Способ эндоскопического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, локализованного на передней стенке Российский патент 2025 года по МПК A61N5/67 A61B18/00 

Изобретение относится к медицине, в частности, к урологии, онкологии, и может быть использовано при лечении пациентов с немышечно-инвазивным раком труднодоступной локализации (по передней стенке мочевого пузыря).

Среди всех злокачественных новообразований рак мочевого пузыря занимает 10 место, до 80% случаев приходится на немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря. Традиционным методом лечения данной патологии является трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью (ТУРМП) с последующим внутрипузырным введением лекарственных средств. [Liang, H., Yang, T., Wu, K., He, D., & Fan, J. (2019). En bloc resection improves the identification of muscularis mucosae in non-muscle invasive bladder cancer. World Journal of Urology. doi:10.1007/s00345-019-02672-3)].

Качественно выполненная трансуретральная резекция имеет решающее значение для корректной диагностики и обеспечения полного удаления всех видимых образований для дальнейшего безрецидивного течения. [Babjuk M,Böhle A,Burger M,Compérat E,Kaasinen E,Palou J, et al. Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1 and CIS). Arnhem, The Netherlands:European Association of Urology; 2016].

Традиционно ТУРМП выполнялась с использованием монополярной электрокоагуляции, обеспечивая необходимую энергию для удаления опухоли и коагулирования кровеносных сосудов. В последнее время, по мере появления и совершенствования биполярной технологии, ее применяют и при ТУРМП. Основными преимуществами биполярной энергии являются снижение риска перфорации мочевого пузыря вследствие повреждения запирательного нерва, а также снижение вероятности развития ТУР-синдрома. При биполярной технологии нет необходимости в заземлении ввиду расположения электродов в непосредственной близости. [Venkatramani V, Panda A, Manojkumar R, Kekre NS. Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors: a single center, parallel arm, randomized, controlled trial. J Urol. 2014 Jun. 191 (6):1703].

Проведенные исследования демонстрируют более короткое пребывание в стационаре, меньшую кровопотерю и меньшее количество случаев перфорации мочевого пузыря, [Zhao C, Tang K, Yang H, Xia D, Chen Z. Bipolar versus monopolar transurethral resection of nonmuscle-invasive bladder cancer: a meta-analysis. J Endourol 2016;30:5-12.] меньшую потребность в переливании компонентов крови. В то же время длительность оперативного вмешательства была значительно короче при применении биполярного источника энергии по сравнению с монополярным ТУРМП. [Pradhan M, Gnyawali D. Safety and Efficacy of Monopolar vs. Bipolar Transurethral Resection of Bladder Tumor. Journal of Urology. May 17, 2020. 203 (4S)].

Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью единым блоком (En-bloc резекция) — методика, при которой опухоль и окружающая нормальная слизистая удаляются как единое целое. В отдельном систематическом обзоре 17 исследований сравнения эффективности En-bloc резекции со стандартной методикой ТУРМП показано, что показатели рецедивирования, наличия осложнений были сопоставимы. [Naselli A, Puppo P. En Bloc Transurethral Resection of Bladder Tumors: A New Standard? J Endourol. 2017 Jan 16]. В качестве преимущества En-bloc резекции перед традиционной ТУРМП указывалась возможность предоставления высококачественных образцов для гистологической оценки. [Grimberg, D. C., Shah, A., & Inman, B. A. (2020). En Bloc Resection of Bladder Tumors: Style or Substance? European Urology. doi:10.1016/j.eururo.2020.05.019] Однако данные методы лечения связаны с рисками перфорации стенки мочевого пузыря при локализации образования по передней стенке мочевого пузыря ввиду технических сложностей в выполнении резекции в труднодоступной локализации образования.

