СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/68 A61F2/38 A61N7/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении пациентов с хронической формой перипротезной инфекции коленного сустава.

Одним из наиболее тяжёлых осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава является перипротезная инфекция, которая развивается до 12,4% случаев после первичного эндопротезирования. Единственным эффективным способом лечения её является двухэтапное ревизионное эндопротезирование. На первом этапе удаляют все компоненты эндопротеза и устанавливают спейсер. На втором этапе после купирования инфекционного процесса проводят удаление спейсера и устанавливают ревизионный эндопротез.

Спейсер обычно изготавливают с помощью костного цемента, состоящего из полиметилметакрилата (ПММА), в который добавляют антибиотик в порошковой форме. Хирурги предпочитают интраоперационное изготовление спейсеров, что позволяет выбрать его форму, пару трения, антибактериальные препараты.

Известен способ лечения гнойного артрита после тотального эндопротезирования коленного сустава, при котором после удаления имплантата используют артикулирующий спейсер, состоящий из стандартного бедренного компонента и интраоперационно изготовленного из костного цемента большеберцового компонента, насыщенного 4-6 г гентамицина и 1-2 г ванкомицина на 40 г цементной массы. Компоненты спейсера фиксируют костным цементом, содержащим те же антибиотики [1].

Недостатком способа является то, что при физическом износе компонентов спейсера, образующих пару трения «металл-цемент», происходит миграция в ткани не только антибиотика, но и частиц цемента, оказывающих негативное механическое и токсическое влияние на периартикулярные ткани сустава. Продукты износа пары трения по границе раздела «кость-имплантат» обуславливают клеточную реакцию иммунной системы, которая приводит к развитию ранней нестабильности и расшатыванию компонентов артикулирующего спейсера с увеличением зоны остеолиза. Использование в качестве тибиального компонента костного цемента определяет относительную дисконгруэнтность артикулирующих поверхностей спейсера, что может приводить либо к ограничению объёма движений в суставе с дальнейшим формированием контрактуры, либо к нестабильности в суставе, что требует иммобилизации конечности в послеоперационном периоде и соблюдения режима постоянного ограничения опорной нагрузки.

Известен способ лечения перипротезной инфекции коленного сустава, при котором интраоперационно изготавливают компоненты спейсера для бедренной и большеберцовой костей из костного цемента с антибиотиком. Компоненты формируют цилиндрической формы, армируют спицей Киршнера, согнутой вдвое, с оставлением двух её концов свободными [2].

Недостатком способа является использование компонентов спейсера цилиндрической формы, которые фиксируют в костномозговых каналах бедренной и большеберцовой костей, что сопровождается травматизацией последних на протяжении, повышает риск диссеминации инфекции и формирования очагов интрамедуллярного остеомиелитического процесса.

Известен способ изготовления артикулирующего армированного цементного антибактериального большеберцового компонента спейсера, заключающийся в том, что из костного цемента с антибиотиками интраоперационно изготавливают спейсер, состоящий из двух совмещающихся элементов. Один элемент имеет грибовидную форму, армированную в вертикальной и горизонтальной частях изогнутой спицей Киршнера. Второй элемент - вкладыш - повторяет форму суставной поверхности. После установки бедренного компонента горизонтальную часть первого элемента спейсера погружают в массив костного цемента не менее чем на 3 мм сверху и снизу. Когда цемент достигает фазы аппликации, на армирующей спице ему придают необходимую форму и при максимально согнутом коленном суставе вертикальную часть элемента вводят в канал большеберцовой кости.

На горизонтальной части первого элемента спейсера формируют не менее 20 углублений диаметром и глубиной 2 мм на расстоянии не менее 5 мм от его края для соединения с вкладышем. После полимеризации цемента разгибают коленный сустав, оценивая высоту свободного пространства.

