Способ проводниковой анестезии седалищного нерва Советский патент 1993 года по МПК A61B17/00 A61B19/00 

Высокое постоянство толщины бедренной кости и в передне-заднем направлении делает ее надежным ориентиром для контроля глубины прокола мягких тканей в пара- оссальных пространствах. Относительно низкая вариабельность расположения седалищного нерва в той же плоскости позволяет с высокой вероятностью прогнозировать контакт иглы с нервным стволом по глубине вкола в случаях, когда клинических признаков такого контакта может быть не получено. . . - . .. :.

Обращает на себя внимание вероятность пункции прободающих сосудов бедра. -.- . v ;-v ; -.- .. .. -- .

На 15 нижних конечностях фиксированных трупов проведен эксперимент с предварительным вколом игл и последующей рентгенографией поперечных распилов. Полученные данные свидетельствуют,, что вкол иглы оказывается эффективнее при положении конечности в анатомической позиции по сравнению с той же методикой инъекций в положении супинации (см. таблицу).. /. . ; ;

Из приведенных данных следует также, что в случаях, когда правильная установка конечности затруднена, при блокадах предпочтительнее использовать середину бед- .ра. .- . .. . , .. ., : -... ;- .. ; - -/. ; .Экспериментами на 4 конечностях нефиксированных и 12 слабофикс.ирова нных трупов рассмотрена возможность проведения анестезии вслепую с выяснением точности попадания инъекционных растворов, при условии, что игла устанавливается только по анатомическим ориентирам.

На нефиксированных трупах методом точечного введения раствора метиленовой сини (0,3-0,5 мл) с дальнейшей ярепаровкой тканей заднего футляра бедра из оперативного доступа к нерву определяется точность попадания препарата при положениях конечности - супинация, анатомическая позиция. Оказалось, что на обоих уровнях при отсутствии ротации конечности раствор красителя во всех случаях контактировал с седалищным нервом, располагаясь в его собственной фасциальном ложе. При поло жении супинации вводимый маркер оказывался на 5-20 мм кнаружи от нерва.

Аналогичными были.данные, полученные при работе со слабофиксированными трупами, где индикация рентгеноконтраст- ного раствора проводилась методом рентгенографии поперечных распилов.

На 15 нижних конечностях определена вероятность травматизации прободающих сосудов бедра. Установлено, что на анатомическом материале это происходит в прои

. 10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

ксимальных отделах бедра в каждом втором случае, на середине бедра - в одной трети случаев. Эти факты выдвигают строгие требования к соблюдению известных правил выполнения блокад - (аспирационной пробы на кровь, предпосылание движению иглы .струи анестетика)..

Апробация papa разработанной методики проводниковой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа производилась на 21 больном во время операции на нижних конечностях.

Адаптированная для клинических усло- вий техника блокады седалищного нерва была следующей.

Положение больного лёжа на спине. При возможности должна быть устранена наружная ротация нижней конечности, а под колено подложен валик. Блокада седалищного нерв.а возможна в двух вариантах.

Первый вариант (в средней трети бедра). :;

Точка вкола располагается на середине линии, соединяющей центр паховой связки с верхним полюсом надколенника. Вкол иглы до упора в кость производится с небольшим отклонением шприца кнаружи (на 5-10°). В последующем, соскальзывая по медиальному краю бедренной кости продвигают иглу на глубину 2,5 см (средняя толщина кости). Дальнейшее проведение иглы вы-, полня ют осторожно, предпосылая впереди иглы острую анестетика, до получения паре-. стезии (обычно на глубину не более 2 см).

В случае невозможности устранения супинации конечности, производится веерообразный .поиск седалищного нерва до получения эффекта парестезии. Это осуществляется постепенным отклонением шприца не более 15° кнаружи с выкалыванием иглы до подкожной жировой клетчатки.

Вариант второй (на границе верхней и средней трети бедра)..

Точка вкола располагается на границе верхней и средней трети выше описанной передней линии бедра. Методика проведения иглы принципиально не отличается от таковой в первом варианте. Протяженность глубины вкола в первом и во втором вариантах представлена на рисунке Я. Количество вводимого анестетика и его концентрация определяется видом используемого препарата и деталями блокады.

У 17 пациентов анестезия седалищного нерва производилась на середине бедра при операциях на дистальных сегментах нижней конечности. В 4 случаях при хирургических вмешательствах в области коленного сустава и нижней трети бедра блокада седалищного нерва выполнялась на границе верхней и средней трети бедра. Во всех случаях выключение седалищного нерва дополнялось блокадой бедренного нерва, а. в группе пациентов - блокадой бедренного и латерального кожного нерва бедра.

