Способ искусственной вентиляции легких у больных с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом Советский патент 1993 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, конкретно к реаниаматологии, и может быть использовано для лечения больных с острыми стенозами гортани различной этиологии, находящихся в стадии декомпенсации.

Целью изобретения является повышение эффективности способа за счет нормализации газообмена.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе, включающем пункци- онную катетеризацию трахеи и подачу газовой смеси, газовую смесь подают ниже места сужения, в объеме, не превышающем 1/3-1/2 физиологической потребности.

Заявленная совокупность признаков позволяет добиться устранения нарастания отека гортани при сохранении самостоятельного дыхания больного без значительного затруднения выдоха и вдоха. Это объясняется следующими причинами. Известно, что q месте сужения, согласно закона Бернулли, при входе снижается давление

газа - прямо пропорционально степени сужения и скорости прохождения газовой струи, в результате чего смыкаются стенки дыхательного отверстия и нарастает стеноз. Подача же газопаровой смеси небольшим объемом, т.е. со средней скоростью 2-4 л/мин, что составляет примерно 1/3-1/2 объёма вдыхаемой смеси, непосредственно ниже места сужения, позволяет значительно уменьшить снижение давления газа внутри трахеи и легких.. Таким образом, ниже места сужения при вдохе образуется статистическая фаза положительного давления, что существенно снижает эффект присасывания и в свою очередь создает фазу поло- жительного давления при выдохе в дыхательных путях, за счет чего сам выдох удлиняется. Таким образом не происходит закрытия мелких бронхов, предотвращается коллабирование альвеол и нормализируются вентиляционно-перфузионные отношения, что существенно повышает эфсо ю

О

2

фективность способа, делая его пригодным для лечения больных с декомпенсирован- ным стенозом гортани.

Способ реализуют следующим образом.

Под местной анастезией, в область первого кольцевого промежутка трахеи вводят пункционную иглу, по которой проводят сначала проводник, а затем катетер, после чего осуществляют газопаровую ингаляцию смесью, включающей 80% кислорода, в объеме, не превышающем 1/3-1/2 физиологической потребности, т.е. примерно л/мин. Увлажнение газовой смеси осуществляют на увлажнителе с термостабильным подогревом, оптимальная температура .нагрева газа при атом составляет 37°С, а влажность - 100%. Для. поддержания нормального давления в штанге вдоха; последний снабжен водяным замком, ротатором измерения объема газа в литрах в минуту, а также клапаном сброса со звуковой сигнализацией, который срабатывает при избыточном давлении газовой смеси в шланге, за счет чего становится возможным нормализовать давление газа при подаче его в трахею, т.е. на выдохе. При подаче газовой смеси в трахею со скоростью 4 л/мин давление в системе шлангов составляет 65 см вд.ст., диаметр катетера в трахее - 0,9-1,1 мм, Сохранение незначительного, втяжения грудины при вдохе у больного доказывает, что давление в дыхательных путях равно или несколько ниже атмосферного; на выдохе, при повышении давления выше атмосферного, происходит сброс газа через водяной замок, а при внезапном быстром повышении давления в системе шлангов открывается клапан сброса.

При реализации способа следует иметь в виду также следующий момент. Объем подачи газовой смеси (2-4 л/мин) подпирают индивидуально так, что у ребенка устранилось или уменьшилось до 1 ст, втяжение грудью при вдохе, но в те же вземя сохранялся удлиненный полный выдох; задержка газа в дыхательных путях проявляется с клиническими признаками эмфизематозного вздутия грудной клетки и ослабления выдоха.

Осуществление газопаровой ингаляции способствует также хорошему размягчению мокроты. В случае, если разжижение мокроты у больного все же оказывается недостаточным, параллельно с газовой смесью эндотрахеально вводят через катетер соответствующие растворы в терапевтически допустимых дозах.

Способ осуществлен в отделении реанимации Читинской детской инфекционной больницы и может быть иллюстрирован следующими примерами конкретного выполнения.

П р им е р 1. Ребенок К-ко, 11 мес., поступил в отделение реанимации 17.t2.88

с диагнозом ОРВИ, ЛТБ, стеноз 111 степени. Находился на продленной интубации в течение 7 суток. У ребенка отмечался фибринозный налет за голосовыми связками сразу при первой инкубации, в трахее, бронхах

0 мокрота. Несмотря на то. что отек подскла- дочного пространства уменьшился и в последующие дни была возможна интубация трубкой № 4, фибриозный налет, свободно свисающий в просвет и присасывающийся

