СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ И СПОСОБ КОНСЕРВИРОВАНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ Российский патент 1995 года по МПК A61B17/04 A01N1/00 

Изобретение относится к медицине, и более конкретно к лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта, и может быть широко использовано при лечении заболеваний брюшной полости, в особенности при остром перитоните, при угрозе развития несостоятельности кишечного анастомоза.

Учитывая высокую опасность развития несостоятельности кишечных швов и возможность просачивания через них, хирурги, на сегодняшний день, стараются укрепить эти швы, защитить линии швов от воздействия микрофлоры из брюшной полости.

Характеристика прототипа, выбранного заявителем.

Известен способ, заключающийся в следующем.

После завершения кишечного анастомоза обнажается брыжейка со стороны анастомоза таким образом, чтобы можно было обследовать обе стороны и убедиться, что есть достаточно нормального серозного слоя на каждой стороне. Каждый лоскут снимают только с одной стороны. Основание стебля выбирается как можно ближе к анастомозу. От основания, которое параллельно краю брыжейки кишечника, очерчивается лоскут. Он сначала надрезается, а затем снимается с помощью иссечения ножницами от наружного края к основанию стебля. После отделения лоскут поворачивают и накрывают линию анастомоза. Фиксируется лоскут несколькими шелковыми швами вдоль каждой стороны анастомоза.

Прототип обладает серьезными недостатками - это покрытие линии швов инфицированными тканями, которые не только не защищают от проникновения микроорганизмов, но сами являются источником микрофлоры. Между этими тканями и стенкой кишки возникает замкнутая, изолированная инфицированная полость, в которой создаются наилучшие условия для развития инфекции. В конечном счете развивается гнойное воспаление, чреватое самыми грозными осложнениями.

Целью изобретения является создание такого способа укрепления кишечных швов при перитоните, который исключает возможность инфицирования, несостоятельности швов и способствует полному выздоровлению больного.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

Линию швов покрывают твердой мозговой оболочкой, взятой у плода человека, причиной смерти которого не было воспаление оболочек мозга. Твердая мозговая оболочка после забора выдерживается в течение 1-3 сут в 0,5%-ном растворе нейтрального формалина, а затем в 1%-ном растворе этония в течение одних суток, где она может хорошо храниться длительное время.

Перед применением твердую мозговую оболочку расслаивают и ее внутреннюю часть укладывают на линию швов таким образом, чтобы она перекрывала швы на 1,5-2 см с каждой стороны, и фиксируют к поверхности кишки или желудка серозно-мышечными швами из лавсана или капрона.

Твердая мозговая оболочка плода замечательная тем, что не вызывает иммунологической реакции, не вызывает отторжения из-за недоразвития в ней антигенных структур.

Вместе с тем она достаточно прочная, а покрывающий ее эпителий близок по структуре к брюшине.

Погружение в течение 1-3 сут в 0,5%-ный нейтральный формалин приводит к денатурации белковых структур, что препятствует разложению оболочки, а погружение в 1% -ный раствор этония способствует сохранению гистологической структуры оболочки и придает ей антимикробные свойства.

(Этоний обладает противомикробной активностью. Оказывает детоксирующее действие на стафилококковый токсин. Стимулирует процесс регенерации тканей кожи. - Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Изд. "Здоровье", Киев - 1986, с.695).

Консервированная по предлагаемой методике твердая мозговая оболочка плода сохраняет свои антимикробные свойства в течение многих дней после операции (не менее 4-5 сут).

Гистологические исследования, проведенные нами в различные сроки после операции показали, что твердая мозговая оболочка плода уже через 6-12 ч интимно фиксируется к стенке кишки, обеспечивая полную герметичность линии кишечных швов, полностью исключает какое-либо просачивание.

Благодаря антимикробным свойствам, полученным пропитыванием раствором этония, твердая мозговая оболочка благоприятно действует не только на линию швов, но и на близлежащие ткани, снижая процессы воспаления, стимулируя заживление раны кишки.

Примеры конкретного выполнения.

