Способ создания удерживающей илеостомы-резервуара Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

1 1 Изобретение относится к медицине в частности к хирургии органов брюшной, полости, и может быть HcnonbaoBa но при оперативном лечении неспецифического язвенного колита, болезни Крона толстой кшвки, тотального полйпоза и мультицентрического рака толстой и прямой кишки. Известен способ создания удерживающей илеостомы-резервуара, кото рый выполняют следующим образом. Брюшную полость вскрывают одним из доступов для операций на толстой кишке. Отсекают тонкую кишку от тол стой. Выполняют тотальную колонпрок эктомию. Отступя от кЬнца кишки на 15-18 см, тонкую кишку складывают вдвое, образуя дупликатуру, и .между приводящей и отводящей петлей, каждая из которых Длиной около 15 см, накладывают серо-серозные шв Стенку приводящей и отводящей петли рассекают в про;1;ольном направлении подковообразным разрезом и соот етственно наложенным серо-серозным швОм накладывают второй ряд швов через все слои стенки. Отводящий ко нец кишки захватывают со стороны просвета зажимами и инвагинируют в просвет создаваемого резервуара. С целью удержания кишки в состоянии инвагинации наружш.1й и внутренн цилиндр инвагината прошивают отдельшлм швом. Края образованного лоскута из приводящей и отводящей кишки сшивают двумя рядами швов в поперечном направлеинн с образовани ем резервуара. Дистальный конец киш ки через дополнительный разрез выво дят на переднюю бркнпную стенку и фиксируют отдельными швами на коже. . Резервуар.фиксируют к париетальной брюшине и отдельными швами С 3. Однако этот способ технически сложен, громоздок, ушийание лоскута из дупликатуры кишки создает натяже ние краев, что может привести к их прорезыванию. Образованную сложную конструкцию сразу включают в акт пищеварения. Она не защищена вре менной протектирующей илеостомой на период заживления кишечного шва, что может привести к смертель ным осложнениям. Известен также способ создания удерживающей илеостомы-резервуара, который вьтолняют также одномоментно следующим образом. После колпрок эктомии дистальную часть тонкой киш 82 ки складывают вдвое и сшивают, образуя дупликатуру. Оба колена рассекают подковообразным разрезом и сшивают между собой соответственно брыжеечные и противобрыжеечные края разреза. Образованный резервуар выводят в виде одноствольной стомы отводящим концом, наружу, при зтом формируют на нем инвагинационный клапан С2. Известный способ более прост в исполнении, но также может осложняться несостоятельностью швов резервуара, который сразу же после операции включают в процесс пищеварения. Кроме того, резервуар не обладает достаточной удерживающей функцией. Цель изобретения - предупреждение несостоятельности швов и улучшение удерживающей функции. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу создания удерживающей илeocтoмы-peзepвyapa включающему колпроктэктомйю, сшивание дистальной петли тонкой кишки в виде дупликатуры, рассечение ее подковообразным разрезом с последующим сшиванием соответственно брыжеечных и противобрьисёечных сторон разреза и образованием инвагинацнонного клапана, на первом этапе дистальную петлю подвздошной кишки дополнительно пересекают- на участке в 35-45 см, клапан образуют на приводящем отрезке этой изолированной петли, к отводящему ее отрезку подшивают в виде двустволки проксимальный конец кишки и выводят все три KOHTta на переднкло брюшинную стенку, а на втором этапе анастомозируют петли двустволки внебрю:шинным рассечением прилегающих стенок, после чего оба конца также внебрющинно ушивают, образуя при этом трехполостной резервуар. На фиг.1-8 схематично, изображено поэтапное выполнение операции. Брюшную полость вскрывают одним из доступов для операций на толстой и прямой кишке, Отсекают тонкую кишку от толстой над илеоцекальным клапаном, мобилизуют и удаляют толстую и прямую кишку. Отступя от дистального конца тонкой кишки 2 на расстояние 35-45 см, ее пересекают вместе с брыжейкой с сох1ранением адекватного кровоснабжения 3 , Формировать резервуар на отрезке кишки меньше 35 см и больше 45 см нецелесообразно, так как это нежелательно уменьшает или увеличив ет объем резервуара. Отступя на 5 см от дистального конца выкроенного отрезка тонкой кишки, сшивают между собой два смеж ных участка серо-серозными швами 4 Соответственно наложенным серозным швам подковообразным разрезом 5 рассекают стенку кишки. Заднюю стен ку резервуара формируют путем сшивания через все слои стенок смежных участков кишки 6. Приводящий участок кишки 7 на протяжении 4-5 с инвагинируют в просвет резервуара с целью создания клапанного аппара та 8. Для удержания инвагината в та ком положении накладьшают серосерозные швы в циркулярном направле нии со стороны брюшины 9. Заканчива ют формирование резервуара продольн сшиванием передних стенок приводя щего и отводящего участка IQ, Через дополнительный разрез вьшодят на переднюю брюшную стенку приводящий конец изолированной петли и фиксиру ют его отдельными швами к коже (фиг.5). Проксимальный конец тонкой кишки 12 и отводящий отрезок изолированной петли 13, используемой для образования резервуара, сшивают между собой серозными швами 14 и через дополнительный разрез выводят на переднюю брюшную стенку в ввде двустволки и фиксируют отдельными ишаш к коже 15. Резервуар фиксируют- отдельными пшайи к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Вторым этапом операции после реконваленсенции внебрюшинно образу ют соустье между резервуаром и проксимальным концом тонкой кишки. Для этого используют аппарат НЖКА 16 или раздавливающий энтеротриб. Одну браншу аппарата вводятв просвет тонкой кишки, другую в просвет резервуара. Бранши сводят прошивают и рассекают стенку между органами. Это позволяет не только а стомозировать эти образований,,но и увеличить объем резервуара. Обра зовавшийся после использования аппа та НЖКА одноствольный свищ ушивают , внебрюшинно 17. 