Из дозы костного цемента с добавлением необходимого антибиотика формируют вкладыш спейсера овальной формы. В фазе аппликации костного цемента вкладыш укладывают на горизонтальную часть первого элемента спейсера, при этом происходит интеграция цемента в ранее сформированные углубления. Коленный сустав разгибают, затем снова сгибают два раза, что придает артикулирующей поверхности вкладыша максимальное соответствие поверхности бедренного компонента и формирует его необходимую высоту, не ограничивающую движений в суставе. Коленный сустав разгибают и держат в растянутом состоянии до момента нагревания костного цемента, после чего придают умеренную компрессию до полной полимеризации цемента [3].

Данный способ взят нами за прототип.

Недостатки способа следующие. Использование первого элемента, армированного спицами Киршнера, предполагает трепанацию костномозгового канала большеберцовой кости на протяжении. Фиксация вкладыша на первый элемент снижает адгезивные способности конструкции, что может привести к ранней нестабильности и расшатыванию компонентов спейсера. Создание артикулирующей поверхности цементного вкладыша путём сгибания и разгибания в коленном суставе может повлечь за собой незначительные по амплитуде и незаметные макроскопически скольжения элементов друг относительно друга, что также снижает адгезивные способности компонентов спейсера. Фиксация компонентов методом прессуризации обуславливает распространение костного цемента в направлении меньшего сопротивления, то есть вдоль компонента и кости, а не в ячеистую структуру губчатой кости метаэпифизов костей, что снижает прочность фиксации компонентов спейсера и его терапевтическую эффективность.

Целью изобретения является создание способа хирургического лечения пациентов с хронической формой перипротезной инфекции коленного сустава.

Эта цель достигается тем, что после удаления компонентов эндопротеза и хирургической обработки бедренной, большеберцовой костей и мягких тканей выполняют ультразвуковую кавитацию раны аппаратом АУЗХ-100-«ФОТЕК» с резонансной частотой 25 кГц, мощностью 90% в течение 10 минут в селективном режиме; в качестве кавитирующей жидкости используют смесь 20 мл 10% раствора повидон-йода и 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида; после окончания кавитации рану на 10 минут заполняют салфетками, пропитанными той же смесью; после их удаления проводят подбор, примерку и установку бедренного компонента с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками; линейкой измеряют ширину промежутка между артикулирующей поверхностью установленного бедренного компонента и опилом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в положениях полного разгибания и сгибания 90° в коленном суставе; осуществляют подбор и примерку двух вкладышей из высокомолекулярного полиэтилена, используемых при тотальном эндопротезировании коленного сустава до достижения правильной анатомической оси нижней конечности, равномерного баланса связочного аппарата при сгибании и разгибании и физиологического объёма пассивных движений в суставе; вкладыши сопоставляют между собой неартикулирующими поверхностями; последовательно в дистальном и проксимальном вкладышах медиально и латерально формируют сверлом по четыре симметричных канала диаметром 5 мм, сопоставимых отверстиями между собой, так что ближние к краям вкладышей отверстия каналов располагаются от них на расстоянии 1 см; при этом в дистальном вкладыше каналы формируют сквозными, а в проксимальном слепыми, не доходящими до артикулирующей поверхности вкладыша на 3 мм; в дистальном вкладыше формируют также косой сквозной, а в проксимальном вкладыше сопоставимый с ним слепой канал; на боковых поверхностях проксимального и дистального вкладышей формируют сверлом несквозные каналы диаметром 3 мм, глубиной 5 мм, с шагом между ними 10 мм; дополнительно в области стабилизатора через дистальный вкладыш формируют сквозной, а через проксимальный вкладыш сопоставимый с ним слепой канал, не доходящий до артикулирующей поверхности; оба вкладыша соединяют неартикулирующими поверхностями между собой с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками; в процессе полимеризации цемента вкладыши плотно фиксируют друг к другу с помощью винта, введенного в косой канал; также через дистальный в проксимальный вкладыш проводят длинный армирующий винт так, что он выстоит из дистального вкладыша; избыток костного цемента, образовавшийся между вкладышами, равномерно распределяют по их боковым поверхностям, заполняя ранее сформированные по периферии слепые каналы; избыток костного цемента, вышедший через сквозные каналы дистального вкладыша моделируют в виде столбиков, заострённых на концах, длиной 10 мм и диаметром 5 мм; после завершения полимеризации цемента наносят его новую порцию, импрегнированную антибиотиками, на артикулирующую поверхность дистального вкладыша спейсера, выстоящий армирующий винт, на опил и в канал большеберцовой кости; фиксируют спейсер, при этом выстоящую часть армирующего винта погружают в костномозговой канал; осуществляют импакцию, компрессию; после завершения полимеризации цемента проверяют стабильность компонентов и объём пассивных движений в суставе.

