СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ ВИТРЕО-МАКУЛЯРНОМ ТРАКЦИОННОМ СИНДРОМЕ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F9/07 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения витрео-макулярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Уровень техники

В настоящее время патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре снижения зрения у взрослого населения в различных странах мира. Другой негативной тенденцией является рост пациентов с сахарным диабетом и его осложнениями со стороны глаз. Неблагоприятное развития пролиферативной диабетической ретинопатии, приводящих к необратимому ухудшению зрения из-за отслойки сетчатки, является тракционный витрео-макулярный синдром. Несмотря на то, что в последние годы совершенствование хирургических методик позволило остановить развитие отслойки сетчатки и потерю центрального зрения, функциональный эффект после оперативного лечения не удовлетворяет в достаточной мере ни пациента, ни врача.

Известен способ удаления эпиретинальной мембраны, при котором в оболочки глазного яблока устанавливают три канюли и вводят в них витреотом, ирригатор и осветитель (патент РФ на изобретение №2335269). Затем удаляют стекловидное тело, эндовитреальным шпателем формируют тоннель между эпиретинальной мембраной и сетчаткой и в образованный тоннель вводят витреотом. Производят фрагментацию эпиретинальной мембраны. После этого в режиме аспирации витреотомом поднимают край фрагмента эпиретинальной мембраны и подводят наконечник витреотома к месту крепления фрагмента эпиретинальной мембраны. При этом наконечник упирают в сетчатку и подвергают место крепления остатков мембраны тракционному воздействию, растягивают, отдаляют от сетчатки и затем удаляют. При этом часть мембраны оставляют для коагуляции кровоточащих сосудов. Недостатками способа является излишнее тракционное травматическое воздействие наконечника витреотома на сетчатку и сохранение внутренней пограничной мембраны (ВПМ), что может приводить к рецидиву эпиретинальной мембраны в отдаленном послеоперационном периоде.

Известен способ хирургического лечения пациентов с макулярным отеком, осложненным эпиретинальной мембраной при сахарном диабете (патент РФ на изобретение №2687592), где авторы под интраоперационным контролем оптической когерентной томографии выполняют циркулярно пилинг ВПМ, начиная от места с наименьшей светочувствительностью по данным микропериметрии. К недостаткам метода можно отнести достаточно большой по объему (диаметром более 2 мм) фрагмент удаления ВПМ округлой формы с элементами папилло-макулярного пучка ретинальных волокон.

Наиболее близким к заявляемому является способ удаления ВПМ при хирургическом лечении макулярного отека различной этиологии (патент РФ на изобретение №2563438 от 2015 года). Способ включает постепенное удаление ВПМ небольшими участками в виде лепестков (позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку), удаление ВПМ на участке от 2,0-2,5 мм до 0,5-0,8 мм вокруг фовеолы производится для устранения горизонтальных тракций сетчатки (фиг. 1). Сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ исключает истончение сетчатки в макулярной области, что способствует улучшению зрительных функций и сохранению центрального зрения.

Для этого предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25G витрэктомию по стандартной методике, с использованием стандартных красителей для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ. Сама методика формирования фовеолярного фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий приемов, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от фовеолы. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки. Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле. Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, количество которых варьирует от 5 до 7 в зависимости от плотности адгезии ВПМ к сетчатке, степени выраженности фиброза ВПМ, наличия эпиретинальных мембран, плотно связанных с ВПМ. По мере удаления лепестков ВПМ вокруг фовеа формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток удаляют так, чтобы сохранить небольшую перемычку и не допустить смыкания кольца, с целью исключения самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ. Оставшуюся перемычку аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы, и удаляю перемычку ВПМ при помощи витреотома.

Однако, недостатками способа является излишнее тракционное травматическое воздействие наконечника витреотома на сетчатку и удаление части волокон папилло-макулярного пучка, так как пилинг этого участка сетчатки нежелателен на гистологическом уровне из-за тесной связи ВПМ с клетками Мюллера.

Технической проблемой является разработка способа хирургического лечения витрео-макулярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете, лишенного перечисленных выше недостатков.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является получение более высокого функционального результата (остроты зрения) в послеоперационном периоде при снижении травматичности, операционных и послеоперационных осложнений за счет локального удаления ВПМ в форме подковообразного лоскута без пилинга папилло-макулярного пучка и зоны фовеа, что значительно снижает травму сетчатки (не затрагиваются зона восприятия света и зона проведения основного зрительного пучка нервных окончаний).

