Способ хирургического лечения персистирующих эпителиальных дефектов и субэпителиального фиброза роговицы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/14 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения персистирующих эпителиальных дефектов и субэпителиального фиброза роговицы.

В настоящее время в хирургическом лечении патологии роговицы предпочтение отдается селективному замещению патологически измененных слоев роговицы. Среди способов селективной кератопластики ламеллярными технологиями применяются трансплантация боуменова слоя, десцеметовой мембраны, селективная трансплантация стромы, эндотелиальная кератопластика технологией DSEK в различных модификациях, глубокая передняя послойная кератопластика и другие [Оганесян О.Г., Гусак Д.А., Макаров П.В., Ашикова П.М. Внутрироговичная трансплантация стромы. Вестник офтальмологии. 2024;140(1):8692; Bowman layer transplantation to reduce and stabilize progressive, advanced keratoconus / K. van Dijk, V. S. Liarakos, J. Parker [et al.] // Ophthalmology. - 2015. - Vol.122, №5. - P. 909-917; Singh R, Gupta N, Vanathi M, Tandon R. Corneal transplantation in the modern era. Indian J Med Res. 2019 Jul;150(l):7-22].

Роговица - прозрачная часть наружной фиброзной оболочки глаза. Согласно традиционной (старой) анатомии в ней выделяют эпителий, боуменову мембрану, собственно строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Однако, по мере расширения наших познаний, технологических возможностей и развития хирургических методик, становится очевидным, что как минимум с практической точки зрения представление о пятислойности роговицы неприемлемо. Игнорирование базальной мембраны эпителия не соответствует интересам анатомической науки. Невозможно объяснить, почему базальная мембрана эндотелия (десцеметова мембрана) включена в структурную микроанатомию глаза, а базальная мембрана эпителия нет. Также игнорирование (с точки зрения микроанатомии) предесцеметового слоя роговицы создает диссонанс с хирургическими методиками трансплантации роговицы (DMEK, PDEK, DALK и др.).

В 2007 году профессор Харминдер Дуа описал и предложил выделить предесцеметовый слой (слой Дуа), находящийся между стромой и десцеметовой мембраной. Предесцеметовый слой отделяется от вышележащей стромы "большим пузырем" (воздуха) 1-го типа во время выполнения операции глубокой передней послойной кератопластики (DALK) и имеет постоянные характеристики: состоит из 3-5 ламеллей, толщина ±10 мкм, представлен преимущественно коллагеном 1 типа (есть также 4 и 6 типы), эластическими волокнами, и не содержит кератоцитов [Dua HS, Freitas R, Mohammed I, Ting DSJ, Said DG. The pre-Descemet's layer (Dua's layer, also known as the Dual-Fine layer and the pre-posterior limiting lamina layer): Discovery, characterisation, clinical and surgical applications, and the controversy. Prog Retin Eye Res. 2023 Nov; 97:101161].

Наружный слой роговицы - многослойный неороговевающий плоский эпителий толщиной 50 мкм представлен 5-7 слоями клеток (поверхностные, крыловидные, базальные клетки). Поверхностные клетки образуют 2-3 слоя, обеспечивая стабильность прикрепления прекорнеальной слезной пленки, выполняя барьерную функцию за счет наличия плотного межклеточного контакта. Крыловидные клетки представлены в 2-3 слоя. Базальные клетки являются источником клеток эпителия, так как способны к митозу, прикреплены к базальной мембране с помощью десмосом, филаментов. Базальная мембрана преимущественно состоит из коллагена 4 типа, является опорой для эпителия и преимущественно синтезируется самим эпителием.

Любое повреждение эпителиального слоя роговицы может привести к нарушению его защитной функции, развитию необратимого дефекта, способствуя присоединению вторичной инфекции, изъязвлению, рубцеванию и к потере остроты зрения. В нормальных условиях при дефектах эпителия роговицы запускается каскадная реакция: лимбальные стволовые клетки, расположенные в палисадах Фогта, активно делятся, мигрируют от периферии к центру, дифференцируются. Процесс регенерации эпителия завершается на 7-14 день при неповрежденной базальной мембране.

При персистирующих эпителиальных дефектах роговицы нарушается межклеточный контакт эпителий - базальная мембрана, то есть нарушается адгезия эпителия к базальной мембране. Это обусловлено высвобождением и синтезом провоспалительных цитокинов, вызывающих трансформацию кератоцитов в миофибробласты, которые в свою очередь, секретируют факторы роста, цитокины, в том числе и протеолитические ферменты (матриксная металлопротеиназа, ММП), которые участвуют в деградации и ремоделировании коллагена 4 типа - основного компонента базальной мембраны. При повреждении базальной мембраны возникает длительно сохраняющийся дефект, процесс заживления затягивается до 6 недель.