Учитывая статистические данные, несмотря на значительное количество разновидностей трансуретральной резекции мочевого пузыря, наблюдается большой процент рецидивирования опухоли. В последние годы отмечается тенденция более активного внедрения лазерных технологий в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

В проведенном соотечественниками исследовании представлен расчет распределения интенсивности Nd:YAG-лазерного излучения в ткани стенки мочевого пузыря, получено расчетное значение эффективной глубины проникновения (2 мм) и глубины оптической зоны (4,8 мм) излучения с λ 1064 нм в диффузном приближении. Экспериментально определены диапазоны плотностей энергии для эффективной и безопасной коагуляции стенки мочевого пузыря: от 2 мм в отсутствие абляция ткани до 4–6 мм с частичной абляцией тканей стенки мочевого пузыря и уменьшением толщины в зоне воздействия на 1,5–2,0 мм, что доказывает возможность безопасного и эффективного воздействия на стенку мочевого пузыря для удаления измененных тканей при сохранении функции здоровых. [E.V. Rasshupkina, O.V. Teodorovich et al. Experimental validation of Nd:YAG laser coagulation of the bladder tissue. Urologiia. 2015 May-Jun;(3):55-9. Russian. PMID: 26390561].

Локализация опухоли по передней стенке мочевого пузыря является труднодоступной для выполнения полноценной, качественной трансуретральной резекции.

Известен способ эндоскопического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, состоящий в обработке тканей области ложа удаленной опухоли импульсным лазерным излучением длиной волны 970 нм и мощностью излучения от 10 до 15 Вт после выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря. Воздействие выполняют при контакте световода с тканями раневого дефекта стенки мочевого пузыря до появления визуальных признаков коагуляционных изменений в зоне контактного воздействия. При этом последовательно перемещают световод по спирали от периферии раневого дефекта к центру ложа опухоли. [Cпособ эндоскопического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Патент на изобретение 2556612 (RU)]. Однако вышеуказанный способ ограничен в применении при труднодоступной локализации образований ввиду технических аспектов, связанных с повышенной травматичностью при трансуретральной резекции передней стенки мочевого пузыря.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран способ эндоскопического лазерного воздействия на ткани раневого дефекта мочевого пузыря [Эндоскопическое лазерное лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря с применением лазерного хирургического комплекса «Лазурит». Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Нарышкин С.А., доц., Борисенко Г.Г., Кочиев Д.Г. М. 2010].

На первом этапе операции по способу-прототипу выполняют стандартную трансуретральную резекцию мочевого пузыря. На втором этапе на ткани ложа удаленной опухоли воздействуют лазерным излучением. При этом используют излучение Nd:YAG лазера длиной волны 1064 нм. Мощность излучения при этом составляет 40-55 Вт, плотность энергии излучения на поверхности ткани 64-195 Дж/см².

Однако, данный способ также ограничен в применении при труднодоступной локализации образований с учетом высокого риска перфорации мочевого пузыря в ходе первоначальной трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с образованием.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (градации Та и Т1) путем уменьшения частоты возникновения рецидива опухоли.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике рецидива опухоли в зоне абляции путем воздействия на объемное образование высокоинтенсивным излучением Nd:YAG-лазера на глубину 2-6 мм, профилактике гематурии за счет проведения надежного гемостаза в зоне вмешательства, предупреждении осложнений, обусловленных труднодоступной локализацией образования.

Нами установлен оптимальный режим лазерного воздействия, включая последовательность приемов лазерного воздействия, на ткани опухоли и стенки мочевого пузыря, что позволяет с одной стороны исключить перфорацию стенки мочевого пузыря, а с другой стороны улучшить онкологический результат лечения.

Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе эндоскопического лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря труднодоступной локализации путем Nd:YAG-лазерной моноабляции образования не применяется предшествующая лазерной абляции транусретральная резекция, что позволяет минимизировать риск перфорации стенки мочевого пузыря.

Сущность предложенного способа заключается в следующем.

Способ эндоскопического лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря труднодоступной локализации путем Nd:YAG-лазерной моноабляции образования, включающий Nd:YAG-лазерную моноабляцию стенки мочевого пузыря с опухолью длиной волны 1064 нм, мощностью излучения 40-55 Вт при локализации опухоли на передней стенке мочевого пузыря. Используют гибкий или ригидный цистоскоп с каналом диаметром 2мм. Выполняют воздействие при контакте световода с опухолью мочевого пузыря, а также окружающих тканей до 5-7мм от края опухоли до появления визуально фиксируемых признаков коагуляционных изменений в зоне воздействия.

