Способ лечения пролиферативной диабетической ретинопатии Советский патент 1989 года по МПК A61F9/07 

1

лига %ьм«

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и позволяет снизить операционные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии. Для этого на пораженном глазу выполняют операцию циркулярного вдавления оболочек. Затем осуществляют регулярное наблюдение за больным с целью регистрации появления задней гиалоидной отслойки. После ее появления выполняют трансцилиарную витреоэктомию с иссечением задней гиалоидной мембраны.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с пролиферативяой диабетической ретинояатией.

Цель изобретения является снижение осложнений.

Способ осуществляют следующим образом.

Первый этап - операция циркулярного вдавления оболочек пораженного глаза (операция циркляжа). / В 8 мм от лимба выполняют цир - кулярный разрез конъюнктивы. Под четырьмя прямыми мышцами проводя-- 2 миллиметровую силиконовую ленту. Между мышцами в 12 мм ат лимба лен- гу фиксируют к склере П-образными швами. Концы ленты проводят через эластичную муфту. Ленгу укорачивают

потягиванием за концы на 8 мм, после чего зашивают рачрез конъюнктивы.

В послеолерационном период паци ента периодически осматривают на предмет выявления задней отслойки стекловидного тела. Это определяют как офтальмоскопически с применением лупы + 60,0 Д при относительно прозрачных оптических средах глаза, так и методом двухмерной эхографии, лучше с применением аппаратов с серой шкалой при мутных оптических средах глаза. У разных больных задняя гиалоидная отслойка начинает формироваться в разные сроки - от двух недель до шести месяцев. Достаточной площадью распространения отслойки для выполнения второго этапа считают такую, котораэ распространяется в височную сторону от наружного лрач дисМак

4Ь

ч

On

СП

ка зрительного нерва на 4 его диаметра, в носовую - на 2 диаметра,вверх и вниз - по 2,5 диаметра диска зрительного нерва (это условие объясняется тем,что во- первых,при такой зоне распространения заднегиалоидной отслойки гарантированно освобождается зона сетчатки, находящаяся между сосудистыми аркадами, включающая макулярную область, что принципиально важно для повышения остроты зрения после операции и снижения опасности операционных осложнений, например, ятрогенных ретинальных разрывов, во-вторых, существенно снижается опасность послеоперационных коллапсов сетчатки в результате действия неизбежно остающихся тангенциально направленных тракций со стороны кортикальных слоев стекловидного тела). При недостаточной площади эаднегиалоидной отслойки в сроки до полугода после операции циркляжа больному может быть выполнена трансконъюнктивальная циркулярная криоаппликация (.например, наконечником, охлаждаемым углекислым газом по 10 с. на каждую аппликацию) .

При достижении заднегиалоидной отслойки указанных параметров, приступают ко второму этапу способа - витреоэктомии.

Выполняют в 4:5 мм от лимба на 10 и 2 часах сквозные разрезы оболочек глаза длиной 1,2 и 1,6 мм. В полость стекловидного тела вводят наконечник витреотома и ирригатор-осветитель. Выполняют под визуальным контролем с помощью контактной фундус-линзы- аризмы витреоэктомию в центральной зоне полости стекловидного тела, затем вскрывают ретровитреальное пространство и производят циркулярное иссечение заднегиалоидной мембраны вдоль линии прикрепления ее к сетчатке. После завершения указанной перитомии иссекают центральную часть отслоенной заднегиалоидной мемраны за исключением участков, содержащих крупные новообразованные сосуды (будучи оставленными в свободно повисшем языке мембраны, они вскоре запустевают), а также преиапилляр ного основания соединительно-тканной ножки1, соединяющей, как правило, диск зрительного нерва с отслоенной заднегиалоидной мембраной. Кроме того, в это хо нремя иссекают (пр пх

0

5

5

5

0

5

0

5

наличии) локальные сращения заднегиалоидной мембраны с участками сетчатки в пределах зоны отслойки заднегиалоидной мембраны. Операцию заканчивают наложением швов на операционные разрезы оболочек глаза.

Пример 1. Больная Л., 26 лет поступила в стационар с диагнозом - пролиферативная диабетическая ретинопатия, кровоизлияния в стекловидное тело левого глаза, абсолютная еоваскулярная глаукоиь правого глаза. При поступлении острота зрения левого глаза 0S03 к/кор. Консервативная и лазерная терапия в течениз последних 5 мес,. эффекта не давали Детали глазного дна не видны из-за помутнений в стекловидном теле„При двухмерной эхографии ОС задняя гиалс- идная отслойка не вь-гвлена. Больной выполнена операция циркулярного вдан- ления оболочек левого глэза силико нозой лентой. Отслойка стекловидного тепа у больной на левом глазу начала формироваться, начиная с трех недель после операциио К исходу третьего ме сяца после циркляжа по данным эхо- графического контроля площадь отслойки составила з височную сторону 4 диаметра диска зрительного керва (ДЗН), в носовую - 2 диаметра диска зрительного нерва, вверх и вниз - по 2S5 диаметра. После этого больной был выполнен второй этап способа - операция трансцилиарной механической витреоэктомии витреотомом гильотинного действия. Были иссечены центральные отделы стекловидного тела; задняя гиалоидная мембрана отсечена вдоль линии ее сращения с сетчаткой и удалена за исключением небольшой части эпипапиллярной ножки, отходящей от диска зрительного нерва. Кроме того,, были иссечены 2 отроста от заднегиалоидной мембраны, сращенные с сосудами сетчатки в площади проекции заднегиалоидной отслойки.