Персистирующая (стойкая) эрозия роговицы (ПЭР) не заживает в пределах нормального срока на фоне консервативной терапии, длится более двух недель. Дефекты возникают не только на интактной роговице, но и на поверхности кератотрансплантата. При повреждении базальной мембраны возможно поражение и подлежащей стромы, приводящее к изъявлению и рубцеванию, формированию субэпителиального фиброза.

В качестве консервативного лечения персистирующих дефектов поверхности роговицы применяются: интенсивная терапия с использованием слезозаменителей, противовоспалительные средства, улучшающие трофику и регенерацию, капли с аутологичной сывороткой, продукты богатой тромбоцитами плазмы (БоТП), наложение бандажных мягких контактных линз (МКЛ). Способами хирургического лечения рецидивирующих и персистирующих дефектов эпителия роговицы является скарификация краев эпителиального дефекта, фототерапевтическая кератэктомия (ФТК), аутотенонопластика, наложение амниотической мембраны, покрытие аутоконъюнктивой, тарзорафия, трансплантация лимбальных клеток, кератопластика [Vaidyanathan U, Hopping GC, Liu HY, Somani AN, Ronquillo YC, Hoopes PC, Moshirfar M. Persistent Corneal Epithelial Defects: A Review Article. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2019 Fall;8(3): 163-176].

Известен способ получения эндотелиального трансплантата десцеметовой мембраны с предесцеметовым слоем для выполнения операции PDEK [Agarwal A, Dua HS, Narang Р, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S, Agarwal A, Gupta A. Pre-Descemet's endothelial keratoplasty (PDEK). Br J Ophthalmol. 2014 Sep;98(9):1 181-5.]. Однако, способ не применим для формирования изолированного трансплантата предесцеметового слоя, требует наличия десцеметовой мембраны на корнеосклеральном диске, часто сопровождается формированием воздушного пузыря 2 или 3 типа. Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения субэпителиального фиброза с помощью трансплантация боуменова слоя. В то же время процесс формирования трансплантата боуменова слоя сложен и недостаточно стандартизирован, что ограничивает его широкое применение. По данным литературы в 30% случаев формирование трансплантата боуменова слоя заканчивается неудачей по причине избыточного количества стромы в трансплантате, либо по причине его разрыва и повреждения [Lie J, Droutsas К, Ham,L, et al. Isolated -Bowman Layer transplantation to manage persistent subepithelial haze after excimer laser surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2010; 36:1036-1041].

Задачей изобретения является разработка хирургического способа лечения персистирующих эпителиальных дефектов роговицы, субэпителиальных фиброзов с помощью трансплантации предесцеметового слоя стромы роговицы.

Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение рецидива формирования субэпителиального фиброза.

Технический результат достигается за счет отделения предесцеметового слоя от донорского корнеосклерального диска и размещения его в зоне абляции после деэпителизации или эксимерлазерной абляции субэпителиального фиброза роговицы реципиента.

Для покрытия персистирующих дефектов роговицы в предлагаемом способе предлагается трансплантат предесцеметового слоя, как ультратонкая ацеллюлярная роговичная ткань, изначально являющаяся естественной подложкой для базальной мембраны внутреннего эпителия роговицы (эндотелия).

Приемы отделения предесцеметового слоя от донорского корнеосклерального диска обеспечивают получение предесцеметового слоя и состоят в том, что сначала от донорского корнеосклерального диска отделяют десцеметову мембрану, осуществляют пневматизацию стромы с формированием воздушного пузыря до отделения предесцеметового слоя нужного диаметра, заполняют пузырь красителем, иссекают роговицу по краям отслоенного предесцеметового слоя, отслоенный и окрашенный предесцеметовый слой отделяют от стромы. Получение изолированного предесцеметового слоя стромы роговицы из корнеосклерального диска без десцеметовой мембраны предотвращает процессы клеточного смешения и формирования субэпителиальных помутнений.

Деэпителизация и эксимерлазерная абляция субэпителиального фиброза роговицы реципиента производятся для создания гладкой поверхности, восстановления ее прозрачности и последующей бесшовной фиксацией (покрытием) трансплантата предесцеметового слоя стромы на поверхности роговицы в качестве аналога базальной мембраны эпителия (для роста и фиксации эпителиальных клеток, в качестве барьера между эпителиальными клетками и кератоцитами, предотвращающего клеточные смешения и новые мезенхимально-стромальные взаимодействия).

Способ осуществляют следующим образом.

