СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДНА ПОЛОСТИ РТА Российский патент 1995 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургической стоматологии и пластической хирургии.

Известен способ хирургического лечения рака дна полости рта с резекцией части языка, дна полости рта, нижней челюсти, с удалением шейных лимфатических узлов.

Наиболее близким к предлагаемому способу известным техническим решением является способ проведения обширных операций при комбинированном лечении рака дна полости рта с дальнейшими восстановительными операциями. Известный способ может включать рассечение и мобилизацию кожи с клетчаткой на 1 см ниже края нижней челюсти, электрорезекцию пораженных тканей с одновременной резекцией в едином блоке трети или половины языка, дна полости рта, одномоментной краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти или ее внутренней части, к которой примыкает опухоль, возможное иссечение в едином блоке шейной клетчатки и кожи с последующими одномоментными или отсроченными реконструктивно-восстановительными мероприятиями по закрытию образовавшегося обширного зияющего дефекта нижнечелюстной области. При этом расщепление по лункам зубного ряда альвеолярного отростка, нижнечелюстной дуги и тела челюсти вместе с мышечным футляром сопровождается скелетированием участка кости с отслаиванием слизистой оболочки надкостницы.

Общим правилом при подобных операциях является стремление сохранить непрерывность нижней челюсти для облегчения реконструктивно-восстановительных этапов лечения и достижения лучшего косметического эффекта. Известный способ предполагает закрытие скелетированной нижнечелюстной дуги и раневых поверхностей оростомы мобилизованными слизистой оболочкой, лоскутами кивательных мышц и кожей подбородка и шеи, а устранение оростомы на последующих этапах восстановительного лечения - с использованием тканей филатовского стебля по известным методикам. При этом обезжириваются лоскуты филатовского стебля, что ведет к истончению, западению дна полости рта, вибрации при произношении звуков и не отвечает эстетическим требованиям. Кроме того стремление сохранить непрерывность нижней челюсти при подобных операциях часто приводит к осложнению. При этом оставшийся костный мостик, связующий фрагменты нижнечелюстной кости, вследствие отслаивания слизистой оболочки и кожи вместе с надкостницей при скелетировании лишается эндоосального кровоснабжения, а полученные дозы на предшествующем этапе лучевого лечения подавляют возможность капиллярного костного кровоснабжения, анастомозирующего с большими фрагментами нижней челюсти. Это, естественно, ведет к некрозу и секвестрации, причем нарушение кровоснабжения в тканях по периметру оростомы ухудшает условия последующего восстановительного лечения.

Целью изобретения является исключение осложнений, связанных с некрозом и секвестрацией нижней челюсти, укрепление дна полости рта.

Поставленная цель достигается тем, что целостную часть кромки оростомы формируют путем покрытия остеотомированной кости мобилизованной слизистой оболочкой преддверия полости рта и кожи поднижнечелюстной области и сшивают их на внутренней поверхности нижней челюсти, формируют дно полости рта, при этом стыкуют раневые поверхности деэпидермизированного стебля и стенки оростомы с последующим рассечением его по внутренней окружности и формированием дна полости рта стеблем в форме "улитки" с двойным ушиванием вне- и внутриротовым доступом.

Таким образом, предлагается новый вариант формирования челюстной части оростомы с последующей пластикой дна полости рта филатовским стеблем в форме "улитки". Это позволяет избежать осложнений, проявляющихся некрозом и секвестрацией нижней челюсти, а также сформировать более прочное дно полости рта, отвечающее эстетическим требованиям.

Предлагаемый способ хирургического лечения осуществляется следующим образом. Разрез кожи подчелюстной области делают на 4-5 см ниже края нижней челюсти по "воротниковой" шейной складке. Удаляют одним блоком клетчатку, подчелюстные слюнные железы и лимфоузлы (операция Ванаха). На держалках поднимают и заворачивают на подбородок фартукообразный кожно-жировой лоскут, выделяют нижний край нижней челюсти. Ближе к язычной ее поверхности рассекают, но не отслаивают надкостницу, сверлообразным бором намечают линию остеотомии по проекции лунок подлежащих удалению зубов. Внутриротовым доступом образуют слизисто-надкостничный лоскут разрезом в преддверии рта по гребню альвеолярного отростка на 0,5 см ниже межзубочных сосочков. Формируют слизисто-надкостничный лоскут до переходной складки в проекции шестых зубов. Ряд зубов, включая шестые, удаляют, скусывают межзубые костные перегородки. Внеротовым доступом производят остеотомию пораженной опухолью язычной костной пластинки, не нарушая непрерывности нижнечелюстной кости. Затем через подчелюстной разрез с помощью лавсановых держалок выводят язык и ткани дна полости рта с опухолью и язычной костной пластинкой, в одном блоке в пределах здоровых тканей удаляют их электроножом.

