Способ оценки эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации при гемангиомах печени Российский патент 2025 года по МПК A61B8/06 A61B17/12 

Способ относится к медицине, а именно к миниинвазивной хирургии печени, и может быть использован для определения эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации гемангиом печени.

Гемангиома - наиболее часто встречаемая доброкачественная опухоль печени. Составляет 84,6% среди всех доброкачественных опухолей печени. При отсутствии своевременного лечения данной патологии возможно развитие опасных осложнений. Одно из самых грозных осложнений - разрыв гемангиомы и, как следствие, внутреннее кровотечение.

На данный момент тактика лечения больных данной группы дискутабельна, а необходимость резекционных вмешательств подвергается сомнению.

На данный момент в лечении гемангиом широко используется метод эмболизации приносящего сосуда. Некоторые авторы считают его самым малотравматичным и эффективным методом лечения [Дурлештен В.М., Бухтояров А.Ю., Никитин С.П. и др. Гемангиомы печени - «ниша» эндоваскулярной хирургии. Научный вестник здравоохранения Кубани. №1 (37). 2015. С. 7]. Эмболизация приносящего сосуда всё больше обращает на себя внимание врачей. Причиной этому служит то, что резекция печени не всегда выполнима, например, в ситуациях, когда поражение очень массивное, имеет диффузный характер роста или гемангиома прилежит к крупным сосудам. В таких случаях возможно применение эмболизации ветвей печеночной артерии [Завенян З.С., Ратникова Н.П., Камалов Ю.Р., Синицын В.Е., Багмет Н.Н., Скрипенко О.Г. Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004; 5: 14-21].

Но относительно редко эндоваскулярная окклюзия может приводить к полному фиброзу опухоли. Размер образования уменьшается на 15-20% только у 30-50% пациентов, хотя больные субъективно отмечают уменьшение выраженности симптомов. Некоторые авторы предлагают использовать эндоваскулярную окклюзию в лечении гемангиом печени как альтернативу резекции печени, но данная точка зрения пока не нашла широкой поддержки. В некоторых случаях артериоэмболизация может служить этапом подготовки к резекции печени, позволяющим повысить резектабельность опухоли [Завенян З.С., Ратникова Н.П., Камалов Ю.Р., Синицын В.Е., Багмет Н.Н., Скрипенко О.Г. Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению // Российский журнал].

Также А.М. Гранов., В.Н. Полысалов провели исследование, отражающее оценку артериального кровоснабжения гемангиом печени. Авторы использовали приготовленные коррозионные препараты, окрашивая сосуды, составляющие афферентную сосудистую ножку. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени артериального компонента в кровоснабжении гемангиомы (1 балл - наименьшая степень, 3 - наибольшая). Таким образом, из 69 исследованных пациентов только у 12 из них был преимущественно артериальный компонент в кровоснабжении гемангиомы. Следовательно, выполнение рентгенэндоваскулярной окклюзии не всегда будет иметь положительный эффект в лечении гемангиом печени. Соответственно, как и любой другой метод лечения, селективная эмболизация питающей опухоль артерии нуждается в проведении контроля эффективности лечения для определения дальнейшей тактики ведения пациента и, возможно, использования локальных методов деструкции.

В настоящее время все чаще стали применяться методы локальной деструкции гемангиом, такие как радиочастотная термоабляция, криодеструкция, этанолдеструкция, СВЧ-термоабляция, наиболее используемыми из них являются радиочастотная термоабляция (РЧТА) и микроволновая абляция (СВЧ).

На сегодняшний день использование данных методов ограничено, так как, в связи с обильной васкуляризацией опухоли и быстрым теплоотведением, опухоль прогревается неравномерно, что значительно снижает эффективность данных методов лечения.

Преимуществом РЧТА перед СВЧ является то, что РЧТА позволяет регулировать мощность излучения электрода в зависимости от изменения импеданса тканей, в том числе - в автоматическом режиме, позволяя, таким образом, достичь более равномерного и глубокого прогрева, чем при СВЧ. Для гемангиом это особенно актуально, учитывая тот факт, что плотность и электропроводимость, а, соответственно, и импеданс тканей гемангиомы, распределение тепла из-за наличия как фиброзного, так и сосудисто-кавернозного компонента меняется неравномерно при удалении от центра опухоли (электрода).

Известно о результатах выполнения эндоваскулярной окклюзии сосудов, питающих гемангиомы (Гемангиомы печени – «ниша» эндоваскулярной хирургии. Дурлештер В.М., Бухтояров А.Ю., Никитин С.П., Мадаминов И.Я., Виттек М.М. Научный вестник здравоохранения Кубани. 2015. №1 (37). С. 1-8). По наблюдениям авторов после эмболизации приводящих сосудов к опухоли в сроки от одного месяца до одного года роста опухолей не отмечено. По мнению авторов, эндоваскулярные технологии необходимо шире применять в лечении больных с гемангиомой печени, так как они позволяют избежать возможных осложнений основного заболевания и оперативного вмешательства. Оперативное лечение показано больным с гемангиомой печени больших размеров (более 7 см) при подкапсульной локализации и наличии выраженной клинической симптоматики заболевания.

