СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Способ оперативного лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки относится к медицине и, в частности, абдоминальной хирургии.

Изобретение применяется в хирургии, в частности при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной пенетрацией.

Хирургическое лечение пенетрирующих язв является наиболее сложным видом оперативного вмешательства на ДПК, поскольку пенетрирующая язва не только полностью разрушает заднюю стенку ДПК, но и всегда располагается в области анатомически близкого расположения пораженной стенки ДПК к поджелудочной железе, крупным кровеносным сосудам и общему желчному протоку, которые интимно вовлекаются в зону параязвенного инфильтрата воспалительным, рубцово-спаечным процессом и образуют непосредственно дно пенетрирующей язвы.

Аналогами являются существующие способы оперативного лечения пенетрирующих язв ДПК, заключающиеся в отсечении задней стенки ДПК от краев пенетрирующей язвы ("экстрадуоденизация" язвы ДПК) с последующим удалением пораженного сегмента ДПК или его пластическим восстановлением (дуоденопластика) (А. А. Русанов. "Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка". Ленинград, Медгиз, 1961, с.38-42, 129-138. И.Н. Навроцкий. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки". Москва, Медицина, 1972. С.С. Юдин. "Этюды желудочной хирургии". Москва, Медицина, 1965, с.99-104. В.И. Оноприев. "Этюды функциональной хирургической гастроэнтерологии", Краснодар, 1995 г.). Основным недостатком этого вида оперативного вмешательства является высокая вероятность повреждения как ткани поджелудочной железы, так и крупных артериальных и венозных сосудов, общего желчного и панкреатического протоков.

Существуют другие способы хирургического лечения, которые предлагают выполнять оперативное вмешательство вне "опасной зоны" с оставлением пенетрирующей язвы в просвете ДПК путем пересечения ДПК или дистального отдела желудка выше места локализации пенетрирующей язвы с последующим их ушиванием и резекцией 2/3 желудка по Бильрот-2 с целью прекращения пассажа кислого желудочного содержимого через ДПК и создания благоприятных условий для самостоятельного заживления язвы (резекция желудка "на выключение" по Finsterer (1918), Pauchet (1925), Devine (1928), С.С. Юдину (1951), Гейнацу (1955) и др.) (А.А. Русанов. "Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка". Ленинград, Медгиз, 1961, с.38-42, 129-138. С.С. Юдин. "Этюды желудочной хирургии". Москва, Медицина, 1965, с.99-104. И.Н. Навроцкий. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки". Москва, Медицина, 1972). Выполнение резекции желудка "на выключение" часто приводит к возникновению в раннем послеоперационном периоде профузных язвенных кровотечений из оставленных в кратере язвы эрозированных крупных кровеносных сосудов и необходимости повторного экстренного оперативного вмешательства или к летальным исходам.

Существует также способ хирургического лечения пенетрирующих язв ДПК, осложненных кровотечением, при котором для избежания повреждения поджелудочной железы, крупных кровеносных сосудов, общего желчного протока и остановки кровотечения оставляют язву в просвете ДПК, выполняя только дуоденотомию и прошивание пенетрирующей язвы узловыми швами (А. Ф. Черноусов и соавт. "Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки". Москва, Медицина, 1996, с.94-99). Однако такой способ часто осложняется рецидивом язвенного кровотечения.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ оперативного лечения при язве ДПК, пенетрирующей в печеночно-двенадцатиперстную связку и поджелудочную железу по И.Н. Навроцкому (И.Н. Навроцкий. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки". Москва, Медицина, 1972, с.121-125).

Существенным недостатком указанного способа является высокая вероятность (а иногда и неизбежность) повреждения хирургом при экстрадуоденальном выделении краев пенетрирующей язвы ДПК как ткани самой поджелудочной железы, так и крупных артериальных и венозных сосудов, общего желчного и панкреатического протоков.

Задача изобретения - повышение качества хирургического лечения больных с пенетрирующими язвами ДПК и уменьшение травматичности операции путем предотвращения интраоперационного повреждения поджелудочной железы, крупных кровеносных сосудов, общего желчного и панкреатического протоков.

Задача осуществляется тем, что после дуоденотомии и интрадуоденальной ревизии в области пенетрирующей язвы отсечение краев язвы от задней стенки ДПК не производят. Верхнюю, заднюю и нижнюю стенки двенадцатиперстной кишки пересекают в дистальном направлении от пенетрирующей язвы по краю печеночно-двенадцатиперстной связки, перпендикулярно головке поджелудочной железы и выше Фатерова сосочка, а в проксимальном направлении выше зоны анатомического расположения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, за пределами параязвенного инфильтрата. Таким образом, вокруг язвенной ниши остается участок неизмененной задней стенки ДПК шириной до 1-1,5 см. Затем в области оставленного участка задней стенки ДПК иссекают слизистый и подслизистый слои, обязательно оставляя наружный мышечный слой.

