспалительные средства в виде инстилляций и перорально, антибиотикотерапию в виде инстилляций в течение 14 дней, десенсибилирующая терапия на 5 дней, кератопротекторы в течение 7-10 дней и гипотензивную терапию.

Пример 1

Пациент, Ш., 72 года. Из анамнеза известно: глаукома OU около 3 лет, установлена по м/ж, около года назад - фистулизирующая АГО. Предъявляет жалобы на боли, низкое зрение в OD. Диагноз: OD Вторичная некомпенсированная неоваскулярная глаукома, оперированная. Артифакия. OS Начальная возрастная катаракта. При поступлении ВГД по Маклакову 35 мм.рт.ст, острота зрения OD 0,02 н/к; OS 0,85 н/к. Сопутствующие соматические заболевания: Сахарный диабет 2 типа (около 10 лет), получает метформин. Получает гипотензивную терапию: в OD Sol. Timololi maleati 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1 кап. 2 раза в день, Sol. Brimonidini 0.15% по 1 кап. 3 раза в день.

При биомикроскопии: OD Глаз спокоен. Фильтрационная подушка на 12 ч, плоская. Роговица отечна, срез утолщен. Передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична. Зрачок 3 мм, круглый. ИОЛ в капсульном мешке, в центре. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Проведено комбинированное лечение по предложенному способу. При осмотре через сутки после проведенного лечения: болевой синдром купирован, уровень ВГД - 23 мм рт.ст (по пневмотонометрии), при осмотре через неделю после лечения, на фоне гипотензивной терапии уровень ВГД на OD 21 мм рт.ст (по Маклакову), при контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OD 0,04 н/к; OS 0,85 н/к, уровень ВГД на OD по Маклакову 20 мм рт.ст.

Пример 2

Пациент, Ч., 72 года. Из анамнеза известно: глаукома OU около 5 лет, установлена по м/ж, дважды антиглаукомная операция на OD - 1 год и 2 года назад. Предъявляет жалобы на боли, постепенное снижение зрения OD. Диагноз: OD Первичная открытоугольная глаукома IIIc, дважды оперированная. Артифакия. OS Первичная открытоугольная глаукома Ia. Осложненная катаракта. При поступлении ВГД по Маклакову 36 мм рт.ст, острота зрения OD 0,01 н/к; OS 0,65 н/к. Получает гипотензивную терапию: в OD Sol. Timololi maleati 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1 кап. 2 раза в день, Sol. Brimonidini 0.15% по 1 кап. 3 раза в день, в OS Sol. Bimatoprosti 0.03% по 1 кап. вечером.

При биомикроскопии: OD Глаз спокоен. Фильтрационная подушка на 12 ч, плоская. Роговица отечна, срез утолщен. Передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична. Зрачок 3 мм, круглый. ИОЛ в капсульном мешке, в центре. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Проведено комбинированное лечение по предложенному способу. При осмотре через сутки после проведенного лечения: болевой синдром купирован, уровень ВГД - 22 мм рт.ст (по пневмотонометрии), при осмотре через неделю после лечения, на фоне гипотензивной терапии уровень ВГД 22 мм рт.ст (по Маклакову), при контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OD 0,02 н/к; OS 0,65 н/к, уровень ВГД по Маклакову 19 мм рт.ст.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят комбинированное лечение рефрактерной глаукомы. В микроимпульсном режиме воздействия наконечником проводят в 3,0 мм от лимба, по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих антиглаукомных операций (АГО), устанавливают следующие параметры: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 80 сек, длина цикла 31,3%. Воздействие осуществляют скользящими движениями, с компрессией, перпендикулярно глазной поверхности. Затем проводят циклофотокоагуляцию (ЦФК) в непрерывном режиме в нижней полусфере, в 2,0 мм от лимба, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих АГО, со следующими параметрами: длина волны 810 нм, мощность 800 мВт, время экспозиции 5 сек, количество аппликаций 10, суммарно воздействие оказывается на площади от 90 до 180°. В частном случае, если при первом воздействии отсутствует звук «щелчка», мощность увеличивают на 250 мВт, до появления характерного щелчка, но не более 2000 мВт. Способ обеспечивает длительный гипотензивный эффект с минимальными осложнениями, за счёт потенцирования действия, оказываемого на цилиарное тело под воздействием микроимпульсного режима ЦФК и непрерывного режима лазерной ЦФК улучшением оттока внутриглазной жидкости за счет активации увеосклерального пути, снижение продукции внутриглазной жидкости за счет оказываемого термического воздействия на цилиарное тело. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ комбинированного лечения рефрактерной глаукомы, отличающийся тем, что в микроимпульсном режиме воздействия наконечником проводят в 3,0 мм от лимба, по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих антиглаукомных операций (АГО), устанавливают следующие параметры: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 80 сек, длина цикла 31,3%, воздействие осуществляют скользящими движениями, с компрессией, перпендикулярно глазной поверхности, затем проводят циклофотокоагуляцию (ЦФК) в непрерывном режиме в нижней полусфере, в 2,0 мм от лимба, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих АГО, со следующими параметрами: длина волны 810 нм, мощность 800 мВт, время экспозиции 5 сек, количество аппликаций 10, суммарно воздействие оказывается на площади от 90 до 180°.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если при первом воздействии отсутствует звук «щелчка», мощность увеличивают на 250 мВт, до появления характерного щелчка, но не более 2000 мВт.