П р и м е р 1. Белой крысе весом 200 г вызван перитонит путем внутрибрюшинного введения 10%-ной взвеси аутокала. Через 12 ч под общим обезболиванием вскрыта брюшная полость, в которой выявлены признаки перитонита: фибринозно-гнойный экссудат в брюшной полости, гиперемия брюшины, фибринозные наслоения на петлях кишечника, париетальной брюшине. Брюшная полость промыта раствором фуралицина. Передняя стенка желудка рассечена в продольном направлении длиной 1 см, ушита по общепринятой методике 2 рядным швом. Твеpдая мозговая оболочка, взятая у плода 8 мес., умершего от воспаления легких, была фиксирована в течение 2 сут в 0,5%-ном растворе нейтрального формалина, после чего 2 дня содержалась в 1%-ном растворе этония. Перед применением цельная твердая мозговая оболочка разделена на внутренний и наружный слои. Лоскут внутреннего слоя твердой мозговой оболочки плода уложен на линию шва таким образом, чтобы ее поверхность, покрытая мезотелием, прилегала к серозной оболочке желудка, а края лоскута выступали за линию шва на 1,5-2,0 см в обе стороны. Лоскут фиксирован к стенке желудка 4 отдельными лавсановыми швами, брюшная полость полосно ушита наглухо.

П р и м е р 2. Белой крысе весом 200 г вызван перитонит путем внутрибрюшинного введения 10% -ной аутокаловой взвеси. Через 18 ч под общим обезболиванием вскрыта брюшная полость. Выявлены признаки фибринозно-гнойного перитонита. Брюшная полость однократно промыта раствором антибиотика. Произведена резекция купола слепой кишки, культя которой ушита обвивным непрерывным швом и погружена в кистеный шов, нити которого после завязывания узлов не срезались. Твердая мозговая оболочка плода, фиксированная по описанной методике, разделена на внутренний и наружный слои. Лоскутом внутреннего слоя покрыта ушитая культя слепой кишки. Нити от наложенного на кишку касетного шва проведены через середину лоскута твердой мозговой оболочки, завязаны. При этом оболочка плотно прилегла к углублению культи кишки без образования "мертвого" пространства, серозно-мышечными лавсановыми швами края лоскута фиксированы к стенке слепой кишки. Операция закончена послойным ушиванием операционной раны наглухо.

Эксперименты проведены на 60 белых крысах, которым после вызова перитонита по описанной методике укрывались швы желудка толстой кишки.

Животные выводились из опыта через 6, 12, 24, 48, 72 ч, на 5, 7, 10, 14, 21, 30 сут после операции. Установлено, что уже через 6 ч плодная твердая мозговая оболочка интимно фиксирована к линии швов и прилежащей серозной оболочке. Через 12 ч твердая мозговая оболочка герметично покрывает линию швов, что подтверждено пробами с растворами красителей, а также пневмопрессией, надежно отделяет линию швов от отрицательного воздействия эксудата, имеющегося в брюшной полости. При этом ни в одном случае не отмечено признаков иммунного воспаления, характерного для реакции отторжения. Через 5 сут по линии соприкосновения серозной оболочки кишки (желудка) и твердой мозговой оболочки отмечено развитие соединительной ткани.

Гистологическое исследование препаратов кишки и желудка, покрытых плодной твердой мозговой оболочкой, в сроки от 6 ч до 30 сут свидетельствует, что ни в одном случае не отмечено признаков иммунного воспаления, характерных для реакции отторжения трансплантатов.

Микробиологические исследования, проведенные в сроки от 6 ч до 5 сут после операции, свидетельствуют, что плодная твердая мозговая оболочка сохраняет антимикробные свойства в течение 72 ч: посевы с ее поверхности в этот промежуток не дают роста микрофлоры, в то время, как посевы с близлежащих участков кишки и из брюшной полости дают рост патогенной микрофлоры.

Через 30 сут после операции твердая мозговая оболочка, фиксированная к кишке, плотно сращена с ней, спайки в этом месте не выражены. Гистологически выявлены признаки рассасывания твердой мозговой оболочки и замещения ее собственной соединительной тканью без признаков воспаления.

Примеры клинического применения.