У 9 больных эффект парестезии был ярко выражен, у 9 - сомнительным, у трех отсутствовал вовсе. .

Латентный период после введения ане- стетика при блокаде седалищного нерва составил 20-35 мин.

Из 21 блокады эффективными были 16. В этих случаях блокада являлась основным методом обезболивания. У 3 человек из 21 анестезия оказалась неполной, у 2 - обезболивание не наступило.

Общая длительность анестезии варьировала у ранних больных от 1,5 до 4 ч, чаще составлял 2,5-3 ч.

. У двух больных удалось определить автономную зону выпадения чувствительности, обусловленную анестезией седалищного нерва. -:---.

У всех пациентов аспирационная диагностическая проба на кровь была отрицательной. .

Пример, практического использования. Больная Л., 46 лет (карта клинического испытания № 8). Диагноз: Закрытый перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков на 1/2 диаметра кости. Операция: Остеосинтез облом- ков правой большеберцовой кости пластиной Ткаченко.

В связи с намеченной операцией проведена регионарная анестезия седалищного и бедренного нерва.

Блокада седалищного нерва осуществлена из переднего доступа по вышеописанной методике на середине бедра. При вколе иглы достигнут эффект парестезии/оцененной анестезиологом в 3 балла по трехбалльной шкале. Ввведен 40 мл 2% раствора лидокаина,2 мл 0,005% раствора фентани- ла, 1 мл 3% тиамина бромида и 1 капля официнального раствора адреналина гидрохлорида.

Блокада бедренного нерва осуществлена по стандартной методике с введением 20 мл 1 % раствора лидокаина и 1 мл 3% раствора тиамина бромида.

Полноценное обезболивание наступило через 25 мин после блокады седалищного нерва и 15 мин после анестезии бедренного нерва.

Эффект анестезии седалищного нерва оценен в 4-5 баллов по пятибалльной шкале.

В течение всего периода операции больной не предьявлял.-жалоб на болевые ощущения. Операция закончилась без осложнений.

5Длительность полноценного обезболивания в операционной и послеоперационг ный период составил 4 часа.

Таким образом, положительное значение предложенной методики проводнико0 вой блокады седалищного нерва на бедре из переднего доступа заключается в простоте и надежности способа, позволяющего добиваться глубокого и длительного обезболивания терминальных сегментов в нижней

5 конечности любым анестезиологом и хирургом после ознакомления с ее содержанием по тексту разработанной инструкции. 8 отличие от ранее предложенных способов проводниковой блокады седалищного нер0 ва на бедре из переднего доступа новая методика имеет существенные отличия от . уже известных по следующим критериям.

1) Иной уровень блокады седалищного нерва - от границы между верхней и сред5 ней третями до середины бедра. Данный уровень анестезии можно считать оптимальным ввиду наименьшей опасности травматизации сосудисто-нервных образований бедра и высоким постоянством в рас0 положении седалищного нерва относительно бедренной кости и наружных костных ориентиров.

2) Предложены и топографо-анатомиче- ски обоснованы новые простые и надежные

5 анатомические ориентиры как на поверхности бедра, так и в его.глубине. Введение третьего костного ориентира (верхний полюс подколенника) повышаетточность в нахождении точки вкола иглы. Высокая

0 точность попадания иглы в ложе нерва обеспечивается легко доступными костными ориентирами - передняя поверхность бедренной кости и медиальный край ее диафи- за.

5 3) Данные о глубине основных этапов прокола иглы на пути к нерву представлены с учетом индивидуальных анатомических различий в размерах конечности и положения нерва.

0 4) Оценено значение ротационного положения конечности для повышения точности попадания иглы в ложе нерва. Формула изобретения Способ проводниковой анестезии седа5 лищного нерва, включающий введение ане- стетика в зону седалищного нерва из переднего доступа при условном положении нижней конечности, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты по- стпроводниковых осложнений путем понижения возможности повреждения сосудов, укол осуществляют по средней линии, соединяющей середину пупартовой связки с вершиной надколенника, в пределах средней трети бедра до середины бедренной кости в положении нижней конечности в

анатомической позиции,из которой иглу доводят до кости и соскальзывают с нее нэ протяжении 2,5 см по медиальному краю бедренной кости, после чего иглу дополнительно продолжают проводить на глубину до 2 см.

Эффективность вкола игл в зависимости от ротационного положения конечности