СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЕДИНЫМ БЛОКОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНИКИ "ЦИФЕРБЛАТ-6" Российский патент 2025 года по МПК A61B10/04 A61B18/20 A61B1/307 

Область техники, к которой относится изобретение

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Заявлен способ трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью мочевого пузыря размером менее 3 см единым блоком с применением техники «циферблат-6». Данный способ используют для контроля отступа и глубины резекции опухоли мочевого пузыря, а также для обеспечения возможности выполнения топографически ориентированной патоморфологической оценки всех краев резекции: вертикального, горизонтального и циркулярного (хирургического).

Уровень техники

При традиционной трансуретральной электрорезекции (ТУРМП) опухолей мочевого пузыря большого размера, получаемый макропрепарат далеко не всегда отвечает современным требованиям морфологической оценки, поскольку представлен отдельными тонкими фрагментами или «чипсами», хаотически содержащими как саму опухолевую ткань, так и части её основания, то есть опухоль удаляется в виде мелких кусочков. Это затрудняет определение морфологических параметров опухоли таких как глубина инвазии (Т), дифференцировка опухоли (G), наличие фокусов LVI и CIS. Присутствие элементов детрузора при ТУРМП в препарате не превышает 75-80%, что делает в высоком проценте случаев невозможным стадирование опухолевого процесса и требует повторной операции (реТУР) [Li, D. X., Yu, Q. X., Wu, R. C., Wang, J., Feng, D. C., & Deng, S. (2024). Efficiency of transurethral en-bloc resection vs. conventional transurethral resection for non-muscle-invasive bladder cancer: An umbrella review. Cancer medicine, 13 (11), e7323. https://doi.org/10.1002/cam4.7323].

Операция ТУРМП не всегда позволяет удалить опухоль полностью. Об этом свидетельствуют данные анализа реТУР, согласно которым процент оставленных опухолей в зоне первичной резекции доходит до 58% случаев, а недостадирование опухолевого процесса достигает 11%. А в группе T1HG опухолей недостадирование достигает 40%. Такие высокие проценты искажения стадии и оставленных опухолей заставляют выполнять рестадирующую реТУР в большинстве случаев у пациентов высокого и промежуточного риска (повторная госпитализация и повторная операция в сроки 2-6 недель) [Yuen-Chun Teoh, J., Cheng, C. H., Tsang, C. F., Kai-Man Li, J., Kwun-Chung Cheng, B., Hoi-Chak Chan, W., Kwun-Wai Chan, W., Churk-Fai Li, T., Chiu, Y., Law, M. C., Lok-Hei Leung, C., Sze-Ho Ho, B., Yue-Kit Lee, C., Cheong-Kin Chan, R., Shu-Yin Chan, E., Chan, M. T., Hok-Leung Tsu, J., Tam, H. M., Lam, K. M., So, H. S., … EB-StaR Study Group (2024). Transurethral En Bloc Resection Versus Standard Resection of Bladder Tumour: A Randomised, Multicentre, Phase 3 Trial. European urology, S0302-2838(24)02321-2. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.04.015].

Кроме того, при проведении ТУРМП высок риск развития таких осложнений, как случайные перфорации стенки пузыря и кровотечения, возникающие как следствие возникновения обтураторного рефлекса. Также при монополярной ТУРМП встречается такое осложнение как ТУР-синдром, составляющий до 2,5% случаев и возникающий при использовании гипотонических растворов (глюкозы 5% или глицин 1,5%) в ходе резекции, что также снижает профиль безопасности операции.

Одной из наиболее перспективных модификаций трансуретрального удаления неинвазивного рака мочевого пузыря (НИРМП) на настоящее время является методика резекции единым блоком (en-bloc). Преимущества удаления опухолей мочевого пузыря en-bloc над ТУРМП у онкоурологов не вызывает сомнений. Это подтверждает высокий процент присутствия детрузора в препарате (96-100%) и незначительный процент оставленных опухолей при реТУР а также практически полное отсутствие обтураторного рефлекса и связанных с ним перфораций и кровотечений [EAU Guidelines 2024; [Yanagisawa, T., Kawada, T., von Deimling, M., Bekku, K., Laukhtina, E., Rajwa, P., Chlosta, M., Pradere, B., D'Andrea, D., Moschini, M., Karakiewicz, P. I., Teoh, J. Y., Miki, J., Kimura, T., & Shariat, S. F. (2024). Repeat Transurethral Resection for Non-muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-analysis in the Contemporary Era. European urology focus, 10 (1), 41-56].

