Способ наложения кишечного шва Советский патент 1993 года по МПК A61B17/04 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с заболеваниями и повреждениями тонкой кишки.

Целью изобретения является увеличение количества выживших больных за счет уменьшения частоты несостоятельности анастомоза.

Цель достигается тем, что при применении 2-х рядного кишечного шва наружные серозно-мышечно-поделизистые швы накладываются в промежутках между внутренними слизисто-подслизистыми (в шахматном порядке). Такое расположение швов позволяет увеличить расстояние между отдельными лигатурами до 6-7 миллиметров, сопоставление тканей осуществляется послойно без вворачивания, что в меньшей степени травмирует микрососуды в зоне анастомоза и способствует заживлению шва по типу первичного натяжения.

Отсутствие в техническом решении прототипа признака, наложения двухрядного шва с расположением лигатур в шахматном порядке на расстоянии 6-7 миллиметров с послойным сопоставлением сшивае- мых тканей, обуславливает соответствие за- Ј явленного решения критерию Новизна.

Признак: - наложение двухрядного ки- С/) шечного шва с расстоянием между лигату- Г рами 4-5 миллиметров известен (И.Д. Кирпатовский. Кишечный шов. - М., Меди- Ј цина, 1964, - 174с.);

полосной послойного сопоставления тканей кишки при наложении лигатур на расстоянии 2-3 миллиметра однослойно из- ; 00 вестен (А.В. Шотт, А.А, Запорожец, В.Ю. О Клинцевич; Кишечный шов. Минск, Бела- О русь, 1983.- 160с);. Q

- наложения лигатур в шахматном по- V рядке новый и в доступной нам литературе не обнаружен;

- наложения кишечных лигатур на расстоянии 6-7 миллиметров признак новый и в доступной нам литературе не обнаружен.

Совокупность известных и новых позво- ляет получить новый сверхсуммарный положительный эффект. Отсутствие подобной совокупности признаков не позволяет до- стичь положительного эффекта - повышения выживаемости больных с

заболеваниями и повреждениями тонкой кишки за счет уменьшения числа осложнений, в первую очередь несостоятельности швов кишечного анастомоза.

Вывод. Отличительный признак - наложение 2-х рядного кишечного шва с расположением лигатур в шахматном порядке на расстоянии 6-7 миллиметров друг от друга при послойном сопоставлении сшиваемых тканей. Сказанное свидетельствует о соответствии заявленного технического решения критерию Существенное отличие.

В ранее предлагавшихся решениях исполнения 2-х рядного кишечного шва швы внутреннего и наружного ряда располагались друг против друга на расстоянии 4-5 миллиметров, а при применении опд однорядного и шва расстояние между ними было еще меньше - 2-3 миллиметра. И в первом, и во втором случае отмечалось нарушение кровообращения в области швов с высокой вероятностью несостоятельности анастомоза.

.Наложение 2-х рядного кишечного шва с расположением нитей в шахматном порядке на расстоянии 6-7 миллиметров и с послойным сопоставлением тканей кишки позволяет решить следующую проблему: в зоне анастомоза в меньшей степени нарушается кровообращение и снижается риск развития несостоятельности кишечного анастомоза, что и является доказательством возможности достижения положительного эффекта.

Пример. Техника/исполнения и оценка 2-х рядного кишечного шва с расположением лигатур в шахматном порядке на расстоянии 6-7 миллиметров друг от друга была отработана в эксперименте на 34 собаках с моделью острого инфаркта тонкой кишки. Сроки исследования зоны анастомоза - 1,3,5 и 9 сутки после наложения кишечных швов. Установлено, что во все сроки исследования механическая прочность анастомоза была выше возможного максимального давления в кишке и на опускалась ниже 80 миллиметров ртутного столба. Сравнительное изучение микроциркуляции в зоне анастомоза при применении обычного шва и предлагаемого показало, что в последнем случае микрососуды повреждались в меньшей степени. Это исследование проведено с помощью метода интраоперационной контактной биомикроскопии. Патоморфологи- ческими исследованиями доказано, что заживление анастомоза при применении 2- х рядного кишечного шва с расположением и лигатур в шахматном порядке происходит первичным натяжением. Ни в одном из

экспериментов несостоятельности анастомоза не зафиксировано.

Для доказательства возможности положительного эффекта наблюдения проведе- 5 ны над 5 больными с острой кишечной непроходимостью, у которых резецировалась нежизнеспособная кишка, а анастомоз выполнялся предлагаемым швом. Пристальное наблюдение за больными в послеопера0

ционном периоде показало, что у них

быстро восстанавливалась моторика кишечника, грубых проявлений пареза не было, что позволяло уже с третьих суток начинать энтеральное питание, сокращая объем до5 рогостоящей инфузионной терапии. Ни в одном из наблюдений несостоятельности кишечного анастомоза не было.

