Способ послеоперационной реабилитации голосового аппарата у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани Российский патент 2025 года по МПК A61N2/00 A61M15/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, физиотерапии, фониатрии, и может быть использовано для восстановления голоса в послеоперационном периоде у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани.

Полипы голосовых складок - доброкачественные новообразования гортани, которые приводят к стойкому нарушению голоса. Данная патология гортани возникает вследствие фонотравм (продолжительного интенсивного разговора, крика или кашля), неправильного голосоведения, повышенной голосовой нагрузки, а также хронического воспаления, курения, микротравм слизистой оболочки, приводящая к нарушению микроциркуляции, локальному отеку и воспалению (Ракунова Е.Б., Современные возможности лечения пациентов с доброкачественными и опухолеподобными заболеваниями гортани. 2017, Т. 82, №1, с. 68-72; Степанова Ю.Е. и др., Полипы голосовых складок у профессионалов голоса, Российская оториноларингология, 2022, 21(2), с. 62-69).

Лечение пациентов с доброкачественными и опухолеподобными заболеваниями гортани носит комплексный характер. Гортань имеет малые размеры и требует деликатной хирургической тактики с щадящим отношением к соседним тканям с использованием филигранного хирургического инструментария.

Микрохирургическое вмешательство должно быть проведено исключительно по показаниям с последующей реабилитацией в раннем послеоперационном периоде, чтоб восстановить функцию голосового аппарата в относительно короткие сроки и предупредить рецидив заболевания.

Голосовая терапия включает несколько способов таких, как: фонопедические упражнения, мануальная терапия, массаж гортани, рефлексотерапия и физиотерапия.

В 1950-х годах Бертрам Брисс впервые обсудил прямую взаимосвязь между состоянием мускулатуры гортани и качеством голоса. Он разработал программу терапии, которая была направлена на уменьшение напряжения гиперфункционирующих мышц и повышение выносливости гортани (Briess, 1959). Позже Джозеф Стемпл (Joseph Stemple et al., 1994) превратил их в упражнения для вокальной функции (VFES). Существует множество комбинаций различных упражнений, в последующем модифицированных авторами. Основной принцип - систематичность голосовых упражнений, предназначенные для укрепления и сбалансирования мускулатуры гортани, улучшения смыкания голосовых связок и координации подсистем голосообразования. Для достижения результата упражнения выполняются по 2 раза каждое, 2 раза в день, не менее 4-6 недель (Srushti Shabnam, М. Pushpavathi, Effect of gender on acoustic voice quality index 02.03 and dysphonia severity index in indian normophonic adults, 2022 Dec, 74(Suppl 3), p. 5052-5059). Недостатком данного способа является большая продолжительность курса терапии, медленное нарастание положительного эффекта, что требует от пациента временного ресурса, терпения, целеустремленности, мотивации к лечению и обучению, саморегуляции и хороших отношений с фонопедом, а также следует учитывать финансовый фактор. Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, программе упражнений и количестве сеансов, необходимый для восстановления прежнего или более высокого уровня голосовой функции, которую, в силу своего социально-экономического статуса, не может позволить (Быкова В.П. и др., Морфология полипов и слизистой оболочки голосовых складок при болезни Рейнке, Архив патологии, 2015, 77(1), с. 30-37, Srushti Shabnam, М. Pushpavathi, Effect of gender on acoustic voice quality index 02.03 and dysphonia severity index in indian normophonic adults, 2022 Dec, 74(Suppl 3), p. 5052-5059).

Известен способ восстановления голосовой функции путем мануальной терапии и иглорефлексотерапии. Аронсон и Блесс (Aronson А.Е., Clinical voice disorders (3rd ed.), (1990), Thieme) впервые подробно описали мануальную терапию для уменьшения мышечно-скелетного напряжения в области гортани. В литературе существует две наиболее известные техники (Roy N, Leeper НА, Effects of the manual laryngeal musculoskeletal tension reduction technique as a treatment for functional voice disorders: perceptual and acoustic measures. J Voice. 1993 Sep;7(3), p. 242-249; Rubin JS, Lieberman J, Harris TM., Laryngeal manipulation, Otolaryngol Clin North Am, 2000 Oct, 33(5), p. 1017-1034). Несмотря на много общего, одна включает окологлоточный массаж, массаж хрящей и суставов гортани в покое и во время фонации, чтобы понаблюдать за голосовыми эффектами при изменении положения гортани. Вторая осуществляется бимануально с пальпаторной оценкой перед лечением и не требует фонации во время лечения. Все методы терапии схожи в том, что их целью является расслабление мышц гортани, устранение дискомфорта и болевых ощущений для восстановления нормальной функции голосового аппарата. Недостатком этого способа лечения является то, что действия направлены только на ликвидацию мышечно-тонического и болевого синдромов, не осуществляется воздействие на кровеносную и лимфатическую систему, для ликвидации застойных сосудистых проявлений. Мануальной терапии предшествовало акупунктурное воздействие на биологические активные точки, но даже применение акупунктуры недостаточно эффективно для улучшения крово- и лимфообращения. Также данный метод терапии сложен для обучения и точного измерения, поскольку это скорее искусство и имеет малую доказательную базу (Mathieson L et al., Laryngeal manual therapy: a preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23, p. 353-366).