Классической техникой энблок резекции при опухолях мочевого пузыря до 30 мм является «ретроградная» техника энблок резекции, детально описанная Zhang et al. в 2017 году [Zhang K.Y., Xing J.C., Li W., Wu Z., Chen B., Bai D.Y. A novel transurethral resection technique for superficial bladder tumor: retrograde en bloc resection. World J Surg Oncol. 2017 Jul 6; 15 (1): 125. doi: 10.1186/s12957-017-1192-6. PMID: 28683751; PMCID: PMC5501371]. Основные этапы данной техники: маркировка линии разреза точечными разрезами слизистого, подслизистого слоев соблюдая отступ от края опухоли до линии разреза 5мм; вхождение в слой в области от 3 до 9 часов условного циферблата - наиболее близкой к инструменту полуокружности; продвижение в толще детрузора в ретроградном направлении - от кончика инструмента в проекцию основания опухоли; завершение разрезов в области дальней полуокружности [Kramer, M.W., Altieri, V., Hurle, R., Lusuardi, L., Merseburger, A.S., Rassweiler, J., Struck, J.P., & Herrmann, T.R.W. (2017). Current Evidence of Transurethral En-bloc Resection of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. European urology focus, 3 (6), 567-576. https://doi.org/10.1016/j.euf.2016.12.004].

Ретроградная энблок резекция может применятся в случаях, когда дистальная полуокружность края резекции не доступна по каким-либо причинам. Например, «острый угол атаки», большая опухоль на широком основании, емкий мочевой пузырь и нехватка длины инструмента, сочетание НИРМП и доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров. Основной недостаток данной методики - трудности контроля ширины отступа от края опухоли до линии разреза, в особенности в области дальней полуокружности разреза, максимально удалённой от рабочего инструмента. Вхождение в слой между опухолью и потенциально здоровой стенкой мочевого пузыря происходит в области от 3 до 9 часов условного циферблата, то есть в области максимально «удобной», близкой к инструменту полуокружности. Затем продвигаются инструментом в толще стенки мочевого пузыря в ретроградном направлении, то есть в проекцию основания опухоли и к задней полуокружности. При таком продвижении в стенке мочевого пузыря трудно контролировать на каком расстоянии от края опухоли инструмент выйдет из стенки мочевого пузыря в просвет в максимально «неудобной» задней полуокружности разреза, максимально удалённой от инструмента, то есть контролировать ширину отступа от края опухоли в области задней полуокружности крайне проблематично и затруднительно, особенно при наличии «стелящегося» компонента опухоли и асимметричной геометрии основания.

Энблок резекция показала возможность оценивать новый морфологический параметр (практически не использовавшийся при ТУРМП), показавший корреляцию с результатами реТУР, а также влияние на рецидивирование и прогрессирование опухолевого процесса - оценка края резекции. Вертикальный край резекции показал влияние на прогрессирование опухолевого процесса, в то время как горизонтальный край резекции - влияние на рецидивирование. Однако при традиционной «ретроградной» технике энблок резекции из-за несоблюдения равномерного отступа от края опухоли в 5 мм (или более) зачастую оценить горизонтальный край не представляется возможным. Кроме того, традиционная техника удаления опухоли единым блоком не позволяет сориентировать макропрепарат после его извлечения из мочевого пузыря относительно зоны операции, и морфолог даже при наличии сомнительного или положительного края резекции не может указать в какой области макропрепарата край резекции положительный.