Другие авторы (Аксенов И.В., Федорченко А.Н. Тактика лечения гемангиом печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010 (6): 40-42) применяли эндоваскулярную эмболизацию только при размерах опухоли от 4 до 7 см.

В патенте №2751558 в способе выбора тактики ведения пациентов с гемангиомами печени от 5 до 10 см для оценки эффективности селективной эндоваскулярной эмболизации пациенту проводят УЗИ с контрастированием, определяют время накопления контраста в ткани опухоли в артериальную фазу, время выведения из ткани опухоли в венозную и отсроченные фазы до и после эмболизации. Однако проведения УЗИ с контрастированием имеет ряд противопоказаний и сопряжено с риском возникновения нежелательных явлений, хотя сам способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с гемангиомами печени, уменьшить частоту проведения открытых резекционных вмешательств, что в свою очередь приводит к уменьшению развития серьёзных послеоперационных осложнений, снижению длительности пребывания в стационаре и летальности у данной категории больных.

В частности, контрастный препарат «Соновью», (Bracco International BV, Италия), единственный из эхоконтрастов сертифицированный в РФ, имеет следующие противопоказания:

- Гиперчувствительность к компонентам препарата;

- Острый коронарный синдром;

- Клинически нестабильная ишемическая болезнь сердца, включая, инфаркт миокарда, типичную стенокардию покоя в последние 7 дней, значительное ухудшение течения заболевания сердца в последние 7 дней, недавнюю операцию на коронарных артериях или другие факторы, предполагающие клиническую нестабильность (например, недавнее ухудшение показателей ЭКГ, лабораторных или клинических показателей);

- Острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA или тяжелая аритмия;

- Тяжелая форма легочной гипертензии (легочное артериальное давление выше 90 мм рт. ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия и респираторный дистресс-синдром взрослых; пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, острый период неврологических заболеваний;

- Беременность или период грудного вскармливания, детский возраст до 18 лет.

Задачей изобретения является разработка способа оценки эффективности артериоваскулярной эмболизации при гемангиомах печени без проведения УЗИ с контрастированием до и после эмболизации для использования при выборе тактики ведения пациента.

Технический результат расширение арсенала технических средств для оценки эффективности артериоваскулярной эмболизации, повышение эффективности лечения пациентов с гемангиомами печени, снижение риска возникновения нежелательных побочных явлений, уменьшение частоты проведения открытых резекционных вмешательств, что в свою очередь приводит к уменьшению развития серьёзных послеоперационных осложнений, снижению длительности пребывания в стационаре и летальности у данной категории больных.

Технический результат достигается тем, что пациентам с гемангиомами печени до и после артериоваскулярной эмболизации выполняют УЗИ-доплерографию с оценкой кровоснабжения опухоли, при снижении кровоснабжения на 45% и более артериоваскулярную эмболизацию при гемангиомах печени считают эффективной.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с гемангиомой печени более 5 см, которому запланирована эндоваскулярная окклюзия питающей опухоль артерии спиральными эмболами при поступлении в стационар выполняют УЗИ-доплерографию питающей опухоль артерии для оценки скорости кровотока. Выполняют эндоваскулярную окклюзию питающей опухоль артерии спиральными эмболами. Следующим этапом проводится. Следующим этапом выполняют контрольную УЗИ-доплерографию питающей опухоль артерии. При снижении кровотока в питающей опухоль артерии на более 45% эмболизацию считают успешной, больному проводят УЗИ-контроль через три, шесть месяцев после вмешательства.

Способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с гемангиомами печени, прежде всего за счет применения при недостаточной стагнации кровотока по данным УЗИ-доплерографии на следующий день после артериоваскулярной эмболизации по сравнению с исходными значениями одного из современных миниинвазивных методов локальной деструкции, снизить, таким образом, необходимость открытых резекционных вмешательств, а, соответственно, уменьшить количество послеоперационных осложнений, койко-дней в стационаре, летальность у данной категории больных.

Приводим примеры использования способа.

Пример 1. Пациентка Р., 59 лет. Поступила 19.04.2023. Основное заболевание: «Гемангиома правой доли печени». При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт в правом подреберье. УЗИ и МРТ: гемангиома 6, 7 сегментов печени, размером 13,2×8,57 см. В анамнезе: в 2009 году выполнение резекции 7 сегмента печени по поводу гемангиомы 7 сегмента печени, диаметром 12 см. Рост больной 156 см, вес 95 кг. ИМТ = 39 кг/м².

В связи с тем, что больной уже ранее выполнялось резекционное вмешательство, избыточным весом больной, выполнение правосторонней гемигепатэктомии было нерациональным. 21.04.2023 выполнена УЗИ-доплерография. Зафиксирована максимальная скорость кровотока в питающей опухоль артерии 43,1 см/с (фиг. 1).