П р и м е р 1. Больная В. 22 лет, история болезни N 1586, поступила в хирургическое отделение 15.Х.89 г. с диагнозом: разлитой перитонит неясной этиологии. Оперирована в ургентном порядке 15.Х.89 г. Под эндотрахеальным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. При ревизии установлено: червеобразный отросток утолщен, гиперемирован, имеется перфоративное отверстие, через которое в брюшную полость поступает гной и кишечное содержимое. Вся слепая кишка, особенно ее купол, инфильтрированы, отечны. В брюшной полости до 500 мл гноя. Выраженные вторичные изменения серозных покровов всего кишечника.

Выставлен диагноз: гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит.

Экссудат из брюшной полости удален. Произведена аппендэктомия. С техническими трудностями культя червеобразного отростка погружена в кассетный шов. Учитывая опасность в развитии несостоятельности швов на слепой кишке из-за выраженных ее изменений, а также из-за воздействия на швы инфицированного эксудата брюшной полости, решено укрепить шов на слепой кишке, покрыв ее купол слепой кишки плодной твердой мозговой оболочкой.

Лоскут твердой мозговой оболочки, взятый у плода 7 месяцев, фиксированный в течение 2 сут в 0,5%-ном растворе формалина и затем находящийся в 1% -ном растворе этония в течение 2 недель, разделен на внутренний и наружные слои, внутренним слоем шириной 2,5 см и длиной 3,5 см покрыт купол слепой кишки в месте наложенного шва и фиксирован по краям 4 лавсановыми лигатурами, посередине прошит свободными концами нитей от кисетного шва, которые туго завязаны. Бpюшная полость промыта, дренирована по общепринятой методике. Операционная рана ушита через все слои, нити завязаны на "бантики".

Через 48 ч произведена программированная лапаротомия: нити развязаны, брюшная полость раскрыта. При ревизии установлено наличие в брюшной полости гнойного экссудата, который удален. Купол слепой кишки вместе с фиксированным к ней лоскутом плодной твердой мозговой оболочки извлечен в рану: гиперемия стенки слепой кишки уменьшилась, твердая мозговая оболочка интимно спаяна со стенкой кишки, признаков несостоятельности швов нет.

Брюшная полость промыта, ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко, через 4 дня нормализовалась температура тела, появилась перистальника, к 10 дню в основном нормализовались лабораторные показатели.

Больная провела в стационаре 18 дней и выписана в удовлетворительном состоянии.

В данном конкретном случае использования лоскута плодной твердой мозговой оболочки для укрытия швов на воспаленной слепой кишке в условиях разлитого гнойного перитонита позволило избежать развития несостоятельности швов, которое грозило бы гибелью больной.

Применение программированной лапаротомии дало возможность достоверно убедиться, что плодная твердая мозговая оболочка, будучи фиксированной к стенке кишки в условиях перитонита, интимно фиксируется к ней, обеспечивая герметичность швов, а антибактериальные свойства оболочки положительно влияют на близлежащие участки кишки, снижая выраженность воспалительных процессов.

П р и м е р 2. Больной К. 72 лет, история болезни N 1874, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: перфоративная язва желудка. Из анамнеза выяснено, что заболел более 18 ч назад, когда появилась "кинжальная" боль в эпигастральной области. При клиническом, лабораторном, рентгенологическом исследовании диагноз подтвержден.

Оперирован в ургентном порядке. Под эндокрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Из брюшинной полости удалено приблизительно 1,5 л фибринозно-гнойного эксудата. На передней стенке антрального отдела желудка обнаружено перфоративное отверстие диаметром до 1,5 см, края отверстия утолщены, инфильтрованы. Выставлен диагноз: каллезная язва антрального отдела желудка, осложненная перфорацией, разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