Кисляковым Д.А. и соавторами в 2020 году был предложен способ трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря размером более 3 см, включающий выполнение плазменной резекции экзофитной части опухоли срезами глубиной не менее 5 мм с оставлением части опухоли высотой 10-15 мм, прилегающей к стенке мочевого пузыря, при этом резекцию выполняют биполярной петлей резектоскопа движениями петли в ретроградных направлениях; извлечение резецированных фрагментов экзофитной части опухоли через просвет тубуса резектоскопа; выполнение разметки в виде коротких надрезов слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря вокруг оставшейся части опухоли биполярной петлей резектоскопа, отступив от края основания опухоли 8-12 мм, при этом первый надрез выполняют за опухолью; выполнение по разметке дистального разреза поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря за оставшейся частью опухоли с образованием дистального края резекции; выполнение плазменной резекции оставшейся части опухоли с основанием в виде прилегающего слизистого, подслизистого и поверхностного мышечного слоев единым блоком, при которой по разметке выполняют проксимальный и боковые разрезы поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря и резекцию волокон между поверхностным и глубоким мышечными слоями примерно до середины основания опухоли в проекции на плоскость резекции, с последующей резекцией волокон между поверхностным и глубоким мышечными слоями до дистального края резекции с отсечением оставшейся части опухоли с основанием единым блоком, при этом резекцию выполняют движениями петли резектоскопа в антеградных направлениях; извлечение резецированной оставшейся части опухоли с основанием через просвет тубуса резектоскопа; выполнение плазменной абляции кратера резекции и краев резекции; при этом в процессе резекций и после отсечения оставшейся части опухоли с основанием выполняют коагуляцию кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря биполярной петлей, а разметку и плазменную резекцию оставшейся части опухоли с основанием выполняют при наполнении мочевого пузыря, обеспечивающем натяжение тканей мочевого пузыря (патент RU 2749185). Однако данный способ не позволяет позиционировать макропрепарат после извлечения из мочевого пузыря так же как он располагался в мочевом пузыре. Кроме того, в связи с применением методики для крупных опухолей необходимо было фрагментировать опухоль для извлечения макропрепарата, тем самым терялся принцип абластичности резекции единым блоком.

Таким образом, техническая проблема, решаемая посредством заявляемого изобретения, заключается в необходимости преодоления недостатков, присущих аналогам (классической ретроградной энблок резекции) за счет создания способа резекции стенки мочевого пузыря с опухолями единым блоком для контроля отступа и глубины резекции опухоли мочевого пузыря, а также для обеспечения возможности выполнения топографически ориентированной патоморфологической оценки всех краев резекции: вертикального, горизонтального и циркулярного (хирургического).

Раскрытие изобретения

Техническим результатом изобретения являются возможность лучшего контроля равномерного отступа от края опухоли в ходе выполнения резекции, так как оперирующий хирург выполняет резекцию от максимально «неудобного» края – задней полуокружности будущего макропрепарата, двигаясь в направлении метки на 6 часах условного цифербалат и соединяясь затем с этой меткой, видя тем самым куда двигается инструмент в ходе операции. Этим удаётся сохранить намеченную равномерную границу отступов от края опухоли на протяжении всей операции. Также техническим результатов является улучшение качества гистологического материала за счёт получения макропрепарата с меткой на 6 часах условного цифербалат. Последнее позволяет сориентировать макропрепарат, давая возможность выполнения топографически ориентированной патоморфологической оценки всех краев резекции: вертикального, горизонтального и циркулярного (хирургического), что позволяет прогнозировать дальнейшие онкологические результаты и определять дальнейшую тактику ведения пациента. То есть при наличии метки на 6 часах условного циферблата уролог и патоморфолог понимают, где правый край опухоли, где левый край и патоморфолог может сказать в каком из краев присутствуют опухолевые клетки после резекции (то есть какой из краев положительный).

Поставленная задача решается тем, что способ трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью мочевого пузыря размером менее 3 см единым блоком с применением техники «циферблат-6», включает следующие этапы:

1. маркировка зоны резекции короткими разрезами слизистого и подслизистого слоев (1-3 мм) согласно часам условного циферблата: 3, 6, 9 и 12 часов. Продолжение маркировки с рассечением слизистого и подслизистого слоев согласно часам условного циферблата: 4, 7, 10, 1 час. Маркировку проводят на расстоянии не менее 5 мм от края опухоли, но не более 8 мм. Источник энергии для выполнения операции - лазерная, используется гольмиевый или тулиевый волоконный лазеры. Параметры лазерного излучения: для гольмиевого лазера 1Дж энергия, 10 Гц частота, длинный импульс. Для тулиевого волоконного лазера 1 Дж энергия, 10 Гц частота, импульс не меняется.

