Способ профилактики смещения фовеолы после круговой ретинотомии Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики смещения фовеолы после круговой ретинотомии.

Отслойка сетчатки (ОС) является тяжелым заболеванием глаза, прогноз которого оценить достаточно сложно, особенно в случае ее тяжелых форм с наличием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Современный уровень развития витреоретинальной хирургии позволяет расширить показания к хирургическому лечению тяжелых форм ОС с ПВР стадий С и D, в том числе считавшихся ранее неоперабельными. К этой категории можно отнести ОС, при которых происходит фиброзное перерождение ткани сетчатки с образованием субретинальных и эпиретинальных мембран, которые препятствуют ее прилеганию. Поэтому применяются новые способы хирургического лечения данной патологии с применением круговой ретинотомии и ретинэктомии, что позволяет мобилизовать сетчатку и добиться ее анатомического прилегания. Однако, несмотря на преимущества круговой ретинотомии, в ряде случаев само вмешательство провоцирует прогрессирование передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР) и тем самым способствует фиброзному перерождению ткани с образованием субретинального и эпиретинального фиброза, который может привести к частичной ротации макулы (Захаров В.Д., Курцхалидзе К.Д., Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных ПВР, требующих применения круговой ретинотомии и ретинэктомии, Офтальмохирургия, 2009, №2, с. 51-53; Жогаль А.В., Шахматова И.П., Поздеева Н.А., Школьник Г.С., Устранение циклофории после круговой ретинотомии (клинический случай), Практическая медицина, №1-3 (70), 2013, с. 96-98). А иногда отслоенная фиброзно измененная сетчатка стянута в направлении проникающего ранения в виде прочно фиксированных складок, а сам интраоперационный процесс расправления сетчатки после ее круговой ретинотомии очень сложен, и порой может сохраняться некоторая ротация сетчатки. При ротации макулы, и, соответственно, фовеолы, возникает аномальная корреспонденция сетчатки. Участок сетчатки косящего глаза, на который падает изображение фиксируемого предмета, становится псевдомакулой, которая корреспондирует с макулой ведущего глаза. Это приводит к нарушению нормальной корреспонденции сетчаток, развитию косоглазия и глазному тортиколису, а также возникновению жалоб на отклонение предметов, двоение и искажение изображений.

При длительно существующей отслойке сетчатки происходит формирование V-образной отслойки сетчатки и прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (Фиг. 1, фото УЗИ В-скана «старой», V-образной отслойки сетчатки. Гиперэхогенный контур отслоенной сетчатки, фиксированной в области ДЗН и зубчатой линии с участками уплотнения в толще).

В таком случае хирургия отслойки - многоэтапное хирургическое вмешательство.

На I этапе хирургического вмешательства выполняется расправление сетчатки, отделение ее от измененной гиалоидной мембраны, отделение от субретинальных тяжей и эпиретинальных мембран (мембранопилинг), а также в большинстве случаев требуется круговая ретинотомия, при тампонаде перфторорганическим соединением (ПФОС), заменяемым на силиконовое масло. Обе тампонады фиксируют сетчатку в анатомически правильном положении.

После проведения I этапа риск развития пролиферативной витреоретинопатии крайне высокий.

В связи с этим после выполнения круговой ретинотомии на I этапе не проводят круговую эндолазеркоагуляцию сетчатки. Вероятность нарастания фиброзной ткани на поверхности сетчатки очень высокая (что подтверждается офтальмоскопически и данными ОКТ снимков). Именно эта фиброзная ткань может приводить к отслоению сетчатки даже при наличии силиконовой тампонады витреальной полости (см. пример отслоения сетчатки в следствие прогрессирования пролиферативной ткани (Фиг. 2 - фоторегистрация глазного дна с рецидивом отслоения сетчатки на фоне силиконовой тампонады; Фиг. 3-фото глазного дна после 1 этапа хирургического лечения - сетчатка расправлена, фиксирована в правильном анатомическом положении с помощью силиконовой тампонады, эндолазеркоагуляция сетчатки не выполнялась). Образующаяся на поверхности сетчатки эпиретинальная мембрана - это рубцовая ткань, которая развивается из тонкой пленки и стягивает сетчатку так, что образует складки. В свою очередь это вызывает отек тканей в области макулы и может спровоцировать отслойку или разрыв сетчатки глаза.

Эту прогнозируемую фиброзную ткань удаляют на II этапе хирургического вмешательства с помощью повторного мембранопилинга.

После удаления всех эпиретинальных мембран с поверхности сетчатки выполняют эндолазеркоагуляцию по краю ретинотомии с последующей временной силиконовой тампонадой (Фиг. 4 - фото глазного дна после выполнения круговой эндолазеркоагуляции сетчатки).