25.04.23 для определения ветвей артерии подлежащих эмболизации выполнена целиакография: в правой доле печени в проекции 6-го и 8-го сегмента определяется объемное образование, фрагментарно накапливающее контрастное вещество - гемангиома. Выполнили эмболизацию ветви 6 и 8 сегментов правой печеночной артерии. Проводят целиакографию для определения ветвей артерии подлежащих эмболизации.

Проведена селективная эндоваскулярная окклюзия питающей опухоль артерии.

После проведения селективной эндоваскулярной окклюзии питающей опухоль артерии, была выполнена контрольная УЗИ-доплерография, по результатам которой определена скорость кровотока в опухоли 23,2 см/с (фиг. 2).

(43,1-23,2)/43,1=46,17%.

Также, по данным контрольного УЗИ, мы видим изменения, происходящие в гемангиоме, а именно появление участков некроза в центре с венчиком по периферии (фиг. 3).

Больной рекомендовано выполнение контрольного МСКТ ОБП с внутривенным контрастированием через 3 месяца. По данным контрольной МСКТ ОБП с внутривенным контрастированием - уменьшение артериального кровотока в опухоли, незначительное уменьшение размера гемангиомы (до 12,5×7,9 см), что является хорошим результатом лечения в связи с большим размером гемангиомы и отягощенным анамнезом пациентки.

Пример 2. Пациентка А., 49 лет, находилась в хирургическом отделении с 30.11.2022 по 10.12.2022. Основное заболевание: «Гемангиома правой доли печени». При поступлении больная предъявляла жалобы на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье. УЗИ и МРТ: гемангиома 7 сегмента печени размером 7,7×4,8 см (фиг. 4).

С помощью УЗИ-доплерографии оценивали скорость кровотока в питающей опухоль артерии (пиковая скорость кровотока - 49,2 см/c) (фиг. 5).

Целиакография 05.12.2022: при контрастировании печеночных артерий визуализировалась патологическая сосудистая сеть, усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазу в 6-7 сегментах правой доли (фиг. 6). 05.12.2022 больной была выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация (спиральными эмболами) питающей опухоль артерии: была достигнута стагнация артериального кровотока в опухоли 6-7 сегмента печени.

07.12.22 была выполнена повторная УЗИ-доплерография. Снова измерили скорость кровотока в питающей опухоль артерии. Выявлена скорость кровотока в опухоли(37.4 см/с) (фиг. 7). (49,2-37,4)/49,2=23.98%. В связи с уменьшением кровотока в опухоли менее чем на 45% было принято решение о выполнении радиочастотной термоабляции.

08.12.22 выполнена радиочастотная термоабляция гемангиомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получен хороший результат лечения.

Пример 3. Пациентка П., 42 года, находилась на лечении в хирургическом отделении с 06.10.2023 по 20.10.2023. При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт в правом подреберье, явления диспепсии. При поступлении пациентке выполнено УЗИ: гемангиома правой доли печени 8,85×6,54 см (фиг. 8).

Сразу же пациентке выполнена УЗДГ с оценкой максимальной скорости кровотока в опухоли - 79,6 см/с (фиг. 9).

Следующим этапом пациентке выполнена целиакография, рентгенэндоваскулярная эмболизация питающей опухоль артерии 12.10.2023 (фиг. 10).

13.10.23 была выполнена повторная УЗИ-доплерография. Снова измерили максимальную скорость кровотока в опухоли (фиг.11) - 21,9 см/с.

(79,6-21,9)/79,6=72.48%.

Также на УЗИ видим уменьшение опухоли в размерах на (8,85-5,55)/8,85×100%=37,2%.

Изобретение относится к медицине, а именно к миниинвазивной хирургии печени, и может быть использовано для оценки эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации гемангиом печени. Проводят УЗИ-доплерографию питающей опухоль артерии и определяют скорость кровотока. После эмболизации проводят повторно УЗИ-доплерографию питающей опухоль артерии и сравнивают скорость артериального кровотока с исходным. При снижении кровоснабжения на 45% и более артериоваскулярную эмболизацию при гемангиомах печени считают эффективной. Способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с гемангиомами печени, уменьшить частоту проведения открытых резекционных вмешательств и развитие серьёзных послеоперационных осложнений, снизить длительность пребывания в стационаре и летальность за счет данных об эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации гемангиом печени. 12 ил., 2 пр.

Способ оценки эффективности рентгенэндоваскулярной эмболизации при гемангиомах печени, характеризующийся тем, что пациентам с гемангиомами печени до и после артериоваскулярной эмболизации выполняют УЗИ-доплерографию с оценкой кровоснабжения опухоли, при снижении кровоснабжения на 45% и более артериоваскулярную эмболизацию при гемангиомах печени считают эффективной.