2. выполнение «метки» - рассечение слизистого и подслизистого слоев на 6 часах условного циферблата от предполагаемой линии циркулярного разреза до края опухоли (длиной около 4 мм), отступя от края опухоли 1 мм.

3. вхождение в слой (граница поверхностного и глубокого слоев детрузора) в максимально неудобной зоне - от 10 до 2 часов условного циферблата. Сохранение «слизистых мостиков», то есть участков между метками в области 5, 2 и 8 часов условного циферблата позволяет сохранить ориентацию препарата относительно стенки мочевого пузыря. То есть между 5, 2 и 8 часами условного циферблата слизистая между метками на данном этапе не пересекается (то есть остаётся слизистый мостик). Идентификация "тонких волокон" поверхностного (внутреннего) мышечного слоя, пересечение их, идентификация "толстых волокон" глубокого мышечного слоя (наружного). На данном этапе эффект гидродиссекции стенки мочевого пузыря приближает удаляемый блок «стенка + опухоль» к кончику инструмента, что облегчает работу.

4. объединение всех циркулярных разрезов в одну циркулярную линию: 5, 8, 11 и 2 часа условного циферблата. На данном этапе понятна конфигурация циркулярного края резекции, слизистая с опухолевой стороны разреза смещается ближе к проекции центра основания опухоли. Циркулярный разрез - это разрез слизистой в форме окружности вокруг опухоли с отступом 5 мм от края опухоли, по сути, это соединение всех «меток».

5. вхождение в слой на границе глубокого и поверхностного мышечных слоев детрузора (идеальная граница глубины резекции) в области 6 часов, 9 часов и 3 часов условного циферблата. На данном этапе важно контролировать сохранение глубины метки в области 6 часов условного циферблата – на всю глубину отсекаемой части. Данный маневр помогает легко идентифицировать метку после извлечения макропрепарата.

6. продвижение в направлении «от себя» в проекцию центра основания опухоли. Во время данного этапа необходимо периодически менять направление резекции: от 6 часов к проекции центра опухоли; 9 часов - проекция центра опухоли; 3 часа - проекция центра опухоли. То есть сначала работаем в одной зоне, потом в другой зоне и так далее (в направлении от меток, то есть края циркулярного разреза, к центру проекции опухоли в области детрузора), что позволяет не зарываться в одном месте. Следование глубине резекции между поверхностным и глубоким мышечными слоями используя принцип "pull and cut": поочередного механического натяжения тканей используя «клюв» лазероскопа и резания натянутых «соединяющих волокон» при помощи лазерного излучения. Параметры лазерного излучения: для гольмиевого лазера 1 Дж энергия, 10 Гц частота, длинный импульс. Для тулиевого волоконного лазера 1 Дж энергия, 10 Гц частота, импульс не меняется. При этом необходимо избегать непосредственного контакта кончика лазерного волокна с тканью – «no touch technique».

7. завершение резекции с объединением заданного слоя в области дальней полуокружности - от 10 до 2 часов.

8. извлечение резецированного блока «опухоль + основание» целиком (единым куском) по тубусу резектоскопа. Для данного этапа могут быть использованы: шприц Рене-Александера, эвакуатор Элика, «холодная» петля резектоскопа, корзинчатые захваты типа экстракторов камней, щипцы цистоскопа или нефроскопа (подключаемые через соответствующий переходник). Выполнение плазменной абляции кратера резекции и краев резекции; при этом в процессе резекций и после отсечения оставшейся части опухоли с основанием выполняют коагуляцию кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря биполярной петлей.

9. фиксация макропрепарата на куске пенопласта (размеры куска пенопласта должны превышать диаметр отсеченного диаметра основания опухоли) примерно на 5-10 мм при помощи 5 игл: две иглы на зону метки 6 часов условного циферблата, 9, 12 и 3 часа условного циферблата. При фиксации необходимо растянуть стенку пузыря в основании опухоли горизонтального края резекции, но необходимо избегать чрезмерного растяжения. После фиксации макропрепарат помещается в раствор 10% забуференного формалина для транспортировки в патологоанатомическое отделение. Данная методика фиксации макропрепарата позволяет определить горизонтальный и вертикальный края резекции согласно 4 областям.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется следующими чертежами.

На фиг. 1 представлены фото с основными этапами методики циферблат-6.