Также в уровне техники известен способ послеоперационной реабилитации голосового аппарата у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани (Котянина, О.В., Реабилитация больных доброкачественными новообразованиями гортани. Бюллетень сибирской медицины, 2009, 8 (3), с. 79-84), принятый нами за прототип. Способ включает комплексное физиотерапевтическое лечение, состоящее из ингаляционной терапии и воздействия физического фактора в послеоперационном периоде. Недостатком этого способа лечения является то, что параметры физиотерапевтического лечения не раскрыты в источнике информации, что существенно затрудняет его применение у пациентов.

Известные способы недостаточно точны и информативны, так как основаны на использовании данных субъективной оценки и вопросы, касающиеся быстрого улучшения качества голоса после хирургического лечения у пациентов с полипами голосовых складок, сохраняют актуальность.

Таким образом, существует потребность в способе послеоперационной реабилитации голосового аппарата у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности послеоперационной реабилитации голосового аппарата за счет применения комплексного консервативного лечения после удаления полипов голосовых складок в сочетании с воздействием оптимально подобранных параметров низкочастотного неподвижного импульсного магнитного поля, что, в свою очередь, позволяет достичь быстрого и стойкого улучшения голосовой функции.

Для достижения указанного технического результата в способе послеоперационной реабилитации голосового аппарата у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани, включающем комплексное физиотерапевтическое лечение, состоящее из ингаляционной терапии и воздействия физического фактора в послеоперационном периоде, предлагается в качестве физического фактора осуществлять воздействие низкочастотным неподвижным импульсным магнитным полем с частотой 100 Гц, интенсивностью 6 мТл, при этом симметрично размещают парные индукторы на передней поверхности шеи в области проекции щитовидного хряща и зоны каротидного синуса и в паравертебральной зоне, параллельно друг другу на уровне CVIII-ThIII позвонков, в области проекции их поперечных отростков; продолжительностью 15 минут 2 раза в день, с интервалом между процедурами не менее 8 часов, ежедневно, курсом 4 дня.

На фиг. 1-2 проиллюстрировано размещение парных индукторов при осуществлении предлагаемого способа.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациентам с доброкачественными новообразованиями гортани, в частности полипами голосовых складок, нуждающихся в быстром восстановлении голосового аппарата после полипэктомии, осуществляют комплексное физиотерапевтическое лечение (Патент RU 2786954 С1, опубл. 26.12.2022).

Ингаляционная терапия осуществляется через компрессорный ингалятор - небулайзер по стандартной схеме (мы использовали Omron compare NE-C21 Basic (не глубокий спокойный вдох через рот с помощью мундштука, выдох через нос): пульмикорт (будесонид) 2 мл 0,25 мг + 1 мл бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммония хлорида моногидрата 0,01% (мирамистин 0,01%) + изотонический раствор натрия хлорида 0,9% 2 мл - дышать 2 раза в день по 10 минут 4 дня.

Проведение ингаляций лекарственными препаратами осуществляют ежедневно с первых суток после операции; оно направленно на оказание местного противовоспалительного действия, достижение эффекта увлажнения слизистой оболочки. На фоне ингаляционной терапии осуществляется соблюдение голосового режима для минимизирования фонотравмы голосовых складок, 3 дня полного покоя и еще 7 дней с минимальной голосовой нагрузкой (не шептать, не кричать).