Преимущества способа

Применение комплексного последовательного воздействия на рану и ультразвуковой кавитации, и местного заполнения её салфетками с лекарственным раствором способствует как глубокому, так и его локальному лечебному эффекту. При этом время комбинированного воздействия является оптимальным и значимо не задерживает продолжительность оперативного вмешательства.

Измерение промежутка между артикулирующей поверхностью установленного бедренного компонента и опилом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в положениях полного разгибания и сгибания 90° в коленном суставе обеспечивает подбор оптимальных вкладышей для изготовления спейсера.

Вкладыши из высокомолекулярного полиэтилена, используемые при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава являются доступным материалом и могут быть использованы для изготовления спейсера при ревизионном эндопротезировании.

Предварительная примерка вкладышей обеспечивает достижение правильной анатомической оси нижней конечности, равномерного баланса связочного аппарата при сгибании и разгибании коленного сустава и физиологического объёма движений в нём.

Создание каналов в проксимальном и дистальном вкладышах спейсера прежде всего обеспечивает депонирование костного цемента, импрегнированного антибиотиками, при этом благодаря разному расположению этих каналов, как на периферии вкладышей, так и в их центральных отделах элиминация антибиотика происходит не локально, а практически со всей поверхности спейсера.

Излишки цемента, выходящие через сквозные каналы дистального вкладыша спейсера, моделируют в процессе его полимеризации в столбики с заострениями на концах, которые увеличивают площадь соприкосновения спейсера с опилом большеберцовой кости и повышают надёжность контакта с ним.

Излишки цемента, выходящие между соединяемыми неартикулирующими поверхностями вкладышей, не утилизируют, а используют для заполнения слепых каналов по периферии вкладышей.

Винт, проходящий в косом канале, надёжно соединяет вкладыши между собой. Длинный армирующий винт, выстоящий из дистального вкладыша после размещения спейсера на опиле большеберцовой кости, обеспечивает дополнительную фиксацию спейсера после полимеризации цемента в костномозговом канале.

Особенности надёжной фиксации компонентов спейсера между собой, и самого спейсера в целом, равномерное распределение костного цемента, импрегнированного антибиотиками относительно тканей сустава, восстановление анатомии и функции коленного сустава - всё это делает предложенный способ альтернативой окончательному этапу ревизионного эндопротезирования.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациент лежит на спине. Обезболивание: спинальная анестезия. Осуществляют срединный разрез кожи в проекции имеющегося кожного рубца, с иссечением последнего. Выполняют медиальную парапателлярную артротомию, надколенник отворачивают латерально, в операционную рану выводят дистальный метаэпифиз бедренной кости и проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости с установленными на них компонентами эндопротеза.

Проводят последовательное удаление компонентов эндопротеза и костного цемента; осуществляют синовэктомию, остеонекрэктомию и моделирующую резекцию бедренной и большеберцовой костей, удаление патологических грануляций, кюретаж мягких тканей и костей.

Выполняют ультразвуковую кавитацию раны аппаратом АУЗХ-100-«ФОТЕК» с резонансной частотой 25 кГц, мощностью 90% в течение 10 минут в селективном режиме; в качестве кавитирующей жидкости используют смесь 20 мл 10% раствора повидон-йода и 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида; после окончания кавитации рану на 10 минут заполняют салфетками, пропитанными той же смесью.