Пересечение ДПК в дистальном направлении по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы, выше Фатерова сосочка, и в проксимальном направлении выше зоны анатомического расположения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, за пределами параязвенного инфильтрата, производят с целью пересечения ДПК в анатомических областях, где ее задняя стенка не соприкасается с общим желчным протоком, поджелудочной железой и поджелудочно-двенадцатиперстной артерией и легко отделяется от окружающих тканей. Это позволяет избежать интраоперационного повреждения как самой поджелудочной железы с панкреатическим протоком, так и общего желчного протока, поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, которые интимно вовлекаются воспалительным и рубцово-спаечным процессом в зону параязвенного инфильтрата, являются дном самой пенетрирующей язвы и выделение которых из инфильтрата без повреждения их анатомической целостности практически невозможно, а также избежать пересечения Фатерова сосочка с повреждением терминального отдела общего желчного и панкреатического протоков.

Таким образом, наряду с радикализмом оперативного вмешательства путем полного пересечения сегмента ДПК, оно осуществляется в анатомических областях, где не встречаются крупные кровеносные сосуды, желчные ходы (вне "опасной зоны"), а иссечение только слизистого и подслизистого слоев, оставленного вокруг язвы участка неизмененной задней стенки ДПК, непосредственно в пределах самой "опасной зоны", позволяет не производить оперативное вмешательство за пределами задней стенки ДПК (экстрадуоденально), что также полностью исключает контакт с поджелудочной железой, общим желчным протоком, крупными кровеносными сосудами и возможность нанесения им хирургической травмы.

После рассечения рубцовых сращений в области пораженного участка двенадцатиперстной кишки и выполнения экстрадуоденальной ревизии с уточнением локализации и характера язвенного поражения производят мобилизацию нисходящей части ДПК по Т.Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполняется передняя дуоденотомия непосредственно над язвенным дефектом. Производят интрадуоденальную ревизию, при которой уточняют локализацию и размеры пенетрирующей язвы задней стенки ДПК, локализацию Фатерова сосочка для предотвращения его интраоперационного повреждения и локализацию привратника. Если в области язвенной ниши имеется кровоточащий эрозированый сосуд, то его прошивают. Выше локализации Фатерова сосочка, в области предполагаемого пересечения ДПК зажимом Пеана, отделяют нижнюю стенку ДПК от головки поджелудочной железы. Отступя от краев язвы в проксимальном направлении к привратнику, за пределы параязвенного инфильтрата и места прохождения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, на уровне луковицы ДПК, в анатомической области, где между задней стенкой луковицы ДПК и поджелудочной железой имеется выраженная прослойка жировой клетчатки, зажимом Пеана также производят отделение задней стенки луковицы ДПК от поджелудочной железы.

После этого пересекают верхнюю, заднюю и нижнюю стенки луковицы ДПК в зоне выполненной их мобилизации: в дистальном направлении по краю печеночно-двенадцатиперстной связки, вне зоны параязвенного инфильтрата, перпендикулярно головке поджелудочной железы, выше места локализации Фатерова сосочка и в проксимальном направлении выше зоны анатомического расположения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, за пределами параязвенного инфильтрата. Дополнительно иссекают оставшиеся свободные края верхней и нижней стенок вокруг оставленного участка задней стенки ДПК. В области оставленного вокруг язвенной ниши участка неизмененной задней стенки ДПК производят иссечение слизистого и подслизистого слоев с оставлением наружного мышечного слоя. Язвенную нишу обрабатывают раствором йода и тампонируют сегментом большого сальника. Дистальный и проксимальный концы пересеченной двенадцатиперсной кишки сшивают вместе в случае выполнения радикальной сегментарной дуоденопластики или ушивают дистальный участок ДПК с выполнением резекции желудка по Бильрот-2.

Преимущества:
- способ гарантирует отсутствие повреждения поджелудочной железы, крупных кровеносных сосудов, общего желчного и панкреатического протоков;
- способ снижает количество послеоперационных осложнений и летальных исходов;
- способ уменьшает продолжительность проведения операции и снижает ее травматичность;
- способ обладает сравнительной технической простотой и возможностью выполнения хирургом средней квалификации.

Пример 1.