На фиг. 2 - топографически ориентированная морфология: 1 - фиксация макропрепарата на пенопласте при помощи игл; 2 - маркировка изменений на «bladder diagram»; 3 - проекция интрапузырной картины на маркировку «bladder diagram» и макропрепарат у патоморфолога.

На фиг. 3 - схематическое изображение основных этапов операции с использованием методики «циферблат-6», где а – это опухоль мочевого пузыря; б, в - нанесение маркировки зоны резекции короткими разрезами слизистого и подслизистого слоев (1-3 мм) согласно часам условного циферблата: 3, 6, 9 и 12 часов; г - продолжение маркировки с рассечением слизистого и подслизистого слоев согласно часам условного циферблата: 4, 7, 10, 1 час; д, е - выполнение «метки» - рассечение слизистого и подслизистого слоев на 6 часах условного циферблата от предполагаемой линии циркулярного разреза до края опухоли (длиной около 4 мм), отступя от края опухоли 1мм; ж - вхождение в слой (граница поверхностного и глубокого слоев детрузора) от 10 до 2 часов условного циферблата; з - продвижение в направлении «от себя» в проекцию центра основания опухоли, завершение резекции; и - ложе удаленной аденомы.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ используется для опухолей с диаметром основания не более 3 см (при большей ширине просто невозможно извлечь этот препарат по тубусу цистоскопа, приходится его фрагментировать и смысл энблок резекции теряется).

Условный циферблат – упрощенная схема ориентации при выполнении трансуретральных вмешательств (Цистоскопический атлас, Фрумкин А.П. https://www.uroweb.ru/books/tsistoskopicheskiy_atlas_-_frumkin_ap).

Техника операции «циферблат-6» - это способ резекции стенки мочевого пузыря с опухолью единым блоком, основными целями которого являются: лучший контроль отступа и глубины резекции, а также возможность выполнения топографически ориентированной патоморфологической оценки всех краев резекции: вертикального, горизонтального и циркулярного (хирургического).

Основные этапы данной методики:

1. маркировка зоны резекции короткими разрезами слизистого и подслизистого слоев (1-3 мм) согласно часам условного циферблата (у.ц.): 3, 6, 9 и 12 часов (фиг. 1 - а, фиг. 3 - б).

2. продолжение маркировки: 4, 7, 10, 1 часов у.ц. (фиг. 1 - b, фиг. 3 - в, г).

3. выполнение «метки» - рассечение слизистого и подслизистого слоев на 6 часах у.ц. длиной около 4 мм, отступя от края опухоли 1мм (фиг. 1 - c, фиг. 3 - д, е).

4. вхождение в слой (граница поверхностного и глубокого слоев детрузора) в максимально неудобной зоне - от 10 до 2 часов у.ц. Объединение всех циркулярных разрезов в одну циркулярную линию: 5, 8, 11 и 2 часа у.ц. (фиг. 1 - d, фиг. 3 - ж).

5. вхождение в слой в области 6 часов, 9 часов и 3 часов у.ц. Продвижение в ретроградном направлении в проекцию центра основания опухоли (фиг. 1 - e, фиг. 3 - з).

6. завершение резекции с объединением заданного слоя в области дальней полуокружности - от 10 до 2 часов у.ц. (фиг. 1 а-f, фиг. 3 - з, и).

После фиксации (5 игл: две иглы на зону метки 6 часов у.ц., по одной в 9, 12 и 3 часа у.ц.) макропрепарат помещается в раствор 10% забуференного формалина для транспортировки в патологоанатомическое отделение. Данная методика фиксации макропрепарата позволяет определить горизонтальный и вертикальный края резекции согласно 4 областям (фиг. 2 - 1). Благодаря хорошо заметной метке на 6 часах условного циферлата, после фиксации макропрепарата и записи в «bladder diagram», у морфолога появляется информация о том, как опухоль была ориентирована в мочевом пузыре (фиг. 2 - 2). Контроль края резекции при этом выходит на новый уровень. Можно не только выявить положительный горизонтальный край резекции, но и в какой части макропрепарата (и соответственно, кратера резекции).

