Способ эзофагопластики Советский патент 1992 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии пищевода.

Одним из частых осложнений и неудач эзофагогастропластики трубкой из большой кривизны желудка являются ее некроз, достигая до 17% и сводя на нет усилия по восстановлению нормального пассажа по желудочно-кишечному тракту

Известен способ профилактики некрозов трансплантата (Хирургия, 1988 г., 64- 67), который основан на поэтапной мобилизации желудка для выкраивания трубки, начиная с перевязки левой желудочной артерии и вены. Что вызывает перестройку и раскрытие внутриорганных коллатералей. Этот процесс завершается к моменту завершения операции Недостатком этого способа является невозможность устранения этиологической причины осложнения.

Также предложен способ эзофагопла- стики трубкой из большой кривизны желудка, включающий профилактику некроза трансплантата (Вестник хирургии 1982, 8, 11-19). Нами использован в качестве прототипа. Для сохранения йнеорганных колате- ралей путем мобилизации всего сальника с перигастральными сосуда и пересечением селезеночных ветвей желудочных сосудов максимально близко к селезенке, а в ряде случаев и выполняя спленэктомию, для сохранения тонких внеорганных коллатералей коротких желудочных сосудов. Существенными недостатками способа является вари- абельность анатомического строения сосудов большого сальника, невозможность всегда сохранить при мобилизации дополнительную дугу сосудов в сальнике у тех больных, у которых она имеется, особенно при наличии спаечного процесса в брюшной полости, при проведении трансплантата на шею, сальник подвергается неблагопг мятному воздействию, сдавливанию со стороны соседних анатомических структур. Это свидетельствует о недостаточной надежности данного способа профилактики некроза трансплантата.

Предложен способ эзофагопластики. включающий выкраивание трубки из большой кривизны желудка, проведение ее на

СП

С

ел

О

JN 00

шею, наложение пмщеводпо-желудочного анастомоза, отличающийся тем, что, с целью снижения профилактики некроза трансплантата за счет снижения венозною давления в системе желудочно-сзльнико- вых вен формируют анастомозы леоой желу- дочно-сальниковой, короткой желудочной вен с наружной или передней яремными венами. ,- ,

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхне-срединную лапара- томию, осуществляют мобилизацию желудка по малой кривизне с перевязкой желудочно-поджелудочной связки, затем мобилизуют желудок по большой кривизне, начиная от уровня пилоричэского жома, последовательно рассекая желудочно-ободоч- нуго связку с сохранением желудочно-сэльниковых сосудов, далее же- лудочно-селезеночную связку по краю капсулы селезенки, тщательно лигируя отходящие сосуды. Одновременно при этом оценивают антиоархитектонику сосудов, питающих большую кривизну желудка. Затем из мобилизованного желудка сшивающими аппаратами типа УО или КЖКА выкраивают трубку из большой гривизнь . Следующим этапом оценивают жизнеспособность созданного трансплантата. Признаками развивающейся венозной недостаточности является увеличение в объеме, набухание и извитость желудочно- сальниковых вен потемнение стенки желудочной трубки до вишневого оттенка, ее отек. Далее тоннелируют предгрудинную подкожную клетчатку или загрудинное клет- чэточное пространство до шеи. где кожу над каналом рассекают. Желудочную трубку с сальником проводят по каналу и ее терминальный участок выводят на шею через рассеченную кожу, Сальник с сосудами удобно расправляют в канале. Производят измерение венозного давления. При показателе более 30 см вд.ст. в системе желудочно- сальниковых вен приступают к следующему этапу. Разрезом на шее типа Де-Кервема по наружному краю кивательной мышцы слева рассекают кожу. В образовавшемся операционном поле располагается терминальный отдел трансплантата стальником и подкожная клетчатка передне-боковой поверхности шеи. Из толщи сальника выделяют левую желудочно-салъниковую вену на участке 1,5-2 см, которая при вышеописанном патологическом состоянии хорошо контактирует, снимают ранее наложенную лигатуру, отмывают просвет вены и клипируют. Затем выделяют одну из подкожных вен шеи - наружнюю или переднюю яремные

вены, руководствуясь при этом тем, какая из них наиболее близко расположена к желудочной трубке, а также соответствует диаметру желудочно-сальниковой вены.

Выбранную вену максимально высоко пересекают, отмывают, клипируют, а затем дис- тальный ее отрезок выделяют из окружающей клетчатки и перемещают к ранее выделенной и подготовленной левой

0 желудочно-сапьниковой вене.