Больная С. 32 лет поступила в хирургическое отделение для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией в области задней стенки ДПК. На ФГДС выявлена язва задней стенки ДПК до 1,5 см в диаметре, деформация и сужение просвета ДПК. При рентгенографии желудка выявлена рубцово-язвенная деформация и субкомпенсированный стеноз ДПК. Произведено плановое оперативное вмешательство, во время которого выполнена верхняя срединная лапаротомия. При экстрадуоденальной ревизии ДПК выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в области луковицы двенадцатиперстной кишки с ее деформацией резким сужением просвета и язвенная "ниша" на ее задней стенке. Рассечение рубцовых сращений в области пораженного участка двенадцатиперсной кишки. Мобилизация нисходящей части ДПК по Т. Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки. Поперечная передняя дуоденотомия над местом локализации язвенной "ниши". Интрадуоденальная ревизия, при которой выявлено наличие хронической язвы задней стенки луковицы ДПК диаметром 1,5 см с пенетрацией в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку, а также сужение просвета ДПК до 0,8 см с формированием "псевдопривратника". Фатеров сосочек расположен в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, ниже края язвы на 5 см. Привратник расположен выше края язвы на 3 см. Отступя от краев язвы в проксимальном направлении к привратнику и за пределы параязвенного инфильтрата на 1,5 см, на уровне луковицы ДПК, зажимом Пеана произведено отделение задней стенки луковицы ДПК от поджелудочной железы. Произведено пересечение верхней, задней и нижней стенок луковицы ДПК в зоне мобилизации. В дистальном направлении по краю печеночно-двенадцатиперстной связки на участке кишки вне зоны параязвенного инфильтрата и свободных после мобилизации ДПК передней, верхней и задней стенок двенадцатиперстной кишки выполнено пересечение верхней и задней стенки ДПК перпендикулярно проекции головки поджелудочной железы. Выше места локализации Фатерова сосочка на 2,5 см зажимом Пеана тупо отделена нижняя стенка ДПК от головки поджелудочной железы. Пересечение выделенной нижней стенки ДПК.

Иссечение оставшихся свободных краев верхней и нижней стенок вокруг оставленного участка задней стенки ДПК. Иссечение слизистого и подслизистого слоев с оставлением наружного мышечного слоя в области оставленной части задней стенки ДПК вокруг язвенной ниши. Язвенная ниша обработана раствором йода и тампонирована сегментом большого сальника. Дистальный и проксимальный концы пересеченной двенадцатиперстной кишки сшиты однорядным прецизионным кишечным швом. Дополнительно произведена селективная проксимальная ваготомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной ФГДС и рентгеноскопии желудка деформации ДПК и эвакуаторных нарушений не выявлено. В течение 3 лет после операции жалоб не предъявляет.

Пример 2.

Больной Р. 36 лет поступил в хирургическое отделение в связи с клинической картиной пенетрирующей язвы луковицы ДПК. Из анамнеза установлено, что страдает язвенной болезнью ДПК 6 лет. Месяц назад произведено ушивание перфоративной язвы ДПК. За неделю до поступления в стационар стали беспокоить сильные постоянные боли в подложечной области с иррадиацией в спину. На ФГДС выявлена глубокая хроническая язва задней стенки луковицы ДПК до 2 см в диаметре. Произведено плановое оперативное лечение, во время которого выполнена верхняя срединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. В верхних этажах брюшной полости выраженный спаечный процесс. При экстрадуоденальной ревизии ДПК выявлен грубый рубцово-спаечный процесс в области луковицы двенадцатиперстной кишки с рубцом на ее передней стенке и глубокая язвенная "ниша" на ее задней стенке. Рассечение рубцовых сращений брюшной полости и в области пораженного участка двенадцатиперсной кишки. Мобилизация нисходящей части ДПК по Т. Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки. Поперечная передняя дуоденотомия над местом локализации язвенной "ниши". Интрадуоденальная ревизия, при которой выявлено наличие хронической глубокой язвы задней стенки луковицы ДПК диаметром 2 см с пенетрацией в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с выраженным параязвенным инфильтратом. Фатеров сосочек расположен в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки ниже края язвы на 4 см, привратник расположен выше края язвы на 3 см. Отступя от краев язвы в проксимальном направлении к привратнику, за пределы параязвенного инфильтрата на 1,5 см, на уровне луковицы ДПК зажимом Пеана тупо произведено отделение задней стенки луковицы ДПК от поджелудочной железы. Произведено пересечение верхней, задней и нижней стенок луковицы ДПК в зоне мобилизации. В дистальном направлении по краю печеночно-двенадцатиперстной связки на участке кишки вне зоны параязвенного инфильтрата и свободных после мобилизации ДПК передней, верхней и задней стенок двенадцатиперстной кишки выполнено пересечение верхней и задней стенки ДПК перпендикулярно проекции головки поджелудочной железы. Выше места локализации Фатерова сосочка на 2,5 см зажимом Пеана тупо отделена нижняя стенка ДПК от головки поджелудочной железы. Пересечение выделенной нижней стенки ДПК.