Таким образом, методика операции «циферблат-6» или «clockface-6» решает следующие задачи:

1. безопасное удаление опухоли с минимальным риском случайных перфораций и кровотечений, ассоциированных с потерей слоя. Данная задача достигается за счет использования лазерного излучения с минимальной глубиной термического повреждения тканей, а также методологии резекции, использующей гидродиссекцию в наиболее удаленной части разреза для приближения удаляемого блока «стенка + опухоль» к инструменту.

2. обеспечение рекомендуемой равномерной ширины отступа от края опухоли до линии разреза во всех частях макропрепарата минимум в 5мм. Обеспечивается за счет методологии нанесения меток согласно цифрам условного циферблата.

3. получение максимально качественного материала для патоморфологического исследования с присутствием элементов детрузора 95-100%.

4. более радикальное удаление опухоли по сравнению с традиционной ТУРМП.

5. обеспечивает возможность оценки вертикального края резекции за счет исследования «единого куска».

6. возможность оценки горизонтального края резекции (при упрощенной схеме), а также циркулярного края резекции при соблюдении методологии при его дополнительном отсечении.

7. формирование метки для топографически ориентированной морфологической оценки макропрепарата.

Клинический пример 1

Больной Б., 79 лет. Поступил с клинической картиной интенсивной макрогематурии с бесформенными сгустками крови. В анамнезе 2 месяца до поступления перенес инфаркт миокарда, стентирование коронарных артерий, принимал ксарелто. При обследовании диагностирована опухоль левой боковой стенки мочевого пузыря 25 мм, при МРТ - без инвазии в мышечный слой (Vi-RADS - 2). В связи с постгеморрагической анемией переливались компоненты крови, гемостатическая терапия с неполным эффектом. В экстренном порядке после подготовки в отделении ОРИТ, с целью остановки кровотечения выполнена операция: отмывание тампонады мочевого пузыря, в ходе операции выявлена единичная опухоль левой боковой стенки до 25 мм с активным кровотечением из опухоли, тулиевая лазерная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью единым блоком с использованием техники «циферблат-6».

Резекцию проводили с использованием тулиевого волоконного лазера (параметры 1Дж, 10Гц). Ход операции:

• выполнили маркировку зоны резекции короткими разрезами слизистого и подслизистого слоев (длина маркировки 2 мм) сначала на 3, 6, 9, 12 часах условного циферблата, затем на 4, 7, 10 и 1 часе условного циферблата; маркировку проводили на расстоянии 6 мм от края опухоли;

• провели рассечение слизистого и подслизистого слоев на 6 часах условного циферблата от предполагаемой линии циркулярного разреза до края опухоли (длиной 5 мм), отступя от края опухоли 1 мм;

• вошли в слой между поверхностным и глубоким слоями детрузора в зоне от 10 до 2 часов условного циферблата;

• объединили все циркулярные разрезы в одну циркулярную линию, а затем вошли в слой в области 6, 9 и 3 часов условного циферблата, движение совершали в направлении «от себя» в проекцию центра основания опухоли, периодически меняя направление резекции (сначала резекция проводилась от 6 часов к проекции центра опухоли, затем от 9 часов к проекции центра опухоли, затем от 3 часов к проекции центра опухоли);

• объединили слоя в области задней полуокружности (от 10 до 2 часов условного циферблата) и в области 6, 9 и 3 часов;

• извлекли резецированный блок «опухоль + основание» целиком по тубусу резектоскопа;

• зафиксировали макропрепарат на куске пенопласта при помощи 5-ти игл с растягиванием горизонтального края резекции, затем поместили макропрепарат в раствор 10% забуференного формалина и транспортировали в патологоанатомическое отделение для выполнения гистологического исследования.

Гистологическое исследование: уротелиальный рак мочевого пузыря умеренной степени злокачественности (low grade) с инвазией за базальную мембрану, без инвазии в детрузор. Вертикальный и горизонтальные края резекции отрицательные. Диагноз после операции: рак мочевого пузыря T1аN0M0G2(LG)VR-0, HR-0.

Послеоперационный период без осложнений. В течение первых 6 часов выполнена интрапузырная инстилляция доксорубицин 50 мг, экспозиция 2 часа.

Согласно рекомендациям пациенту показано выполнение реТУР. Однако с учетом перенесенного инфаркта миокарда, выполнение реТУР в плановом порядке противопоказано (заключение анестезиолога: оперативное лечение по витальным показаниям).