Далее с соблюдением соответствующих требований формируют венозный анастомоз, Чаще тип анас омоза осуществляют по типу конец-в-конец. Т.к. диаметр желудоч5 но-сальниковой вены не превышав 3 мм и имеет довольно тонкую стенку, анастомоз формируют под увеличением с использованием микрохирургической техники и шовного материала 8/0-10/0.

0После этогс осуществляют контроль за

кровотоком по созданное 1 i j/нтирующей системе. Измеряют венозное давление в системе желудочно-сальниковых вен, которое снижается до 5-7 см вд ст. Клиническими

5 признаками уменьшения гипертензии являются; уменьшение отека ткани желудочной трубки, изменение цвета стенки до нормального, уменьшение извитости вен.

Операционная рана послойно ушивает0 ся няглухо с оставлением дренажа. Терминальный отрезок желудочной трубки оформляют в устье гастротомы.

Через 1-1,5 месяца после операции производят формирование внеполостного

5 пищеводно-желудочного анастомоза.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Больная Р., 53 лет. Диагноз. Рак нижней трети пищевода с переходом на желудок

0 111 стТ4НоМоРзХ4. Проведено комбинированное лечение. В июле 1989 г. курс лучевой терапии СОД 40 Грей. 14.08.89 г. Операция - одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтической трубкой из

5 большой кривизны желудка с подкожным антеторакальчым его проведеним и формированием венозного анастомоза между ле- вой желудочно-сальниковой и наружной яремными венами. На этапе эзофагопла0 стикм после мобилизации желудка с сохранением большого сальника, включающего желудочно-сальниковые сосуды, аппаратами V040, 60 выкроена трубка изоперистзль- тическая,начиная с уровня коротких

5 желудочных сосудов длиной 38 см. Транс-1 глантат проведен на шею в подкожном канале. Зафиксированы признаки венозной недостаточности на участке до 1/2 длины трансплантата. Венозное давление в желу- доч:ю-сальниковых венах 40 см вд ст Выделена и пересечена на уровне упадения нижнечелюстной иаружняя яремная вена, смещенаквыделенойлевойжелудочно-сальнмковой вене и артерии, из последних сохраняется выраженный пуль- сирующий кровоток, Артерия отдельно ли- гирована, Вена подготовлена. Сформирован венозный анастомоз конец-в- конец нитью Пролен 9/0. Анастомоз проходим, Диаметр 2,5 см. Выявлено обратное развитие венозной недостаточности. Венозное давление снижено до 8 см вд.ст. Рана ушита наглухо. Сформирована гастро- тома на шее. Течение послеоперационного периода без осложнений, сформирован от- сроченный внеполостной пищеводно-желу- дочный анастомоз. Завершена полная медицинская реабилитация.

Клиническая апробация метода проведена у 52 больных раком грудного отдела пищевода 111 стадии в возрасте от 39 до 61 лет. Из них 45 мужчин и 7 женщин. Данным больным для профилактики некроза желудочной трубки при антеторакальной эзофа- гопластике применен предлагаемый метод.

При этом ни у одного пациента не встретился случай некроза трансплантата.

Предлагаемый способ эзофагопластики трубкой из большой кривизны желудка, включающий в себя профилактику некроза трансплантата путем снижения венозного давления в системе желудочно-сальниковых вен, заметно снижает число описанных осложнений, сокращает сроки и улучшает качество медицинской реабилитации. Способ применим при всех видах проведения пищеводного трансплантата: подкожно, загру- динно, заднемедиастинально,

Формула изобретения Способ эзофагопластики, включающий выкраивание трубки из большой кривизны желудка, проведение ее на шею, наложение пищеводно-желудочного анастомоза, о т л и чающийся тем, что, с целью профилактики некроза трансплантата за счет сниже- ния венозного давления в системе желудочно-сальниковых вен, формируют анастомозы желудочно-сальниковый, короткой желудочной вен с наружной или передней яремными венами.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении рака пищевода. Цель- профилактика некроза трансплантата за счет снижения венозного давления. Сущность изобретения: выкраивание трубки из большой кривизны желудка, проведение ее на шею, формирование пищеводно-желудоч- ного анастомоза, наложение анастомозов между левой желудочно-сальниковой, короткой желудочной венами и наружной или передней яремными венами.