Способ инфильтрации периферических нервов при операциях в области коленного сустава Российский патент 2024 года по МПК A61B8/00 A61M19/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам инфильтрации периферических нервов и может быть использовано с целью обезболивания задней капсулы коленного сустава при операциях в области коленного сустава.

Операции на коленном суставе, включая тотальное эндопротезирование, остеотомию большеберцовой кости и артроскопию, занимают существенное место в структуре оперативных вмешательств заболеваний опорно-двигательного аппарата. Послеоперационная боль остается значимой проблемой врача-анестезиолога. Так, боль при протезировании коленных суставов по интенсивности может достигать тяжелой и иметь нейропатический компонент, что повышает риск формирования хронического болевого синдрома. В настоящее время «золотым стандартом» обезболивания при операциях ни нижних конечностях является блокада бедренного нерва. Иглу вводят на 0,5-1 см ниже паховой связки и 0,5-1 см латеральнее пульсации бедренной артерии, под углом 40° проксимально. При электростимуляции сокращение четырехглавой мышцы и подергивание надколенника, «игра» коленной чашечки при силе тока менее 0,5 мА. Ультразвуковой (УЗ) датчик располагают перпендикулярно паховой складке, идентифицируют бедренную артерию, а латеральнее артерии под двумя гиперэхогенными листами широкой и подвздошной фасций располагается бедренный нерв. [«Периферические регионарные блокады» Д. В. Заболотский, Г. Э. Ульрих, А. О. Колосов. - 2-е изд., Санкт-Петербург: Родная Ладога, 2017]. Однако блокады периферических нервов зачастую способствуют развитию моторного блока, в частности четырехглавой мышцы, что может привести с одной стороны к задержке функционального восстановления, с другой стороны - увеличению частоты падений пациентов. Учитывая это, активно ведется поиск новых методик регионарной анестезии блокады периферических нервов, которые позволят обеспечить адекватную послеоперационную анальгезию и не затруднять реабилитацию пациентов. Одной из таких новых методик является инфильтрация между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости, при которой местный анестетик вводится под ультразвуковым контролем между подколенной артерией и капсулой колена, тем самым блокируя проходящие там суставные ветви, которые берут начало от большеберцового и запирательного нервов.

В 2012 году Sanjay Sinha впервые описал метод инфильтрации между подколенной артерией и капсулой колена (Infiltration between the Popliteal Artery and Capsule of the Knee, iPACK). Подколенную ямку сканируют с помощью УЗ-датчика проксимальнее подколенной складки, чтобы визуализировать мыщелки бедренной кости. Затем датчик перемещают проксимально до тех пор, пока мыщелки не исчезнут и не станет виден диафиз бедренной кости. На этом уровне иглу вводят в медиально-латеральном направлении между подколенной артерией и бедренной костью до тех пор, пока кончик иглы не окажется на 2-3 см позади латерального края подколенной артерии. В данное пространство вводят 30 миллилитров раствора местного анестетика [Sinha S, Abrams J, Arumugam S, et al. Use of ultrasound guided popliteal fossa infiltration to control pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, observer-blinded study. Presented at the American Society of Regional Anesthesia (ASRA) Meeting, 15–18 March 2012, San Diego, CA, USA].

Недостатком этого способа является необходимость укладывать пациента на живот при проведении анестезии и разворачивать на спину для проведения операции.

Прототипом изобретения является усовершенствованная в 2018 году техника инфильтрации между подколенной артерией и капсулой колена (iPACK) [Kandarian B, Indelli PF, Sinha S, Hunter OO, Wang RR, Kim TE, Kou A, Mariano ER. Implementation of the IPACK (Infiltration between the Popliteal Artery and Capsule of the Knee) block into a multimodal analgesic pathway for total knee replacement. Korean J Anesthesiol. 2019 Jun;72(3):238-244. doi: 10.4097/kja.d.18.00346]. Пациента укладывают на спину, оперируемую ногу сгибают в колене и ротируют бедро кнаружи. Высокочастотный ультразвуковой датчик (HFL50, FUJIFILM Sonosite, США) располагают поперечно на медиальной поверхности бедра, визуализируют диафиз бедренной кости и подколенную артерию. Вкол иглы Tuohy длиной 8,9 см, калибра 20 (Epimed, США) производят в плоскости датчика в медиально-латеральном направлении, чтобы расположить кончик иглы между подколенной артерией и бедренной костью. В это пространство постепенно вводят 20 мл 0,2% раствора ропивакаина. Как следует При таком способе точка вкола иглы располагается на 2-3 см выше и на 2-3 см медиальнее надколенника.