Благодаря технике энблок резекции «циферблат-6» помимо традиционных морфологических параметров (T стадия и G - градация), морфологу стало возможно проследить всю линию соприкосновения опухоли и не измененной стенки, выполнить субстадирование Т1, а также дать заключение об отрицательном крае резекции - вертикальном (VR-0) и горизонтальном (HR-0).

Таким образом, учитывая высокие риски рестадирующей операции реТУР, а также убедительные данные о радикальности первичной операции (отрицательный вертикальный и горизонтальный края резекции), а также относительно благоприятный прогноз по глубине инвазии (Т1а) решено начать курсовую интрапузырную химиотерапию доксорубицин 1 раз в неделю №6. Ранняя цистоскопия 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев - рецидив не выявлен. По данным компьютерной томографии органов малого таза через 1 год - данных за прогрессирование не получено.

Клинический пример 2

Больная Б., 58 лет. Госпитализирована с жалобами на макрогематурию. При обследовании выявлены 2 опухоли мочевого пузыря задней и правой стенок размером 10 мм и 20 мм, соответственно, без признаков инвазии в детрузор. В экстренном порядке с целью остановки кровотечения выполнена операция: цистоскопия, тулиевая лазерная резекция стенки мочевого пузыря с опухолями единым блоком с использованием техники «циферблат-6».

Резекцию проводили с использованием тулиевого волоконного лазера (параметры 1Дж, 10Гц). Ход операции:

• выполнили маркировку зоны резекции короткими разрезами слизистого и подслизистого слоев (длина маркировки 3 мм) сначала на 3, 6, 9, 12 часах условного циферблата, затем на 4, 7, 10 и 1 часе условного циферблата; маркировку проводили на расстоянии 5 мм от края опухоли;

• провели рассечение слизистого и подслизистого слоев на 6 часах условного циферблата от предполагаемой линии циркулярного разреза до края опухоли (длиной 4 мм), отступя от края опухоли 1 мм;

• вошли в слой между поверхностным и глубоким слоями детрузора в зоне от 10 до 2 часов условного циферблата;

• объединили все циркулярные разрезы в одну циркулярную линию, а затем вошли в слой в области 6, 9 и 3 часов условного циферблата, движение совершали в направлении «от себя» в проекцию центра основания опухоли, периодически меняя направление резекции (сначала резекция проводилась от 6 часов к проекции центра опухоли, затем от 9 часов к проекции центра опухоли, затем от 3 часов к проекции центра опухоли);

• объединили слоя в области задней полуокружности (от 10 до 2 часов условного циферблата) и в области 6, 9 и 3 часов;

• извлекли резецированный блок «опухоль + основание» целиком по тубусу резектоскопа;

• зафиксировали макропрепарат на куске пенопласта при помощи 5-ти игл с растягиванием горизонтального края резекции, затем поместили макропрепарат в раствор 10% забуференного формалина и транспортировали в патологоанатомическое отделение для выполнения гистологического исследования.

Гистологическое исследование: уротелиальный рак мочевого пузыря высокой степени злокачественности (high grade) с инвазией в субэпителиальную пластинку без признаков инвазии в детрузор. Вертикальный и горизонтальные края резекции отрицательные. Диагноз после операции: рак мочевого пузыря T1N0M0G2(HG)VR-0, HR-0.

Послеоперационный период без осложнений. В течение первых 6 часов выполнена интрапузырная инстилляция доксорубицин 50 мг, экспозиция 2 часа.

Согласно рекомендациям пациентке показано выполнение реТУР в период 4-6 недель после первичной операции, однако при подготовке к плановой госпитализации у пациентки случился перелом шейки бедра, что сделало невозможным выполнение реТУР в указанный срок.

Благодаря технике энблок резекции «циферблат-6» помимо традиционных морфологических параметров (T стадия и G - градация), морфологу стало возможно проследить всю линию соприкосновения опухоли и не измененной стенки, выполнить субстадирование Т1, а также дать заключение об отрицательном крае резекции - вертикальном (VR-0) и горизонтальном (HR-0).