Могут понадобиться дальнейшие этапы хирургического лечения в зависимости от клинической ситуации.

При неточном совмещении сетчатки с сосудистой оболочкой, когда фовеола смещается относительного своего прежнего места, человек после вмешательства видит все предметы под наклоном, линия горизонта находится под углом.

Так, в уровне техники известен способ хирургической транспозици глазного яблока при транслокации макулы после круговой ретинотомии (Жогаль А.В., Шахматова И.П., Поздеева Н.А., Школьник Г.С., Устранение циклофории после круговой ретинотомии (клинический случай), Практическая медицина, №1-3 (70), 2013, с. 96-98; Scaber J.H., Machamer R. Adaption to monocular torsion after macular translocation, Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 1999, Vol. 235, p.76-81), включающий определение угла ротации сетчатки и разворот глазного яблока на такой же угол в обратную сторону, с проведением операции на глазодвигательных мышцах. Способ позволяет вылечить имеющиеся осложнения после проведения круговой ретинотомии, однако является куда более травматичным, чем профилактические меры, предотвращающие данные осложнения.

Таким образом, существует потребность в способе профилактики смещения фовеолы после круговой ретинотомии.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение функционального результата многоэтапного хирургического лечения отслойки сетчатки за счет точного сопоставления сетчатки с сосудистой оболочкой к месту ее первоначального анатомического прикрепления.

Для достижения указанного технического результата в способе профилактики смещения фовеолы после круговой ретинотомии, включающем анатомическое расправление сетчатки силиконовым маслом перед эндолазеркоагуляцией, на первом этапе хирургического вмешательства, предлагается на втором этапе хирургического вмешательства перед удалением силиконового масла из витреальной полости наносить по 3 эндолазеркоагулята на границе прилежащей сетчатки и у границы с сетчаткой на пигментном эпителии сетчатки на 6, 3, 9, 12 часах условного циферблата, как на фиг.5, с длиной волны лазера 532 нм, мощностью 200 мВ, экспозицией 100 мс, с диаметром эндолазеркоагулята 300 мкм; после мембранопилинга эпиретинальной мембраны, перед круговой эндолазеркоагуляцией сетчатки выполняют сопоставление ранее нанесенных лазерных меток на границах сетчатки и пигментного эпителия, затем выполняют круговую эндолазеркоагуляцию сетчатки по краю ретинотомии в 3 ряда, завершают операцию заменой ПФОС на силиконовое масло, ушиванием портов и инъекцией антибиотика и дексаметазона под конъюнктиву.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведения I этапа хирургического вмешательства с расправлением сетчатки, отделением ее от измененной гиалоидной мембраны, субретинальных тяжей и эпиретинальных мембран, а также круговой ретинотомии, при тампонаде перфторорганическим соединением (ИФОС), заменяемым на силиконовое масло.

Через несколько месяцев, после того, как сформируется эпиретинальная мембрана, на II этапе, перед удалением силиконового масла из витреальной полости, на прилежащей сетчатке выполняют по 3 эндолазеркоагулята (1) на 12, 6, 3, 9 часах условного циферблата. Соответствующие эндолазеркоагуляты (2) выполняют в этой же проекции рядом с границей сетчатки на пигментном эпителии. Граница визуализируется по линии круговой ретинотомии (3) (Фиг. 5 - схема лазерных меток, Фиг. 6 - фото глазного дна во время хирургического лечения после нанесения эндолазером фиксационных меток на краю сетчатки и пигментном эпителии).

Для нанесения лазерных меток устанавливают 3 порта 25 G. С помощью эндолазеркоагулятора на поверхности сетчатки выполняют по 3 эндолазеркоагулята рядом с границей ретинотомии. Мощность эндолазеркоагуляции должна быть соответствующей для появления белого видимого лазерного аппликата. Затем в этих же проекциях на обнаженном пигментном эпителии выполняют по 3 эндолазеркоагулята. Длина волны лазера составляет 532 нм, мощность лазера 200 мВ, экспозиция 100 мс, диаметр пятна 300 мкм. После нанесения разметки силиконовое масло удаляют. Ничем не укрепленная сетчатка отслаивается и собирается в множественные складки вокруг диска зрительного нерва (ДЗН). В проекцию ДЗН медленно вводят раствор ПФОС для временной мобилизации сетчатки. Под ПФОС вводят раствор Membrane Blue для прокрашивания соединительной ткани эпиретинальной мембраны. С помощью цангового 25G пинцета ранее прокрашенная патологическая соединительная ткань удаляется с поверхности сетчатки (мембранопилинг). Выполняют четкое позиционирование ранее нанесенных лазерных меток для сопоставления сетчатки с сосудистой оболочкой. Затем выполняют круговую эндолазеркоагуляцию сетчатки по краю ретинотомии в 3 ряда. Завершают операцию заменой ПФОС на.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает точное анатомическое положение сетчатки после ее многоэтапной хирургии с улучшением функционального результата лечения отслойки сетчатки.