5 при вдохе, наличие обструкций на уровне бронхов l-lll порядка, пневмония не позволяли ребенку дышать без .интубационной трубки. Длительность самостоятельного дыхания составляла минуты. Продленная инту0 бация и частая санация слизи из трахеи катетером привели на седьмые сутки к развитию фибринозно-геморрагического процесса. Поскольку всё имеющиеся способы оказались неэффективными (аэрозольные

5 ингаляции, интубация, лаваж трахео-брон. хиального дерева, прямые ларингоскопии) и

ребенку грозил смертельный исход, был

применен метод микрокатетеризации и

струйной ингаляции, что позволило удер0 жать ребенка на самостоятельном дыхании в течение суток. Через сутки, в связи с обструкцией на уровне места сужения, ребенок переведен на продленную интубацию в течение суток, после чего вновь струйная

5 ингаляция, наличие самостоятельного дыхания уже в течение двух суток. В последующие дни - полное прекращение интубации, .а при явлениях обструкции - прямая ларингоскопия с удалением вязкой мокроты и

0 фибринозных корок с места сужения. Микрокатетер удален на седьмые сутки при зна- чительком улучшении состояния. Объем подачи газа в первые сутки составил от 2 до 4 л/мин. Ингаляционная смесь состояла из

5 80% кислорода, увлажнена до 100% и подогрета до +37°,

П р и м е р 2. Ребенок С-ов, 10 мес., поступил в отделение реанимации 5.02.89 г. с диагнозом ОРВИ, ЛТБ. На третьи сутки

0 развитие стеноза 111 ст. При прямой ларингоскопии - отек, фибринозный налет за голосовыми связками. Интубация в течение суток, после чего в просвете трахеи слизь. Диагностирован фибринозно-обструктив5 ный тип ЛТБ. Спустя сутки - экстубация, самостоятельное дыхание в течение 30 мин. При ларингоскопии за голосовыми связками налет фибрина, но просвет сохранен, проходит интубационная трубка № 3,5. Учитывая фибринозно-обструктивный бронхит, двухстороннюю пневмонию и маленький возраст больного, усложняющие тяжесть состо- яния и прогрессирующее развитие заболевания, ребенку проведена пункцион- ная микрокатетеризация трахеи с последу- ющей оксигенацией увлажненной газовой смесью, включающей 80% кислорода. В результате самостоятельное дыхание удержано в течение 1.5 сут. После этого, с появлением признаков развития обструк- ции, проведена продленная интубация в течение 18 ч. Отмечено самостоятельное дыхание в течение 3 ч; затем снова продленная интубация (10ч), после которой длительность самостоятельного дыхания составила 5 ч. Затем снова продленная интубация на сутки-, а после сомостоятельное дыхание и струйная оксигенация с прямой ларингоско: пией - через шесть часов; сохранение дыхания через естественные пути в течение двух суток. После чего удаление катетера из трахеи и перевод ребенка в отделение со значительным улучшением состояния. В медикаментозном лечении каких-либо изменений до и после микрокатетеризации нет.

Пример 3.ребенокГ-ова, 1 год,2мес., поступила в отделение реанимации 22.02.89 г. с диагнозом ОРВИ, СЛТБ, стеноз I степе- ни. Последующее ухудшение до стеноза III степени. После проведения продленной ин- тубации и прямой ларингоскопии отмечен фибринозный налет, в просвете трохеи - слизистая мокрота. Через сутки - экстуба- ция, самостоятельное дыхание в течение 10 мин, повторно интубация при прямой ла- рингоскопии и увеличение налета фибрина; просвет входа в трахею сохранен, при интубации трубка Мг 3,5. Аналогично предшествующему случаю, наличие быстрой отрицательной динамики, фибринозно-об- структивного синдрома и маленький возраст больного явились причиной прекращения дальнейшей продленной интубации. Ребенку проведена микрокатетеризация трахеи со струйной ингаляцией 80% кислородом, подаваемым в обьеме 4 л/мин, подогретым до 37°С и увлажненным до 100%. После чего у ребенка отмечен удлиненный выдох без задержки газа в легких, усиление кашля с выделением вязкой мокроты. Однако, через 2,5 часа у ребенка раз- вился пневмоторакс со смертельным исходом. В течение динамического наблюдения за больным ребенком обструкции в области стеноза не отмечено, развитие пневмоторакса обусловлено возникнове- ние клапанного механизма на уровне бронхов и альвеолы что явилось следствием их перерастяжения и разрыва во время кашля. Патологоанатомическим исследованием

подтверждено наличие у больной фибри- нозно-обструктивного типа ЛТБ с развитием нисходящего процесса с обструкцией части бронхов и пневмонии.