При ушивании пеpфоративного отверстия отмечалось прорезывание нитей из-за выраженных изменений краев язвы. С техническими сложностями перфоративное отверстие ушито по общепринятой методике 2-рядным швом. Однако, учитывая имеющиеся изменения краев язвы, наличие фибринозно-гнойного перитонита, возникли опасения о возможном развитии несостоятельности швов. Решено укрыть линию швов плодной твердой мозговой оболочкой, консервированной по описанной методике. Выкроен лоскут плодной твердой мозговой оболочки, расслоен, внутренним слоем укрыта линия швов на желудке так, чтобы края лоскута выступали в обе стороны от линии швов на 2 см. Лоскут фиксирован по краям 4 лавсановыми серозно-мышечными швами к стенке желудка. Брюшная полость дренирована 3 дренажами, операционная рана послойно ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Никаких признаков несостоятельности швов не наблюдалось. Больной выписан из стационара через 8 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

В данном конкретном случае использование плодной твердой мозговой оболочки позволило надежно оградить швы на желудке от влияния инфицированного содержимого брюшинной полости, а также сохранить герметичность линии швов путем снижения в прилежащих тканях воспалительных процессов, стимуляции регенерации.

П р и м е р 3. Больной В. 68 лет, история болезни N 1324, поступил в хирургическое отделение в ургентном порядке с диагнозом: механическая кишечная непроходимость. Оперирован в ургентном порядке. Произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости выявлен фибринозно-гнойный экссудат, который удален. Участок тонкой кишки на расстоянии 80 см от илео-цекального угла ущемлен во внутреннем кольце левого пахового канала. После рассечения ущемляющего кольца и извлечения рану ущемленного участка кишки установлено, что он нежизнеспособен. Произведена резекция участка кишки, непрерывность пищеварительного тракта восстановлена путем наложения анастомоза, конец в конец между приводящим и отводящим отрезками кишки по общепринятой методике. Учитывая наличие разлитого фибринозно-гнойного периторита, возникли опасения в опасности возникновения несостоятельности швов анастомоза. В связи с этим решено укрыть линию швов плодной твердой мозговой оболочкой консервированной по описанной методике.

Выкроен лоскут твердой мозговой оболочки необходимой длины, шириной 2,5 см, линия швов покрыта лоскутом на все протяжении. 6 лавсановыми серозно-мышечными швами лоскут фиксирован к стенкам кишки. Брюшная полость санирована, дренирована, операционная рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде, несмотря на имеющиеся признаки пареза кишечника, его вздутия, симптомов несостоятельности швов анастомоза не наблюдали. Больной выписан из стационара через 12 сут после операции практически здоровым.

В данном случае укрепление швов тонкокишечного анастомоза твердой мозговой оболочкой плода позволило сохранить герметичность линии швов даже при послеоперационном парезе кишечника.

Можно с уверенностью сказать, что если бы у этого больного укрепление линии анастомоза твердой мозговой оболочкой не проводилось, кишечные раны наверняка, прорезались бы из-за вздутия кишечника, что могло бы привести к самым серьезным осложнениям.

Внедрение предлагаемого способа создает ряд положительных эффектов - совершенно исключается просачивание швов. Плодная твердая мозговая оболочка уже через 6-12 ч после операции интимно фиксируется к стенке кишки или желудка, обеспечивает полную герметичность линии швов. Благодаря своим антимикробным свойствам, благоприятно воздействует не только на линию швов, но и на близлежащие ткани, уменьшается риск воспаления, ускоряется выздоровление больного, уменьшается срок его пребывания в стационаре, резко уменьшается количество летальных случаев.

Способ относится к медицине. Цель изобретения - предупреждение спаек брюшной полости, укрепление кишечных швов и сохранение антимикробных свойств консервированной твердой мозговой оболочки. Линию швов покрывают твердой мозговой оболочкой, взятой у плода человека, причиной смерти которого не было воспаление оболочек мозга. После забора твердую мозговую оболочку выдерживают в течение 1 - 3 сут в 0,5 - 0,6%-ном растворе нейтрального формалина, а затем в 1%-ном растворе этония в течение 2 - 3 недель. Способ полностью исключает просачивание швов, обеспечивается их полная герметичность. Благодаря своим антимикробным свойствам воздействует не только на линию швов, но и на близлежащие ткани, уменьшая риск воспаления, ускоряется выздоровление больного и срок его пребывания в стационаре. 1 з.п. ф-лы.

СПОСОБ УКРЕПЛЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ И СПОСОБ КОНСЕРВИРОВАНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ.