Способ послеоперационной анальгезии при геморроидэктомии Российский патент 2025 года по МПК A61M19/00 A61B5/05 A61B1/05 A61B17/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и проктологии, и может быть использовано для послеоперационной анальгезии при геморроидэктомии.

Проблема купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде при проктологических вмешательствах сохраняет свою актуальность из-за роста количества операций, расширения спектра и разнообразия хирургических методик. Более 80% пациентов испытывают послеоперационную боль, оцениваемую ими в диапазоне от умеренной до сильной. Несмотря на множество имеющихся способов анальгезии, сочетание различных методик и применение многокомпонентных лекарственных схем, до 40% жалуются на сильные боли в первые 24 часа после геморроидэктомии.

Известен способ, заключающийся в выполнении эпидуральной анестезии на уровне L_III – L_IV с каудальным введением катетера до уровня L_V – S_I с последующим введением в него 0,375% раствора ропивакаина (Зинченко О.В. Оптимизация методов периоперационного обезболивания в малой колопроктологии. Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) 7 (64), 2019). Однако, известный способ может вызвать излишнюю анестезию всех дерматом крестцового сплетения и моторный блок нижних конечностей. Также, при использовании нейроаксиальных блокад всегда существует риск задержки мочи, гематомы эпидурального пространства спинного мозга и развития гемодинамических осложнений: гипотонии и брадикардии. Все эти явления обусловлены неизбирательным действием местного анестетика на нервные структуры в позвоночном канале.

Прототипом к предлагаемому изобретению является сакральная блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник после геморроидэктомии (Effect of sacral erector spinae plane block on post-hemorrhoidectomy pain: A randomized controlled trial. Aydin Mermer, Gurcan Simsek, Hasan Alp Mermer, Yasin Tire and Betül Kozanhan. Medicine (Baltimore). 2023 Sep 15; 102(37): e35168. doi: 10.1097/MD.0000000000035168)

Известный способ заключается в ультразвуковой визуализации срединного крестцового гребня, выявлении латерального крестцового гребня в 3-4 см от него, на уровне второго крестцового отверстия, S_II, и введении лекарственной смеси, состоящей из 0,5% раствора ропивакаина 10 мл и 1% раствора лидокаина 10 мл, между латеральным крестцовым гребнем и мышцей, выпрямляющей позвоночник. Манипуляция повторялась на другой стороне.

К основным недостаткам данного способа относится действие местных анестетиков на часть нервных корешков крестцового сплетения, S_II - S_IV, что может повлечь анестезию и моторный блок нижних конечностей. Сомнительна целесообразность применения лидокаина в связи с его коротким периодом действия по сравнению с ропивакаином.

Технический результат способа – длительная анальгезия области заднего прохода и промежности без потери чувствительности и моторного блока нижних конечностей.

Технический результат достигается тем, что с помощью УЗИ визуализируют латеральный крестцовый гребень, присоединяют иглу к нейростимулятору, устанавливают на нейростимуляторе силу тока 2 мА, определяют точку вкола иглы на расстоянии 1 см от нижнего края латерального крестцового гребня каудально, иглу продвигают под углом 75 градусов в направлении латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки до признаков стимуляции n.pudendus, вводят 10 мл 0,5% раствора ропивакаина, затем повторяют с другой стороны.

Предпочтительно ввод иглы контролируют с помощью УЗИ с конвексным датчиком.

Способ послеоперационной анальгезии при проктологических операциях осуществляют следующим образом:

Пациенту в условиях операционной выполняют медикаментозную седацию. Пациента укладывают в положение «на боку». Определяют латеральный крестцовый гребень. Иглу присоединяют к нейростимулятору. Определяют точку вкола иглы на расстоянии 1 см от нижнего края латерального крестцового гребня каудально. Устанавливают на нейростимуляторе силу тока 1-2 мА. Иглу продвигают под углом 75 градусов в направлении латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки до появления пульсирующих ощущений в области заднего прохода, промежности, половых органов, сокращения мышц тазового дна. Появление любого из вышеуказанных признаков интерпретируют как стимуляцию n.pudendus. Предпочтительно с целью профилактики повреждения крупных сосудов и прямой кишки вводить иглу под УЗ-контролем. Проводят аспирационную пробу. Затем вводят 10 мл 0,5% раствора ропивакаина. Затем аналогично выполняют блокаду на другой стороне.