П р и м е р. Больной А., 28 лет поступил в стационар через 3 часа 30 минут от начала

0 заболевания с направительным диагнозом острого панкреатита. По клиническим и рентгенологическим признакам в клинике был выставлен диагноз острой кишечной непроходимости и после кратковременной пред5 операционной подготовки больной взят на операцию. На операции из брюшной полости эвакуировано 500 мл прозрачного геморрагического экссудата. Выявлено узлообразование тонкой кишки в средней

0 ее части с сигмовидной. Потеря жизнеспособности обоих сегментов кишки не вызывала сомнений. Протяженность кишки, вовлеченной в узел, около 2 метров тонкой и 60 см сигмовидной. Адекватный кровоток

5 определяли в 20 мл проксимальнее и 10 см дистальнее границы странгуляции в тонкой, а также на расстоянии 10см в сигмовидной. В этих пределах без развязывания узла произведена резекция кишок и удаление еди0 ным блоком. Сохранилась 2,5 метра тонкой кишки. Анастомоз между ее резецированными концами наложен 2-х рядным (серо- зно-мыше.чно-подслизистыми слизисто-подслизистым) швом с расположе5 нием лигатур в шахматном порядке и послойным сопоставлением тканей кишки атравматическим шовным материалом при 4-х кратном увеличении операционного поля с помощью бинокулярной лупы. Дисталь0 ный конец сигмовидной кишки заглушен, а проксимальный выведен на переднюю брюшную стенку в виде свища - операция типа Гартмана 1.-Послеоперационный период протекал без осложнений и на 14 сутки

55 больной выписан из стационара. Непрерывность толстой .кишки восстановлена через 3 месяца. Наступило выздоровление, присту пил к работе.

Теоретической посылкой к настоящему исследованию послужила высокая частота

несостоятельности анастомоза, исполняемого в условиях нарушенного мезентери- ального кровотока, что всегда наблюдается при острой кишечной непроходимости, ранениях и других ургентных заболеваниях тонкой кишки. Поврежденная микроциркуляция тонкой кишки самим заболеванием еще больше усугубляется грубыми кишечными швами, что мешает нормальному заживлению анастомоза и может привести к его несостоятельности. Последующий перитонит оставляет мало реальных возможностей для выздоровления больного. Исходя из этого, поиск малотравматичных для микрососудов тонкой кишки швов представляет актуальную проблему.

Экспериментальными исследованиями наиболее часто употребляемый 2-х рядный вворачивающий шов был отвергнут из-за грубого нарушения микроциркуляции в зоне анастомоза, что было доказано изучени- емч . микрососудовметодом интраоперационной контактной биомикроскопии. Сравнительное изучение однорядного и двухрядного кишечного шва с послойным сопоставлением слоев кишки показало преимущество больного, и в первую Очередь в плане большей механической прочности. В период максимального развития воспалительных изменений в зоне анастомоза (3-5 сутки) он выдерживал давление не ниже 80 миллиметров ртутного столба.

Применение разноколерных нитей (внутренний ряд черные, а наружный - белые) позволило установить, что миграция лигатур происходит в просвет кишки, при этом внутренние нити через 7 суток уже не обнаруживаются в линии анастомоза, а наружные - частично сохраняются. Патомор- фологическим изучением анастомоза доказано, что его заживление идет по типу первичного натяжения, т.е. без нагноения.

Интраоперационной контактной биомикроскопией доказано, что за счет увеличения расстояния между лигатурами, а также из-за расположения наружных лигатур в промежутках между внутренними

(шахматный порядок) в меньшей степени травмируются микрососуды и меньше нарушается кровоснабжение анастомоза, чем при двухрядном вворачивающем шве с обычным расположением нитей, и чем при однорядном, но с более частым расположением лигатур.

Эти экспериментальные данные позволили успешно экстраполировать результаты

в клиническую практику. Из 5 пациентов с использованием предлагаемого шва ни в одном случае несостоятельности анастомоза и послеоперационных гнойных осложнений не было. Более раннее восстановление

перистальтики кишечника позволяло уже с 3-4 суток переводить пациентов не более полноценное для организма энтеральное питание и сокращать экономически невыгодную инфузионную терапию.

Ожидаемый эффект - резекция девита- лизированной тонкой кишки является частой операцией в ургентной абдоминальной хирургии. По данным различных авторов (Ю.М. Дедерер. Патогенез и лечение острой

непроходимости кишечника. М., Медицина. 1971. -272 с.; П. Симич. Хирургия кишечника. Мед. Изд-во, Бухарест, 199 1979, -400 с. Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, Т.Д. Михопулос. Повреждения живота. М., Медицина, 1986. - 256 с.) частота несостоятельности анастомоза у ургентных больных колеблется от 6 до 16%, поэтому применение предлагаемой методики наложения кишечного шва ведет к сохранению жизни

многим больным.

Формула изобретения Способ наложения кишечного шва, включающий послойное двухрядное ушива-; ние кишечной стенки, отличающийся

тем, что, с целью уменьшения осложнений путем улучшения мйкроциркуляции кишечной стенки, накладывают швы наружного ряда через серозно-мыщечно-подслизи- стый слой на расстоянии 6-7 мм друг от

друга, а внутренние швы, захватывающие слизистоподслизистый слой, накладывают по отношению к наружным в шахматном порядке.

Способ относится к медицине, в частности к хирургии. Цель - уменьшение осложнений путем улучшения микроциркуляции кишечной стенки. Послойно сопоставляют ткани стенки кишки, для чего наружные се- рознснл1Ь1шечно-Г10дслиз1Сть1ешвь1 накладывают на расстоянии 6-7 мм, а швы располагают в промежутках между ними в шахматном порядке внутренне-слизисто-подслизистые, Способ позволяет сопоставить ткани послойно без вворачивания и избежать трав- мирования микрососудов в зоне анастомоза.