Технический результат достигается за счет реализации способа удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) при витрео-макулярном тракционном синдроме у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ДР), включающего отсепаровку участков ВПМ вокруг фовеа с формированием зоны сетчатки без ВПМ в виде подковообразной фигуры, расположенной между сосудистыми аркадами, при этом отсепаровку осуществляют концезахватывающим витреальным пинцетом фрагментами в направлении от одного конца подковы к другому, в случае надрыва удаляемого фрагмента при отсепаровке осуществляют новый захват пинцетом края ВПМ и продолжают удаление мембраны в том же направлении до достижения формы подковы с сохранением участка ВМП в центре фовеа и в зоне папилло-макулярного пучка, расположенного между концами «подковы» и с отступом не менее 0,5 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) внутрь от сосудистых аркад, причем расстояние между концами подковы составляет 1-1,5 диаметра ДЗН.

Предпочтительно зону сетчатки без ВПМ формируют таким образом, чтобы максимальное расстояние (между удаленными точками) сверху-вниз подковообразной фигуры по вертикали составляло 3-4 диаметра ДЗН, расстояние справа-налево по горизонтали - 4-5 диаметров ДЗН, ширина удаленного подковообразного фрагмента составляла до 1 диаметра ДЗН в районе концов подковы (дужек) и до 1-1,5 диаметра ДЗН в центральной части подковы.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена схема зоны кругового пилинга ВМП (патент РФ на изобретение №2563438). Зона макулы остается интактной, ВПМ над проекцией макуло-папилярного пучка удаляется. На фиг. 2 схематично показана предлагаемая схема пилинга ВПМ для левого глаза, где 1 - диск зрительного нерва (ДЗН), 2 - верхняя и нижняя сосудистые аркады, 3 - расстояние сверху-вниз по вертикали составляет 3-4 диаметра ДЗН, 4 - расстояние справа-налево по горизонтали составляет 4-5 диаметров ДЗН, 5 - расстояние между дужками подковы сверху-вниз составляет 1-1.5 диаметра ДЗН, на фиг. 3 - схема зоны пилинга ВМП для правого глаза.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ хирургического лечения витрео-макулярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией осуществляют следующим образом. Пациенту с сахарным диабетом и пролиферативной диабетической ретинопатией проводят стандартную обработку операционного поля. После этого выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25G витрэктомию по стандартной методике (частота резов - от 7500 до 10000 в минуту, вакуум - от 5 до 650 мм рт.ст.) с использованием стандартных красителей [Шкворченко Д.О. и соав. Контрастирующие вещества для хромовитрэктомии - Офтальмохирургия - №2 - 2016] для детализации структуры задних кортикальных слоев СТ и ВПМ. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. Особое внимание в ходе витрэктомии уделяется удалению базиса стекловидного тела около зубчатой линии при тщательном осмотре этой области. Допускается наружное поддавливание склеры для лучшей визуализации указанной зоны. Измеряют диаметр ДЗН с помощью стандартных методов (Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна. Москва: ГЕОТАР-Медиа; 2008). Среднестатистические размеры ДЗН у человека составляют 1.76 мм по горизонтали и 1.92 мм по вертикали.

Далее начинают формирование участка без ВПМ в виде подковообразной разомкнутой фигуры. Формирование начинают с одного из концов «подковы», в зависимости от того, где лучше контурирует ВМП после прокрашивания. С отступом не менее 0,5 размера (или величины) диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) от сосудистых аркад и от фовеа концезахватывающим витреальным пинцетом отсепаровывают участки ВПМ в форме подковы, обращенные основанием к ДЗН. Отсепаровку (рексис) осуществляют фрагментами, в направлении от одного конца подковы к другому. При этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии одного диаметра ДЗН от фовеолы оставался интактным. На фиг.2 схематично показана зона пилинга ВПМ относительно сосудистых аркад и ДЗН для левого глаза. Важно, чтобы ширина удаленного подковообразного лоскута ВПМ составляла до 1 величины диаметра ДЗН в районе концов подковы (дужек) и до 1-1,5 диаметра ДЗН в центральной части подковы. Расстояние между концами подковы составляет 1-1,5 диаметра ДЗН. На схеме отчетливо видно, что область папилло-макулярного пучка и фовеа в результате проведенного пилинга ВПМ не затрагивается, то есть остается интактной. На фиг.3 показана зона пилинга ВПМ для правого глаза.