Способ послеоперационной анальгезии при проктологических операциях соответствует принципам предупреждающей анальгезии. В описанной точке n.pudendus заключен в канал Алкока и топографически расположен в области латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки. Введение местного анестетика в указанной точке позволяет воздействовать на большую часть структур, иннервирующих область заднего прохода, промежности и половых органов. Блок, выполненный по предложенному способу, исключает распространение местного анестетика на другие ветви крестцового сплетения. Использование 0,5% раствора ропивакаина позволяет обеспечить надежную и длительную анальгезию на срок от 14 часов.

Клинический пример 1.

Пациент: К., 51 год, вес - 70 кг, рост - 170 см. Диагноз: Хронический геморрой.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 2.

Операция: Геморроидэктомия

Пациенту внутривенно струйно введен 0,5% раствор диазепама 2 мл. Вербальный контакт с пациентом сохранен. Пациента положили «на бок».

С помощью аппарата УЗИ «LOGIO 3» с конвексным датчиком разрешением 2-5 MHz визуализирован латеральный крестцовый гребень. Изолированную маркированную иглу B|Braun «Stimuplex A120 присоединили к нейростимулятору Stimuplex HNS12. Установили силу тока 2 мА. Выполнили асептическую обработка места выполнения блокады 0,5% р-ром спиртового хлоргексидина. В точке, расположенной на расстоянии 1 см каудально от нижнего края латерального крестцового гребня, выполнили вкол иглы. Иглу, контролируя с помощью УЗ-визуализации, продвигали под углом 75 градусов в сторону латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки. На глубине 6,5 см пациент сообщил о появлении пульсирующих ощущений в области мошонки и ануса, что интерпретировано как стимуляция n.pudendus. После отрицательной аспирационной пробы ввели 10 мл 0,5% раствора ропивакаина. Затем, аналогичным образом, выполнили блокаду n.pudendus с другой стороны. На места инъекций наложены асептические повязки. Дозировка ропивакаина составила 1,42 мг/кг, что не превышает безопасную дозировку.

После этого больному выполнили спинномозговую анестезию по следующей методике. Спина широко трижды обработана 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, обложена стерильным бельем. Остатки спирта удалены. В положении больного сидя, на уровне L_III – L_IV, срединным доступом, иглой диаметром 27G, типа Pencil point, выполнена пункция субарахноидального пространства и получен прозрачный ликвор. Введен 0,5% раствор маркаина спинал хэви в количестве 1,2 мл. На место пункции наложена асептическая повязка. Больной в течение 15 минут оставался в положении сидя, с целью развития седельного блока, после чего его переводили в горизонтальное положение и позиционировали в положение для оперативного вмешательства. Интраоперационно осуществлялась внутривенная седация 1% раствора пропофола со скоростью 0,5 мг/кг/в час с уровнем сознания на уровне 3 балла по шкале Ramsay. Длительность операции составила 45 минут.

В операционной контролировались жизненно важные функции организма (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, пульсоксиметрия, температура тела) согласно Гарвардскому стандарту. Показатели сатурации находились в пределах 96-99%.

Регресс нейроаксиального блока наступил через 3 часа после окончания операции. Полностью восстановлена двигательная активность и чувствительность нижних конечностей, тактильная чувствительность в области половых органов, промежности и ануса, холодовая проба отрицательная, болевых ощущений в области послеоперационных ран не отмечает. Через 6 часов после операции неприятные ощущения в покое отсутствовали, при ходьбе были оценены на 10 мм по шкале ВАШ. Трудностей при мочеиспускании пациент не отмечал. Через 12 часов оценил неприятные ощущения в области ануса на 20 мм в покое и при ходьбе, от обезболивания отказался. Через 14 часов после операции попросил обезболивание, с оценкой боли на 40 мм в покое и 60 мм при ходьбе по шкале ВАШ, что интерпретировано, как полный регресс блокады n.pudendus. Введен 5% раствор кетопрофена в объеме 2 мл внутривенно струйно. Повторное введение 5% раствора кетопрофена в объеме 2 мл потребовалось через 22 часа после операции, в дальнейшем от обезболивания пациент отказался, оценивая послеоперационную боль не выше 30 мм по шкале ВАШ в покое и при ходьбе.

Клинический пример 2.

Пациент: Д., 40 год, вес - 82 кг, рост - 174 см. Диагноз: Хронический геморрой.

Операция: Геморроидэктомия

Пациенту внутривенно струйно введен 0,5% раствор диазепама 2 мл. Вербальный контакт с пациентом сохранен. Пациента положили «на бок».