Из-за непосредственной близости подколенной артерии к бедренной кости при использовании вышеописанного способа необходимо маневрировать иглой, чтобы не попасть в диафиз бедренной кости, снизить вероятность повреждения подколенной артерии и развития послеоперационной гематомы. Поскольку по ходу траектории распространения анестетика расположен большеберцовый нерв, может возникать его непреднамеренная инфильтрация с развитием онемения и «отвисания» стопы, что является нежелательным явлением. За счет точки вкола, расположенной на 2-3 см выше и медиальнее надколенника, происходит повреждение иглой всей толщи медиальной широкой мышцы бедра. Поскольку анестетик вводят только болюсно, некоторые мелкие ветви нервов могут не подвергнуться желаемой инфильтрации.

Задача изобретения состоит в создании способа инфильтрации периферических нервов задней капсулы коленного сустава, при этом лишенного указанных недостатков.

Технический результат - снижение риска травматизации подколенной артерии, уменьшение шансов непреднамеренной инфильтрации большеберцового нерва; предотвращение повреждения массивного слоя мышечной ткани, а также улучшение качества обезболивания за счет дополнительной инфильтрации мелких суставных ветвей, расположенных по ходу траектории иглы.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе, включающем ультразвуковую навигацию для определения точки вкола иглы, конвексный датчик устанавливают с медиальной стороны бедра поперечно и на 2-3 см выше надколенника на портняжной мышце меткой кзади, визуализируют подколенную артерию, диафиз бедренной кости и большеберцовый нерв, после чего осуществляют вкол иглы по нижнему краю портняжной мышцы по нижнему краю датчика в его плоскости в медиально-латеральном направлении сзади-наперед и направляют ее кончик к пространству между костью и артерией, контролируя близость подхода к большеберцовому нерву, вводят часть раствора местного анестетика болюсно, а оставшуюся часть раствора местного анестетика вводят по мере постепенного извлечения иглы.

Способ поясняется графическим материалом, где на фиг. 1 изображена схема расположения иглы.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают на спину, оперируемую ногу сгибают в колене и ротируют бедро кнаружи. Высокочастотный ультразвуковой датчик (фиг.1, поз.1) располагают поперечно на медиальной поверхности бедра меткой (фиг.1, поз.2) кзади на 2-3 см выше надколенника непосредственно над портняжной мышцей (фиг.1, поз.3) бедра, визуализируют диафиз бедренной кости (фиг.1, поз.4), подколенную артерию (фиг.1, поз.5) и большеберцовый нерв (фиг.1, поз.6). Вкол иглы производят по нижнему краю портняжной мышцы в плоскости датчика по его нижнему краю в медиально-латеральном направлении сзади-наперед, чтобы расположить кончик иглы (фиг.1, поз.7) между подколенной артерией и бедренной костью, контролируя близость подхода к большеберцовому нерву, чтобы не допустить его непреднамеренную инфильтрацию. Часть раствора местного анестетика вводят болюсно, а оставшуюся часть раствора продолжают вводить по мере постепенного извлечения иглы. Введение препарата по ходу движения иглы позволяет выполнить инфильтрацию всех мелких стволов нервов, иннервирующих заднюю часть капсулы коленного сустава.

Клинический пример №1.