В качестве источника лазерного излучения используют Nd:YAG лазер длиной волны 1064 нм. Мощность излучения при этом составляет 40-55 Вт, плотность энергии излучения на поверхности ткани 64-195 Дж/см². Используют световод как с прямым, так и с боковым выходом излучения (Side Fiber), в зависимости от визуализации опухоли. После вмешательства в мочевом пузыре оставляют на 12-16 часов двухходовый уретральный катетер.

Способ осуществляется следующим образом.

Под внутривенным наркозом после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков по уретре в мочевой пузырь вводят операционный цистоскоп. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проводят световод в мочевой пузырь, далее при визуальном контроле производят воздействие на стенку мочевого пузыря с опухолью сфокусированным лазерным излучением длиной волны 1064 нм Nd:YAG-лазера. Осуществляют воздействие при контакте рабочего элемента лазера с тканями объемного образования и стенки мочевого пузыря по периферии опухоли до 5-7мм до появления визуально-контролируемых признаков коагуляционных изменений.

Мощность излучения при применении способа составляет 40-55 ВТ. Среднее время воздействия составляет 30-60 сек в зависимости от размеров опухоли.

При использовании излучения Nd:YAG-лазера вызывается ограниченное по глубине необратимое термическое повреждение опухоли и стенки мочевого пузыря по периферии, обуславливающее радикальность лечения, минимизируется риск возникновения перфорации стенки мочевого пузыря.

Технические характеристики: максимальная средняя мощность 100 Вт, длина волны 1064 нм, длительность импульса 300 мкс. Воздействие осуществлялось кварцевым волоконно-оптическим катетером диаметром 600 мкм с прямым выходом излучения.

Приводим доказательства возможности реализации заявленного способа.

Клинический пример 1.

Больной К. 67 лет. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль мочевого пузыря. На амбулаторном этапе выполнена диагностическая цистоскопия с щипковой биопсией. Гистологическое исследование: Материал представлен фрагментами папиллярного высокодифференцированного переходноклеточного рака 1 степени клеточной анаплазии и фрагменты слизистой оболочки мочевого пузыря с картиной хронического фолликулярного цистита. По результатам проведенной МРТ инвазии в мышечную оболочку не отмечено, образование располагается по передней стенке мочевого пузыря.

Под внутривенным наркозом по уретре свободно введен операционный ригидный цистоскоп No 20 Ch в мочевой пузырь. На передней стенке визуализируется нежноворсинчатая, в виде цветной капусты опухоль диаметром до 1 см. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проведен световод с боковым выходом излучения в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществлено лазерное воздействие сфокусированным лазерным излучением длиной волны 1064 нм в контактном режиме, с последовательным перемещением световода по спирали от неизмененной слизистой мочевого пузыря к центральной части образования. Мощность данного излучения составляла 45 Вт, время воздействия - 40 с. Операционный цистоскоп удален и установлен двухходовой уретральный катетер на 8 часов. На 3-и сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения признаков рецидива опухоли не выявлено.

Клинический пример 2.

Больная М. 48 лет. Амбулаторно по результатам УЗИ выявлена опухоль мочевого пузыря. На догоспитальном этапе выполнена диагностическая цистоскопия с щипковой биопсией. Гистологическое исследование: Папиллярный высоко дифференцированный рак мочевого пузыря 1 степень клеточной анаплазии. Фрагменты слизистой оболочки мочевого пузыря с картиной хронического фолликулярного цистита. По результатам проведенной МРТ инвазии в мышечную оболочку не отмечено, образование располагается по передней стенке мочевого пузыря.

Под внутривенным наркозом по уретре свободно введен операционный гибкий цистоскоп в мочевой пузырь. На передней стенке визуализируется опухоль диаметром около 7 мм. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проведен световод с прямым выходом излучения в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществлено лазерное воздействие сфокусированным лазерным излучением длиной волны 1064 нм в контактном режиме, с последовательным перемещением световода по спирали от неизмененной слизистой мочевого пузыря к центральной части образования. Мощность данного излучения составляла 40 Вт, время воздействия - 30 с. Операционный цистоскоп удален и установлен двухходовой уретральный катетер на 8 часов. На 4-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения признаков рецидива опухоли не выявлено.

