Способ лечения несформированных свищей Советский патент 1986 года по МПК A61M27/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения свищей гепатопанкреа- тической и гастродуоденальной зоны.

Целью изобретения является снижение осложнений путем уменьшения травматиза- ции раны и обеспечение активно-двигательного режима больных.

Способ осун1ествляют следующим образом.

Из поролона, хранящегося в растворе антисептика, ножницами моделируют тампон необходимых размеров и формы, соответствующий объему полости свищевого канала. В поролоновый тампон внедряют и фиксируют одним швом дренажную трубку с несколькими перфорационными отверстия.ми, которые располагают в толще поролона. В сжатом состоянии тампон вводят в свищевой канал при помощи зажима. Тампон расправ- ;1яется, адекватно заполняя свищевой канал. Нак;1адывают асептическую повязку. При помощи серийного отсоса проводят активную аспирацию с разрежением 0,1 0,5 КГ/СМ .

Нижняя граница интервала прикладываемого разрежения установлена опытным путем. Как показывают наблюдения, применение активной аспирации в режиме 0,5 кг/см не оказывает повреждающего действия на органы брюшной полости в том случае, если аснирация осуществляется через поролон. Активная аспирация в режиме 0,1 кг/см достаточна при чисто панкреатических и желчных свищах в условиях относительно чистых ран, когда исключена возможность адсорбирования на губке большого количества фибрина, некрозов, а общий объем истекающих жидкостей не превышает 1 л. Верхний режим интерва:1а активной аснира- ции целесообразнее использовать при соче- танном истечении биологически активных жидкостей и жидкостей, принимаемых через рот (в случае несостоятельности швов малой кривизны после резекции желудка, недостаточности гастроэнтероанастомоза, гастродуоденоанастомоза, панкреатоеюно- анастомоза), когда во время приема жидкостей одномоментное истечение жидкости может превышать 60-80 мл в мин.

Более высокие степени разрежения в указанном интервале следует применять и в самом начале лечения в условиях гнойно-некротических ран. При этом несмотря на то, что часть поверхности поролона может быть закрыта фибрином и некрозами, приложенное разрежение на свободных участках компенсирует «выведенную из строя часть поролоновой губки. Отсасывание при этом остается адекватным. При.менение степеней разрежения более 0,5 кг/см , особенно в условиях чистых ран с истечением небольшого количестиа жидкостей (до 1 ;i), нецелесообразно, так как приводит к избыточному нрастанию грануляций в поролон и их изли1и

5

ней травматизации при замене поролоновой модели. Разрежение 0,5 кг/см является достаточным для аспирации 3 л жидкости в 1 ч.

Интервал отрицательного давления 0,1 -

0,5 КГ/СМ является безопасным, и в каждом конкретном случае выбор режима Б указанном диапазоне может быть индивидуальным для каждого больного. Коррекция режима ас пирации может быть осуществлена в процессе лечения.

Проведение сбора и учет эвакуированной жидкости в процессе лечения облегчают коррекцию проводимой трансфузионной терапии. Ежедневно с целью улучшения репаративных процессов дегидратации тканей свищевого канала и бактерицидного воздействия больным проводят сеанс ультразвуковой терапии на рану. Для этого отключают отсос, через дренажную трубку поролоновый laMiioH обильно пропитывают анти0 септиком. С помощью аппарата «Стержень-1 на наконечник подают ультразвук мощностью 0,5 мВт/см в течение 15 мин. Перевязки проводят 1 раз в 4 дня с целью замены тампона, который моделируют в соответствии с уменьн1ающимся объемом свищевого канала (полости).

Пример 1. Больной П., 22 года, поступил с диагнозом: недостаточность культи двенадцатиперстной кищки после резекции 2/3 желудка по поводу язвы двенадцатиперстQ ной кишки, осложненной повторным профуз- ным кровотечением. Тяжелая пост геморрагическая анемия.

Из анамнеза установлено, что 29 мая 1983 года у больного возникло повторное профуз- ное кровотечение из язвы двенадцаперст5 ной кишки. В тот же день в участковой больнице врачом отделения санитарной авиации больному произведена резекция 2/3 желудка с атипичным укрытием культи двенадцатиперстной кишки на высоте кровотечения.

Послеоперационный период на 5 день осложнился недостаточностью культи двенадцатиперстной кишки. На протяжении суток после операции истечение желчи по дренажу прекратилось, она стала поступать мимо дренажа через рану в повязку. За сутки проводилось 18 перевязок. Несмотря на это, стала бурно прогрессировать ма- перация кожи на передней брюшной стенке Ювы на ране начали прорезаться. Нарастало обезвоживание. Проводимое нарэн0 теральное питание затруднено из-за выраженных аллергических реакций (трансфу- зионные лихорадки).