После удаления салфеток проводят подбор, примерку и установку бедренного компонента с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками; линейкой измеряют ширину промежутка между артикулирующей поверхностью установленного бедренного компонента и опилом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в положениях полного разгибания и сгибания 90° в коленном суставе. Осуществляют подбор и примерку двух вкладышей из высокомолекулярного полиэтилена, используемых при тотальном эндопротезировании коленного сустава до достижения правильной анатомической оси нижней конечности, равномерного баланса связочного аппарата при сгибании и разгибании и физиологического объёма пассивных движений в суставе.

Вкладыши сопоставляют между собой неартикулирующими поверхностями; последовательно в дистальном и проксимальном вкладышах медиально и латерально формируют сверлом по четыре симметричных канала диаметром 5 мм, сопоставимых отверстиями между собой, так что ближние к краям вкладышей отверстия каналов располагаются от них на расстоянии 1 см; при этом в дистальном вкладыше каналы формируют сквозными, а в проксимальном слепыми, не доходящими до артикулирующей поверхности вкладыша на 3 мм.

В дистальном вкладыше формируют также косой сквозной, а в проксимальном вкладыше сопоставимый с ним слепой канал. На боковых поверхностях проксимального и дистального вкладышей формируют сверлом несквозные каналы диаметром 3 мм, глубиной 5 мм, с шагом между ними 10 мм. Дополнительно в области стабилизатора через дистальный вкладыш формируют сквозной, а через проксимальный вкладыш сопоставимый с ним слепой канал, не доходящий до артикулирующей поверхности.

Оба вкладыша соединяют неартикулирующими поверхностями между собой с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками. В процессе полимеризации цемента вкладыши плотно фиксируют друг к другу с помощью винта, введенного в косой канал. Также через дистальный в проксимальный вкладыш проводят длинный армирующий винт так, что он выстоит из дистального вкладыша. Избыток костного цемента, образовавшийся между вкладышами, равномерно распределяют по их боковым поверхностям, заполняя ранее сформированные по периферии слепые каналы.

Избыток костного цемента, вышедший через сквозные каналы дистального вкладыша моделируют в виде столбиков, заострённых на концах, длиной 10 мм и диаметром 5 мм. После завершения полимеризации цемента наносят его новую порцию, импрегнированную антибиотиками, на артикулирующую поверхность дистального вкладыша спейсера, выстоящий армирующий винт, на опил и в канал большеберцовой кости. Фиксируют спейсер, при этом выстоящую часть армирующего винта погружают в костномозговой канал. Осуществляют импакцию, компрессию. После завершения полимеризации цемента проверяют стабильность компонентов и объём пассивных движений в суставе. Рану послойно ушивают.

Способ иллюстрируется графическим материалом. На фиг. 1 показано завершение операции по установке спейсера на опил большеберцовой кости в разрезе: 1 - большеберцовая кость; 2- проксимальный вкладыш; 3 - дистальный вкладыш; 4 - слепые каналы по периферии боковых поверхностей вкладышей; 5 - симметричные каналы, расположенные медиально и латерально во вкладышах; 6 - винт, проведённый в косом канале для фиксации вкладышей между собой; 7 - армирующий винт; 8 - костномозговой канал большеберцовой кости 1; 9- столбики с заостренными концами, сформированные из излишек цемента. На фиг. 2 представлен вид сверху.

Способ иллюстрируется клиническим примером.

Пациентка Б., 56 лет, поступила в хирургическое отделение №2 клиники пропедевтической хирургии Клиник СамГМУ 06.02.2024 года в плановом порядке с диагнозом: Хроническая перипротезная инфекция правого коленного сустава, свищевая форма. Сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава, болевой синдром. В анамнезе у пациентки тотальное эндопротезирование правого коленного сустава по поводу терминальной стадии остеоартроза (июнь 2019 г.). Клинический дебют перипротезной инфекции - декабрь 2023 г.