Клинический пример 3.

Больной Т. 71 год. Ранее оперирован по поводу рака мочевого пузыря. На амбулаторном этапе по результатам УЗИ выявлено объемное образование мочевого пузыря по передней стенке размером до 1см. В стороннем учреждении выполнена диагностическая цистоскопия с щипковой биопсией. Гистологическое исследование: Фрагменты папиллярного высокодифференцированного переходноклеточного рака 1 степени клеточной анаплазии и фрагменты слизистой оболочки мочевого пузыря с картиной хронического цистита. По результатам проведенной в стационаре МРТ инвазии в мышечную оболочку не отмечено, образование располагается по передней стенке мочевого пузыря.

Под внутривенным наркозом по уретре свободно введен операционный ригидный цистоскоп No 20 Ch в мочевой пузырь. На передней стенке визуализируется в виде цветной капусты опухоль диаметром до 1см. По рабочему каналу ствола тубуса цистоскопа проведен световод с прямым выходом излучения в мочевой пузырь и под контролем зрения осуществлено лазерное воздействие сфокусированным лазерным излучением длиной волны 1064 нм в контактном режиме, с последовательным перемещением световода по спирали от неизмененной слизистой мочевого пузыря к центральной части образования. Мощность данного излучения составляла 55 Вт, время воздействия - 60 с. Операционный цистоскоп удален и установлен двухходовой уретральный катетер на 12 часов. На 4-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после оперативного лечения признаков рецидива опухоли не выявлено.

В урологическом отделении ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина»» было проведено лечение 13 пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря по передней стенке с использованием вышеуказанного способа. Размер опухоли составлял от 5мм до 15мм. Послеоперационных осложнений, таких как гематурия в раннем послеоперационном периоде, перфорация стенки мочевого пузыря, воспалительные осложнения, а также летальных исходов после трансуретральных лазерных воздействий не было отмечено.

Таким образом, преимущества лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с локализацией по передней стенке с помощью предложенного способа заключается в профилактике рецидива опухоли в зоне абляции путем воздействия на объемное образование высокоинтенсивным излучением Nd:YAG-лазера на глубину 2-6 мм, профилактике гематурии за счет проведения надежного гемостаза в зоне вмешательства, предупреждении осложнений, обусловленных труднодоступной локализацией образования.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и онкологии. При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, локализованном на передней стенке выполняют Nd:YAG-лазерную моноабляцию с длиной волны 1064 нм, мощностью излучения 40-55 Вт, плотностью энергии излучения на поверхности ткани 64-195 Дж/см², временем воздействия 30-60 с. Воздействие выполняют при контакте световода с опухолью мочевого пузыря и окружающих тканей на расстоянии 5-7 мм от края опухоли до появления визуально фиксируемых признаков коагуляционных изменений в зоне воздействия. Способ позволяет улучшить результаты лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря труднодоступной локализации за счет профилактики гематурии и развития возможных осложнений, таких как перфорация стенки мочевого пузыря, обусловленных резекцией передней стенки мочевого пузыря. Улучшение онкологического результатам достигается посредством исключения миграции опухолевых клеток по сосудам стенки мочевого пузыря путем коагуляции стенки мочевого пузыря с опухолью. 3 пр.

Способ эндоскопического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, локализованного на передней стенке, характеризующийся тем, что выполняют Nd:YAG-лазерную моноабляцию с длиной волны 1064 нм, мощностью излучения 40-55 Вт, плотностью энергии излучения на поверхности ткани 64-195 Дж/см², временем воздействия 30-60 с; воздействие выполняют при контакте световода с опухолью мочевого пузыря и окружающих тканей на расстоянии 5-7 мм от края опухоли до появления визуально фиксируемых признаков коагуляционных изменений в зоне воздействия.