Сначала от донорского корнеосклерального диска отделяют десцеметову мембрану. Осуществляют пневматизацию стромы с формированием воздушного пузыря до отделения предесцеметового слоя нужного диаметра. Заполняют пузырь красителем, иссекают роговицу по краям отслоенного предесцеметового слоя. Отслоенный и окрашенный предесцеметовый слой отделяют от стромы. Проводят деэпителизацию или эксимерлазерную абляцию субэпителиального фиброза роговицы реципиента. Размещают в зоне абляции донорский трансплантат предесцеметового слоя роговицы. Покрывают роговицу мягкой контактной линзой.

Клинический пример 1.

Мужчина, 64 года, диагноз центральное помутнение роговицы, кератотомические рубцы, миопия средней степени, состояние после скарификации эпителия.- В анамнезе у, пациента была, выполнена радиальная кератотомия с целью коррекции аметропии. В дальнейшем у пациента проводилась консервативная терапия, скарификация эпителия для лечения сохраняющегося эпителиального дефекта, развитие центрального субэпителиального фиброза. Под местной анестезией была проведена эксимерлазерная абляция субэпителиального фиброза с заданными параметрами: диаметр 7,0 мм, глубина 130 мкм (в соответствии с глубиной помутнения). От донорского корнеосклерального диска отделили десцеметову мембрану, осуществили пневматизацию стромы с формированием воздушного пузыря до отделения предесцеметового слоя нужного диаметра. Заполнили пузырь красителем, иссекли роговицу по краям отслоенного предесцеметового слоя, отслоенный и окрашенный предесцеметовый слой отделили от стромы. Подготовленный донорский трансплантат предесцеметового слоя стромы диаметром 6,0 мм, размещают в зоне абляции. После этого на роговицу была надета мягкая контактная линза. Послеоперационный период протекал без осложнений, полная эпителизация достигнута через 7 дней, прозрачность роговицы и отсутствие рецидива субэпителиального фиброза сохраняется весь период наблюдения более 1 года.

Клинический пример 2.

Мужчина 38 лет, с диагнозом двухсторонняя наследственная дистрофия роговицы, сквозной кератотрансплантат, субэпителиальный фиброз. В анамнезе пациента с диагнозом наследственная дистрофия роговицы, выполнена сквозная кератопластика. При дальнейшем наблюдении отмечается персистирующий эпителиальный дефект эпителия кератотрансплантата, для лечения которого проводилась консервативная терапия, отмечается помутнение поверхностных слоев трансплантата, что снижало остроту зрения пациента. Под местной анестезией была проведена деэпителизация поверхности кератотрансплантата. От донорского корнеосклерального диска отделили десцеметову мембрану, осуществили пневматизацию стромы с формированием воздушного пузыря до отделения предесцеметового слоя нужного диаметра. Заполнили пузырь красителем, иссекли роговицу по краям отслоенного предесцеметового слоя, отслоенный и окрашенный предесцеметовый слой отделили от стромы. Подготовленный донорский трансплантат предесцеметового слоя стромы диаметром 6,0 мм размещают в зоне абляции. После этого на роговицу была надета мягкая контактная линза. Послеоперационный период протекал без осложнений, полная эпителизация достигнута через 6 дней, прозрачность роговицы и отсутствие рецидива субэпителиального фиброза сохраняется весь период наблюдения в течение 12 месяцев.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает предупреждение рецидивирования субэпителиального фиброза.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Сначала от донорского корнеосклерального диска отделяют десцеметову мембрану. Осуществляют пневматизацию стромы с формированием воздушного пузыря до отделения предесцеметового слоя нужного диаметра. Заполняют пузырь красителем, иссекают роговицу по краям отслоенного предесцеметового слоя. Отслоенный и окрашенный предесцеметовый слой отделяют от стромы. Проводят деэпителизацию или эксимерлазерную абляцию субэпителиального фиброза роговицы реципиента. Размещают в зоне абляции донорский трансплантат предесцеметового слоя роговицы. Покрывают роговицу мягкой контактной линзой. Изобретение обеспечивает предупреждение рецидива формирования субэпителиального фиброза. 2 пр.

Способ хирургического лечения персистирующих эпителиальных дефектов и субэпителиального фиброза роговицы, отличающийся тем, что сначала от донорского корнеосклерального диска отделяют десцеметову мембрану, осуществляют пневматизацию стромы с формированием воздушного пузыря до отделения предесцеметового слоя нужного диаметра, заполняют пузырь красителем, иссекают роговицу по краям отслоенного предесцеметового слоя, отслоенный и окрашенный предесцеметовый слой отделяют от стромы, проводят деэпителизацию или эксимерлазерную абляцию субэпителиального фиброза роговицы реципиента и размещают в зоне абляции донорский трансплантат предесцеметового слоя роговицы, покрывают роговицу мягкой контактной линзой.