С помощью аппарата УЗИ «LOGIO 3» с конвексным датчиком разрешением 2-5 MHz визуализирован латеральный крестцовый гребень. Изолированную маркированную иглу B|Braun «Stimuplex A120 присоединили к нейростимулятору Stimuplex HNS12. Установили силу тока 2 мА. Выполнили асептическую обработка места выполнения блокады 0,5% р-ром спиртового хлоргексидина. В точке, расположенной на расстоянии 1 см каудально от нижнего края латерального крестцового гребня, выполнили вкол иглы. Иглу, контролируя с помощью УЗ-визуализации, продвигали под углом 75 градусов в сторону латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки. На глубине 7 см пациент сообщил о появлении пульсирующих ощущений в области ануса и промежности, визуально наблюдали ритмичные сокращения мышц тазового дна, что интерпретировано как стимуляция n.pudendus. После отрицательной аспирационной пробы ввели 10 мл 0,5% раствора ропивакаина. Затем, аналогичным образом, выполнили блокаду n.pudendus с другой стороны. На места инъекций наложены асептические повязки. Дозировка ропивакаина составила 1,22 мг/кг, что не превышает безопасную дозировку.

После этого больному выполнили спинномозговую анестезию по следующей методике. Спина широко трижды обработана 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, обложена стерильным бельем. Остатки спирта удалены. В положении больного сидя, на уровне L_III – L_IV, срединным доступом, иглой диаметром 27G, типа Pencil point, выполнена пункция субарахноидального пространства и получен прозрачный ликвор. Введен 0,5% раствор маркаина спинал хэви в количестве 1,3 мл. На место пункции наложена асептическая повязка. Больной в течение 15 минут оставался в положении сидя, с целью развития седельного блока, после чего его переводили в горизонтальное положение и позиционировали в положение для оперативного вмешательства. Интраоперационно осуществлялась внутривенная седация 1% раствора пропофола со скоростью 0,5 мг/кг/в час с уровнем сознания на уровне 3 балла по шкале Ramsay. Длительность операции составила 40 минут.

В операционной контролировались жизненно важные функции организма (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, пульсоксиметрия, температура тела) согласно Гарвардскому стандарту. Показатели сатурации находились в пределах 96-99%.

Регресс нейроаксиального блока наступил через 3,5 часа после окончания операции. Полностью восстановлена двигательная активность и чувствительность нижних конечностей, тактильная чувствительность в области половых органов, промежности и ануса, холодовая проба отрицательная, болевых ощущений в области послеоперационных ран не отмечает. Через 6 часов после операции неприятные ощущения в покое отсутствовали, при ходьбе были оценены на 20 мм по шкале ВАШ. Трудностей при мочеиспускании пациент не отмечал. Через 12 часов оценил неприятные ощущения в области ануса на 20 мм в покое и при ходьбе. От обезболивания отказался. Через 15 часов после операции попросил обезболивание, с оценкой боли на 30 мм в покое и 60 мм при ходьбе по шкале ВАШ. Введен 5% раствор кетопрофена в объеме 2 мл внутривенно струйно. Это было интерпретировано, как полный регресс блокады n.pudendus. Повторная введение 5% раствора кетопрофена в объеме 2 мл потребовалось через 21 час после операции, в дальнейшем от обезболивания пациент отказался, оценивая послеоперационную боль не выше 20 мм по шкале ВАШ в покое и не выше 30 мм при ходьбе.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и проктологии. С помощью УЗИ визуализируют латеральный крестцовый гребень. Присоединяют иглу к нейростимулятору. Устанавливают на нейростимуляторе силу тока 2 мА. Определяют точку вкола иглы на расстоянии 1 см от нижнего края латерального крестцового гребня каудально. Контролируя ввод иглы с помощью УЗИ-аппарата с конвексным датчиком иглу продвигают под углом 75° в направлении латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки до признаков стимуляции n.pudendus. Вводят 10 мл 0,5% раствора ропивакаина. Повторяют с другой стороны. Способ позволяет выполнить длительную послеоперационную анальгезию в области заднего прохода и промежности при геморроидэктомии без потери чувствительности и моторного блока нижних конечностей. 2 пр.

Способ послеоперационной анальгезии при геморроидэктомии, характеризующийся тем, что с помощью УЗИ визуализируют латеральный крестцовый гребень, присоединяют иглу к нейростимулятору, устанавливают на нейростимуляторе силу тока 2 мА, определяют точку вкола иглы на расстоянии 1 см от нижнего края латерального крестцового гребня каудально, контролируя ввод иглы с помощью УЗИ-аппарата с конвексным датчиком иглу продвигают под углом 75° в направлении латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки до признаков стимуляции n.pudendus, вводят 10 мл 0,5% раствора ропивакаина, затем повторяют с другой стороны.