Если во время выполнения отсепаровки ВПМ удаляемый лоскут надрывается, то осуществляют новый захват пинцетом края ВПМ и продолжают удаление мембраны в том же направлении по подковообразной дуге до достижения планируемой фигуры.

Сверху и снизу границами лоскута служит условная дуга, проходящая внутри от сосудистых аркад с отступом на расстояние, равное 0.5 величины диаметра ДЗН. Важно подчеркнуть, что зона папило-макулярного пучка остается интактной, то есть нервные волокна этой зоны не затрагиваются во время удаления подковообразного участка ВПМ (фиг. 2 и 3).

После завершения удаления ВПМ по предлагаемой методике может быть выполнено повторное окрашивание тканей стандартными красителями для лучшей визуализации полученного результата. Затем на низких показателях вакуума (150-200 мм рт.ст.) выполняется замена жидкости на воздух до 1/3 тампонады витреальной полости. По усмотрению хирурга возможна замена воздуха на 20% газ SF₆ или на силиконовое масло.

Операция завершается промыванием конъюктивальной полости 2% раствором повидон-йода и наложением асептической монокулярной повязки. В послеоперационном периоде пациент получает общепринятую местную противовоспалительную терапию в виде капель.

Отличительным признаком предлагаемого способа является устранение тракционного витрео-макулярного синдрома без пилинга области папилло-макулярного пучка и сохранение анатомо-физиологической конфигурации сетчатки в области фовеа, что приводит к более высоким функциональным результатам, а также снижает операционные и послеоперационные осложнения. Такая подковообразная фигура удаленной ВПМ помогает улучшить функциональный результат операции (послеоперационную остроту зрения) за счет сохранения зрительных клеток в самой центральной зоне (фовеа) и в папилло-макулярном пучке, которые остаются интактными и в них не нарушаются анатомо-функциональные связи.

Разработанный способ был апробирован у 8 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, оперированных по поводу тракционного витрео-макулярного синдрома при пролиферативной диабетической ретинопатии. У всех оперированных пациентов была произведена трехпортовая 25G витрэктомия с локальным пилингом ВПМ в форме подковы с сохранением интактными зоны фовеа и папилло-макулярного нервного пучка. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде была получена более высокие функциональные результаты (острота зрения, уменьшение скотом при периметрии, более сохранная зона фовеа при проведении оптической когерентной томографии). Таким образом, предлагаемый способ является надежным и менее травматичным для сетчатки, чем ранее предложенные методики.

Примеры

Пример 1. Пациентка Ю., 1964 г.р., находилась на лечении с диагнозом: ОИ - пролиферативная диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз, артифакия, ОС - витрео-макулярный тракционный синдром, сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, нейросенсорная тугоухость.

При поступлении острота зрения правого глаза: 0,6 с коррекцией 1.0, левого глаза - 0.2 с коррекцией 0.4. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, артифакия, линза центрирована в капсульном мешке. При проведении оптической когерентной томографии выявлен тракционный компонент в макуле, толщина сетчатки в центральной зоне 367 - 474 мкм. Диагноз: эпиретинальный фиброз и витрео-макулярным тракционным компонентом левого глаза. Была запланирована трехпортовая витректомия с удалением эпимакулярного фиброза и подковообразным пилингом ВПМ.

В ходе операции была выполнена стандартная установка троакаров 25G. Сформирован доступ к центральной ямке макулы (фовеоле) посредством проведения 3-х портовой витректомии. Проведено отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удалены прилежащие задние слои стекловидного тела и эпиретинальные мембраны с максимальным освобождением фовеолы от различных тракций. После стандартного контрастирования ВПМ, отступя 1 диаметр ДЗН (2 мм) от фовеа был отсепарован подковообразный лоскут, размер которого по горизонтали и вертикали составил 8.0 мм и 7.0 мм соответственно, а ширина 1.5-2.0 мм. Пилинг зоны папилло-макулярного пучка и зоны фовеа не проводился. Затем была проведена замена жидкости на воздух 1/3 от объема витреальной полости.

После операции на 3-ий день острота зрения правого глаза: 0,6 с коррекцией 1.0, левого глаза - 0.4 с коррекцией 0.5. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, артифакия, линза центрирована в капсульном мешке. В полости стекловидного тела небольшой пузырек воздуха.