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенным клиническими примерами.

Пример 1. Пример 1. Больной М., 60 лет. Жалобы на отсутствие предметного зрения правого глаза. Зрение снижалось постепенно в течение 6 месяцев. При первичном осмотре офтальмолога проведены следующие исследования:

1. Визометрия OD = светоощущение с правильной светопроекцией OS=1,0

2. Периметрия: поле зрения правого глаза исследовать не удалось из-за низкой остроты зрения и непрозрачности оптических сред. Поле зрения левого глаза было в пределах нормы.

3. Тонометрия ВГД OU=19 мм рт. ст.

4. Биомикроскопия OD: спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Радужка субатрофичная. Круговая задняя синехия. Зрачок неправильной формы, на свет и инсталляцию мидриатиков не реагирует. Хрусталик: помутнения во всех слоях. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Биомикроскопия OS: спокойный. Передний отрезок не изменен.

5. Офтальмоскопия OD не возможна из-за состояния преломляющих сред (зрелая катаракта). Офтальмоскопия OS без патологии.

6. УЗИ (В-скан) OD: выявлена тотальная воронкообразная отслойка сетчатки, при кинетической пробе неподвижная. УЗИ (В-скан) OS оболочки прилежат, дополнительных патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

На основании данных анамнеза, жалоб, стандартного офтальмологического исследования, УЗИ (В-скан) исследований установлен диагноз: Регматогенная тотальная воронкообразная отслойка сетчатки; зрелая катаракта правого глаза.

План лечения: многоэтапное хирургическое лечение правого глаза:

11.10.23 операция I этап: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с микроинвазивной витрэктомией временной тампонадой ПФОС и мембранопилингом, круговой ретинотомией и тампонадой силиконовым маслом.

01.02.2024 II этап: микроинвазивная ревизия витреальной полости с мембранопилингом, нанесением эндолазером меток на средней периферии в мередиане 6, 12, 3, 9 часов по предлагаемому способу, заменой силиконового масла, временной тампонадой ПФОС, круговой эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой силиконовым маслом.

17.04.2024 III этап: микроинвазивная ревизия витртеальной полости с удалением силиконового масла.

Послеоперационный осмотр: 14.05.2024

1. Визометрия OD=0,05 sph -2.75D cyl-0.75D ах 130=0.1 OS=1,0

2. По данным компьютерной периметрии правого глаза отмечается снижение контрастной чувствительности, наличие относительных скотом, сужение полей зрения: с носовой стороны до 60 градусов, с височной стороны до 60 градусов с верху до 20 градусов, с низу до 50 градусов. Поле зрения левого глаза было в пределах нормы.

3. Тонометрия ВГД OU=20 мм рт. ст.

4. Биомикроскопия OD спокойный. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Радужка субатрофичная. Зрачок правильной формы. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна - розовый. Авитрия. Биомикроскопия OS: спокойный. Передний отрезок не изменен.

5. Офтальмоскопия OD: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосудистый пучок в центре. В макулярной области сглаженность рефлексов. Сетчатка прилежит во всех квадрантах. На средней периферии 360 пигментированные лазерные коагуляты. Офтальмосокопия OS - без патологии.

6. УЗИ (В-скан) OU оболочки прилежат, дополнительных патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

7. ОКТ макулярной области OD: сетчатка в макулярной области прилежит, диффузный отек сетчатки.

После завершения хирургического лечения пациент отмечает улучшение зрительных функций в виде улучшения остроты зрения, появления периферического поля зрения. Жалоба на «взгляд под углом» и смещение горизонта отсутствует.

Пример 2. Больная Д., 62 лет. Жалобы на отсутствие предметного зрения левого глаза. Зрение снижалось постепенно в течение 4 месяцев. При первичном осмотре офтальмолога проведены следующие исследования:

1. Визометрия OS = светоощущение с правильной светопроекцией OD=0.6sph+1.75=1.0

2. Периметрия: поле зрения левого глаза исследовать не удалось из-за низкой остроты зрения и непрозрачности оптических сред. Поле зрения правого глаза было в пределах нормы.

3. Тонометрия ВГД OD=19 мм рт. ст. ВГД OS=20 мм рт. ст.