После комплексного обследования пациентке проведено оперативное лечение - ревизионное эндопротезирование правого коленного сустава по предложенному способу. Интраоперационно осложнений не было. После установки нового бедренного компонента пациентке с учётом измерения ширины между его артикулирующей поверхностью и опилом большеберцовой кости были индивидуально выбраны оптимальные типоразмеры двух вкладышей, из которых интраоперационно был изготовлен спейсер. Восстановлена анатомическая ось конечности, достигнут равномерный баланс связочного аппарата и движения в коленном суставе.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, свищевые ходы зажили вторичным натяжением. Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: пациентка активных жалоб не предъявляет, свищевых ходов, раневых дефектов в области правого коленного сустава нет, объём активных движений в коленном суставе - 0°/0°/120°, движения и опорная нагрузка на ногу безболезненные. На контрольных рентгенограммах коленного сустава: компоненты спейсера стабильны, признаков остеолиза нет. Амбулаторная пункция правого коленного сустава с лабораторным исследованием синовиальной жидкости: тест на лейкоцитарную эстеразу отрицательный; цитоз синовиальной жидкости 126 кл/мкл, PMN - 37%; микробиологическое исследование: роста микрофлоры не выявлено.

Преимущества предложенного способа перед известными заключаются в восстановлении анатомической оси нижней конечности и объёма движений в суставе, создании дополнительных депо для последующей элюции антибактериальных препаратов из костного цемента в окружающие ткани, отсутствии формирования избыточного количества цементного дебриса, обеспечении стабильной фиксации тибиального компонента спейсера и его долгосрочного функционирования.

Способ может применяться в стационарах хирургического, травматолого-ортопедического профиля для лечения пациентов с хронической перипротезной инфекцией коленного сустава.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

1. Патент РФ на изобретение №2317022 от 30.05.2006 «Способ лечения гнойного артрита, развившегося после тотального эндопротезирования коленного сустава», Куляба Т.А. и соавторы.

2. Патент РФ на изобретение №2725272 от 30.06.2020 «Способ лечения перипротезной инфекции при эндопротезировании коленного сустава», Зар В.В. и соавторы.