При контроле через 3 месяца острота зрения правого глаза: 0,5 с коррекцией 0.9, левого глаза - 0.5 с коррекцией 0.8. При проведении оптической когерентной томографии левого глаза толщина сетчатки в центральной зоне 267 - 324 мкм. Таким образом, у пациента отсутствовали какие-либо интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Пример 2. Пациентка В., 1965 г.р., находилась на лечении с диагнозом: ОИ - пролиферативная диабетическая ретинопатия, начальная катаракта, состояние после лазерной коагуляции сетчатки, ОД - субтотальный гемофтальм, сахарный диабет 2 типа, дистальная диабетическая полинейропатия, многоузловой зоб, дислепидэмия.

При поступлении острота зрения правого глаза: счет пальцев у лица, н/к, левого глаза - 0.6 н/к. Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, в стекловидном теле плавающие помутнения геморрагического типа. Детали глазного дна не офтальмоскопируются из-за гемофтальма. По данным ультразвукового исследования имеется локальная отслойка сетчатки в парамакулярной зоне. Диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия, свежий почти тотальный гемофтальм и витрео-макулярный тракционный компонент левого глаза. Была запланирована трехпортовая витректомия с удалением гемофтальма, швартэктомией, подковообразным пилингом ВПМ и введением воздуха в полость стекловидного тела.

В ходе операции была выполнена стандартная установка троакаров 25G. Проведено удаление гемофтальма с удалением шварт и эпиретинальных мембран с максимальным освобождением фовеолы от различных тракций. После стандартного контрастирования ВПМ, отступя 1,5 диаметра ДЗН (3 мм) от фовеа был локально удален подковообразный лоскут, размер которого по горизонтали и вертикали составил 7.5 мм и 6.5 мм соответственно, а ширина 1.5-2.0 мм. Пилинг зоны папилло-макулярного пучка и зоны фовеа не проводился. Затем была проведена замена жидкости на газ.

После операции на 3-ий день острота зрения правого глаза: счет пальцев у лица, н/к, левого глаза - 0.6 н/к. Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, начальные кортикальные помутнения в хрусталике. В полости стекловидного тела большой пузырек газа.

При контроле через 3 месяца острота зрения правого глаза: 0,2 с коррекцией 0.4, левого глаза - 0.7 н/к. При проведении оптической когерентной томографии правого глаза толщина сетчатки в центральной зоне составляла 287 - 326 мкм. У пациента отсутствовали какие-либо интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмологии. Осуществляют удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) при витрео-макулярном тракционном синдроме у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ДР). Проводят отсепаровку участков ВПМ вокруг фовеа с формированием зоны сетчатки без ВПМ в виде подковообразной фигуры, расположенной между сосудистыми аркадами. При этом отсепаровку осуществляют концезахватывающим витреальным пинцетом фрагментами в направлении от одного конца подковообразной фигуры к другому. В случае надрыва удаляемого фрагмента при отсепаровке осуществляют захват пинцетом прилегающего края ВПМ и продолжают удаление мембраны в том же направлении до достижения формы подковы с сохранением участка ВМП в центре фовеа и в зоне папилло-макулярного пучка, расположенного между концами подковообразной фигуры. При этом зона сетчатки без ВПМ расположена с отступом внутрь от сосудистых аркад на расстояние не менее 0,5 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), причем расстояние между концами подковообразной фигуры составляет 1-1,5 диаметра ДЗН. Способ позволяет получить высокий функциональный результат (острота зрения) в послеоперационном периоде при снижении травматичности, операционных и послеоперационных осложнений за счет локального удаления ВПМ в форме подковообразного лоскута без пилинга папилло-макулярного пучка и зоны фовеа, снижает травму сетчатки, поскольку не затрагиваются зона восприятия света и зона проведения основного зрительного пучка нервных окончаний. 3 ил., 2 пр.

Способ удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) при витрео-макулярном тракционном синдроме у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ДР), включающий отсепаровку участков ВПМ вокруг фовеа с формированием зоны сетчатки без ВПМ в виде подковообразной фигуры, расположенной между сосудистыми аркадами, при этом отсепаровку осуществляют концезахватывающим витреальным пинцетом фрагментами в направлении от одного конца подковообразной фигуры к другому, в случае надрыва удаляемого фрагмента при отсепаровке осуществляют захват пинцетом прилегающего края ВПМ и продолжают удаление мембраны в том же направлении до достижения формы подковы с сохранением участка ВМП в центре фовеа и в зоне папилло-макулярного пучка, расположенного между концами подковообразной фигуры, при этом зона сетчатки без ВПМ расположена с отступом внутрь от сосудистых аркад на расстояние не менее 0,5 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), причем расстояние между концами подковообразной фигуры составляет 1-1,5 диаметра ДЗН.