Воздействие низкочастотным неподвижным импульсным магнитным полем выполняют путем наложения пары круглых индукторов на симметричные участки передней поверхности шеи в области проекции щитовидного хряща, зоны каротидного синуса (Фиг. 1) и сзади в паравертебральной зоне, параллельно друг другу на уровне 7 шейного до 3-го грудного позвонков (C_VIII-Th_III) в области проекции их поперечных отростков (Фиг. 2), уже в первые сутки после микрохирургического вмешательства. Осуществляют воздействие неподвижным импульсным магнитным полем (мы использовали аппарат АЛМАГ + в режиме 3) с частотой 100 Гц, интенсивностью 6 мТл, продолжительностью 15 минут 2 раза в день в течение 4 дней. Интервал между процедурами не менее 8 часов. Курсовая терапия позволяет увеличить лимфовенозный отток, улучшить нутритивный кровоток в области поврежденных тканей, обеспечить обезболивающий и противовоспалительный эффект, ускорить восстановление функциональных нарушений голосового аппарата, уменьшить сроки реабилитации и возврата к профессиональной деятельности, и качественной коммуникативной возможности в социуме. Выбранные параметры воздействия обладают выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами. Возможность трансформации излучателей в линейку и матрицу по необходимости, позволяет воздействовать одновременно на симметричные участки тела.

В предлагаемом способе, с целью быстрого восстановления голосовой функции пациента, используют неподвижное магнитное поле, при котором происходит одновременное возбуждение всех катушек-индикаторов.

Неподвижное магнитное поле оказывает выраженное лечебное действие при короткой продолжительности процедуры (15 мин) и малой курсовой дозе (8 процедур), обладает выраженным местным трофическим, сосудистым, противоотечным, противовоспалительным действием. Наибольший лечебный эффект достигается при использовании нижнего регистра частот диапазона (0-100-200 с^-1) (Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. Изд.3-е, перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023, с. 80-87).

Побочных эффектов и нежелательных реакций при включении в лечебный комплекс неподвижного импульсного магнитного поля не отмечалось. Данный физиотерапевтический метод является неинвазивным, высокоэффективным, простым в применении имеет минимальное количество противопоказаний и достаточно хорошо переносится пациентами. Проведение процедур не трудозатратно и оборудование не требует покупки дополнительных расходных материалов (Кузьманин С.И. др., Термографические показатели эффективности магнитотерапии аппаратом АЛМАГ+ у больных с остеоартрозом коленных суставов, Врач, 2018, 29 (10), с. 78-83; Бяловский Ю.Ю. и др., Применение импульсной магнитотерапии в комплексном лечении больных гонартрозом, Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация, 2020, 2(3), с. 217-224).

Под действием магнитного поля с невысокими значениями магнитной индукции (до 100 мТл) в жидких средах организма наводятся токи малой силы (микротоки), которые влияют на функцию возбудимости и проводимости нервных волокон, чувствительность рецепторных окончаний, синаптическую передачу. В основе биологического и лечебного действия индукционных микротоков лежит вызываемое ими изменение состояния клеточных мембран и связанных с мембранами ферментативных и рецепторных молекул, повышение проницаемости плазмолеммы клеток. МП оказывает непосредственное и фундаментальное воздействие на метаболизм клеток и трофику тканей, причем в наибольшей степени это касается поврежденных клеток и тканей, независимо от причины и характера повреждения (травма, ишемия, дистрофия). Происходит активация катаболизма глюкозы и липидов по пути окислительного фосфорилирования и синтеза белка, ускорение течения внутриклеточных биохимических реакций с участием свободных радикалов и металлосодержащих ферментов (Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. Изд. 3-е, перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023, с. 80-87; Бяловский Ю.Ю. и др., Применение импульсной магни-тотерапии в комплексном лечении больных гонартрозом, Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация, 2020, 2(3), с. 217-224). Противоотечный эффект проявляется после первых процедур, усиливается по мере продолжения лечения, позволяет ликвидировать отеки мягких тканей.

С помощью заявляемого изобретения, появляется возможность быстрого улучшения голосовой функции путем применения комплексного консервативного лечения после удаления полипов голосовых складок в сочетании с воздействием низкочастотного неподвижного импульсного магнитного поля.

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка П, 52 лет, обратилась с жалобами на осиплость, охриплость, слабость голоса, усиливающиеся к вечеру, изменение тональности голоса и огрубление, ощущение напряженности голоса при длительном разговоре. Прогрессирующее ухудшение качества голоса отмечает на протяжение 6 месяцев.

Род деятельности - продавец на рынке.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 стадии, 1 степени, риск ССО 2.

