Способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки Советский патент 1991 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к хирургии, а именно к хирургическому лечению осложненных дуоденальных язв.

Целью изобретения является восстановление оттока желчи и секрета поджелудочной железы при поражении язвой дистального отдела холедоха, вшиванием холедоха в дуоденоанастомоз.

На фиг.1 показан очаг поражений после дуоденотомии; на фиг.2 - сформированная губа анастомоза.

На фиг.1 и 2 обозначены: желудок 1, двенадцатиперстная кишка 2, холедох 3. язва 4 и фатеров сосочек 5.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнюю срединную лапа- ротомию. Печень смещают вправо. Осматривают желудок, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь, гепатодуо- денальную связку, пальпаторно исследуют поджелудочную железу. Наличие язвенного инфильтрата, спаечного перипроцесса, деформации двенадцатиперстной кишки подтверждает язвенную болезнь. Увеличение размеров желчного пузыря, его переполнение желчью с затрудненным опорожнением при компрессии, увеличение диаметра суп- радуоденального отдела холедоха указывают на наличие гипертензии в желчевыводящих путях, обусловленное сте- нозированием дистального отдела холедоха. Под двенадцатиперстную кишку и вокруг головки поджелудочной железы вводят до 200,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Снимают все рубцовые наложения, закрывающие кишку в зоне язвы. При этом дополнительно обнажают гепатодуоденаль- ную связку, что дает возможность более тщательно оценить размеры холедоха. Ориентировочно определяют локализацию язвы (стенка кишки, отдел кишки), степень стено- зирования. наличие псевдодивертикулов, состояние пилорического жома. Проводят мобилизацию боковых стенок кишки на уровне язвы с пристеночным легированием сосудов. На уровне пальпаторно определясл

С

о

СП v|

о о

емой язвы или язвенного инфильтрата или при наличии стеноза на 3 - 5 мм дисталь- нее производят поперечную дуоденото- мию передней и частично.боковых стенок и выполняют дополнительную ревизию две- надцатиперстной кишки и дистального отдела желчевыводящих путей визуально и пальпаторно уже через просвет кишки. При этом уточняют локализацию язвы 4, ее размеры, наличие и глубину пенетрации и ор- ган, куда пенетрирует язва, отношение язвы к пилорическому жому желудка 1 и состояние последнего, выраженность стеноза и псевдодивертикулов. Оценивают соотношение язвы с фатеровым сосочком 5, дисталь- ным отделом холедоха 3 и их изменения. Определяют причины нарушения оттока желчи (рубцовая структура фатерова сосочка или дистального отдела холедоха, сдав- ление дистального отдела холедоха Рубцовыми тканями или язвенным инфильтратом). Обращают внимание на возможность наличия холедоходуоденальной фистулы, ее размеры, расстояние от фатерова сосочка 5, соотношение с язвой 4. Прохо- димость желчных путей уточняют путем компрессии желчного пузыря, зондирования фатерова сосочка или фистулы, оценивают интенсивность выделения панкреатического сока. Затем выполняют иссечение стенок кишки 2, пораженных язвенным процессом. Иссечение пооизводят или с оставлением мостика неизмененных стенок задней или задне-боковой стенок, или с полным пересечением кишки 2 и ре- зекцией ее сегмента. Язву 4 иссекают полностью или при наличии пенетрации ее дно оставляют на подлежащих тканях. Задние стенки проксимального и дистального концов пересеченной кишки под тщательным визуальным контролем мобилизуют: дис- тальную на протяжении 3-5 мм, проксимальную до проникновения в полость малого сальника. Дистальный отдел холедоха 3 освобождают от окружающих и сдавли- вающих его Рубцовых тканей. Если при этом просвет его не восстанавливается можно думать о его рубцовой трансформации, производят продольное рассечение его передней стенки в зоне сужения от устья фатерова сосочка 5 на протяжении до 1,5 см или до уровня его расширения. Если уровень стенозирования располагается выше фатерова сосочка, то контролируют его проходимость (для достаточного оттока секрета поджелудочной железы), а рассечение передней стенки холедоха 3 выполняют вне фатерова сосочка 5 на уровне сужения также на протяжении до 1,5 см или до уровня его расширения. После этого нижний край рассеченной передней стенки холедоха сшивают 4 - 6 швами с задней стенкой дистального конца пересеченной кишки, а верхний - с задней стенкой проксимального конца (фиг.2). После этого медиальнее и латерэль- нее сформированного холедоходуоденаль- ного соустья проксимальный и дистальный концы пересеченной кишки 2 сшивают между собой конец в конец (фиг.2). Таким способом операция выполняется при сегментарной дуоденопластике. При мостовид- ном способе дуоденопластики наложение холедоходуоденального соустья идентично, но при выполнении дуоденодуоденального анастомоза из линии швов исключается участок сохранившегося мостика кишечной стенки.