4. Биомикроскопия OS: спокойный. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок правильной формы. Хрусталик: помутнения во всех слоях. Деструкция стекловидного тела. Биомикроскопия OD: спокойный. Передний отрезок не изменен.

5. Офтальмоскопия OS: отслойка сетчатки во всех квадрантах, разрыв на 13 часах, при кинетической пробе сетчатка не подвижная из-за наличия пролиферативной ткани. Офтальмосокопия OD: без патологии.

6. УЗИ (В-скан) OS: выявлена отслойка сетчатки, при кинетической пробе не подвижная. УЗИ (В-скан) OD: оболочки прилежат, дополнительных патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

На основании данных анамнеза, жалоб, стандартного офтальмологического исследования, УЗИ (В-скан) исследований установлен диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки с вовлечением макулярной области, ПВР С тип 2; начальная катаракта левого глаза. Гиперметропия слабой степени; пресбиопия правого глаза.

План лечения: многоэтапное хирургическое лечение левого глаза:

25.02.21 операция I этап: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с микроинвазивной витрэктомией временной тампонадой ПФОС и мембранопилингом, круговой ретинотомией и тампонадой силиконовым маслом.

13.05.2021 II этап: микроинвазивная ревизия витреальной полости с мембранопилингом, нанесением эндолазером меток на средней периферии в мередиане 6, 12, 3, 9 часов по описанной выше методике, заменой силиконового масла, временной тампонадой ПФОС, круговой эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой силиконовым маслом.

24.02.2022 III этап: микроинвазивная ревизия витртеальной полости с удалением силиконового масла.

Послеоперационный осмотр: 10.06.2022

1. Визометрия OS- 0,2 sph-0.75Dcyl-1.5D ах 161-0.2-0.3 OD=1,0

2. По данным компьютерной периметрии левого глаза отмечается снижение контрастной чувствительности, наличие относительных скотом, сужение полей зрения: с носовой стороны до 50 градусов, с височной стороны до 60 градусов с верху до 20 градусов, с низу до 50 градусов. Поле зрения правого глаза было в пределах нормы.

3. Тонометрия ВГД OD=18 мм рт. ст. ВГД OS-17 мм рт. ст.

4. Биомикроскопия OS: спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок правильной формы. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна - розовый. Авитрия. Биомикроскопия OD: спокойный. Передний отрезок не изменен.

5. Офтальмоскопия OS: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосудистый пучок в центре. В макулярной области сглаженность рефлексов. Сетчатка прилежит во всех квадрантах. На средней периферии 360 пигментированные лазерные коагуляты. Офтальмосокопия OD: без патологии.

6. УЗИ (В-скан) OU оболочки прилежат, дополнительных патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

7. ОКТ макулярной области OS: сетчатка в макулярной области прилежит, толщина сетчатки в норме, слои сетчатки дифференцируются хорошо.

После завершения хирургического лечения пациент отмечает улучшение зрительных функций в виде улучшения остроты зрения, появления периферического поля зрения. Жалоба на «взгляд под углом» и смещение горизонта отсутствует.

Пример 3. Больной И., 51 лет. Жалобы на низкое зрение левого глаза. Зрение снижалось постепенно в течение 1.5 месяцев. При первичном осмотре офтальмолога проведены следующие исследования:

1. Визометрия OS=0.05 н/к эксцентрично. OD=0.8 sph-0.5-1.0

2. Периметрия: поле зрения левого глаза выполнить невозможно из-за низкой остроты зрения и отсутствия фиксации взора. Поле зрения правого глаза было в пределах нормы.

3. Тонометрия ВГД OD=12 мм рт. ст. ВГД OS=10 мм рт. ст.

4. Биомикроскопия OS спокойный. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок правильной формы. ИОЛ в задней камере, положение правиьное. Деструкция стекловидного тела. Биомикроскопия OD: спокойный. Передний отрезок не изменен.

5. Офтальмоскопия OS: отслойка сетчатки во всех квадрантах, разрыв на 13 часах, серия разрывов в нижнем квадранте на средней периферии, при кинетической пробе сетчатка слабо подвижная из-за наличия пролиферативной ткани. Офтальмоскопия OD: без патологии.

6. УЗИ (В-скан) OS: выявлена отслойка сетчатки, при кинетической пробе подвижная. УЗИ (В-скан) OD: оболочки прилежат, дополнительных патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

На основании данных анамнеза, жалоб, стандартного офтальмологического исследования, УЗИ (В-скан) исследований установлен диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки с вовлечением макулярной области, ПВР С тип 2; артифакия левого глаза. Артифакия; периферическая дистрофия сетчтаки, ограниченная лазером правого глаза.