Пример 4, Ребенок П-ов, 11 мес., поступил в отделение реанимации 10.03.89 с диагнозом ОРВИ, ЛТБ, стеноз II-IH ст. через сутки от начала заболевания. Спустя семь часов наступило резкое ухудшение, в связи с чем проведена прямая ларингоскопия. Обнаружен, отек подскладочного пространства, при интубации в просвете трахеи вязкая слизь, геморрагические корочки. Через -экстубация, Отмечены стеноз III ст. и развитие гипоксии. Спустя 20 мин повторная интубация трубкой Kfc 3,5 и как след- ствиё - появление в трахее вязкой слизисто-гнойной мокроты, развитие фиб- ринозно-обструктивного типа ЛТБ. Через 20-4 экстубация, но состояние больного без улучшения, дыхание через естественные пути невозможно в связи с сохраняющимся стенозом III ст. Спустя 10 мин интубация термопластической трубкой, через 29 ч - попытка экстубации, но через 35 мин снова продленная интубация, при сохраняющемся стенозе III ст. За голосовыми связками отмечен фибринозный налет - за счет про- лежней, образовавшихся вокруг трубки. Последующая интубация трубкой 4. Отмечен стеноз II ст., наличие нисходящего ЛТБ с обструкцией .бронхов Hi порядка, на R- грамме диффузный бронхит, сливающиеся пневматические очаги. Через 19ч на инту- бационной трубке при стимуляции кашля и лаваже трахео-бронхиального дерева появление двухстороннего напряженного пневмоторакса,, пневмомедиастинум. В таком состоянии перевод ребенка на ИВЛ, двухстороннее дренирование плевральных полостей. Однако, в связи с тем, что, все известные способы лечения оказались не эффективны, а дыхание через естественные пути не возможно, - по причине быстрого развития гипоксии, дальнейшее лечение с сохранением продленной интубации и ИВЛ неминуемо привело бы к усилению обструкции и быстрому развитию пневмонии. Исходя из этого, ребенку, после устранения напряжения пневмоторакса, проведена пункционная микрокатетеризация трахеи и транстрахеальная ингаляция кислородом в обьеме 3 л/мин., концентрация 80%, увлажнение 100%. Ребенок задышал через естественные пути; при вдохе сохранено стенозирование до I ст., выдох удлинен, задержки газа вдыхательных путях не отмечено. На вторые сутки - ухудшение состояния, обусловленное поломкой увлажнителя, вследствие чего увлажнение газовой смеси

оказалось недостаточным. При возобновлении нормального увлажнения (100%), возобновлена ингаляция 80% кислородом в объеме 3-4 л/мин, температура смеси 37°С. Отмечена стимуляция кашля каждые 20/ 30 мин. Значительное улучшение состояния, прекращение сброса воздуха из плевральных полостей, уменьшение одышки. В последующие дни - ингаляция 45% кислородом, и на четвертые сутки от начала катетеризации, в связи со значительной положительной динамикой, прекращение струйной ингаляции, ребенок переведен в отделение для дальнейшего лечения.

Как видно, из приведенных примеров, предлагаемый способ восстановления проходимости верхних дыхательных путей в случае наличия декомпенсированных стенозов гортани является более эффективным в сравнении с известными способами, по- скольку позволяет добиться стойкого сохранения просвета гортани, не. выключая самостоятельного дыхания больного, что предотвращает развитие внутрилегочных осложнений и сокращает процент летально- го исхода. Последнее является особенно важным, т.к. и продленная инкубация, и трахеостомия дают большой процент летального исхода за счет возникающих в процессе интубирования (трахеостомии) серьезных осложнений. Кроме того, способ нетравма- тичен, несложен, физиологически обоснован. Возможные осложнения, связанные с обструкцией на уровне сужения в трахее, а также с обструкцией на уровне мелких бронхов и развитием клапанного механизма связаны в этом случае с сопутствующей болезнью, например, с нисходящим трахе- обронхитом или бронхиолитом, не являются следствием заявляемой совокупности признаков технического решения и при постоянном динамичном наблюдении за состоянием больного легко устраняются. Формула изобретения Способ искусственной вентиляции легких у больных с острым стенозирующим ла- ринготрахеобронхитом, включающий микротрахеостомию трахеи и подачу вдыхательные пути кислорода, отличающий- с я тем, что, с целью предупреждения перерастяжения легочной ткани, осуществляют микрокатетеризацию у места бифуркации трахеи, а газовую смесь подают в объеме 1/2-1/3 от физиологической потребности.

Использование: в медицине, а именно в оториноларингологии. Цель изобретения - предупреждение перерастяжения легочной ткани. Сущность предложения состоит в том, что осуществляют микрокатетеризацию у места бифуркации трахеи, а газовую смесь подают в объеме 1 /2-1 /3 от физиологической потребности. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов.