Способ выбора тактики хирургического лечения детей с двусторонней нефробластомой Советский патент 1992 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к медицине и предназначено для объективизации выбора тактики хирургического лечения детей с двусторонним опухолевым поражением почек и, а именно, для определения очередности проведения операций на обеих почках.

Известен способ выбора тактики хирургического лечения детей с двусторонней нефробластомой, который реализуется путем последовательного выполнения следующих приемов: проведение рентгеноконтра стной селективной ангиографии почек постандартней методике; констатация наличия опухоли для каждой почки в области ворот или вне их; выбор тактики хирургического лечения - при расположении опухоли каждой почки

вне ворот сначала резецируется почка с опухолью большого размера, а потом - контрлатеральная, при локализации опухолей в воротах обеих почек проводится нефрэкто- мия почки с опухолью большого размера, при расположении опухоли вне ворот одной почки и другой опухоли - в воротах контрлатеральной почки сначала производится резекция первой почки (или вылущивание опухоли на ней) и впоследствии - нефрэкто- мия другой почки.

Основным недостатком способа является недостаточная точность выбора тактики хирургического вмеШаТёлбства, обусловленная учетом только топических факторов при планировании лечения, безотносительVJ

СП 1ЧЭ СО СЛ

ю

но функционального состояния каждой из почек. Такой подход к выбору тактики может привести к тому, что в некоторых случаях будет удалена почка, которая в основном обеспечивает устойчивое функционирова- ние мочевыделительной системы ребенка, а остающаяся контлатеральная почка будет функционировать в опасном для жизни режиме, давая острую почечную недостаточность в послеоперационном периоде.

Целью изобретения является предупреждение хирургических осложнений при операциях за счет включения в процесс принятия решения на операцию дополнительной клиникодиагностической информа- ции о функциональном состоянии раздельно каждой почки,

Поставленная цель достигается путем последовательного выполнения следующих приемов: проведение рентгеноконтрастной ангиографии обеих почек по стандартной методике; внутривенное введение радиофармпрепарата Тс-ДТПА; проведение динамической сцинтиграфии почек по стандартной методике; определение площадей Si и S2 под очищенными от радиоактивности крови ренограммами для обеих почек, а также определение средней абсциссы Ti и Та для каждой из этих ренограмм; расчет относительного потока радиофармпрепара- та через каждую почку FI и F2 по формулам

г- Siс S2

F1 и F2

(1)

с последующим вычислением показателя функционального баланса почек по формуле

i -FI

(2)

где в качестве FI выбирается меньшая величина из FI и Р2; выбор тактики хирургического лечения по следующей логической схеме: при L 0,25 (что соответствует FI 20%, F2- 80%) сначала резецируется почка с мень- шим относительным потоком радиофармп- репарата, т.е. с Fi, и только потом - контрлатеральная; при L 2: 0,25 планирование лечения не изменяется, т.е. при рас- положении опухолей вне ворот сначала Оперируется почка с опухолью большего размера, а потом - контрлатеральная, при локализации опухолей в воротах обеих почек проводится только нефрэктомия почки с опухолью большего размера, а при одной опухоли вне ворот почки и другой - в воротах сначала оперируется первая почка, по0

5

0 5 0

5

0

5 : 50 55

сле чего выполняют нефрэктомию или резекцию другой почки.

Таким образом, выбор тактики хирургического лечения детей с двусторонней не- фробластомой при реализации данного способа производится на основе не только данных ангиографии, характеризующих топические особенности обеих опухолей, ной в результате радионуклидной ренографии, характеризующей функциональное состояние ка кдой почки. Эта дополнительная диагностическая информация позволяет уточнить выбор тактики лечения, т.е. скорректировать его план с учетом необходимости предотвращения острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде Величина порога принятия диагностического решения L 0,25 была установлена на основе обработки экспертных оценок по методу Дельфы „с последовательным согласованием мнений экспертов.

Пример 1 Б-ная С.,2 г.Юмес. Диагноз

-двусторонняя нефробластома. По результатам рентгеноконтрастной ангиографии и селективной артериографии обеих почек - в бассейне правой почечной артерии выявлено сильно васкуляризованное образование 24x14 см, состоящее из нескольких узлов и расположенное в воротах почки; на левой почке определяется расположенное вне ворот новообразование 8x8 см. После двух курсов полихимиотерапии размеры указанных опухолей уменьшились, по данным повторной ангиографии до 15x10 см и 5x4 см, соответственно. С целью оценки функционального состояния почек внутренно введено 0,5 мКи 99тТс-ДТПА и проведена динамическая сцинтиграфия почек с регистрацией временных гистограмм для зон интереса на изображениях сердца и обеих почек. После обработки гистограмм на компьютере получены результаты: левая почка

-S2 - 20260 имп; Т2 6,4 мин; правая почка Т2 7540 имп; Ti 8,2 мин, так как по формулам (1) и (2) F2 20260/6,4 3158 имп/мин; Fi 7540/8,2 918 имп/мин и L

918/3158 0,29.

Так как это значение выше порогового, то сделано заключение, что правая почка сохранила достаточно функциональных резервов, чтобы обеспечивать работу мочевыделительной системы при хирургическом лечении, и разработанный по результатам ангиографии первоначальный план .в коррекции не нуждается. В связи с этим ребенку сначала была выполнена трансперито- неальная резекция левой почки с энуклеацией опухолевого узла, а через 1 мес

-нефрэктомия правой почки. В послеоперационном периоде почечная недостаточность не отмечалась.

П р и м е р 2. Б-ной А., 2 г.10 мес. Диагноз - двусторонняя нефробластома. Результаты рентгеноконтрастной селектив- ной ангиографии обеих почек: в воротах правой почки с переходом на верхний полюс обнаружена обширная опухоль 23x12 см и с сильной васкуляризацией, вне ворот левой почки, ближе к верхнему полюсу об- наружена опухоль 6x4 см, хорошо отграниченная от перензимы и сильно васкуляризованная. Проведен курс предоперационной полихимиотерапии, и поданным повторной ангиографии отмечено снижение размеров опухоли до размеров 12x8 см и 4x3 см, соответственно. Было запланировано вылущивание опухоли левой почки и впоследствии - нефрэктомия справа. С целью оценки функционального состо- яния почек проведена динамическая сцинтиграфия почек с внутривенным введением 0,7 мКи 99тТс-ДТПА. После обработки зарегистированных гистограмм получены результаты: левая почка -52 43270 имп; Т2- 5,9 мин; правая почка - Si 24450 имп; Ti- - 16.3 мин. тогда L - 1510/7340 0,204. Полученное значение L ниже порога 0,25, в связи с чем был сделан вывод, что первоначальный план лечения должен быть изменен из-за очень низкой функции правой почки. Однако на консилиуме было принято решение сначала оперировать левую почку. После энуклеации опухоли в послеоперационном периоде возник пиело- нефрит и острая почечная недостаточность, которая с большим трудом в течение около 1 мес была устранена, и через 1,5 мес была проведена нефрэктомия справа. Был сделан вывод об ошибочности первоначально- го плана лечения и необходимости учета показателей раздельного клиренса почек при выборе тактики хирургического вмешательства.

Предложенный способ был испытан при лечении 17 детей с верифицированным диагнозом двусторонней нефробластомы, из них у двух первоначальный план хирургического вмешательства, сформированный по

результатам ангиографии, КТ и УЗИ, был скорректирован на основе данных радио- нуклидных исследований раздельного клиренса каждой пачки. У всех оперированных детей в послеоперационном периоде острой почечной недостаточности не отмечалось.

Предложенный способ может быть использован в детской онкологической и не- фрологической клиниках для повышения эффективности хирургического лечения детей с двусторонним опухолевым поражением почек.

Формула изобретения

Способ выбора тактики хирургического лечения детей с двусторонней нефробласто- мой путем рентгеноконтрастной селективной ангиографии почек и выбора последовательности хирургических операций на обеих почках в зависимости от локализации и относительных размеров обеих опухолей, отличающийся тем, что, с целью предупреждения хирургических осложнений, внутривенно вводят 99тТс-ДТПА, затем проводят динамическую сцинтигра- фию почек и регистрируют временные гистограммы для обеих почек с поправкой на содержание радиофармпрепарата во внепо- чечных окружающих тканях, далее вычисляют показатель .функционального баланса почек по формуле

I -fl-Sill

L F2 Ti S2

где Fi и Г-2 - относительный поток радиофармпрепарата через слабее функционирующую и контрлатеральную почки соответственно; Si и 82 - количество зарегистрированных импульсов для гистограмм тех же почек соответственно;

Ti и Т2 - средние абсциссы гистограмм для слабее функционирующей и контрала- теральной почек, соответственно, и при L 0,25 проводят операцию в первую очередь на слабее функционирующей почке.

Использование: в медицине, в частности урологии, и может быть использовано для хирургического лечения детей с двусторонней нефробластомой. Сущность способа заключается во внутреннем введении 99тТс- ДТПА, проведении динамической сцинтиграфии почек, регистрации временных гистограмм для обеих почек с поправкой на содержание радиофармпрепарата во внепо- чечных окружающих тканях, вычислении показателя функционального баланса почек Fi Si Т по формуле L F2 ГДе Fl и р2 относительный поток радиофармпрепарата через слабее функционирующую и контрлатеральную почки соответственно; Si и $2 - количество зарегистрированных импульсов для гистограмм тех же почек соответственно; Ti и Т2 - средние абсциссы гистограмм для слабее функционирующей и контрлатеральной почек соответственно, и лри 1 40,25 проводят операцию в первую очередь на слабе.е функционирующей почке. Положительный эффект: предупреждение хирургических осложнений при операциях на почках. со С