84 И р и -м е р. Больной Ю-а В.В. поступил в клинику 19.12.82 с жалобами на кровянистые выделения из заднего прохода при акте дефекации, слабость, недомогание, исхудание. Болен с 1978 г., когда впервые диагностирован диффузный полипоз толстой кишки. Предложена .операция, от которой больной отказался. В клинике больной обследован. При клиническом, рентгенологическом и эняоскопическом исследовании у больного диагностирован диффузный полипоз толстой кишки, озлокачествление полипов в средне и нижнеампулярном отделе прямой кишки (гистологически аденокарцинома), После соответствующей предоперационной подготовки и коррекции об-менных нарушений 06,01.83 выполнена тотальная колэктомия, проктэктомия, создание удерживающей илеостомы-резервуара. Под эндотрахеальным наркозом вскрыта брюшная полость. По .ходу всей толстой кишки в просвете ее пальпируются множественные полипы размером 0,5x0,5 см и более, а в сигмо- видной кишке до 2,0x3,0 см. Произве-т дана тотальная колэктомия, а с учетом развития опухоли прямой кишки, нижний край которой располагается на расстоянии менее 4 см от анального канала, вьтолнена проктэктомия.После отсечения тонкой кишки на расстоянии 5 см от илеоцекального клапана последняя на расстоянии 40 см от дистального конца /пересечена с сохранением адекватйого кровоснабжения в изолированной таким образом петле. Приводяощй и от.водяпщй ее отрезки сшиты серозными швами и рассечены подковообразньм разрезом. Приводящий отрезок кишки инвагинирован в просвет образовываемого резервуара на 4-5 см и фиксирован в таком положении серозными швами, а конец его выведен и фиксирован к коже через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Закончено создание резервуара формированием передней губы анастомоза. Проксимальный конец тонкой кишки подшит сероз1шми швами к созданному резервуару по линии анастомоза и далее к отводящей петле резервуара. При этом брыжейкой дистального конца тонкой кишки укрыт резервуар, что укрепило его прочность. Диетальньй конец тонкой кишки и .дистальный конец резервуара выведены через дополнительный разрез на перед нюю брюшную стенку и фиксированы к коже. Послеоперационное течение . гладкое. Через три недели с помощью аппарата НЖКА внебрюшинно создан анастомоз между тонкой кишкой и резервуаром , а затем общий .свищ тонкой кишки и резервуара ушит внебрюшинно. Осмотрен через 2 месяца. Из резервуара эвакуирует содержимое;. 3 раза в сутки. Функция клапана хоро шая, недостаточности.нет. Дренирование резервуара трудностей не представляет, .Калоприемни.к не носит. Мацераций кожи вокруг стомы йет. При ступил к работе, рабочий. Предлагаемым способом оперированы 15 , у 6 из них операция выполнялась одновременно..с колпроктэнтомией, у 9 больных операция прог ведена вторым этапом. Ближайщие и отдаленные результаты хорошие. Предложенный способ отличается простотой исполнения и высокой степенью надежности благодаря 2 этапному выполнению вмешательства, о чем свидетельствует отсутствие какихлибо осложнений при его выполнении. Создание трехпросветного резервуара с некоординированной моторикой позволяет добиться снижения внутрнполостного давления по сравнению с 2 полостным резервуарсм в 2 раза, что обеспечивает надежную функцию клапанного аппарата. Предложенный способ является действ енным средством хирургической реабилитации, о чем свидетельствует высокая частота полной трудовой реабилитацш оперированных больных (66,6% по сравнению с 26,5% при обычной илеостоме), По предложенной методике вперные в Советском Союзе проведено создаяие удерживающих илеостом-резервуаров с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Рекомендуется для практического применения.

9

СПОСОБ СОЗДАНИЯ УДЕРЖРШМ ЩЕЙ ЮШОСТОМЫ-РЕЗЕРВУАРА, включающий колпроктэктомию, сшивание дистальной петли тонкой кишки в виде :дупликатуры, рассечение ее подковообразным разрезом с последующим сшивашем соответственно брыжеечных и противобрьисеечных сторон разреза и образованием инвагинационного клапана, отличающийся тем, что, с целью предупреждения несостоятельности швов и улучше1шя удерживающей функции, на первом этапе дистальную петлю подвздошной ICHDIKH дополнительно пересекают на участке 35-45 см, клапан образуют на при-водящем отрезке этой изолированной петли, к отводящему ее отрезку подшивают в виде двустволки проксимальный конец кигаки и выводят все три конца на переднюю брюшную стенку, а на BTopOf этапе анастомозируют петли двустволки внебрюшинным : рассечением .-прилегающих стенок,после чего оба конца также внебрюшшно ушивают, образуя при этом трехполостный пезервуар.

Фиг.6

Фиг. 7

17

Фиг.д