Таким образом, учитывая невозможность выполнения реТУР и убедительные данные о радикальности первичной операции (отрицательный вертикальный и горизонтальный края резекции), принято решение начать курсовую интрапузырную химиотерапию доксорубицин 1 раз в неделю №6. Ранняя цистоскопия 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев - рецидив не выявлен. По данным компьютерной томографии органов малого таза через 1 год - данных за прогрессирование не получено.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Выполняют разметку зоны разрезами длиной 1-3 мм слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря, сначала согласно часам условного циферблата: 3, 6, 9 и 12 часов, затем на 4, 7, 10, 1 часах. При этом маркировку проводят на расстоянии не менее 5 мм от края опухоли. Рассекают слизистый и подслизистый слои на 6 часах условного циферблата от предполагаемой линии циркулярного разреза, не доходя до края опухоли 1 мм. Далее рассекают слой на границе поверхностного и глубокого слоев детрузора в зоне от 10 до 2 часов условного циферблата, рассекают «тонкие» волокна поверхностного мышечного слоя и «толстые» волокна глубокого мышечного слоя; объединяют все циркулярные разрезы в одну циркулярную линию - на 5, 8, 11 и 2 часах условного циферблата. Рассекают слой на границе глубокого и поверхностного мышечных слоев детрузора в области 6, 9 и 3 часов условного циферблата, при этом в области 6 часов условного циферблата поводят рассечение на всю глубину отсекаемой части. Проводят резекцию опухоли в направлении «от себя» от циркулярного разреза в проекцию центра основания опухоли, при этом резекцию сначала проводят в зоне 6 часов к проекции центра опухоли. Затем в зоне 9 часов, потом в зоне 3 часов. При этом выполняют поочередное механическое натяжение тканей «клювом» лазероскопа и осуществляют резания натянутых тканей - «соединяющих волокон». Завершают резекцию в области полуокружности от 10 до 2 часов. Извлекают резецированный блок «опухоль с основанием» целиком, выполняют плазменную абляцию кратера резекции и краев резекции. При этом в процессе резекций и после отсечения оставшейся части опухоли с основанием выполняют коагуляцию кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря биполярной петлей. Способ обеспечивает равномерный отступ по всему циркулярному краю резекции, максимальную достоверность морфологического заключения. 1 з.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.

1. Способ трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря размером менее 3 см, характеризующийся тем, что выполняют разметку зоны разрезами длиной 1-3 мм слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря, сначала согласно часам условного циферблата: 3, 6, 9 и 12 часов, затем на 4, 7, 10, 1 часах, при этом маркировку проводят на расстоянии не менее 5 мм от края опухоли; рассекают слизистый и подслизистый слои на 6 часах условного циферблата от предполагаемой линии циркулярного разреза, не доходя до края опухоли 1 мм; далее рассекают слой на границе поверхностного и глубокого слоев детрузора в зоне от 10 до 2 часов условного циферблата, рассекают «тонкие» волокна поверхностного мышечного слоя и «толстые» волокна глубокого мышечного слоя; объединяют все циркулярные разрезы в одну циркулярную линию - на 5, 8, 11 и 2 часах условного циферблата; рассекают слой на границе глубокого и поверхностного мышечных слоев детрузора в области 6, 9 и 3 часов условного циферблата, при этом в области 6 часов условного циферблата поводят рассечение на всю глубину отсекаемой части; проводят резекцию опухоли в направлении «от себя» от циркулярного разреза в проекцию центра основания опухоли, при этом резекцию сначала проводят в зоне 6 часов к проекции центра опухоли; затем в зоне 9 часов, потом в зоне 3 часов; при этом выполняют поочередное механическое натяжение тканей «клювом» лазероскопа и осуществляют резания натянутых тканей - «соединяющих волокон»; завершают резекцию в области полуокружности от 10 до 2 часов; извлекают резецированный блок «опухоль с основанием» целиком, выполняют плазменную абляцию кратера резекции и краев резекции; при этом в процессе резекций и после отсечения оставшейся части опухоли с основанием выполняют коагуляцию кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря биполярной петлей.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что извлечение резецированного блока проводят через просвет тубуса резектоскопа или шприцом Рене-Александера, или эвакуатором Элика, или «холодной» петлей резектоскопа, или корзинчатыми захватами типа экстракторов камней, или щипцами цистоскопа или нефроскопа.