Способ улучшения кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата при эзофагопластике Российский патент 2017 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при тотальном замещении патологически измененного пищевода. Выполняют экстирпацию пищевода. Формируют пищевод изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. С целью улучшения кровоснабжения проксимального отдела трансплантата производится перевязка трех желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Кровоснабжение в бассейне перевязанных артерий происходит за счет интрамуральных анастомозов, а объем крови, поступающей к проксимальному отделу трансплантата, увеличивается.

Прототипом изобретения является экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастенальной пластикой изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, модернизированным А.Ф.Черноусовым и А.А. Чернявским приемом углового рассечения желудочных стенок над привратником, описанная в статье А.Ф. Черноусов, А.А. Чернявский «Выбор способа выкраивания из желудка изоперистальтического трансплантата для тотальной эзофагопластики». Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1994 г. №12; с 8-14 (3). При эзофагогастропластике желудок мобилизовывали с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. После углового рассечения желудочных стенок выше привратника из большой кривизны выкраивали трубку шириной 2,5 см и расширением ее до 3,5 см в проксимальном отделе. Эзофагогастроанастомоз формировали на шее. Но данная методика не всегда приводит к достаточному кровоснабжению проксимального отдела трансплантата, особенно при отсутствии экстрогастральной связи между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Вследствие этого возможными осложнениями эзофагопластики являются ишемический некроз желудочного трансплантата и несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, которая по данным разных авторов продолжает встречаться в 10-20% наблюдений (1,4,5).

Разработанная нами методика улучшения кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата осуществляется следующим образом. После мобилизации желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии перевязываются и пересекаются три желудочковые ветви данной артерии. С этой целью нами также применялась ультразвуковая коагуляция. Первой пересекали желудочную ветвь правой желудочно-сальниковой артерии на расстоянии 5-6 см от привратника.

Последующие артерии для пересечения выбирали так, чтобы между ними были сохранены как минимум две желудочные ветви правой желудочно-сальниковой артерии с целью сохранения интрамурального кровоснабжения ( см. схему 1).

Таким образом, за счет сохранения объема крови, поступающей по правой желудочно-сальниковой артерии, при уменьшении количества желудочных ветвей данной артерии, к проксимальному отделу желудочного трансплантата поступает больший объем крови и улучшается кровоснабжение зоны наложения эзофагогастроанастомоза.

Нами проведены исследования кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата с помощью методики лазерной допплеровской флоуметрии (2). Кровоснабжение в желудочной стенке исследовали в точке, расположенной на 2 см от большой кривизны на уровне конечной желудочной ветви правой желудочно-сальниковой артерии. Сравнили показатели в двух группах больных: в основную вошли 19 больных, у которых эзофагопластика выполнена с перевязкой трех желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии и контрольной - 22 пациента, у которых эзофагогастропластика была выполнена без перевязки желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Результаты приведены в таблице. Сравнение показателей микроциркуляции в желудочной стенке у пациентов контрольной и основной групп показывает улучшение кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата при использовании предлагаемой нами методики.

Таблица
Изменения в показателях ЛДФграммы в проксимальном отделе желудочного трансплантата при перевязке ветвей желудочно-сальниковой артерии. Показатели без перевязки сосудов с перевязкой сосудов Перфузия (М), п.е. 15,37±1,40 22,04±2,94 Сред.квадрат.откл (σ), п.е. 4,60±0,78 7,51±1,79 Коэф. вариации (Kv), % 29,32±3,72 33,51±7,19 Сатурация (SO₂), % 66,09±5,00 77,45±4,12 Объем микроциркуляции (Vr), % 14,90±2,81 17,10±1,55 Sm 4,70±0,72 3,70±0,41 Мт 11,38±1,62 9,16±0,99 НТ 9,11±1,56 6,57±1,24 ПШ 1,32±0,15 1,47±0,10 Примечание:
Постоянная составляющая М - это величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.).
Параметр σ – среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М.
Коэффициент вариации (Кv) - это соотношение величин М и σ.
SO₂ – относительная насыщенность O₂ крови микроциркуляторного русла.
Sm – перфузионная сатурация кислорода в крови (Sm=SO₂/М), характеризует потребления кислорода тканями.
Vr – объемное кровенаполнение ткани.
МТ – миогенный тонус.
НТ – нейрогенный тонус.
ПШ – показатель шунтирования, соотношение миогенного тонуса к нейрогенному.

Список используемой литературы

1. Бакиров А.А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах. Вестник хирургии. 2001. - №1 - с.53-57

2. Марийко В.А., Дорофеев Д.А., Нечай В.С., Петнюнас А.С. Использование лазерной допплеровской флоуметрии при эзофагогастропластике. Хирургия. 2015. №9.с 63-67.

3. Черноусов А.Ф., Чернявский А.А. Выбор способа выкраивания из желудка изоперистальтического трансплантата для тотальной эзофагопластики. Хирургия. 1994, №12, с 8-14.

4. Чиссов В.И., Мамонтов А.С., Решетов И.В. Пути повышения жизнеспособности трансплантата при эзофагогастропластике. Хирургия. 1993; №6, с 74-79.

5. Orringer M.B., Morshall B., Iannettoni M.D. Transhiata esophagrfomy: clinical experience and refinement Ann. Jarg 1999; 230: 3:392-400: disensson 400-403.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Формируют пищевод изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Выполняют лигирование и пересечение трех желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии. Первой пересекают желудочную ветвь правой желудочно-сальниковой артерии на расстоянии 5-6 см от привратника. Последующие ветви артерии лигируют и пересекают с сохранением между ними как минимум дух ветвей. Способ обеспечивает улучшение кровоснабжения проксимального отдела трансплантата при тотальном замещении патологически измененного пищевода. 1 ил.

Методика одномоментной тотальной эзофагопластики, включающая экстирпацию пищевода, формирование искусственного пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, размещение его в заднем средостении и создание шейного эзофагогастроанастомоза, отличающаяся тем, что для улучшения кровоснабжения в проксимальном отделе трансплантата используется лигирование и пересечение трех желудочных ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, при этом первой пересекают желудочную ветвь правой желудочно-сальниковой артерии на расстоянии 5-6 см от привратника, последующие ветви артерии лигируют и пересекают с сохранением между ними как минимум двух ветвей.