Способ В.Г.Липована хирургического лечения диастаза прямых мышц живота Советский патент 1992 года по МПК A61B17/00 

сл

с

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть при пластике передней брюшной стенки. Цель- снижение частоты рецидивов заболевания. Двумя полуовальными разрезами иссекают кожу с клетчаткой и обнажают апоневроз. После чего последний рассекают на два равных лоскута, затем каждый лоскут складывают вдвое, причем края их подворачивают внутрь. Удвоенные листки сшивают между собой П-образными швами. Край удвоенного апоневроза сшивают с противоположной передней стенкой влагалища прямой мышцы жияота. Способ позволяет уменьшить число рецидивов и восстановить функцию передней брюшной стенки. Способ рекомендован для применения в практической медицине. 1 ил.

Изобретение относится к пластической хирургии и может быть использовано при восстановлении анатомии мышечно-апо- невротического слоя брюшной стенки и-целостности брюшной стенки при больших грыжах живота.

Основными операциями, которые применяют при лечении диастаза прямых мышц живота и грыж белой линии у взрослых, являются аутопластические способы. Например, известен способ пластики передней брюшной стенки живота при диастазе прямых мышц живота по Н.И. Напалкову, заключающийся в рассечении влагалищ прямых мышц живота, сшиваемых в два этажа узловыми швами поочередно внутренних и наружных краев рассеченных апоневротических влагалищ.

Известен также способ пла стики передней брюшной стенки при диастазе прямых мышц живота, при котором дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов по Шампионера: вначале накладывают первый узловой шов на края апоневроза и грыжевого мешка, затем несколько кнаружи от предыдущего - второй погружной шов и, наконец, третий ряд накладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ апоневротической пластики по Мартынову, который основан на принципе формирования дубликатуры апоневроза: апоневроз белой линии живота рассекают по краю правой прямой мышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ; оставшийся слева от

х|

Ю СЛ СЛ

Ю

белой линии свободный лоскут апоневроза накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами.

Однако указанный способ , равно как и ранее названные (1, 2), не пригоден при больших диастазах прямых мышц живота (более 5-6 см в диаметре) и при наличии грыж больших размеров передней брюшной стенки, так как не обеспечивает надеж- ного крепления последней, и втайбмслучае неизбежны рецидивы. По известным данным рецидивы наблюдаются при больших грыжах в 30-40% случаях, а при небольших

-в 15-20% случаев.

Целыб изобретения является снижение частоты рецидивов.

Поставленная цель достигается за счет того, что в известном способе лечения диастаза прямых мышц живота, включающем формирование дубликатуры апоневроза, дубликатуру формируют удвоенными листками апоневроза, при этом свободные их края подвертывают вовнутрь.

Сущность изобретений заключается в том, что апоневроз рассекают на два равных лоскута, каждый из которых заворачивают внутрь, складывают вдвое и в сложенном виде фиксируют один лоскут под другим.

При этом обеспечивается восстановле- ние нарушенных анатомофункциональных структур брюшной стенки за счет устранения диастаза прямых мышц живота и создания для них из местных апоневротических тканей {без нарушения в мышцах питания) новой апоневротической стенки (белой лилии живота), состоящей из четырех апоневротических слоев, способной выдержать внутрибрюшное давление

Такой способ пластики создает активно функционирующий пресс живота и надежно закрывает грыжевые ворота, соответственно крепляет переднюю брюшную стенку, что снижает значительно вероятность рецидива заболевания.

На чертеже изображены этапы операции по предложенному способу: а - разрез кож и, подкожной клетчатки, обнажен апоневроз 3 белой линии живота и рассечен на две равные половины и мобилизован впра- во и влево до разошедшихся прямых мышц живота 1, 2. б-предварительный П-образ- ный шов из нерассасываю щегося материала, проходящий сквозь оба листка левого апоневротического лоскута; б - 4-левый уд- вбенный апоневротический лоскут; 5 - правый удвоенный апЪневротический лоскут; 7

-предварительные П-образные швы на зажимах; 8 - непрерывная нить,образующая два П-образных шва, проходящих сквозь

обоих удвоенных апоневротических лоскутов; в - 9-узловые кетгутовые швы фиксирующие удвоенные края правого апоневротического лоскута к передней поверхности влагалища левой прямой мышцы живота. 10-медиальные края прямых мышц живота.

Способ осуществляется следующим образом.