План лечения: многоэтапное хирургическое лечение левого глаза:

20.12.22 операция I этап: микроинвазивной витрэктомией с временной тампонадой ПФОС и мембранопилингом, круговой ретинотомией и тампонадой силиконовым маслом.

17.04.2023 II этап: микроинвазивная ревизия витреальной полости с мембранопилингом, заменой силиконового масла, временной тампонадой ПФОС, круговой эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой силиконовым маслом.

09.09.2023 III этап: микроинвазивная ревизия витртеальной полости с удалением силиконового масла.

Послеоперационный осмотр: 21.10.2023

1. Визометрия OS- 0,3 sph+0.75D cyl-1.0D ax 6=0.3 OD=0.8 sph-0.5=1.0

2. По данным компьютерной периметрии отмечается снижение контрастной чувствительности, наличие относительных скотом, сужение полей зрения: с носовой стороны до 50 градусов, с височной стороны до 60 градусов с верху до 20 градусов, с низу до 50 градусов. Поле зрения правого глаза было в пределах нормы.

3. Тонометрия ВГД OD=10 мм рт. ст. ВГД OS=12 мм рт. ст.

4. Биомикроскопия OS спокойный. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок правильной формы. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна - розовый. Авитрия. Биомикроскопия OD: спокойный. Передний отрезок не изменен.

5. Офтальмоскопия OS: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосудистый пучок в центре. В макулярной области сглаженность рефлексов. Сетчатка прилежит во всех квадрантах. На средней периферии 360 пигментированные лазерные коагуляты. Офтальмосокопия OD: без патологии.

6. УЗИ (В-скан) OU оболочки прилежат, дополнительных патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

7. ОКТ макулярной области OS: сетчатка в макулярной области прилежит, толщина сетчатки в норме, слои сетчатки дифференцируются хорошо.

После завершения хирургического лечения пациент отмечает улучшение зрительных функций в виде улучшения остроты зрения, появления периферического поля зрения левого глаза, однако присутствует жалоба на «взгляд по углом» при взгляде левым глазом и ощущение двоения при взгляде двумя глазами.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют анатомическое расправление сетчатки силиконовым маслом перед эндолазеркоагуляцией, на первом этапе хирургического вмешательства. На втором этапе хирургического вмешательства перед удалением силиконового масла из витреальной полости наносят по 3 эндолазеркоагулята на границе прилежащей сетчатки и у границы с сетчаткой на пигментном эпителии сетчатки на 6, 3, 9, 12 часах условного циферблата, как на фиг.5, с длиной волны лазера 532 нм, мощностью 200 мВ, экспозицией 100 мс, с диаметром эндолазеркоагулята 300 мкм. После мембранопилинга эпиретинальной мембраны, перед круговой эндолазеркоагуляцией сетчатки выполняют сопоставление ранее нанесенных лазерных меток на границах сетчатки и пигментного эпителия. Затем выполняют круговую эндолазеркоагуляцию сетчатки по краю ретинотомии в 3 ряда, завершают операцию заменой ПФОС на силиконовое масло, ушиванием портов и инъекцией антибиотика и дексаметазона под конъюнктиву. Способ позволяет улучшить функциональный результат многоэтапного хирургического лечения отслойки сетчатки за счет точного сопоставления сетчатки с сосудистой оболочкой к месту ее первоначального анатомического прикрепления. 6 ил., 3 пр.

Способ профилактики смещения фовеолы после круговой ретинотомии, включающий анатомическое расправление сетчатки силиконовым маслом перед эндолазеркоагуляцией, на первом этапе хирургического вмешательства, отличающийся тем, что на втором этапе хирургического вмешательства перед удалением силиконового масла из витреальной полости наносят по 3 эндолазеркоагулята на границе прилежащей сетчатки и у границы с сетчаткой на пигментном эпителии сетчатки на 6, 3, 9, 12 часах условного циферблата, как на фиг.5, с длиной волны лазера 532 нм, мощностью 200 мВ, экспозицией 100 мс, с диаметром эндолазеркоагулята 300 мкм; после мембранопилинга эпиретинальной мембраны, перед круговой эндолазеркоагуляцией сетчатки, выполняют сопоставление ранее нанесенных лазерных меток на границах сетчатки и пигментного эпителия, затем выполняют круговую эндолазеркоагуляцию сетчатки по краю ретинотомии в 3 ряда, завершают операцию заменой ПФОС на силиконовое масло, ушиванием портов и инъекцией антибиотика и дексаметазона под конъюнктиву.