Иссечение свободных краев верхней и нижней стенок оставленного вокруг язвы участка ДПК. Иссечение слизистого и подслизистого слоев с оставлением наружного мышечного слоя в области оставленной части задней стенки ДПК вокруг язвенной ниши. Язвенная ниша обработана раствором иода и тампонирована сегментом большого сальника. Дистальный конец пересеченной двенадцатиперстной кишки ушит однорядным прецизионным кишечным швом. Произведена резекция 2/3 желудка по Бальфуру.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из стационара на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 3.

Больной М. 59 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной профузным кишечным кровотечением, геморрагическим шоком. На ФГДС в области задней стенки ДПК выявлена язва задней стенки луковицы с признаками продолжающегося кровотечения. В экстренном порядке доставлен в операционную для выполнения оперативного вмешательства. Произведена верхняя срединная лапаротомия. В просвете тонкого и толстого кишечника кровь. При экстрадуоденальной ревизии выявлено наличие язвенной "ниши" на задней стенке луковицы ДПК. Рассечение рубцовых сращений в области пораженного участка двенадцатиперстной кишки. Мобилизация нисходящей части ДПК по Т. Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки. Поперечная передняя дуоденотомия над местом локализации язвенной "ниши". Интрадуоденальная ревизия, при которой выявлено наличие глубокой хронической язвы задней стенки луковицы ДПК диаметром 1,5 см с пенетрацией в головку поджелудочной железы. В центре язвы - эрозированая поджелудочно-двенадцатиперстная артерия с продолжающимся из нее кишечным кровотечением. Фатеров сосочек расположен ниже края язвы на 5 см, привратник расположен выше края язвы на 3 см. Выполнен гемостаз методом прошивания и лигирования эрозированого участка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Отступя от краев язвы в проксимальном направлении к привратнику за пределы параязвенного инфильтрата на 1,5 см, на уровне луковицы ДПК зажимом Пеана тупо произведено отделение задней стенки луковицы ДПК от поджелудочной железы. Произведено пересечение верхней, задней и нижней стенок луковицы ДПК в зоне мобилизации. В дистальном направлении по краю печеночно-двенадцатиперстной связки на участке кишки вне зоны параязвенного инфильтрата и свободных после мобилизации ДПК передней, верхней и задней стенок двенадцатиперстной кишки выполнено пересечение верхней и задней стенки ДПК перпендикулярно проекции головки поджелудочной железы. Выше места локализации Фатерова сосочка на 2,5 см зажимом Пеана тупо отделена нижняя стенка ДПК от головки поджелудочной железы. Пересечение выделенной нижней стенки ДПК.

Иссечение свободных краев верхней и нижней стенок оставленного вокруг язвы участка ДПК. Иссечение слизистого и подслизистого слоев с оставлением наружного мышечного слоя в области оставленной части задней стенки ДПК вокруг язвенной ниши. Язвенная ниша обработана раствором иода и тампонирована сегментом большого сальника. Дистальный конец пересеченной двенадцатиперстной кишки ушит однорядным прецизионным кишечным швом. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бальфуру. Послойное ушивание операционной раны. Послеоперационный период без осложнений. Выписан из стационара на 12-е сутки после операции.

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при оперативном лечении пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. Пересекают двенадцатиперстную кишку по краю печеночно-двенадцатиперстной связки ниже пенетрирующей язвы с оставлением язвенной ниши. Дополнительно пересекают двенадцатиперстную кишку выше пенетрирующей язвы и зоны анатомического расположения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Пораженный сегмент двенадцатиперстной кишки удаляют частично. Оставляют при этом вокруг язвы участок неизмененной задней стенки. Иссекают в области данного участка слизистый и подслизистый слои. Оставляют наружный мышечный слой. Выполняют дуоденопластику или резекцию желудка по Бильрот-II. Способ позволяет уменьшить травматичность операции.

Способ оперативного лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, состоящий в пересечении двенадцатиперстной кишки по краю печеночно-двенадцатиперстной связки ниже пенетрирующей язвы с оставлением язвенной ниши, отличающийся тем, что дополнительно пересекают двенадцатиперстную кишку выше пенетрирующей язвы и зоны анатомического расположения поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, отсеченный пораженный сегмент двенадцатиперстной кишки удаляют частично, оставляя вокруг язвы участок неизменной задней ее стенки с последующим иссечением в области данного участка слизистого и подслизистого слоев и оставлением наружного мышечного слоя, после чего выполняют дуоденопластику или резекцию желудка по Бильрот-2.