Пример. Больной А., 41 год. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный стеноз, пе- нетрация язвы с образованием холедоходуоденальной фистулы. Язвенной болезнью страдает свыше 10 лет, заболевание прогрессирующее, были неоднократно язвенные кровотечения. Боли локализовались в эпигастрии и правом подреберье. Показанием к операции явилась субкомпенсация стеноза.

При фиброгастродуоденоскопии была выявлена деформация луковицы, стеноз выходного отдела луковицы с наличием глубокой язвы на уровне стеноза. Осмотреть детально язву и постбульбарный отдел из-за наличия стеноза, не пропускающего аппарат, не удалось.

На операции обнаружен стеноз выходного отдела луковицы с внутренним диаметром около 6 мм, здесь же. на задней стенке располагалась язва, пенетрирующая в гепа- тодуоденальную связку, на дне которой располагалась холедоходуоденальная фистула. Устье фатерова сосочка открывалось на 10 мм дистальнее, терминальный отдел холедоха был вовлечен в язвенный инфильтрат и стенозирован им. Особенности язвы, наличие фистулы были установлены после поперечной дуоденотомии передней стенки на уровне язвы. Произведено сегментарное иссечение стенок двенадцатиперстной кишки в зоне язвы с сохранением пилорического жома. Холедох от устья фатерова сосочка через фистулу и проксимальнее на 5 - б мм продольно рассечен. При наложении дуоденодуоденального анастомоза конец в конец рассеченный холедох вшит в стенку двенадцатиперстной кишки по линии выполнения дуоденопластики. Наложена разгрузочная холецистостома. Послеоперационное течение гладкое.

Селективная проксимальная ваготомия выполнена вторым этапом.

Контрольное обследование через 5 лет. Больной полностью здоров, жалоб не предъявляет. За прошедшие годы клинических проявлений патологии со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы не было.

Результаты инструментальных исследований.

Фиброгастродуоденоскопия. Пищевод и кардия без особенностей. Желудок обычных формы и размеров, содержит жидкость с примесью желчи. Привратник округлой формы, полностью не смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки емкая, слизистая ее гиперемирована, на расстоянии 0,2 - 0,3 см от привратника по большой кривизне определяется холедоходуоденальная фистула диаметром 0,3 см. В области ее устья имеется 2 лигатуры, слизистая вокруг них гиперемирована, покрыта светлым фибрином. Пассаж желчи не нарушен. Выходной отдел свободно проходим, слизистая по- стбульбарных отделов не изменена.

Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей. Печень с ровными краями, эхоструктура не изменена, в размерах не увеличена, визуализируются внутрипече- ночные желчные проточки. Холедох 0,3 см. Желчный пузырь овальной формы, стенка его утолщена до 0,7 см, поперечник 2,7 см. без эхосигналов из полости.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Объем 182 мл (140 - 190), гидрокарбонаты 102 мг (70 - 190), суммарные протеиназы 927 (557 - 1135).

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. Желудок формы крючка, несколько

деформирован за счет небольшого каскада в в/з. Слизистая в в/з перестроена в виде поперечных несколько утолщенных складок. Перистальтика прослеживается до привратника. Последний проходим. Луковица уменьшена в размерах, деформирована. Отмечается заброс небольшого количества контрастного вещества в общий желчный проток, который быстро опорожняется. Токус вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки снижен, на этом уровне определяется стаз. Холедох не расширен. Эвакуация контраста по тонкой кишке не нарушена.

Предлагаемый способ позволяет восстановить отток желчи и панкреатического сока и восстановить проходимость двенадцатиперстной кишки при хирургическом ле- чении больных с осложненными

постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки при вовлечении в патологический процесс дистального отдела холедоха и стенозирования его.

Способ рекомендован для практического применения.

Формула изобретения Способ хирургического лечения по- стбульбарных язв двенадцатиперстной

кишки, включающий иссечение сегмента двенадцатиперстной кишки с сохранением пилорического жома и наложением концевого дуоденоанастомоза, отличающий- с я тем, что, с целью восстановления оттока

желчи и секрета поджелудочной железы при поражении язвой дистального отдела холедоха, выполняют продольное рассечение передней стенки стенозированного участка холедоха. и края разреза вшивают в заднюю

губу формируемого дуоденоанастомоза.

Фиг. 1

Изобретение относится к хирургии, а именно к хирургическому лечению осложненных дуоденальных язв. Целью изобретения является восстановление оттока желчи и секрета поджелудочной железы при оперативном лечении постбульбарных язв с одновременным поражением дистального отдела холедоха. Производят сегментарную резекцию двенадцатиперстной кишки и продольное рассечение суженного участка холедоха. Вшивают холедох в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в зоне выполнения дуоденоанастомоза.2 ил.