Для закрытия остеотомированного участка нижней челюсти слизисто-надкостничный лоскут преддверия полости рта с помощью держалок, проводимых через подчелюстной послеоперационный дефект, размещают над расщепленной дугой нижней челюсти. Одновременно погружают внутрь дефекта подчелюстной кожно-жировой лоскут и сшивают его со слизисто-надкостничным лоскутом лавсаном. Раневую поверхность шеи и дна полости рта замещают двумя кожно-мышечными лоскутами. Они выкраиваются от границы грудино-ключичных мышц, отсепарируются от материнской почвы и переносятся на раневую поверхность шеи, языка и дна полости рта с наложением швов на слизистую оболочку хромированным кетгутом и на кожу - лавсаном. Этим завершается преднамеренное формирование оростомы с использованием местных тканей не для устранения проникающего послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности оголившейся расщепленной нижнечелюстной кости в условиях значительной потери тканей при оперативных вмешательствах, а также при повреждениях нижней зоны лица.

Устранение оростомы осуществляется после формирования на груди филатовского стебля в два этапа.

При местном обезболивании отделяют нижнюю ножку филатовского стебля (верхняя ножка предварительно вживлена по месту сращения кожно-мышечного и слизисто-надкостничного лоскутов). При хорошей кровоточивости культи, свидетельствующей о созревании пластической ткани, двумя параллельными разрезами иссекают рубец и деэпидермизируют прилежащие поверхности общей шириной до 1,5 см на всем протяжении филатовского стебля. Затем рассекают кожу и слизистую оболочку на месте их сращения по всей окружности оростомы и щадяще отслаивают кожу и слизистую оболочку, не повреждая надкостницу нижней челюсти. Раневые поверхности оростомы и стебля стыкуются по всей окружности зияющего дефекта по форме "улитки" и ушиваются по коже подбородка лавсаном, а по слизистой оболочке полости рта - хромированным кетгутом накожно и подкожно.

Через две недели после заживления ран рассекают филатовский стебель по внутренней окружности и закрывают оростому сшиванием ран снаружи и со стороны полости рта, аналогично швам по внешнему контуру стебля.

П р и м е р. Больной Ш (история болезни N 1187) 45 лет, находился в 1985-1987 г. г. на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу рака дна полости рта и языка с переходом на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти.

На предшествующем этапе лечения в 1984 г. больному проведен курс лучевой терапии дозой 76,84 Гр и в связи с отказом больного от радикальной резекции двухстороннее верхнефутлярное удаление клетчатки, лимфоузлов и слюнных желез.

В 1985 г. больному под эндотрахеальным наркозом через вновь созданную трахеостому произведена обширная резекция языка, дна полости рта, остеотомия нижней челюсти с сохранением ее непрерывности. Разрез тканей производился с удалением одним блоком тканей дна полости рта, языка и расщепленной язычной пластины. Закрытие остеотомированного участка нижнечелюстной кости при формировании оростомы выполнялось с наложением швов по определенной схеме.

В январе 1986 г (история болезни N 526) больному сформирован филатовский стебель на груди.

В октябре 1986 г. (история болезни N 13335) выполнены операции устранения оростомы тканями филатовского стебля.

Использование: в медицине, а именно в хирургической стоматологии. Цель изобретения - уменьшение остеопороза. Сущность предложения состоит в том, что при иссечении тканей сохраняют надкостницу, затем челюстную часть кромки оростомы формируют путем покрытия остеотомированной кости мобилизованной слизистой оболочкой преддверия полости рта и кожи поднижнечелюстной области и сшивания их на внутренней поверхности нижней челюсти. Далее формируют дно полости рта, при этом филатовский стебель деэпидермизируют, затем ушивают по границе оростомы с последующим рассечением его по внутренней окружности и последующим ушиванием в виде "улитки". Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДНА ПОЛОСТИ РТА путем радикального иссечения пораженных тканей, формирования оростомы и последующей пластики филатовским стеблем, отличающийся тем, что, с целью уменьшения остеопороза, при иссечении тканей сохраняют надкостницу, затем челюстную часть кромки оростомы формируют путем покрытия остеотомированной кости мобилизованной слизистой оболочкой преддверия полости рта и кожи поднижнечелюстной области и сшивания их на внутренней поверхности нижней челюсти, далее формируют дно полости рта, при этом филатовский стебель деэпидермизируют, затем ушивают по границе оростомы с последующим рассечением его по внутренней окружности и последующим ушиванием в виде улитки.