Пациентка С., 55 л. Рост 164 см., вес 78 кг., ИМТ 29,00 кг/м2, ASA II. Операция: Тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. В операционной пациентка уложена на операционный стол, оперированная конечность согнута в колене и слегка ротирована кнаружи. Выполнена премедикация мидазоламом 2,5 мг внутривенно. Место выполнения блокад трижды обработано 0,5% раствором спиртового хлоргексидина биглюконата, на ультразвуковой конвексный датчик «SonoSite rC60xi» (5-2 MHz) аппарата «SonoSite SII» надет стерильный чехол и нанесен стерильный гель для УЗИ высокой вязкости "Медиагель-С" 15 гр. Для выполнения инфильтрации между подколенной артерией и бедреной костью по предложенному способу конвексный датчик «SonoSite rC60xi» расположили с медиальной стороны бедра на портняжную мышцу на 2 см выше надколенника меткой кзади. Идентифицированы структуры, необходимые для проведения блокады – диафиз бедренной кости, подколенная артерия и большеберцовый нерв. Вкол стимулирующей иглы «B.Braun Stimuplex А150, G20» произведен по нижнему краю портняжной мышцы в плоскости датчика по его нижнему краю в медиально-латеральном направлении сзади-наперед. Кончик иглы позиционирован между подколенной артерией и бедренной костью на безопасной дистанции от большеберцового нерва. Затруднений при позиционировании иглы не возникло. После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1 мл раствора местного анестетика для подтверждения правильного расположения иглы, в пространство введено 8 мл, еще 10 мл – по ходу постепенного извлечения иглы. Выполнена блокада приводящего канала 20 мл раствора местного анестетика по стандартной методике. Суммарно для выполнения комбинации блокад введено 38 мл раствора анестетика. Затем выполнена спинальная анестезия иглой «B.Braun Spinocan 25G – 88» на уровне L3-L4, введено 2,6 мл 0,5% раствор бупивакаина. Интраоперационно седация проводилась мидазоламом 7,5 мг, суммарно 10 мг. Длительность операции - 55 минут, кровопотеря – 100 мл. Течение анестезии гладкое – АД 100/60 – 110/70 мм рт.ст., ЧСС 62-70 уд/мин, SpO2 99-100%. После окончания анестезиологического пособия, пациентка переведена в сознании в реанимацию для дальнейшего наблюдения, на следующее утро переведена в палату профильного отделения. В послеоперационном периоде интенсивность боли по ВАШ в области коленного сустава не превышала уровень 3 баллов в покое и 4 баллов при движениях. Тошноты, рвоты и других осложнений не было. Дополнительного введения опиоидных анальгетиков не требовалось. В первый день для обеспечения адекватной аналгезии вводили кетопрофен 300 мг/сут и трамадол 200 мг/сут, во 2 – 3 дни – кетопрофен 200 мг/сут. В первые 36 часов пациенткой отмечено онемение по медиальной поверхность голени, при этом функция четырехглавой мышцы не была нарушена. Проводилась ранняя реабилитация – в первый день присаживание на кровати, со второго дня – активная ходьба по отделению. Выписана на 5 день после операции.

Клинический пример №2.

Пациент Д., 41 г. Рост 179 см., вес 79 кг., ИМТ 24,66 кг/м2, ASA II. Операция: Высокая вальгизирующая остеотомия левой большеберцовой кости с изменением пространственного положения. В операционной пациент уложен на операционный стол, оперированная конечность согнута в колене и слегка ротирована кнаружи. Выполнена премедикация мидазоламом 2,5 мг внутривенно. Место выполнения блокад трижды обработано 0,5% раствором спиртового хлоргексидина биглюконата, на ультразвуковой конвексный датчик «SonoSite rC60xi» (5-2 MHz) аппарата «SonoSite SII» надет стерильный чехол и нанесен стерильный гель для УЗИ высокой вязкости "Медиагель-С" 15 гр.