При осмотре установлено следующее: не всей передней брюшной стенке и особенно в подложечной области, где имеется рана

5 после верхнего срединного чревосечения, кожа сильно мацерирована, обильно мокнет, малейшее прикосновение к ней вызывает резкие боли. В центре послеоперационной

раны стоит резиновый дренаж, который не функционирует. Помимо дренажа через рану обильно истекает желчь. Истечение желчи усиливается при малейшем изменении положения или движении больного, что указывает на явную недостаточность оттока желчи. Держится высокая лихорадка (до 39°С). Нижние отделы живота интактные. В анализах крови картина анемии и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Больной взят в перевязочную. С раны снято 4 шва (с кожи и апоневроза), дренаж удален. Рана частично разведена. При этом установлено, что в подпеченочном пространстве справа имеется ограниченная петлями кишок и сальником полость, содер- жашая около 200,0 мутной желчи с хлопьями фибрина. Желчь удалена, полость осушена. На дне полости имеется масса фибринозных налетов и обильное наложение пекро- зов, среди которых определяется дефект в культе двенадцатиперстной кишки до 0,4х хО,4 см, из которого непрерывно истекает желчь. Размеры полости 10x8x6 см.

Соответственно размерам полости изготовлена поролоновая модель, в которую внедрен полихлорвиниловый перфорированный дренаж и фиксирован к поролону одним швом. В сжатом состоянии модель введена в полость, располагаюшуюся в под- печеночном пространстве. Начата активная аспирация в режиме 0,1 кг/см. .Аспирация адекватна, попадания желчи на кожу нет. Рана оставлена без повязки, ведется открытым способом. За сутки эвакуировано 1200,0 желчи. Однако в последующие 12 ч отмечено вновь попадание желчи на кожу, и одновременно резко уменьшилось количество истекающей желчи в отсос (за 12 ч 200,0). Произведена коррекция разрежения в сторону его увеличения до 0,5 кг/см. Аспирация опять стала адекватной. Количество истекающей за сутки желчи 1200,0.

На 3 сутки во вре.мя замены поролоновой модели стала ясна причина нарушения адекватности улавливания желчи. Вся поролоновая губка была обильно покрыта фибрином и некрозами, что привело к нарушению ее всасывающей способности в режиме 0,1 кг/см. Увеличение степени разрежения до 0,5 кг/см вновь создало адекватность аспирации. Улавливаемую и фильтруемую желчь давали больному пить через рот. Через две недели до начала аспирации состояние больного значите.мьно улучшилось, он стал транспортабельным, мацерация кожи исчезла, и больной был переведен в областную больницу, где активная аспирация продолжалась в режиме 0,5 кг/см еще 8 дней. За этот период количество истекающей желчи уменьшилось до 200,0. Полость в нодпеченочном пространстве уменыпилась в 2 раза, хорошо выполнилась сочными гра0

5

0

5

0

0

5

0

5

нуляция.ми. При замене поролоновой модели, работавшей с приложенным отрицательным давлением 0,5 кг/см в течение 4 суток, отмечено повышенное врастание грануляционной ткани в поролон, что приводит к излишней кровоточивости из грануляций при замене поролона и их травматизации. Поэтому режи.м активной аспирации уменьц1ен до 0,1 КГ/СМ . Врастание грануляций в поролон практически исчезло, кровоточивость грануляций во времи перевязок стала незначительной, а в соответствии с уменьшением количества истекаюшей желчи режим улавливания остался полным. В таком режиме аспирирующая система работала ешг 7 дней, после чего отделение желчи прекратилось. Поролоновый тампон из раны удален, аспирация прекращена В рану заведена небольшая марлевая турунда, пропитан ная вазелиновым масло.м. 18 июля после полного заживления раны больной выписан домой. Осмотрен через год, работает шофером, жалоб нет. Рецидива свища не отмечено.

Пример 2. Больной Ш , 1940 года рождения, находился в клинике с 10.11.82 по 27.01.83 г.

04.12.82 произведена панкреатодуоденаль- ная резекция по поводу псевдоопухолевого панкреатита. Послеоперационный период осложнился 1есостоятельност()Ю панкреа- тоеюноанастомоза, что привело к образованию наружного панкреатическг)го свища. В течение 8 дней проводилось пассивное дренирование, в связи с неэффективностью ко- торого начато лечение по пред,тагаемому сгкх иПу.

Под .местной анастезией произведено расширение послеоперационной раны по ходу удаленного дрена.жа до 2 см в длину и 15 см в ширину. В брюшной полости обнаружена ограниченная полость, стенками которой являются петли тонкой кишки. Поступление панкреатического сока происходит между пет лями кишки на дне полости. Произведена обтурания раны смоделированным поролоновым тампоном, начата аспирация при разряжении 0,1 кг/см , за сутки эвакуировано 600 мл панкреатическго сока. На третий день расширен двигательный режим, разрешено сидеть, ходить ;и палате. Ежедневно проводились сеансы ультразвуковой тс рапии. После сеансов возобновлялась актив ная аспирация. Перевязки 1 раз в 4 дня, рана очистилась, выполнилась грануляциями. На 17 день количество панкреатического сока снизилось до 30 мл. свишевой канал значительно уменьшился. Активная аспирация прекращена, наложена сухая асептическая повязка. На 28 день больной .зьпшсан с полным заживлением раны.

(Способ прошел успепшые клинические испытания, рекомендован в хирургическую