СПОСОБ ДОСТУПА К ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ЛЕГОЧНЫМ АРТЕРИЯМ Российский патент 1994 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении постэмболических хронических поражений легочных артерий.

Известен способ доступа к левой легочной артерии. Доступ осуществляется следующим образом. После левосторонней торакотомии вскрывают плевральную полость. Выделяют в верхней части корня легкого левую легочную артерию и берут на турникеты. Производят оперативное вмешательство (В. С. Савельев "Тромбоэмболия легочных артерий", М. ; Медицина, 1979, с. 23).

Недостатком известного способа является возможность возникновения послеоперационных осложнений в виде эмпиемы плевры, так как доступ осуществляется через плевральную полость.

Известен способ доступа к правой легочной артерии. Доступ осуществляется следующим образом. После стернотомии в аорто-кавальном промежутке рассекают заднюю стенку перикарда между аортой и верхней полой веной. Аорту отводят в сторону. Методом диссекции и анатомического препарирования выделяют правую легочную артерию (там же, с. 242).

Недостатком известного способа является то, что при значительном поражении аорты атеросклерозом, отведение ее в этом случае невозможно, а также имеется удаленность при данном способе доступа сегментарных ветвей правой легочной артерии.

Известен способ доступа к правой и левой легочным артериям. Доступ осуществляется следующим образом. После стернотомии и перикардиотомии выделяют ствол правой и левой легочных артерий.

Недостатком известного способа является то, что выделение правой и левой легочных артерий производится не до уровня проксимальных сегментарных артерий, что не позволяет производить адекватную дезобструкцию легочных артерий (прототип).

Целью изобретения является адекватная дезобструкция правой и левой легочных артерий без вскрытия плевральных полостей.

Способ доступа осуществляется следующим образом. Производят срединную стернотомию и продольно вскрывают перикард. Доступ к правой легочной артерии осуществляют после небольшого отведения сердца влево через правый сердечно-перикардиальный промежуток, ограниченный латерально париентальным листком перикарда, медиально правым предсердием, сверху - верхней полой веной, снизу - нижней полой веной. В центре промежутка надсекают выше и ниже выпуклости верхней полой вены заднюю стенку перикарда. Методом диссекции выделяют верхнюю легочную вену, берут на держалки и отводят вниз. Затем производят полуовальный разрез задне-боковой стенки перикарда над выпуклостью правой легочной артерии и разрез боковой стенки дополнительным разрезом от вершины полуовального разреза. Методом диссекции и анатомического препарирования выделяют трансперикардиально внеплеврально (в корне легкого) правую легочную артерию до уровня отхождения переднего ствола (А_1,3) и проксимальных сегментарных артерий (А₂, А_4-5).

Доступ к левой легочной артерии осуществляют через левый сердечно-перикардиальный промежуток, ограниченный латерально париетальным листком перикарда, медиально левым предсердием, сверху - восходящей аортой, снизу - легочными венами. Между аортой и левой легочной артерией надсекают эпикардиальные связки и методом диссекции мобилизуют верхне-боковую поверхность левой легочной артерии. Пересекают артериальную связку. Рассекают задне-боковую стенку перикарда полуовальным разрезом над выпуклостью левой легочной артерии и рассекают боковую стенку перикарда разрезом от вершины полуовального разреза. Далее методом диссекции и анатомического препарирования трансперикардиально внеплеврально (в корне легкого) выделяют левую легочную артерию до уровня отхождения проксимальных сегментарных артерий А_1-3.

П р и м е р 1. Больной П. , 49 лет. Поступил по поводу хронической постэмболической легочной гипертензии. Болен в течение года. Обследование: при зондировании сердца выявлена легочная гипертензия III ст. При ангиографическом исследовании диагностировано постэмболическое поражение главных легочных артерий неокклюзионного характера. Перфузионный дефицит составил 34% . Учитывая бесперспективность консервативной терапии и неблагоприятный прогноз заболевания больной оперирован.

Произведена тромбинтимэктомия из легочных артерий в условиях ИК, кардиоплегии и глубокой гипотермии. Операцию выполняли из срединного стернального доступа, с продольным рассечением перикарда. Доступ к легочному столу осуществляли путем вертикальной артериотомии. С целью выполнения радикальной дезобструкции главных легочных артерий и их ветвей после небольшого отведения сердца влево через правый сердечно-перикардиальный промежуток осуществляли доступ к правой легочной артерии. Правая легочная артерия после отведения легочной вены вниз и осуществления полуовального разреза задне-боковой стенки перикарда над выпуклостью правой легочной артерии и разреза боковой стенки перикарда разрезом от вершины полуовального разреза методом диссекции и анатомического препарирования выделена трансперикардиально внеплеврально до уровня отхождения переднего ствола (А_1,3) и проксимальных сегментарных артерий (А₂, А_4-5).

Доступ к левой легочной артерии осуществлен после небольшого отведения сердца вправо через левый сердечно-перикардиальный промежуток. Рассечены эпикардиальные связки между аортой и левой легочной артерией. Рассечена артериальная связка. Методом диссекции и анатомического препарирования после осуществления полуовального разреза задне-боковой стенки перикарда над выпуклостью левой легочной артерии и разреза боковой стенки перикарда от вершины полуовального разреза выделена левая легочная артерия трансперикардиально внеплеврально до уровня проксимальных сегментарных артерий (А_1-3). Произведена радикальная дезобструкция с последующим ушиванием артериотомических отверстий.

Сердечная деятельность восстановлена. Операция закончена послойным зашиванием раны.

При контрольном обследовании отмечено уменьшение перфузионного дефицита до 10% . По данным функциональных методов исследования отмечено улучшение функционального состояния сердца. Отмечена нормализация давления в стволе и правой и левой легочных артериях по данным эхокардиографии.

Применяемый принцип выделения правой и левой легочных артерий до уровня отхождения сегментарных артерий позволяет выполнить оперативные вмешательства через стандартный грудинно-перикардиальный доступ, не прибегая к обычной в таких случаях односторонней или билатеральной торакотомии с вскрытием плевральной полости, осуществляя адекватную дезобструкцию правой и левой легочных артерий.

(56) Богуш Л. К. Доступ к плавным бронхам через полость перикарда. М. : Медицина, 1972, с. 208.

Использование: в хирургии, при доступе к правой и левой легочным артериям. Сущность изобретения: в соответствующем сердечно - перикардиальном промежутке рассекают задне-боковую стенку перикарда полуовальным разрезом над выпуклостью соответствующей легочной артерии и дополнительно от вершины этого разреза рассекают боковую стенку перикарда, после чего артерию тупо выделяют до проксимальных сегментарных ветвей, причем при доступе к правой артерии перед проведением полуовального разреза отводят верхнюю полую вену вниз, а при доступе к левой легочной артерии перед ее выделением надсекают эпикардиальные связки и пересекают артериальную связку. 2 з. п. ф - лы.

1. СПОСОБ ДОСТУПА К ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ЛЕГОЧНЫМ АРТЕРИЯМ, включающий рассечение перикарда, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений, в соответствующем сердечно-перикардиальном промежутке рассекают задне-боковую стенку перикарда полуовальным разрезом над выпуклостью соответствующей легочной артерии и дополнительно от вершины этого разреза рассекают боковую стенку перикарда, после чего артерию тупо выделяют до проксимальных сегментарных ветвей. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при доступе к правой артерии перед проведением полуовального разреза отводят верхнюю полую вену вниз. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при доступе к левой легочной артерии перед ее выделением надсекают эпикардиальные связки и пересекают артериальную связку.