Выполнена видеоларингостробоскопия. Валекулы и грушевидные синусы свободны; надгортанник развернут, подвижен. Отмечается незначительная гиперемия слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Обе голосовые складки инъецированы (визуализируются умеренно расширенные, правильно направленные сосуды на всем протяжении обеих голосовых складок). В толще средней 1/3 правой голосовой складки визуализируется полиповидное новообразование 4 мм на широком основании, толщиной не более 1.5 мм бледно-розового цвета, гладкий; Голосовые складки совершают симметричные фонаторные колебания, но отмечается снижение амплитуды правой голосовой складки, в зоне локализации полипа снижен феномен слизистой волны. Подвижность голосовых складок сохранена на вдохе и при фонации. Закрытие голосовой щели при фонации - неполное за счет нарушения линейности вибраторного края, наличия новообразования. Подскладковое пространство свободное. Дыхательная щель не сужена.

Диагноз: Полип правой голосовой складки. Дисфония 4 степени.

Выполнена прямая опорная ларингоскопия по Kleinsasser под контролем операционного микроскопа. Полиповидное новообразование голосовой складки захватывают атравматичными щипцами, медиализируют и отсекают при помощи ларингологических микроножниц в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки с сохранением функционально значимых ультраструктур.

Операция выполнена инструментально с целью максимального сохранения неизмененной слизистой оболочки голосовых складок, предотвращения рубцевания и быстрого восстановления голосовой функции в послеоперационном периоде с помощью ингаляционной терапии.

Ингаляции осуществляли через компрессорный ингалятор - небулайзер (не глубокий спокойный вдох через рот с помощью мундштука, выдох через нос): пульмикорт (будесонид) 2 мл 0.25 мг + 1 мл бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммония хлорида моногидрата 0,01% (мирамистин 0,01%о) + изотонический раствор натрия хлорида 0,9% 2 мл - дышать 2 раза в день по 10 минут 4 дня.

При помощи специального оборудования и программного обеспечения Praat (Шиленкова В.В., Акустический анализ голоса: монография, Ярославль: Аверс Плюс, 2015, 176 с.; Faustino NB et al, Acoustic Voice Analysis Using the Praat programme: Comparative Study With the Dr. Speech Programme, Acta Otorrinolaringol Esp, 2014 May-Jun, 65(3), p. 170-176) осуществлен компьютерный акустический анализ голоса, как объективный метод оценки качества голоса, приведенный в таблице 1.

Гистологическое заключение патологоанатомического отделения: полип голосовой складки.

При контрольных видеоларингостробоскопий по завершению курса ингаляций и далее на 7, 14 сутки и через месяц отмечалось улучшение состояния гортани и голосовых параметров ближе к 14 суткам, полное восстановление вибраторного цикла и чистоты голоса через месяц. На фоне лечения пациентка отметила значительное улучшение качества голоса, уменьшение осиплости, охриплости, улучшение тембральных характеристик голоса. Голос стал более сильным и выносливым.

Пример 2. Пациентка С., 40 лет, поступил в ЛОР-клинику с жалобами на осиплость, сухость в горле, изменение тембра голоса, слабость, утомляемость при длительной голосовой нагрузке возникшие около 8 месяцев до обращения, нарастающие с течением времени.

В анамнезе, со слов пациента сопутствующих заболеваний нет. Ведет активный образ жизни, по профессии педагог, лектор. Самостоятельно принимала пастилки с экстрактом ирландского мха Исла Моос (водный экстракт исландского мха, гуммиарабик, парафин сверхжидкий, сахароза, сахарный колер, вода очищенная) с переменным положительным эффектом. Наблюдение ЛОР-врача, консервативная терапия без длительной положительной динамики, показания к хирургическому лечению.

Выполнена видеоларингостробоскопия (Степанова Ю.Е. и др., Полипы голосовых складок у профессионалов голоса. Российская оториноларингология, 2022, 21(2), с. 62-69; Dar NH et al, Aerodynamic measurement-maximum phonation time in young patients with benign vocal fold lesions and with normal voice: a comparative analysis, Int J Res Med Sci. 2019, 7(7), p. 2725-2727)., надгортанник в форме лепестка, подвижен. Валлекулы, грушевидные синусы без изменений. Слизистая оболочка розовая. Левая голосовая складка инъецирована (визуализируется умеренно расширенные, правильно направленные сосуды на всем протяжении голосовой складки). В передней 1/3 левой голосовой складки визуализировано полиповидное новообразование 2x2 мм на широком основании, розового цвета, гладкое, не флотирующееся при фонации. Смыкание голосовых складок симметричное, голосовая щель широкая, закрытие голосовой щели при фонации-неполное, амплитуда колебания левой голосовой складки снижена. В зоне локализации полипа нарушен феномен смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовой складки. Подскладковое пространство свободное. Дыхательная щель не сужена.