После обычной обработки операционного поля двумя полуовальными сходящимися к концов разрезами на всем протяжении диастаза прямых мышц 1,2 живота выкраивают и отделяют от подлежащего апоневроза 3 эллипсовидной формы кожно-жировой лоскут. Тщательный гемостаз. Далее на всем протяжении диастаза рассекают апоневроз 3 по средней линии и оба одинаковой величины апоневротиче- ские лоскуты 4 и 5 отделяют от брюшины и мобилизуют их, как вправо так и влево, до разошедшихся в стороны прямых мышц 1 и 2. Далее левый апоневротический лоскут 4 сворачивают вовнутрь так, чтобы его край подходил до медиального края прямой мышцы живота 1 с помощью предварительных П-образных швов 6 из нерассасывающегося материала, проходящих сквозь оба листка по ходу этой же мышцы 1. Нитки предварительных П-образных швов берут на зажимах 7, Далее правый апоневротический лоскут 5 сворачивают также вовнутрь, так чтобы его наружный край подходил к медиальному краю прямой мышцы 2 -с помощью сквозных П-образных швов 8 из нерассасывающегося материала, проходящих сквозь оба листка свернутого края левого двойного апоневротического лоскута 4 сверху-вниз и затем снизу-вверх через сложенный другой - правый 5 - лоскут ближе к срезу лоскута снизу-вверх и затем сверху- вниз так, что образуется П-образный шов 8, зеркальный П-образному шву левого лоскута 4, стягивают эту нить 8 до предельного заведения левого лоскута 4 под правый 5, формируют из концов нити узел. Затем снимают нити предварительного П-образного шва с зажима 7, проводят их через правый апоневротический лоскут 5 отступя на 0,5- 0,8 см От его края снизу-вверх, затем сверху-вниз, затягивают нити и формируют узел, т.е. 2-ой ряд П-образных швов. Первый ряд П-образных швов идет параллельно медиальному краю правой прямой мышцы живота 2, а второй ряд П-образных швов - параллельно медиальному краю левой прямой мышцы живота 1, т.е. оба шва фиксированы вдоль медиальных краев прямых мышц живота 10. Далее край правого удвоенного апоневротического лоскута 5 фиксируют к передней стенке влагалища левой прямой мышцы живота отдельными узловыми кетгутовыми швами 9, При этом все узлы из нерассэсывающегося материала располагаются под апоневротической дубликату- рой. Рану послойно ушивают наглухо. Асептическая повязка.

Предлагаемым способом пластики при диастазе прямых мышц живота и грыж передней брюшной стенки прооперированы 42 больных. Из них у 14-и больных имело место диастаз прямых мышц живота шириной более 6 см в диаметре, а у 16-и больных диастаз прямых мышц живота шириной более 6 см в диаметре, сочетался с пупочной грыжей, а у 12 больных - в сочетании с послеоперационными грыжами При этом осложнений, связанных с проведением предлагаемого способа пластики не было. Раны зажили первичным натяжением. Выписаны из стационара на 8-9 сутки после операции. Через 6 месяцев, год и 3 года больные выполняют обычную работу. Повторения заболевания нет.

Пример Больная М. 34 лет, история болезни Мг 5666, 1989 г. с диагнозом: Диастаз прямых мышц живота. Пупочная грыжа. Ожирение III ст. оперирована 30.03.1989 г. Произведена операция-грыжесечение. Устранение диастаза прямых мышц живота, путем пластики передней брюшной стенки предлагаемым способом

Ход операций: после обычной обработки операционного поля двумя полуовальными разрезами от мечевидного отростка от 10 см ниже пупка выкраивали и отделяли от подлежащего апоневроза эллипсовиднбй формы кожно-жировой лоскут вместе с пупочным выпячиванием. Острым и тупым путем выделен грыжевой мешок размерами 12x8 см, вскрыт, содержимое - петли тонкого кишечника освобождены от грыжевого мешка и спаек, вправлен в свободную брюшную полость. Грыжевые ворота размерами 7x5 см. Выше и ниже грыжевых ворот и на всем протяжении диастаза апоневроз белой линии живота по средней линии рассечен. Далее оба одинаковой величины апо- невротических лоскута отделяли от брюшины и мобилизовали их в обе стороны до разошедшихся прямых мышц. На дефекте брюшины наложен непрерывный кетгуто- вый шов. Левый апоневротический лоскут сворачивали вовнутрь до медиального края прямой мышцы живота с помощью предварительных П-образных капроновых швов № 5, проходящих через оба листка по ходу медиального края прямой мышцы. Нитки этих швов брали на зажимах. Правый апоневротический лоскут сворачивали также

вовнутрь до медиального края прямой мышцы с помощью сквозных П-образных капроновых швов № 5, проходящих сквозь оба листка свернутого края левого двойного 5 апоневротического лоскута сверху-вниз и

, затем снизу-вверх через сложенный другой - правый лоскут ближе к разрезу лоскута снизу-вверх, затем сверху-вниз, так, что образуется П-образный шов зеркальный П-об10 разному шву левого лоскута, затем затягивали эту нить до заведения левого лоскута под правый и концы нити завязывали в узел. Нити предварительного П-образ- ного шва сняли сГзажима и прошивали ими

15 правый апоневротический лоскут отступя на 0,5 см от его края снизу-вверх, затем сверху-вниз, нити затягивали до упора и формировали узел. Оба ряда П-образных швов фиксированы вдоль медиальных краев пря0 мых мышц живота. Далее край правого уд- войного апоневротического лоскута дополнительно фиксировали отдельными узловыми кетгутовыми швами к передней поверхности влагалища левой прямой мыш5 цы живота. При этом все узлы фиксирующих П-образных капроновых швов располагались между листками дубликатуры. Рана по- слойно ушита наглухо. Асептическая г}овяз ка

0 Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Через 7 суток после операции больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. В настоящее время (спустя почти

5 год) состояние больной хорошее, выполняет обычную ее работу. Выпячивание в области пластики или рецидива грыжи нет.

Таким образом, при данном способе пластики прямые мышцы живота сближают0 ся, без нарушения их питания, а вновь образованная белая линия приобретает достаточную прочность, так как она образуется из четырех апоневротических слоев дубликатурой из двух свернутых вовнутрь

5 апоневротических лоскутов, т.е. создается активно функционирующий пресс живота, надежно закрывает грыжевые ворота и соответственно укрепляет переднюю брюш- ,ную стенку, что снижает возможность

0 повторения заболевания.

Формула изобретения Способ хирургического лечейия диаста- за прямых мышц живота, включающий фор- 5 мированиедубликатуры апоневроза, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты рецидивов, дубликатуру формируют удвоенными листками апоневроза, при этом свободные их края подвертывают внутрь.

а