Операция в послеоперационный период протекала без осложнений.

Кровянистая взвесь в стекловидное теле рассосалась к исходу второй недели после витреоэктомии, После этого у больной установилась острота

зрения левого глаза 0,6 н/кор. Наблю™ дения за больной в течение года после операции показали устойчивость полученного результата.

II р и м е р 1. Больная Ю. , 23 лет поступила в стационар с диагнозом - диабетическая ретинопатия, помутнение, стекловидного тела правого глаза j тракционная отслойка .сетчатки левого глаза При поступлении острота зрения правого глаза - движение тени: левого глаза - 0S001 Консервативная терапия эффекта не дала, Детали глазного дна ОД не видны. При двухмерной зхогра- фии ОД заднегиалочдная отслойка не выявлена. Больной была выполнена операция циркулярного вдавления оболочек глаза силиконовой лентой. Зад- неги ляоидная отслойка на ОД начала формироваться спустя месяц поел one рации циркляжа. Однако к исходу 6 ме после циркляжа область заднегиалоид- ной отслойки была еще несколько меньше необходимой. Учитывая, что больная была фактически одноглазой, и дальнейшее оттягивание второго этапа способа было тягостным для больной, ей на ОД была выполнена циркулярная криоаппликация через конъюнктиву в 7-8 мм от лимба наконечником, охлаждаемым углекислым газом по 10 с, на одно наложение Через две недели после криовоздействия эхогра- фически была зарегистрирована площадь заднегиалоицной отслойки нужных размеров - в височную сторону 4 диаметра ДЗН, в носовук сторону - 2 диаметра ДЗН, вверх и вниз - по 2,5 диаметра ДЗН. После этого больной был выполнен второй этап способа - трансцилиарная витреоэктомия гильотинным витреотомом Были иссечены центральные отделы стекловидного тела„ Задняя гиалоидная мембрана отсечена вдоль линии сращения с сетчаткой и иссечена за исключением небольшого апипапиллярного пенечка с крупными сосудами. Ввиду того, что после устранения связи этой эпила- пиллярной фиброзной ткани с передними отделами стекловидного тела, она свободно опустилась на диск зрительного нерва, исчезла необходимость в более радикальном ее иссечении.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений Кровянистая взвесь в стекловидном теле исчезла к исходу третьей недели после витреоэктомии. Через месяц после операции острота зрения ОД -0,2н/кор В макулярной области ОД имеются от5

ложения твердого экссудата. Наблюдения за больной з течение 8 мес после операции показали отсутствие рецидивов кровоизлияний в стекловидное тело .

При применении предлагаемого способа значительно уменьшается количество и тяжесть операционных ослож0 нений У а. счет того, что исчезает необходимость в иссечении эпиретинапь- ных напластований i мембран, т,.е. они в течение интервала между 1 и 2 этапами способа постепенно отделяются от сетчатки.

Кроме того, значительно умеаыца- ется частота послеоперационных отслоек сетчатки и рецидивов кровоизлияний, возникавших при лечении согQ лаоно .прототипу, за счет послеоперационной ретракции кортикальных слоев стекловидного тела, интимно связанных с сетчаткой и вызывающих при этом тангенциально направленные

5 тракции сетчатки Это достигается за счет циркляжа с одной стороны вследствие отделения на значительном протяжении от диска зрительного нерва заднегиалоидной мембраны от сетчат0 ки, с другой вследствие г. -дания циркулярного вала давления оболочек в преэкваториальной зоне глаза и благоприятного перераспределения векторов гракциокных усилий со сто5 роны оставшихся фракций стекловидного тела.

Сочетание в одном способе двух вмешательств позволяет сохранить по0 ложительные стороны циркляжа и устранить его отрицательный момент - усиление передне-задних тракции, прежде всего приходящихся на зрительный нерв и ведущих к его атрофии.

5 Этот недостаток устраняется витре- оэктомией на втором этапе.

Формула изобретения

0 Способ лечения пролиферативной диабетической ретинопатии путем трансцилиарной витрэктомии, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений, предваg рительно выполняют операцию циркулярного вдавления оболочек глаза, а после появления задней гиалоидной отслойки выполняют витрэктомию с иссечением задней гиалоидной мембраны.