Диагноз: Полип левой голосовой складки. Дисфония 3 степени.

Проведено хирургическое вмешательство.

В послеоперационном периоде соблюдался голосовой режим, ингаляционная терапия и воздействие неподвижным импульсным магнитным полем. Ингаляции осуществляли через компрессорный ингалятор - небулайзер (не глубокий спокойный вдох через рот с помощью мундштука, выдох через нос): пульмикорт (будесонид) 2 мл 0,25 мг + 1 мл бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммония хлорида моногидрата 0,01% (мирамистин 0,01%) + изотонический раствор натрия хлорида 0,9% 2 мл - дышать 2 раза в день по 10 минут 4 дня. Дополнительно осуществляли воздействие низкочастотным неподвижным импульсным магнитным полем с частотой 100 Гц, интенсивностью 6 мТл, при этом симметрично размещают парные индукторы на передней поверхности шеи в области проекции щитовидного хряща и зоны каротидного синуса и в паравертебральной зоне, параллельно друг другу на уровне C_VIII-Th_III позвонков, в области проекции их поперечных отростков; продолжительностью 15 минут 2 раза в день, с интервалом между процедурами не менее 8 часов, ежедневно, курсом 4 дня.

При контрольной видеоларингостробосокопии на 7 сутки было отмечено значительное уменьшение выраженности сосудистого рисунка слизистой оболочки преддверия гортани и левой голосовой складки. Голосовые складки - бледные, смыкание голосовых складок полное при фонации, амплитуда колебаний симметрична, слизистая волна восстановлена. Дыхательная щель не сужена, подскладковое пространство свободное. Отмечается улучшение стробоскопического комфорта.

Контрольный акустический анализ голоса также показал улучшение основных параметров голоса до восстановления голосовой функции до нормальных показателей (таблица 2).

Предложенный способ послеоперационной реабилитации голосового аппарата показал положительный эффект наглядно продемонстрировав результаты контрольного видеоларингостробоскопического исследования гортани, акустического анализа голоса, выполняемых до и по завершении терапии.

Таким образом, предложенный способ реабилитации пациентов после удаления полипов голосовых складок эффективен, позволяет быстро восстановить голосовую функцию и улучшить качество голоса после хирургического вмешательства на гортани в относительно короткие сроки.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, физиотерапии, фониатрии и может быть использовано для восстановления голоса в послеоперационном периоде у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани. Проводят комплексное физиотерапевтическое лечение. Лечение включает ингаляционную терапию и воздействия магнитным полем в послеоперационном периоде. Магнитное поле имеет параметры: частота 100 Гц, интенсивность 6 мТл. Симметрично размещают парные индукторы на передней поверхности шеи в области проекции щитовидного хряща и зоны каротидного синуса и в паравертебральной зоне параллельно друг другу на уровне CVIII-ThIII позвонков в области проекции их поперечных отростков. Продолжительность воздействия низкочастотным неподвижным импульсным магнитным полем 15 минут 2 раза в день с интервалом между процедурами не менее 8 часов ежедневно. Курс составляет 4 дня. Способ обеспечивает повышение эффективности послеоперационной реабилитации голосового аппарата за счет применения комплексного консервативного лечения после удаления полипов голосовых складок в сочетании с воздействием оптимально подобранных параметров низкочастотного неподвижного импульсного магнитного поля. 2 ил., 2 табл., 2 пр.

Способ послеоперационной реабилитации голосового аппарата у пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани, включающий комплексное физиотерапевтическое лечение, состоящее из ингаляционной терапии и воздействия физического фактора в послеоперационном периоде, отличающийся тем, что в качестве физического фактора осуществляют воздействие низкочастотным неподвижным импульсным магнитным полем с частотой 100 Гц, интенсивностью 6 мТл, при этом симметрично размещают парные индукторы на передней поверхности шеи в области проекции щитовидного хряща и зоны каротидного синуса и в паравертебральной зоне параллельно друг другу на уровне CVIII-ThIII позвонков в области проекции их поперечных отростков; продолжительностью 15 минут 2 раза в день с интервалом между процедурами не менее 8 часов, ежедневно, курсом 4 дня, при этом игаляционную терапию проводят 4 дня 2 раза в день по 10 минут через компрессионный ингалятор - небулайзер с использованием препаратов будесонид 2 мл 0,25 мг, 1 мл мирамистин 0,01% и изотонического раствора натрия хлорида 0,9% 2 мл.