3. Патент РФ на изобретение №2711608 от 17.01.2020 «Способ изготовления артикулирующего армированного цементного антибактериального спейсера коленного сустава», Бова С.И. и соавт.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении пациентов с хронической формой перипротезной инфекции коленного сустава. После удаления компонентов эндопротеза и хирургической обработки бедренной, большеберцовой костей и мягких тканей выполняют ультразвуковую кавитацию раны с частотой 25 кГц, мощностью 90% в течение 10 минут в селективном режиме. В качестве кавитирующей жидкости используют смесь 20 мл 10% раствора повидон-йода и 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Проводят подбор, примерку и установку бедренного компонента с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками. Измеряют промежуток между артикулирующей поверхностью установленного бедренного компонента и опилом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в положениях разгибания и сгибания 90° в коленном суставе. Осуществляют подбор и примерку двух вкладышей из высокомолекулярного полиэтилена. В дистальном и проксимальном вкладышах медиально и латерально формируют сверлом по четыре симметричных канала диаметром 5 мм, сопоставимых отверстиями между собой, так что ближние к краям вкладышей отверстия каналов располагаются от них на расстоянии 1 см. В дистальном вкладыше каналы формируют сквозными, а в проксимальном слепыми, не доходящими до артикулирующей поверхности вкладыша на 3 мм. В дистальном вкладыше формируют также сквозной, а в проксимальном вкладыше сопоставимый с ним слепой канал; на боковых поверхностях проксимального и дистального вкладышей формируют сверлом несквозные каналы диаметром 3 мм, глубиной 5 мм, с шагом между ними 10 мм. В центре дистального вкладыша формируют сквозной, а через проксимальный вкладыш сопоставимый с ним слепой канал, не доходящий до артикулирующей поверхности. Вкладыши соединяют неартикулирующими поверхностями между собой с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками, и фиксируют друг к другу с помощью винта, введенного в косой канал. Через дистальный в проксимальный вкладыш проводят армирующий винт так, что он выстоит из дистального вкладыша. Избыток костного цемента, вышедший через сквозные каналы дистального вкладыша, моделируют в виде столбиков, заострённых на концах, длиной 10 мм и диаметром 5 мм. После завершения полимеризации цемента наносят его новую порцию, импрегнированную антибиотиками, на артикулирующую поверхность дистального вкладыша спейсера, выстоящий армирующий винт, на опил и в канал большеберцовой кости. Фиксируют спейсер, при этом выстоящую часть армирующего винта погружают в костномозговой канал. Осуществляют импакцию, компрессию. Проверяют стабильность компонентов и объём пассивных движений в суставе. Способ обеспечивает восстановление анатомической оси нижней конечности и объёма движений в суставе, стабильную фиксацию тибиального компонента спейсера за счет создания дополнительных депо для последующей элюции антибактериальных препаратов из костного цемента в окружающие ткани. 2 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения пациентов с хронической перипротезной инфекцией коленного сустава, включающий в себя удаление компонентов эндопротеза и хирургическую обработку бедренной и большеберцовой костей, обработку мягких тканей, установку бедренного компонента, который является компонентом первичного эндопротеза, с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками, установку большеберцового компонента, состоящего из двух соединенных друг с другом элементов, отличающийся тем, что после удаления компонентов эндопротеза и хирургической обработки бедренной, большеберцовой костей и мягких тканей выполняют ультразвуковую кавитацию раны аппаратом АУЗХ-100-«ФОТЕК» с резонансной частотой 25 кГц, мощностью 90% в течение 10 минут в селективном режиме; в качестве кавитирующей жидкости используют смесь 20 мл 10% раствора повидон-йода и 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; после окончания кавитации рану на 10 минут заполняют салфетками, пропитанными той же смесью; после их удаления проводят подбор, примерку и установку бедренного компонента с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками; линейкой измеряют ширину промежутка между артикулирующей поверхностью установленного бедренного компонента и опилом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в положениях разгибания и сгибания 90° в коленном суставе; осуществляют подбор и примерку двух вкладышей из высокомолекулярного полиэтилена, используемых при тотальном эндопротезировании коленного сустава до достижения анатомической оси нижней конечности, баланса связочного аппарата при сгибании и разгибании и физиологического объёма пассивных движений в суставе; вкладыши сопоставляют между собой неартикулирующими поверхностями; в дистальном и проксимальном вкладышах медиально и латерально формируют сверлом по четыре симметричных канала диаметром 5 мм, сопоставимых отверстиями между собой, так что ближние к краям вкладышей отверстия каналов располагаются от них на расстоянии 1 см; при этом в дистальном вкладыше каналы формируют сквозными, а в проксимальном слепыми, не доходящими до артикулирующей поверхности вкладыша на 3 мм; в дистальном вкладыше формируют также сквозной, а в проксимальном вкладыше сопоставимый с ним слепой канал; на боковых поверхностях проксимального и дистального вкладышей формируют сверлом несквозные каналы диаметром 3 мм, глубиной 5 мм, с шагом между ними 10 мм; дополнительно в центре дистального вкладыша формируют сквозной, а через проксимальный вкладыш сопоставимый с ним слепой канал, не доходящий до артикулирующей поверхности; оба вкладыша соединяют неартикулирующими поверхностями между собой с помощью костного цемента, импрегнированного антибиотиками; в процессе полимеризации цемента вкладыши фиксируют друг к другу с помощью винта, введенного в косой канал; также через дистальный в проксимальный вкладыш проводят армирующий винт так, что он выстоит из дистального вкладыша; избыток костного цемента, образовавшийся между вкладышами, распределяют по их боковым поверхностям, заполняя ранее сформированные по периферии слепые каналы; избыток костного цемента, вышедший через сквозные каналы дистального вкладыша, моделируют в виде столбиков, заострённых на концах, длиной 10 мм и диаметром 5 мм; после завершения полимеризации цемента наносят его новую порцию, импрегнированную антибиотиками, на артикулирующую поверхность дистального вкладыша спейсера, выстоящий армирующий винт, на опил и в канал большеберцовой кости; фиксируют спейсер, при этом выстоящую часть армирующего винта погружают в костномозговой канал; осуществляют импакцию, компрессию; после завершения полимеризации цемента проверяют стабильность компонентов и объём пассивных движений в суставе.