Для выполнения инфильтрации между подколенной артерией и бедреной костью по предложенному способу конвексный датчик «SonoSite rC60xi» расположили с медиальной стороны бедра на портняжную мышцу на 3 см выше надколенника меткой кзади. Идентифицированы структуры, необходимые для проведения блокады – диафиз бедренной кости, подколенная артерия и большеберцовый нерв. Вкол стимулирующей иглы «B.Braun Stimuplex А150, G20» произведен по нижнему краю портняжной мышцы в плоскости датчика по его нижнему краю в медиально-латеральном направлении сзади-наперед. Кончик иглы позиционирован между подколенной артерией и бедренной костью на безопасной дистанции от большеберцового нерва. Затруднений при позиционировании иглы не возникло. После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1 мл раствора местного анестетика для подтверждения правильного расположения иглы, в пространство введено 8 мл, еще 12 мл – по ходу постепенного извлечения иглы.

Выполнена блокада приводящего канала 20 мл раствора местного анестетика по стандартной методике. Суммарно для выполнения комбинации блокад введено 40 мл раствора анестетика.

Затем выполнена спинальная анестезия иглой «B.Braun Spinocan 25G – 88» на уровне L3-L4, введено 3,5 мл 0,5% раствор бупивакаина. Интраоперационно седация проводилась мидазоламом 7,5 мг, суммарно 10 мг.

Длительность операции - 60 минут, кровопотеря – незначительная. Течение анестезии гладкое – АД 110/70 – 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 70-72 уд/мин, SpO2 99-100%. После окончания анестезиологического пособия, пациент переведен в сознании в палату. В послеоперационном периоде интенсивность боли по ВАШ в области коленного сустава не превышала уровень 1 баллов в покое и 2 баллов при движениях. Тошноты, рвоты и других осложнений не было. Дополнительного введения опиоидных анальгетиков не требовалось. В первый день для обеспечения адекватной аналгезии вводили кетопрофен 200 мг/сут и трамадол 200 мг/сут, во 2 – 3 дни – кетопрофен 200 мг/сут. Пациент не отметил наличия дискомфортного онемения в ногах, функции мышц после проведения анестезии не была нарушена. Проводилась ранняя реабилитация – в первый день активная ходьба по отделению. Выписан на 5 день после операции.

Предложенный способ инфильтрации периферических нервов дает возможность достичь целевого пространства, исключая травматизацию подколенной артерии, не допуская случайной блокады большеберцового нерва, не проходя иглой через массивный слой мышечной ткани. Кроме того, обеспечивая адекватную аналгезию задней капсулы коленного сустава за счет инфильтрации мелких ветвей подколенного сплетения.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и может быть использовано для инфильтрации периферических нервов при операциях в области коленного сустава. Устанавливают конвексный датчик с медиальной стороны бедра поперечно на 2-3 см выше надколенника на портняжной мышце меткой кзади. Визуализируют подколенную артерию, диафиз бедренной кости и большеберцовый нерв. Осуществляют вкол иглы по нижнему краю портняжной мышцы, по нижнему краю датчика в его плоскости в медиально-латеральном направлении сзади-наперед и направляют ее кончик к пространству между костью и артерией. Часть раствора местного анестетика вводят болюсно, а оставшуюся часть раствора местного анестетика вводят по мере извлечения иглы. Способ позволяет снизить риски травматизации подколенной артерии, непреднамеренной инфильтрации большеберцового нерва, предотвратить повреждения мышечной ткани и повысить эффективность обезболивания, за счет дополнительной инфильтрации мелких суставных ветвей, расположенных по ходу траектории иглы. 1 ил., 2 пр.

Способ инфильтрации периферических нервов при операциях в области коленного сустава, включающий ультразвуковую навигацию для определения точки вкола иглы, отличающийся тем, что конвексный датчик устанавливают с медиальной стороны бедра поперечно на 2-3 см выше надколенника на портняжной мышце меткой кзади, визуализируют подколенную артерию, диафиз бедренной кости и большеберцовый нерв, после чего осуществляют вкол иглы по нижнему краю портняжной мышцы по нижнему краю датчика в его плоскости в медиально-латеральном направлении сзади-наперед и направляют ее кончик к пространству между костью и артерией, контролируя расстояние до большеберцового нерва, вводят часть раствора местного анестетика болюсно, а оставшуюся часть раствора местного анестетика вводят по мере извлечения иглы.